Hoitamattomiin purentavirheisiin liittyvät terveysriskit

Suuterveyden käsite

Sekä yleisterveyttä että suun terveyttä voidaan tarkastella monista eri lähtökohdista. Voimme keskittyä biologisiin muutoksiin, jolloin esimerkiksi kariespesäkkeen tai parodontaalisen kiinnityksen ollessa kyseessä biologinen tasapaino on horjunut. Yksi tärkeä lähtökohta on, missä määrin vaurio johtaa käyttäytymismuutoksiin. Yksilön sosiaalinen toiminta muuttuu, joko kivun tai taudin näkyvien merkkien vuoksi. Esimerkiksi kulttuurin sanelemat erot suhtautumisessa sairauteen ja sen seurauksiin ratkaisevat, missä määrin toiminta muuttuu. Yksilöt reagoivat eri tavalla, riippuen erilaisista sosiaalisista ja työelämään liittyvistä olosuhteista. Käyttäytyminen voi muuttua ajan mukana johtuen yhteiskunnassa tapahtuvista asennemuutoksista, uusista työtehtävistä tai muista vastaavista asioista.

Miten kipu, toimintarajoitukset ja psykososiaaliset häiriöt voidaan suhteuttaa toisiinsa? Miten häiriö yksilön terveydentilassa vaikuttaa ympäristöön? Yhdessä tutkimuksessa keskityttiin menetettyyn ja uudelleen saavutettuun itsetuntoon, kun hampaat ensin menetettiin ja sen jälkeen saatiin takaisin. Toisessa tutkimuksessa tutkittiin toimintarajoitteisten omaisia. Tutkimuksessa havaittiin syyllisyyden tunteita ja toiveita saada tukea ja pätevää apua. Purennaltaan poikkeavien teini-ikäisten hoitoon kohdistuvat toiveet liittyivät suurelta osalta itsetuntoon. Tämä näyttäisi kytkeytyvän selvästi ulkonäköön liittyviin ihanteisiin, jotka olivat peräisin mm. joukkoviestimistä «Trulsson U. A grounded theory of dental treatments and oral health related quality of life. Thesis, Nordic School of Public Health, 2003. »1.

Suuterveyden määritelmä kuuluu Norjan Helsetilsynetin mukaan seuraavasti: "Acceptable oral health is an oral status which implies that the individual is without pain and discomfort, has an acceptable chewing comfort, is able to communicate without dentally related problems, can be socially active without having any inconvenience, is without life-threatening disease and that this condition will exist throughout life and contribute to the individual's well-being and quality of life".

Oikomiseen liittyvissä tilanteissa purennan ulkonäköä ja toimintaa verrataan usein niin kutsuttuun ihanne- tai normaalipurentaan, jota helposti pidetään normina «»1. Tähän liitetään usein vertailuja väestön keskiarvoihin, kuten tapahtuu esimerkiksi kefalometrisessä analyysissa. Käykin helposti niin, että poikkeamia normeista pidetään virheinä, vaikka kyseessä itse asiassa ovat vain muodon vaihtelut. Siksi pitäisi välttää sellaisia käsitteitä kuin "purentavirhe".

Mikä on ihanne- tai normaalipurenta?

Ihanteellisen purennan normin syntyä on vaikea analysoida. Dorland's Medical Dictionary kuvailee käsitettä näin: "perfect interdigitation of the upper and lower teeth". Okkluusiokäsitteen kehitys 1800-luvun lopun ja 1900-luvun alun aikana kytkeytyi todennäköisesti korvaavien hammasratkaisujen suunnitteluun. Ajattelu oli voimakkaasti matemaattis-mekaanisesti suuntautunutta «Monson GS. Some important factors which influence occlusion. J Am Dent Assoc 1922; 9: 498-503. »2 «Spee FG. The condylar path of the mandible along the skull. J Am Dent Assoc 1890; 100: 670-5. »3.

Oikomishoidon alueella Edward Angle osallistui purennan kuvaamiseen 1900-luvun alussa. Lähtökohtana oli sagittaalinen normi, joka perustui ihannepurentaan. Tämän ihannepurennan määrittelyn lähtökohtana olivat yksittäiset kallot, esimerkiksi tunnettu "Old Glory". Anglen määritelmä oli luonteeltaan lähinnä staattinen «Angle EH. Treatment of malocclusion of teeth and fractures of the maxilae: Angle´s system. 6th ed. Philadelphia: SS White Manufacturing Co, 1900. »4.

