Pitäisikö oikomishoidon kuulua aikuisten purennankuntoutukseen?

Ketkä ovat aikuisoikomispotilaita?

Ensimmäisen ryhmän muodostavat potilaat, joilla on pysyvän hampaiston kehittyessä muodostunut primaari purentavirhe. Korjaamaton purentavirhe pahenee iän myötä. Toisen ja kolmannen luokan purentojen piirteet voimistuvat. Yleisesti purenta syvenee ja ahtaus lisääntyy lapsen vanhetessa «Harris EF, Behrents RG. The intrinsic stability of Class I molar relationship: a longitudinal study of untreated cases. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988; 94: 63-7. »1. Näillä potilailla on niin kutsuttu primaari hampaan asentovirhe «»1. Koska vain noin 25 % lapsista saa Tanskassa maksutonta oikomishoitoa, on paljon niitä, joille ei ole tarjottu oikomishoitoa, koska heidän hampaidensa asentovirhe ei kuulu hoidettavien piiriin. Tähän ryhmään kuuluvat myös potilaat, joilla on yhdistettyyn oikomishoitoon ja kirurgiseen hoitoon oikeuttava luuston poikkeama. Ryhmä käsittää myös agenesiapotilaat, joilta puuttuu yksi tai useampi pysyvä hammas, jotka ovat maitohampaan menetettyään samassa tilanteessa kuin ne, joilta puuttuu yksi tai useampi hammas karieksen tai parodontiitin vuoksi.

Toiseen ryhmään kuuluvat sekundaariset purentavirheet, jotka ovat muodostuneet aikuisiällä. Niitä ilmenee usein hampaiston vaurioitumisen seurauksena potilailla, jotka eivät ole saaneet kunnollista kiinnityskudosten hoitoa. Heikentyneen kiinnityskudoksen vastustuskyky spontaania hampaiden liikkumista kohtaan pienenee, mikä johtaa sekä mahdollisten primaarien purentavirheiden pahenemiseen että sekundaaristen purentavirheiden kehittymiseen. Gingiviitti tai parodontiitti johtaa vain harvoin subjektiivisiin kipuoireisiin. Aikuispotilaat, joilla on diagnosoimattomia kiinnityskudosvaurioita, kokevat useimmiten diasteeman kasvaneen tai yhden tai useamman hampaan eteenpäin kallistumista, pidentymistä (elongoitumista), etuhampaiden vaeltamista tai ahtautta ja hakeutuvat siksi hammaslääkärille «»2. Tällaisten oireiden kohdalla tulisi aina tehdä perusteellinen parodontaalidiagnoosi, jossa selvitetään ja rekisteröidään klassiset kliiniset tulehdusmuutokset, kuten verenvuoto ientaskumittauksessa, sekä taskumuodostuksen sekä kiinnityskadon määrä suhteessa potilaan ikään, hampaiden liikkuvuuteen ja hammaspuutoksiin. Usein nämä alustavat tutkimukset osoittavat selvän yhteyden paljastuneen kiinnityskudoksen ja luunpinnan välillä sekä spontaania liikarasituksesta johtuvaa yksittäisten hampaiden tai hammasryhmien vaeltamista. Aggressiivinen parodontiittikehitys voi määräytyä geneettisesti, mutta myös muut tekijät kuten verisuonisairaudet, sokeritauti ja tupakointi voivat vaikuttaa kiinnityskudosvasteeseen. Lisäksi lääkitys, ikä ja hormonit vaikuttavat luukudoksen muutoksiin. Myös parodontaaliabskessit voivat ligamenttien sisäisen paineenkasvun johdosta aiheuttaa hampaan paikaltaan siirtymistä. Sekundaarinen purentavirhe voi syntyä myös seurauksena taka-alueen hampaanpoistosta, jolloin puutosaukon vieressä olevien hampaiden kiertymiset ja kallistumiset johtavat purennan romahtamiseen sekä horisontaalisen ja vertikaalisen ylipurennan kasvuun. Sekundaaristen purentavirheiden ryhmään kuuluvat lisäksi potilaat, joilta on poistettu hampaita, eikä niitä ole korvattu. Aukko hammaskaaressa johtaa usein purentatavan ja kielifunktion muutokseen. Taka-alueen avopurenta alakuutosten poiston seurauksena voi esimerkiksi aiheuttaa etualueen diasteemoja muuttuneen kielifunktion seurauksena «»3.

