Oikomishoidon ja oraalisen toiminnan suhde

Ihmisillä tehdyt tutkimukset

On tehty useita tutkimuksia, jotka valottavat puremalihasten toiminnan tärkeää osuutta ihmisen kasvojen luuston kasvulle. Antropologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että primitiivisissä olosuhteissa eläneillä ihmisillä oli vähemmän purennan poikkeamia kuin nykyaikaisessa teollistuneessa yhteiskunnassa eläneillä «Wood BF. Malocclusion in the modern Alaskan Eskimo. Am J Orthod 1971; 60: 344-54. »1 «Beyron H. Occlusal relations and mastication in Australian aborigines. Acta Odontol Scand 1964; 22: 597-698. »2 «Lombardi AV, Bailit HL. Malocclusion in the Kwaio, a Melanesian group on Malaita, Solomon Islands. Am J Phys Anthropol 1972; 36: 283-93. »3. Leukojen ja purennan kehitystä on tulkittu seuraukseksi tai seurauksena teollistumisen myötä räjähdysmäisesti levinneestä karieksesta ja siitä seuranneesta maitohampaiden aikaisesta menetyksestä. Toiseksi selittäväksi tekijäksi on mainittu vähentynyt pureskelu ja luuston vähäisempi rasittuminen, mikä on ollut seurausta ravinnon koostumuksen muuttumisesta «Lindsten R. Secular changes in tooth size and dental arch dimensions in the mixed dentition. Swed Dent J 2003; 157 (Suppl.): 1-89. »4. Myös lisääntyneet allergiat, jotka ovat johtaneet suuhengitykseen, ovat saattaneet myötävaikuttaa vertikaalisempaan kasvojen kasvuun.

Keskiajalta peräisin olevista kalloista löytyy yleensä harvemmin ja vähemmän vakavia purentavirheitä «Mohlin B, Sagne S, Thilander B. The frequency of malocclusion and the craniofacial morphology in a medieval population in Southern Sweden. OSSA 1978; 5: 57-84. »5 «Varrela J. Effects of attritive diet on craniofacial morphology: a cephalometric analysis of a Finnish skull sample. Eur J Orthod 1990; 12: 219-23. »6 sekä nykyaikaisten ihmisten kalloihin verrattuna poikkeava kasvomorfologia «»1. Tutkittujen keskiaikaisten kallojen ylä- ja alaleuan välinen kulma on pienempi, leukakulma on suhteellisen pieni ja leuat ovat leveät. Kaikista leuoista on myös löydettävissä huomattavaa hampaiden purupintojen kulumista. Löytöjä voidaan pitää merkkeinä siitä, että keskiajan ihmiset käyttivät hampaitaan hyvin voimakkaasti, mikä vuorostaan merkitsi lisääntynyttä puremalihasten toimintaa. Tämä lisääntynyt puremalihasten toiminta on luultavasti aiheuttanut kallojen poikkeavan morfologian.

Nykyään on voitu tehdä samantapaisia havaintoja sellaisilla yksilöillä, joilla on selvää bruksauksesta johtuvaa hampaiden abraasiota «Krogstad O, Dahl L. Dento-facial morphology in patients with advanced attrition. Eur J Orthod 1985; 7: 57-62. »7 «Waltimo A, Nyström M, Könönen M. Bite force and dentofacial morphology in men with severe dental attrition. Scand J Dent Res 1994; 102: 92-6. »8 «Kiliaridis S, Johansson A, Haraldson T, Omar R, Carlsson GE. Craniofacial morphology, occlusal traits, and bite force in persons with advanced occlusal tooth wear. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995;»9. Henkilöillä, joilla oli virhetoiminnan aiheuttama lisääntynyt puremalihastoiminta, esiintyi vähän purennan poikkeavuuksia. Heillä oli myös luonteenomainen matala vertikaalinen kasvomorfologia «»2. Myös painijoilla nähdään usein hyvin kehittyneet, leveät leuat, leveät hammaskaaret ja alhainen purentavirhefrekvenssi. Tutkittujen painijoiden kasvojen morfologialle oli tunnusomaista myös pienempi intermaksillaarinen kulma ja suhteellisen pieni leukakulma verrattuna verrokkiryhmään «Kiliaridis S, Persson L. Craniofacial morphology and occlusal traits in wrestlers [abstract]. Eur J Orthod 1992; 14: 325. »10. Vertikaalinen poikkeavuus on todennäköisesti seurausta dentofakiaalisten luurakenteiden lisääntyneestä kuormituksesta painijan kasvukauden aikana. Lisääntynyt kuormitus johtuu joko painintapaisen kamppailulajin aiheuttamista voimista kasvojen alueella tai yksilön hyvin kehittyneen puremalihaksiston aiheuttamista purentavoimista. Löydökset herättävät kysymyksen, voidaanko tätä tietoa käyttää hyväksi kliinisissä tilanteissa. Aikaisemmin on osoitettu, että harjoittelu erityisen kovalla purukumilla voi lisätä maksimaalista purentavoimaa ja pitkän harjoitusjakson jälkeen tämä voi myös vähentää etualueen avopurentaa «Spyropoulos MN. An early approach for the interception of skeletal open bites: a preliminary report. J Pedodont 1985; 9: 200-9. »11 «Ingervall B, Bitsanis E. A pilot study of the effect of masticatory muscle training on facial growth in long-face children. Eur J Orthod 1987; 9: 15-23. »12.