Vuonna 1926 Kaliforniaan perustettiin gnatologinen seura. Ajatusten perustana oli kuva kondyylin ja fossan ihanteellisesta suhteesta, joka mahdollisti alaleuan ohjautumisen oikeaan suhteeseen yläleuan kanssa. Gnatologien tehtävä ja heidän käsityksensä itsestään muotoiltiin seuraavasti: "heredity will for many years leave the greatest majority of humanity the victims of unsound tendencies" «McCollum BB. Fundamentals involved in prescribing restorative dental remedies. Dent Items Interest 1939; 61: 522. »5. Jokainen luonnollinen purenta, joka ei täytä ennalta määrättyjä ehtoja, pitää sisällään määrätyn määrän toiminnallista patologiaa. Okklusaalisten kontaktien piti jakautua mahdollisimman monelle hampaalle, jotta yksittäisten hampaiden kuormitus vähenisi. Näin uskottiin mm. voitavan vähentää parodontaalisten kudosten tuhoutumisen riskiä. Tasapainoisen purennan käsitettä alettiin kyseenalaistaa luonnollisen purennan osalta, ja sen tilalla alettiin painottaa etuhampaiden ohjaavaa (incisal guidancen) ja kulmahampaiden ohjaavaa (cuspid guidancen) merkitystä.

1950-luvulla tehdyt antropologiset tutkimukset ovat myös vaikuttaneet okkluusiokäsitykseen «Begg PR. Stone age man's dentition. Am J Orthod 1954; 40: 298-312. »6 «Beyron HL. Occlusal relations and mastication in Australian aborigines. Acta Odont Scand 1964; 22: 597-678. »7. Usein todettuja hampaiden kulumista (attritiota), ryhmäkontakteja ja tasapainopuolen kontaktien puuttumista alettiin pitää luonnollisena ja tavoiteltavana.

Pystytäänkö ihanne- ja normaalipurenta erottamaan toisistaan? Ramfjord ja Ash perustivat ihannepurennan käsitteen elektromyografisiin tutkimuksiin «Ramfjord P, Ash MM. Occlusion. W B Saunders Company, Philadelphia, London 1966. »8. Tästä näkökohdasta katsottuna ihannepurennan kriteerit ovat 1) stabiilit ja harmoniset kontaktit keskiasemassa (centric relation, CR) ja CR:n ja keskipurennan (centric occlusion, CO) välisellä alueella, 2) yhtäläiset mahdollisuudet bilateraalisille liikkeille ja protruusioliikkeelle sekä 3) okklusaalisten voimien ihanteelliset suunnat purennan tasapainon säilymisen kannalta. Ramfjord ja Ash painottivat, että tällä konseptilla on merkitystä lähinnä sellaisille potilaille, jotka ovat erityisen herkkiä purennan poikkeavuuksille. Kaikkien kohdalla toisin sanoen ei tarvitse pyrkiä ihannepurentaan.

Ortodontti Andrews «Andrews LF. The six keys to normal occlusion. Am J Orthod 1972; 62: 296-309. »9 kuvasi 1970-luvun alussa "The six keys to normal occlusion", jotka kirjoittaja oli valinnut ja määritellyt ideaalipurenta lähtökohtanaan. Tämä oli osa kiinteän oikomiskojeen kehityksestä niin kutsutuksi straight wire -tekniikaksi. Työ aloitettiin tutkimalla 120 purentaa, joissa ei ollut oikomishoidon tarvetta. Nämä dokumentoitiin tutkimusmallien avulla. Näiden avulla tehtiin alustavat johtopäätökset, joita kehitettiin edelleen tunnetusti taitavien oikomishammaslääkärien hoitamien 1 150 potilastapauksen avulla. Näin määriteltiin kuusi laatuavainta. Andrew katsoo, että yhdenkin puuttuminen viittaa epätäydelliseen lopputulokseen. Nämä kuusi avainta kuvaavat 1) molaarisuhdetta, 2) kruunun angulaatiota (mesiodistaalisuunnassa), 3) kruunun kallistumaa (bukkolinguaalisuunnassa), 4) rotaatioita, 5) tilasuhteita ja 6) purentatasoa. Tämä näkemys, johon joskus myös sisältyy gnatologisia ajatuksia, näyttää tänä päivänä hallitsevan kuvaa ihanteellisesta purennasta. Straight wire -tekniikan muotoutuminen perustuu kauan vallalla olleeseen, mutta harvoin kriittisesti arvioituun näkemykseen ihannepurennasta.