Viimeinen ryhmä muodostuu aikuispotilaista, joilla on virheellisestä hammaslääkärin hoidosta syntynyt purentavirhe. Tällainen voi syntyä esimerkiksi ahtauden helpottamiseksi tehdystä hampaanpoistosta, jonka seurauksia ei ole harkittu kunnolla «»4. Toinen esimerkki voisi olla epäonnistunut hampaan proteettinen korvaaminen, joka johtaa edelleen hampaan menetykseen, koska biomekaanisia periaatteita ei ole huomioitu «»5.

Miksi potilas tulee oikomishoitoon?

Oikomishoitoon hakeutumiseen on neljä yleistä syytä:

a) Potilas tulee hammaslääkärin lähetteellä purennan kuntoutukseen, ja hänen arvioidaan hyötyvän oikomishoidosta. Tämä ryhmä käsittää kuitenkin vain pienen osan aikuisoikomispotilaista.

b) Potilas on vaihtanut hammaslääkäriä, ja uusi hammaslääkäri on kertonut tekevänsä aikuisoikomishoitoa.

c) Oikomishoitoa saaneet tai sen mahdollisuudesta kuulleet perheenjäsenet tai tuttavat ovat kannustaneet potilasta hakeutumaan hoitoon.

d) Potilas pitää hampaistonsa tilannetta sellaisena, että sitä ei voi hyväksyä.

Kiinnostus aikuispotilaiden purennassa tapahtuviin muutoksiin on sekä hammaslääkärien että potilaiden keskuudessa vähäistä. Ei-toivottavan kehityksen ehkäisymahdollisuuksista keskustellaan vain harvoin ennen kuin tilanne on esteettisesti tai toiminnallisesti mahdoton.

Mitä hammaslääkärit voivat tehdä puuttuakseen sekundaaristen purentavirheiden syntyyn?

Kontrolloimattomina purennan muutokset etenevät potilaan ikääntyessä ja johtavat monissa tapauksissa toiminnallisesti ja/tai esteettisesti epätyydyttävään tilanteeseen. Hammaslääkäri voi estää tai ainakin hidastaa tätä epäsuotuisaa kehitystä. Varhainen asiaan puuttuminen sekä oikea karieksen ja parodontiitin hoito voivat ehkäistä niistä johtuvien sekundaaristen purentavirheiden syntyä. Erityisesti hyvän molaari- ja premolaarituen säilyttäminen on tärkeää, minkä vuoksi kiinnityskudosten hoito ja ylläpitohoito käsittää myös monijuuriset hampaat. Näissä hammasryhmissä hoitoon kuuluu usein myös kirurgisia toimenpiteitä. Kun vaurioita, kuten hampaanmenetyksiä, liikkuvuuden lisääntymistä, elongaatiota ja hampaiden vaeltamista alkaa ilmetä, pyritään rajoittamaan niiden laajuutta. Tämä onnistuu parhaiten monialaisella hoitotiimillä, johon kuuluu parodontologi, suuhygienisti, oikomishoidon erikoishammaslääkäri ja proteetikko. Yksilöllinen parodontaalinen riskiprofiili «Lang NP, Tonetti MS. Periodontal risk assessment (PRA) for patients in supportive periodontal therapy (SPT). Oral Health Prev Dent 2003; 1: 7-16. »2 voi tukea alkuhoitoa, interventiota ja ylläpitohoitoa varten laadittavaa hoitosuunnitelmaa samoin kuin kriteerien laatimista mahdolliselle oikomishoidon keskeyttämiselle tai lopettamiselle, jos se on välttämätöntä kiinnityskudosten heikkenemisen ehkäisemiseksi. Koska toimenpiteet ajoittuvat yleensä melko pitkälle ajanjaksolle ja hoitojakso käsittää aina aluksi kiinnityskudosten oireenmukaisen hoidon, on tarkoituksenmukaista varmistaa hampaiden asennon status quo (nykytila) väliaikaisella mutta kiinteällä stabilisointikiskolla «»6. Kiskoon voidaan myös rakentaa puuttuvat taka-alueen tukihampaat.

Koska sekundaarinen purentavirhe kehittyy hitaasti, on ehdottomasti suositeltavaa, että jokaisella hammaslääkärillä on kamera, jolla voi säännöllisesti ottaa standardisoituja kuvia potilaiden purennasta. Tämä auttaa hammaslääkäriä esittelemään potilaillensa tilanteen kehittymistä ja myös itseä kiinnittämään riskikohtiin huomiota. Kuvadokumentointia voidaan käyttää potilaan informointiin ylläpitohoidon välttämättömyydestä ja välttämään tilanteen karkaamista hallinnasta.