Päinvastaisia löydöksiä tehtiin henkilöillä, joilla oli myotonisen dystrofian aiheuttama heikentynyt purentatoiminta. Näillä potilailla oli terveistä yksilöistä koostuneeseen verrokkiryhmään verrattuna kasvojen luuston vertikaalinen kasvutaipumus, johon liittyi suuri intermaksillaarinen kulma ja suuri leukakulma «»3. Lisäksi rekisteröitiin enemmän purentavirheitä, kuten distaalipurentaa, etualueen avopurentaa, sivualueen ristipurentaa ja ahtautta «Kiliaridis S, Mejersjo C, Thilander B. Muscle function and craniofacial morphology: a clinical study in patients with myotonic dystrophy. Eur J Orthod 1989; 11: 131-8. »13.

Heikentyneeseen lihastoimintaan voidaan yhdistää muutakin kuin kasvojen luuston suuret poikkeavuudet. Heikot masseterlihakset vaikuttivat paitsi alveolaarilisäkkeen vertikaaliseen korkeuteen (joka on suurempi yksilöillä, joiden purentavoimat ovat huonot), myös alveolilisäkkeen transversaalimittoihin. Lisäksi on todettu, että alveolaariluun rakenteessa oli näillä yksilöillä harvempi trabekulaatio «Jonasson G, Kiliaridis S. The association between the masseter muscle, the mandibular alveolar bone mass and thickness in dentate women. Arch Oral Biol. 2004; 49: 1001-6. »14.

Eläinkokeet

Lukuisissa eläinkokeissa on pyritty selvittämään mekanismeja, joilla puremalihasten toiminta vaikuttaa kasvojen luuston kasvuun. On käytetty erilaisia tapoja vaikuttaa puremalihasten toimintaan muun muassa muuttamalla ratkaisevasti ravinnon koostumusta. Tämän menetelmän etuna on, että voidaan tutkia intaktissa purennassa tapahtuvia muutoksia ilman, että interventiot aiheuttaisivat sekundaarisia vaikutuksia. Mallia on käytetty pieneläimiin (yleensä rottiin), jotka normaalisti syövät kovia pellettejä. Koe-eläimen ravinto muutettiin sen kasvukauden aikana vellimäiseksi 4-6 viikon ajaksi. Neljän viikon kuluttua todettiin masseterlihaksessa rakenteellisia muutoksia. Pehmeää ravintoa syöneillä rotilla lihassyyt jakautuivat eri tavalla (vähemmän väsymisresistenttejä syitä), ja lihassyyt olivat myös ohuempia kuin kovaa ravintoa saaneilla rotilla «Kiliaridis S, Engström C, Thilander B. Histochemical analysis of masticatory muscle in the growing rat after prolonged alteration in the consistency of the diet. Arch Oral Biol 1988; 33: 187-93. »15. Tämä löydös selittää, miksi eläimillä, joilla oli heikentynyt toiminta, oli alhaisempi purentavoima kuin kovaa ravintoa syöneillä eläimillä «Kiliaridis S, Shyu BC. Isometric muscle tension generated by masseter stimulation after prolonged alteration of the consistency of the diet fed to growing rats. Arch Oral Biol 1988; 33: 467-72. »16. Tulokset viittaavat siihen, että ravinnon koostumuksen kiinteyden muutos johtaa toiminnalliseen vaikutukseen.