Voidaanko purennan kehitystä ohjata?

Interseptiivistä oikomishoitoa on määritelty monella eri tavalla. Joskus se on merkinnyt samaa kuin "minor tooth movements" tai yksinkertaista oikomista. Joskus on taas katsottu sen merkitsevän oikomishoitoa varhaisessa iässä. Useassa eri vaiheessa purennan kehityksen aikana tehtävän hoidon tavoitteeksi on joskus asetettu (basaalisten) perusmuutosten aikaansaaminen, useimmiten ilman, että mahdollista hyötyä on tarkemmin yksilöity. Järkevä tulkinta lienee, että hoito on interseptiivistä, jos se varhaisessa vaiheessa katkaisee epäedullisen kehityksen, kuten esimerkiksi ohjaavan ristipurennan, tai hoitaa pakkopurennan. Sivualueen ohjaavassa ristipurennassa ylä- ja alaleuan leveysero on voinut syntyä imeskelytottumuksen vuoksi. Kun poikkeava toiminta on riittävän pitkäaikaista, se saattaa vaikuttaa yläleuan leveyskasvuun ja hammaskaaren tilasuhteisiin. Joissakin tutkimuksissa on havaittu, että lisääntynyt temporaalisaktiivisuus ristipurennan puolella voi vaikuttaa alaleuan siirtymiseen sivusuuntaan myös levossa. Tämä voisi vuorostaan vaikuttaa leukojen epäsymmetriseen kehitykseen. Interseptiivisten hoitojen vakiintumista rajoittaa valitettavasti se, että kontrolloidut tutkimukset hoidon tavoitteiden toteutumisesta puuttuvat «Bettavvikelser och tandreglering i ett hälsoperspektiv. En systematisk litteraturöversikt. SBU - Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2005. »10 «Mohlin B, Kurol J. To what extent do deviations from an ideal occlusion constitute a health risk? Swed Dent J 2003; 27: 1-10. »11.

Voivatko purennan poikkeamat lisätä hammasvaurioiden riskiä?

Ruotsalaisessa tutkimuksessa, joka käsitti 3 000 15-vuotiasta nuorta, todettiin vajaalla 3 %:lla ektooppisesti puhjenneita yläleuan kulmahampaita. 12,5 % kulmahampaista aiheutti naapurihampaiden resorptiota. Ektooppisen kulmahampaan vuoksi hoitoon lähetetyistä 9-15-vuotiaista lähes joka toisella havaittiin etuhampaissa resorptiota. Kakkosten resorptiot olivat noin neljä kertaa yleisempiä kuin ykkösten resorptiot. Laajentunut follikkeli ei sinänsä näyttänyt aiheuttavan resorptiota. Rutiininomainen kulmahampaiden puhkeamisen kartoitus viimeistään noin kymmenen vuoden iässä on tärkeää «Bettavvikelser och tandreglering i ett hälsoperspektiv. En systematisk litteraturöversikt. SBU - Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2005. »10 «Mohlin B, Kurol J. To what extent do deviations from an ideal occlusion constitute a health risk? Swed Dent J 2003; 27: 1-10. »11.

Monet tutkimukset osoittavat, että traumaattisten hammasvaurioiden ja suuren ylipurennan (5 mm tai enemmän) ja puutteellisen huulisulun välillä on merkitsevä yhteys. Ylipurennan määrä näyttää vaikuttavan vaurioiden vaikeusasteeseen. Meillä ei ole vielä todisteita siitä, että aikaisessa vaiheessa tehty ylipurennan korjaus todella vähentäisi traumaattisten vaurioiden yleisyyttä. Tästä johtuen kustannustehokkuutta ei voida arvioida täysin oikein. Tiedot viittaavat kuitenkin siihen, että suurten ylipurentojen varhainen hoito (maitohampaisto tai aikainen vaihduntahampaisto) on tärkeää tapaturmariskin vähentämiseksi. On osoittautunut, että monet vaurioista tapahtuvat ennen kymmenen vuoden ikää «Bettavvikelser och tandreglering i ett hälsoperspektiv. En systematisk litteraturöversikt. SBU - Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2005. »10 «Mohlin B, Kurol J. To what extent do deviations from an ideal occlusion constitute a health risk? Swed Dent J 2003; 27: 1-10. »11.