Niille potilaille, joilta puuttuu hammasaiheita, hoito tulee suunnitella jo lapsuudessa. Jos potilas menettää aikuisiällä maitohampaan, jolla ei ole pysyvää seuraajaa, tulee hammaslääkärin varmistaa, että purenta pysyy stabiilina jäljellä olevilla hampailla. Muutoin potilasta tulee informoida hampaan korvaamisen välttämättömyydestä. Aikuispotilaat, joilla on agenesian seurauksena epästabiili tai epäesteettinen purenta, joutuvat yleensä itse maksamaan hoidon. Implantteja pidetään useimmiten standardiratkaisuna agenesiaan, mutta puutosaukkojen sulkeminen oikomishoidolla on erittäin suositeltavaa sekä biologiselta että taloudelliselta näkökannalta katsottuna tilanteessa, jossa joka neljänneksestä puuttuu vähintään yksi hammas. Nämä hoitotoimenpiteet tekee yleensä erikoishammaslääkäri, mutta hoitotuloksen ylläpidon voi tehdä oma hammaslääkäri, joka myös pitää huolen siitä, että hoito alkaa heti, kun maitohammas on menetetty. Potilaille, joilla on normaali purenta mutta ongelmana on pysyvien viitosten puuttuminen, voidaan laittaa mini-implantit «Melsen B. Mini-implants: Where are we? J Clin Orthod 2005; 39: 539-47. »3, jolloin kuutosia siirretään mesiaalisesti ja samanaikaisesti maitoviitosia hiotaan asteittain nk. salamiperiaatteella. Kuutosten kiertymisen estämiseksi käytetään kevyesti jännitettyä linguaalikaarta «»7. Tanskassa kolmentoista tai useamman hampaan agenesian hoidosta vastaavat yleensä maakunta- tai aluekeskukset.

Yhteistyötiimin perustaminen

Yhteistyön aloittamiselle luo pohjan ensisijaisesti muiden ryhmän jäsenten ammatin ja työnkuvan tuntemus. Oikojahammaslääkärin kannalta on siis tärkeää, että yleishammaslääkäri tietää, mitä mahdollisuuksia yhteistyö avaa potilaalle. Oikomishoito ei ole pelkkää hampaiden siirtämistä vaan myös hampaiden kiinnittymispintaa voidaan parantaa ja hampaan siirtoa voidaan käyttää implanttia varten tarvittavan luun kasvattamiseen «Melsen B, Costa A. Immediate loading of implants used for orthodontic anchorage. Clin Orthod Res 2000; 3: 23-8. »4 «Melsen B, Lang NP. Biological reactions of alveolar bone to orthodontic loading of oral implants. Clin Oral Implants Res 2001; 12: 144-52. »5 «Melsen B, Garbo D. Treating the 'Impossible case' with the use of the Aarhus Anchorage System. Orthodontics 2004; 1: 13-20. »6. Toisaalta myös erikoishammaslääkärin on tarpeellista pysyä ajan tasalla parodontologiassa ja protetiikassa, mukaan lukien implantologia, tapahtuvasta kehityksestä. Kun kaikkien tiimin jäsenten tiedon taso on korkea, voi potilas nauttia jokaisella tiedonalalla tapahtuvan kehityksen tuomista hyödyistä ja vain siten tiimi voi käyttää hyödyksi olemassa olevia resursseja. Hyvä kollegiaalinen yhteistyö pohjautuu luottamukseen ja luottamuksellisuuteen. Mukana olevat kollegat eivät aina ole yksimielisiä, ja juuri tämä voi johtaa potilaalle esiteltävien hoitovaihtoehtojen lisääntymiseen. Eri hoitovaihtoehdot etuineen ja haittoineen, kustannusarvioineen ja ajoituksineen tulee esitellä potilaalle. Yksi henkilö esittelee kaikki vaihtoehdot niin, ettei potilas saa sellaista käsitystä, että on kyse kollegojen välisestä konfliktista.

Hoitotavoite näytetään kolmiulotteisena suunnitelmana, mikä on mahdollista digitaalisilla malleilla, ja erilaiset ratkaisut voidaan simuloida. Potilas voi ladata tietokoneelle virtuaalisen mallin ja keskustella hoitovaihtoehdoista perheensä kanssa ennen päätöksen tekoa «»8. Olennaista on, että potilasta on informoitu huolellisesti, ennen kuin hoito aloitetaan.