Vaikuttiko toiminnallinen muutos sitten selkeästi myös rottien kraniofakiaaliseen kasvuun? Kefalometriset röntgentutkimukset ovat osoittaneet, että niillä rotilla, joilla on pienempi purentajärjestelmän toiminnallinen kuormitus, kallon kasvu noudattaa erilaista mallia kuin rotilla, joiden purentatoiminta on normaalia «»4 «Kiliaridis S, Engström C, Thilander B. The relationship between masticatory function and craniofacial morphology. I. A cephalometric longitudinal analysis in the growing rat fed a soft diet. Eur J Ort»17. Lisäksi kraniometriset tutkimukset ovat osoittaneet, että kovaa ravintoa saaneille rotille kehittyy leveämpi yläleuka kuin pehmeää ravintoa saaneille «Katsaros C, Berg R, Kiliaridis S. Influence of masticatory muscle function on transverse skull dimensions in the growing rat. J Orofac Orthop 2002; 63: 5-13. »18. Kovaa ravintoa saaneilla rotilla oli leveämmät luusaumat (suturat) ja enemmän lisäluun kasvua (luuappositiota) kuin pehmeää ravintoa saaneilla rotilla «Katsaros C, Kiliaridis S, Berg R. Functional influence on sutural growth. A morphometric study in the anterior facial skeleton of the growing rat. Eur J Orthod 1994; 16: 353-60. »19. Pehmeää ravintoa saaneilla rotilla oli havaittavissa internasaalisen suturan yhteenluutuminen (synostoosi), mikä viittaa siihen, että tällä suturalla ei enää ole ollut merkitystä mikroliikkeiden artikulaatioalueena puremalihasten supistuessa voimakkaasti.

Toiminnalliset muutokset vaikuttivat myös alaleukaan. Pehmeää ravintoa saaneilla rotilla nähtiin vähemmän selvää luuappositiota leukakulman alueella «Kiliaridis S. Muscle function as a determinant of mandibular growth in normal and hypocalcaemic rat. Eur J Orthod 1989; 11: 298-308. »20. Viimeisimpänä tutkimustuloksena on havaittu molaarien ylipuhkeamista rotilla, jotka saivat pehmeää ravintoa neljän kuukauden ajan. Tulokset selittävät alaleuan posteriorisen kasvumallin, joka aikaisemmin on mitattu kefalometrisesti.

Rottien purentatoimintaa koskevat tutkimukset paljastivat kasvojen luuston kasvun morfologisten muutosten takana olevat mekanismit. Havaintoja ei kuitenkaan aivan sellaisinaan voida soveltaa ihmisiin tai muihin eläinlajeihin. Yhdessä tutkimussarjassa yritimme samalla koemallilla, käyttäen pehmeää ja kovaa ravintoa, saada aikaan samanlaisia toiminnallisia muutoksia hillereiden purentajärjestelmään. Tarkoituksena oli tutkia, kuinka ravinnon muutokset vaikuttivat hillereiden kasvojen luuston kasvuun. Kuuden kuukauden kuluttua pystyttiin toteamaan samantapaisia muutoksia kuin rotilla oli tapahtunut «He T, Olsson S, Daugaard JR, Kiliaridis S. Functional influence of masticatory muscles on the fibre characteristics and capillary distribution in growing ferrets (Mustela putonusfuro)-a histochemical »22. Lisäksi voitiin todeta joitakin muutoksia kasvojen morfologiassa, mutta lievempinä ja vähäisempinä kuin rotilla «He T, Kiliaridis S. Effects of masticatory muscle function on craniofacial morphology in growing ferrets (Mustela putorius furo). Eur J Oral Sci. 2003; 111: 510-7. »23.

Hoito ja hoidon tarve

Toimintarajoitteet, joihin vielä samanaikaisesti liittyy poikkeava ulkonäkö, voivat voimistaa muiden ihmisten käsitystä toimintarajoitteiden tasosta ja lisätä hankaluuksia sosiaalisissa suhteissa. Kvalitatiivisessa haastattelututkimuksessa, jossa kysyttiin vanhemmilta, millaista on elää lapsen kanssa, jolla on vakava orofakiaalinen toimintarajoite, estetiikka mainittiin kuitenkin harvoin tärkeänä tekijänä. Ensisijaisesti toivottiin, että hampaiston oikomishoito voisi helpottaa pureskelua ja puhetta sekä vähentää tapaturmariskiä «Trulsson U, Klingberg G. Living with a child with a severe orofacial handicap: experiences from the perspectives of parents. Eur J Oral Sci 2003; 111: 19-25. »27.