Purennan poikkeamien vaikutus karieksen ja parodontiitin esiintymiseen

Tutkimukset, joissa karieksen kehittymistä on verrattu suhteessa hoitamattomiin purennan poikkeamiin, eivät ole tukeneet yhteyttä näiden kahden asian välillä.

Tutkimuksissa, joissa on vertailtu hoitamattomia ja hoidettuja purennan poikkeamia, on hoidetulla ryhmällä ollut jonkin verran alhaisempi plakki- ja gingiviitti-indeksi. Henkilökohtaisella suuhygienialla näytti olevan huomattavasti suurempi merkitys kuin ahtauden vähentämisellä. Merkitseviä yhteyksiä on osoitettu suurten ylipurentojen ja hampaiden asentovirheiden sekä toisaalta plakin ja gingiviitin välillä. On myös tutkittu, harjaavatko oikeakätiset vasenta puolta paremmin ja vasenkätiset oikeaa puolta. Huomattiin, että dominoiva käsi vaikutti purentaan enemmän kuin hampaiden virheellinen tai suora asento. Ienterveyden erot olivat suuremmat sekä eri sukupuolten että eri sosiaaliryhmien välillä kuin purentavirhe- ja kontrolliryhmien välillä. Monissa tutkimuksissa on pääosin tutkittu ientulehduksen ja purennan poikkeamien yhteyksiä. Vain yksittäisissä tutkimuksissa on valotettu purennan poikkeamien ja parodontiitin yhteyksiä, ja niiden tulokset ovat ristiriitaisia «Bettavvikelser och tandreglering i ett hälsoperspektiv. En systematisk litteraturöversikt. SBU - Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2005. »10 «Mohlin B, Kurol J. To what extent do deviations from an ideal occlusion constitute a health risk? Swed Dent J 2003; 27: 1-10. »11.

Purennan poikkeamien merkitys toiminnallisten poikkeamien synnylle

Asiasta on olemassa useita tutkimuksia, mutta selkeää yhteyttä purennan morfologian / oikomishoidon ja TMD:n (temporomandibular disorders) välillä ei ole voitu osoittaa «Bettavvikelser och tandreglering i ett hälsoperspektiv. En systematisk litteraturöversikt. SBU - Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2005. »10 «Mohlin B, Kurol J. To what extent do deviations from an ideal occlusion constitute a health risk? Swed Dent J 2003; 27: 1-10. »11. Joissakin tutkimuksissa todettiin merkitsevä yhteys TMD:n ja joidenkin purennan poikkeamien välillä; esimerkkinä distaali-, mesiaali-, avo- ja ristipurennat sekä ahtaustilat. Tutkimusten tulokset olivat kuitenkin ristiriitaisia, sillä eri tutkimuksissa esiintyi useita erityyppisiä purentavirheitä. Siksi TMD:n kehittymisen riskiä ei varmuudella voida liittää mihinkään erityiseen purentahäiriötyyppiin. Erilaisilla kontaktityypeillä, kuten esimerkiksi kulmahammassuojalla tai tasapainopuolen interferensseillä, näyttää olevan vain vähäinen merkitys.