Kiinnityskudosvaurioiden seurauksena syntyneiden purentavirheiden hoito

Kiinnityskudosvaurioista johtuviin hampaiden vaeltamisiin liittyy useimmiten hampaiden ulospäin työntymistä eli ekstruusiota, ja nämä tapaukset tulee ohjata erikoishammaslääkärille. Oireina ovat kasvanut horisontaalinen ja vertikaalinen ylipurenta, diasteemoja yläleuassa ja ahtautta alaleuassa «Melsen B, Agerbaek N, Markenstam G. Intrusion of incisors in adult patients with marginal bone loss. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1989; 96: 232-41. »7 «Melsen B, Agerbaek N. Orthodontics as an adjunct to rehabilitation. Periodontol 2000 1994; 4: 148-59. »8. Ensimmäinen edellytys hoidon onnistumiselle on diagnostisesti erottaa toisistaan gingiviitti ja destruktiivinen (tuhoava) kiinnityskudossairaus. Gingiviittiä akuutissa tai kroonisessa muodossa esiintyy pääosalla väestöstä, kun taas destruktiivisen parodontiitin esiintyvyys on pienempi, vaikkakin sen esiintyvyys lisääntyy iän myötä «Baelum V, Fejerskov O, Karring T. Oral hygiene, gingivitis and periodontal breakdown in adult Tanzanians. J Periodontal Res 1986; 21: 221-32. »9. Sairauden monitekijäisen luonteen huomioon ottaen on tarkoituksenmukaista laatia potilastasolla yksilöllinen riski-profiili. Huolimatta parodontiitin syistä ovat oireet ja osittain hoitokin aina samanlaiset. Syventyneet ientaskut hoidetaan kirurgisesti Widman flap-operaatiolla «Ramfjord SP, Nissle RR. The modified widman flap. J Periodontol 1974; 45: 601-7. »10, mikä johtaa usein kliinisesti kruunun pitenemiseen. Oikomishoidossa yhdistetään yläinkisiivien retraktio ja intruusio alainkisiivien proklinaatioon ja intruusioon. Hampaiden siirtäminen lopetetaan vähitellen yksilöllisesti suunnitellulla segmenttitekniikkaa hyödyntävällä kojeella. Tässä tekniikassa erotetaan selvästi toisistaan aktiiviset yksiköt, eli hampaat, joita siirretään ja passiiviset yksiköt, eli ankkureina toimivat hampaat. Tämä on ainoa tapa, jolla voidaan saavuttaa kolmiulotteisesti kontrolloitavat voimajärjestelyt, mikä on tarpeellista ainakin kiinnityskudoksiltaan vaurioituneita hampaita siirrettäessä «Melsen B. Lingually inclined incisors. World J Orthod 2000; 1: 71-8. »11. Kuvissa «»9 «»10 «»11esitetään esimerkkejä segmentoiduista kojeista.

Intruusiolla (hampaan painamisella kuoppaansa) voidaan muodostaa kiinnityskudosta ja vastaavasti lyhentää kliinisen kruunun pituutta 1-2 mm «Melsen B, Agerbaek N, Eriksen J, Terp S. New attachment through periodontal treatment and orthodontic intrusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988; 94: 104-16. »12 «»9. Tämän edellytyksenä on kuitenkin, että taskut ovat enintään 4 mm syviä ja että kiinnityskudos on täysin terve. Tiedetään, että syvempiäkin taskuja voidaan seurata jopa monia vuosia, mutta tämä ei päde hampaisiin, joita on tarkoitus liikuttaa oikomishoidolla. Oikomishoidosta aiheutunut kudosreaktio on verrattavissa steriiliin inflammaatioon, ja jos oikomishoidolla siirretään hammasta, jonka kiinnityskudos on sairas, on seurauksena kiinnityskudoksen heikkeneminen ja väheneminen. Tämä potilasryhmä asetetaan usein valinnassa niiden edelle, jotka haluavat hampaitansa pidennettävän. Intruusio voi jossain määrin, ellei kokonaan, kompensoitua kliinisellä kiinnityskudosvoitolla. In-truusion positiivista vaikutusta kiinnityskudokselle on pidetty kiistanalaisena, mutta aiemmin kuvattu käsitys on todistettu ensimmäisissä kliinisissä tutkimuksissa ja eläinkokeissa. Myös intruusion ja regeneratiivisten kirurgisten toimenpiteiden yhdistelmän yhdessä ohjatun kudosregeneraation tai Emdogainin kanssa on todistettu parantavan ennustetta «Diedrich P, Fritz U, Kinzinger G, Angelakis J. Movement of periodontally affected teeth after guided tissue regeneration (GTR) -an experimental pilot study in animals. J Orofac Orthop 2003; 64: 214-27»13.