Kuinka arvioimme oikomishoidon tarvetta? Silloinkin, kun potilaalla on toimintarajoite, pitää hoidon tarpeen arvioinnin perustua niihin seurauksiin, joita hoitamaton purentavirhe juuri hänelle aiheuttaa «Mohlin B, Kurol J. To what extent do deviations from an ideal occlusion constitute a health risk? Swed Dent J 2003; 27: 1-10. »28. Voimakkaasti poikkeava purenta voi vaikeuttaa huulien sulkemista, lisätä syljen valumisen riskiä ja vaikeuttaa syömistä ja puhumista. Toimintarajoitteisten lasten vanhemmat mainitsevat joskus, että poikkeava ulkonäkö ja vinot hampaat voivat estää muita lapsia ja aikuisia pyrkimästä kontaktiin lapsen kanssa. Kun kontakti sen sijaan kerran on syntynyt, poikkeavaan ulkonäköön ei yleensä kiinnitetä huomiota, vaan lapsi koetaan omana yksilönään. Näiden lasten kohdalla myös epätäydellinen purennan korjaus voi edesauttaa pääsyä parempaan sosiaaliseen elämään. Lapsi, jolla on kohtuullisesti lisääntynyt horisontaalinen ylipurenta, puree omaa alahuultaan jokaisessa epileptisessä kohtauksessa. Oikomishoito, jonka tarkoituksena on saavuttaa hyvä inkisiivisuhde, johtaa samalla siihen, ettei potilas enää pure alahuultaan.

Motivointi, tavoite ja hoito

Voi olla vaikeaa tietää, kuinka motivoitunut toimintarajoitteinen potilas on hampaiden oikomishoidon läpikäymiseen. Usein toinen vanhemmista toimii potilaan puhemiehenä. Tämä vanhempi voi itse selkeästi toivoa, että potilas pääsisi oikomishoitoon, riippumatta mahdollisista ongelmista, vaikeuksista ja riskeistä, jotka saattavat syntyä hoidon aikana. Hoidon pitää kuitenkin johtaa potilaan kannalta positiiviseen tulokseen. On tärkeää, että me, hoidon suorittajina, selvitämme tämän asian vanhemmille ja mahdollisuuksien mukaan myös potilaalle.

Kuten useimmissa muissakin tapauksissa, tavoitteenamme on harvoin luoda ihannepurentaa tai täydellistä suun ja kasvojen toimintaa. Siinä mielessä lähtökohta ei poikkea muusta oikomishoidosta. Usein on kysymys realistisista muutoksista, joihin annetuista lähtökohdista on mahdollista päästä. Hoidon päämääränä voi olla, että potilas pystyy sulkemaan suunsa tai sulkemaan huulensa ja pureskelemaan paremmin.

Käyttäytymisongelmat sekä se tosiasia, että potilaan leukojen ja purennan kehitys joskus on hyvinkin poikkeavaa ja puremalihaksisto hyvin heikko, ovat hoitoon liittyviä vaikeuksia. Lisäksi potilailla on usein muita terveyteen ja toimintaan liittyviä ongelmia. Usein täytyy olla yhteydessä vastuussa olevaan lääkäriin, lastenhammashoidon erikoishammaslääkäriin, puheterapeuttiin, fysioterapeuttiin ja muihin tahoihin, jotta hoito voidaan suunnitella yhdessä.

Hoidon lähtökohtana ovat yksittäisen potilaan omat edellytykset. Saatetaan joutua käyttämään ylimääräistä aikaa hoitoon totuttautumiseen, jotta potilas sopeutuisi hoitotilanteeseen. On tärkeää, että sama hoitotiimi huolehtii potilaasta joka kerralla ja että hoito tehdään samassa hoitohuoneessa (mieluummin muussa kuin avonaisessa hoitoyksikössä). Hoidon suorittajan täsmällisyys ja selkeys on tärkeää, samoin se, että hoito tapahtuu rauhallisessa ilmapiirissä. Varsinkin alussa on myös tärkeää, että hoitokäynnit tapahtuvat melko tiiviissä tahdissa. Tällaiset hoitojärjestelyt ovat osoittautuneet erityisen ratkaiseviksi autismista kärsiville potilaille. Oikomishoito on usein varsin hyvä tapa totutella potilasta muuhun hammashoitoon. Päämääränä tulee olla se, että potilas, sedaatiossa tai ilman sitä, selviytyy brakettien kiinnittämisestä, kaarien vaihtamisesta yms. Hoitojaksot sisältävät yksinkertaisia ja toistuvia rutiineja ja voivat osaltaan luoda myönteisiä yhteyksiä, jotka johtavat parempaan kykyyn selviytyä myös oikomishoidon tai muun hammashoidon hankalammista hoitovaiheista.