Monissa TMD-tutkimuksissa analysoidaan koetut ja havaitut oireet erikseen. Monet tulosmittareista, kuten lihaspalpaation löydökset, ovat ensisijaisesti epäsuoria merkkejä patologiasta. Ei ole varmuutta siitä, että ne osoittavat potilaalla olevan merkittäviä ongelmia, vaan niitä voidaan lähinnä pitää niin kutsuttuina korvikemittareina. On osoittautunut, että psykologisilla tekijöillä ja alhaisella lihaskestävyydellä on vähintään yhtä suuri korrelaatio TMD:n kanssa kuin purennan vaihteluilla. Alhainen kestävyys merkitsee sitä, että yksilö voi purra hampaitaan voimakkaasti yhteen vain vähän aikaa, ennen kuin hän alkaa kokea vaivoja. TMD:n koettujen ja havaittujen oireiden yksilötason vaihtelu, jota voitiin todeta muutamissa prospektiivisissa pitkittäistutkimuksissa «Egermark I, Magnusson T, Carlsson GE. A 20 year follow-up of signs and symptoms of temporomandibular disorders and malocclusions in subjects with and without orthodontic treatment in childhood. Angle »12 «Mohlin B, Derweduwen K, Pilley R, Kingdon A, Shaw WC, Kenealy P. Malocclusion and temporomandibular disorder: A comparison of adolescents with moderate to severe dysfunction to those without signs and»13, vahvisti edelleen yhteyden osoittamisen vaikeuden. Eräissä pitkittäistutkimuksissa on osoitettu hiljattain, että TMD:n koetut ja havaitut oireet vähenevät huomattavasti seurattaessa samoja yksilöitä myöhäisestä teini-iästä varhaiseen aikuisikään «Egermark I, Magnusson T, Carlsson GE. A 20 year follow-up of signs and symptoms of temporomandibular disorders and malocclusions in subjects with and without orthodontic treatment in childhood. Angle »12 «Mohlin B, Derweduwen K, Pilley R, Kingdon A, Shaw WC, Kenealy P. Malocclusion and temporomandibular disorder: A comparison of adolescents with moderate to severe dysfunction to those without signs and»13.

Puheen (konsonanttien ääntämisen) ja eräiden purennan poikkeamien yhteydestä on olemassa näyttöä. Aineisto on kuitenkin niin suppea, että varmoja johtopäätöksiä ei voida tehdä. Ilmeisesti yhteys koskee vain vähäisiä tai kohtalaisia puheen poikkeavuuksia. Puheen sopeutuminen vaihtelevaan oraaliseen morfologiaan näyttää useimmiten toimivan hyvin «Bettavvikelser och tandreglering i ett hälsoperspektiv. En systematisk litteraturöversikt. SBU - Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2005. »10 «Mohlin B, Kurol J. To what extent do deviations from an ideal occlusion constitute a health risk? Swed Dent J 2003; 27: 1-10. »11. Erikoistapauksena mainittakoon avoin honotus huuli-, alveoli- ja suulakihalkion yhteydessä.

Pureskelukyvyn osalta on osoitettu yhteys hampaiden kontaktipintojen ja ruoan hienontamiskyvyn välillä. Ei voida päätellä varmuudella, vaikuttavatko ruoan hienontamisongelmat yleisterveyteen. Siihen ei ole toistaiseksi saatu tieteellistä näyttöä. Itse koetun pureskelukyvyn merkitys voi tietenkin olla tärkeä, ja se mainitaan usein myönteisenä ennakko-odotuksena oikomishoidon vaikutuksesta puhuttaessa «Bettavvikelser och tandreglering i ett hälsoperspektiv. En systematisk litteraturöversikt. SBU - Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2005. »10 «Mohlin B, Kurol J. To what extent do deviations from an ideal occlusion constitute a health risk? Swed Dent J 2003; 27: 1-10. »11.

Poikkeavan purennan aiheuttamat psykososiaaliset ongelmat

Joissakin psykologisia testejä käyttävissä tutkimuksissa on pyritty selvittämään purentavirheiden tai oikomishoidon syvällisempää vaikutusta psyykkiseen terveyteen, mutta yhteyttä ei ole löydetty. Ei ole löydetty viitteitä siitä, että purentavirheet aiheuttaisivat psyykkisiä kärsimyksiä. Ei ole myöskään voitu osoittaa, että oikomishoidolla voitaisiin vaikuttaa ihmisten sosiaalisen kanssakäymisen taitoihin tai minäkuvaan. Niissä harvoissa tutkimuksissa, joissa on pyritty mittaamaan purentavirheiden vaikutusta elämänlaatuun, on myönteisemmät vastaukset saatu oikomishoidossa olleilta henkilöiltä.