Erityisesti parodontiittipotilaiden ylläpitohoito oikomishoidon aikana ja sen jälkeen on äärimmäisen tärkeää. Kuului potilas mihin sairausryhmään tahansa, on kiinnityskudoksen inflammaatio kiinni biofilmin määrästä ja koostumuksesta. Siksi ammattimaisesti tehdyn plakkikontrollin aikaväli ja teho määritellään yksilöllisesti. Koko oikomishoitojakson ajan on ratkaisevaa, että kliinisesti ei ole syventyneitä ientaskuja, erityisesti monijuurisissa hampaissa, koska kiinteät kojeet saattavat vaikeuttaa syvää subgingivaalista puhdistamista. Aikuisilla, joiden kiinnityskudokset eivät ole terveet, oikomishoito johtaa kiinnityskudoksen hajoamiseen entisestään «Boyd RL, Leggott PJ, Quinn RS, Eakle WS, Chambers D. Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents. Am J Orthod Den»14.

Hampaanpuutoksesta johtuvien purentavirheiden hoito

Hammaslääkärin tulee arvioida erilaisten hoitovaihtoehtojen edut ja haitat potilaille, joilta puuttuu hampaita poistojen seurauksena. Vaihtoehtoina voi olla tilanteen ylläpito purentakiskolla, hampaan korvaus sillalla tai implantilla tai mahdollisesti hampaanpuutoksen sulkeminen oikomishoidolla. Siinä tapauksessa, että naapurihampaat ovat alkaneet kallistua ja/tai kiertyä puutos-aukkoon päin, tulee hammaslääkärin päättää, parantaako naapurihampaiden palauttaminen alkuperäiseen asentoonsa poistetun hampaan korvaavan rakenteen laatua ja ennustetta. Ensi alkuun puutosaukkoon on usein tehtävissä niin kutsuttu suora kaari ja avoin spiraali. Jos hampaan poiston seurauksena vastapurija työntyy ulospäin ja purennan tukihampaisssa tapahtuu muutoksia, voivat sekä vertikaalinen että horisontaalinen ylipurenta kasvaa, ja tällöin hoito on syytä jättää erikoishammaslääkärille. On kuitenkin tärkeää estää tilanteen pääsy näin pitkälle. Vastapurijan poiston seurauksena elongoituneiden molaarien intruusio on mahdollista mutta monimutkaista «»10 «»11.

Näiden pitkälle edenneiden sekundaaristen asentovirheiden hoito vie paljon aikaa ja resursseja, siksi ennaltaehkäisy on erittäin tärkeää.

Mitkä oikomishoidon toimenpiteet voivat olla hyödyksi purennankuntoutuksessa?

Pitkälle vahingoittuneen hampaiston kuntoutus käsittää useimmiten sekä kiinnityskudosten hoitoa että kirurgista hoitoa, ja yhä enenevissä määrin menetetyt hampaat korvataan implanteilla. Tietyissä tilanteissa, joissa implantit kuuluvat mukaan purennankuntoutussuunnitelmaan, implanttien voidaan katsoa olevan osa oikomishoitoa ja siten oikomishoito voi olla lopullisen rekonstruktion yhtenä lenkkinä.

Suurempien, yleensä kalliiden hoitojen yhteydessä on ratkaisevaa, että rekonstruktio saadaan tehdä hampaistoon, jossa jäljellä olevat hampaat sijoittuvat niin, että purentarasitus jakautuu niille optimaalisesti ja mahdollisimman vähän hampaita joudutaan poistamaan. Tämä vaatii usein sekä hampaan suoristamista että siirtämistä. Rekonstruktion tavoitteena tulee olla säännöllisellä ylläpitohoidolla loppuiän kestävä hampaisto. Joskus potilaan voi olla vaikea ymmärtää, miksi hammaslääkäri alkaa puhua oikomishoidosta, kun hän on tullut poistattamaan hammasta. Pelkästään poistetun hampaan korvaamisella potilas joutuu kuitenkin loputtomiin ongelmiin, ja hampaiston tuhoutuminen jatkuu, kunnes seuraava ongelma akutisoituu.

The role of orthodontics in rehabilitation of the degenerated dentition

An increasing number of adult patients are treated by the orthodontist. A major part of the patients are afflicted with secondary malocclusions as a result of an ongoing degeneration leading to loss of teeth and periodontium. An important issue for the dentist is to prevent this development. Standardized photos can be used to follow a development. Rehabilitation should be done as a team-work, and the level of information determines the benefit the different educational dental institutions can obtain. The inclusion of orthodontics in a rehabilitation can ensure that the best long-term prognosis for the remaining teeth by introducing a generation of a better basis for both implants and fixed prosthetics.