Monet niistä tutkimuksista, joissa on kysytty käsityksiä purennan ulkonäöstä, ovat vahvistaneet käsitystä, että näkyvillä (etualueen) poikkeamilla on suurin merkitys. On tietenkin vaikea päätellä, mikä merkitys ulkonäköseikkojen herättämällä tyytymättömyydellä on yksilölle itselleen. Muun muassa mahdollisuus saada oikomishoitoa voi vaikuttaa ulkonäön kokemiseen ja hoidon kysyntään. Muutamissa tutkimuksissa on kuitenkin tytöillä voitu havaita hieman voimakkaampi hoitomotivaatio kuin pojilla. On tutkimuksia, jotka osoittavat, ettei ulkonäköä koskevaa keskustelua pidä aloittaa liian aikaisessa vaiheessa eli ei yleensä ennen pysyvää hampaistovaihetta. Vaihduntahampaiston aikana on yleensä turhaa puhua ulkonäköseikoista sekä puutteellisen psykologisen kypsyyden vuoksi että siitä yksinkertaisesta syystä, ettei purenta ole kehittynyt valmiiksi. Lapsen oikeuksien yleissopimuksen ja pohjoismaisen lasten ja nuorten terveyden- ja sairaanhoidon standardin mukaan potilaalla (ei suinkaan vanhemmilla eikä hammaslääkärillä) pitää olla ratkaiseva vaikutus hoitopäätökseen.

Lapsia kiusataan poikkeavan purennan vuoksi. Käsitykset siitä, paljonko tämä vaikuttaa kielteisesti lapsiin, poikkeavat kuitenkin toisistaan. Ainoa käytettävissä oleva kvalitatiivinen tutkimus oikomishoidon motiiveista nosti myös esille kysymyksen selkeästä ulkonäköfiksaatiosta, erityisesti teini-ikäisten tyttöjen keskuudessa. Siinä, kuten aikaisemmissakin tutkimuksissa, todetaan että useimmiten hammaslääkäri tekee aloitteen oikomishoidosta. Muita tärkeitä tekijöitä hoitomotivaation taustalla olivat joukkoviestimien ja ystävien vaikutus ja joskus liioitellun kielteinen kuva siitä, miten purenta mahdollisesti tulisi kehittymään.

Aikuisilla, joilla on näkyviä hoitamattomia purennan poikkeavuuksia, on seurantatutkimuksissa voitu todeta pysyviä kielteisiä vaikutuksia oman kehon kokemukseen. Tutkittaessa aikuisten oikomishoidon tarvetta on havaittu, että hoidon kysyntä on usein suurempi niiden joukossa, jotka ovat lapsina tai teini-iässä saaneet oikomishoitoa «Salonen L, Mohlin B, Götzlinger B, Helldén L. Need and demand for orthodontic treatment in an adult Swedish population. Eur J Orthod 1992; 14: 359-68. »14. Hyvä kommunikointi oman hammaslääkärin ja nuoren välillä on tärkeää, jotta hänelle syntyisi oikea kuva oman oikomishoitonsa merkityksestä. Tässä oikomishoidon indeksit eivät tunnu olevan kovinkaan suureksi avuksi. Tieteellinen pohja näiden indeksien validiteetin toteamiseksi puuttuu «Bettavvikelser och tandreglering i ett hälsoperspektiv. En systematisk litteraturöversikt. SBU - Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2005. »10 «Mohlin B, Kurol J. To what extent do deviations from an ideal occlusion constitute a health risk? Swed Dent J 2003; 27: 1-10. »11.

Miten potilaat valitaan oikomishoitoon Pohjoismaissa?

Health hazards caused by malocclusions

The term "health" has given a wide range of meaning, from psychosocial satisfaction to absence of any pathological conditions. The description of malocclusions usually emanates from a constructed norm of the ideal occlusion. Profound negative psychological impact of malocclusions has not been found so far. On the other hand, there appears today to be a great focus on aesthetics not least in teenagers. The influence on quality of life caused by dissatisfaction with occlusion deserves further investigations. The influence of malocclusions on caries, periodontitis, chewing ability, speech and temporomandibular disorders seems in general to be fairly minor. The scientific base for conclusions is often insufficient or contradictory. The principles of selection of patients for orthodontic treatment differ somewhat between the Nordic countries. Denmark has a screening procedure plus general guidelines for orthodontic treatment. In the other countries, various treatment priority indices are commonly used. I Norway differentiated national funding for treatment is related to a need index. The selected children/teenagers in Denmark, Finland and Sweden have their orthodontic treatment free of charge up to the age of 19 years. The proportion of children/teenagers who receive orthodontic treatment shows a range between the four Nordic countries from 11 to 35%. There is also a considerable variation between different areas within the countries.