Ainoa mahdollisuutemme rauhoittaa potilasta on tapa, jolla kohtelemme häntä, suhtaudumme häneen ja kommunikoimme hänen kanssaan. Usein kuitenkin rauhoittava esilääkitys saattaa olla tarpeen hyvänä apuvälineenä. Erilaiset sedaatiotyypit, joita käsitellään tässä yhteydessä, ovat esilääkitys (useimmiten midatsolaamilla, Dormicum^® 1 mg/ml), ilokaasu ja nukutus.

Midatsolaamia annetaan yleensä 7-10 ml:n annoksina potilaan juotavaksi. Potilaille, joilla on vaikeuksia juoda, voidaan neste antaa ruiskulla suoraan suuhun niin kuin heidän tavalliset lääkkeensäkin.

Ilokaasu on edullinen vaihtoehto, jonka teho on suurin piirtein sama kuin midatsolaamin. Sen käyttö edellyttää kuitenkin, että potilas on yhteistyökykyinen ja osaa käyttää naamaria hengittäessä, mikä monelle toimintarajoitteiselle voi olla erittäin vaikeaa. Ilokaasun etuna on, että sedaatio ei jatku hoidon päätyttyä.

Nukutuksella on huomattavia etuja hoitavan lääkärin kannalta, mutta siihen sisältyy aina riski lapselle. Komplikaatiovaaran vuoksi nukutus on eräänlainen viimeinen hätävara, mutta se ei ole hankalasti hoidettavien potilaiden pitkäaikaisratkaisu. Hoito nukutuksessa voi olla indisoitu, jos hoito on erityisen vaativaa tai pitkäkestoista. Jos potilaan kaikki hoitotoimenpiteet edellyttäisivät nukutusta, luovutaan usein mieluummin kokonaan oikomishoidosta.

Kivun kokemukset ovat yleisiä terveiden lasten ja nuorten oikomishoidon yhteydessä «Bergius M, Berggren U, Kiliaridis S. Experience of pain during an orthodontic procedure. Eur J Oral Sci. 2002; 110: 92-8. »29. Tämä koskee myös potilaita, joilla on erilaisia toimintarajoitteita, mutta heidän reaktionsa voivat vaihdella enemmän ja myös siten, et-temme tunnista niitä. Otetaan esimerkki: Pojalle, jolla oli aivoperäinen halvaus ja autismi, laitettiin kiinteä koje yläleukaan. Käynti sujui erittäin hyvin, mutta kotona hän onnistui poistamaan erikokoisia kaaria tavalla, joka vaati hyvin suurta sorminäppäryyttä. Tämän hän teki rikkomatta kojetta muilta osin. Kun hän koemielessä sai kipulääkitystä, sekä ennen hoitotilannetta että kotona erityisen kaavan mukaan ensimmäisinä päivinä hoidon jälkeen, hän ei enää jatkanut kaarien purkamista.

On mahdotonta sanoa etukäteen, kuinka mikäkin hoitotapa soveltuu toimintarajoitteiselle potilaalle erilaisissa hoitotilanteissa. On oltava mahdollisuus kokeilla erilaisia hoitomenetelmiä. Usein oikomishoito kiinteillä kojeilla on parempi ratkaisu kuin irrotettavat kojeet. Hoitomenetelmä on kuitenkin valittava yksilöllisesti. Potilailla on joskus vaikeuksia nukkua irrotettavan kojeen kanssa, ja sellainen katoaa myös helpommin. Epileptisistä kohtauksista kärsivät henkilöt ovat voineet käyttää levyjä, mutta myös purentakiskoja. Aktivaattorihoidolla onnistuminen voi olla hankalampaa, sillä monilla toimintarajoitteisilla on vaikeuksia sulkea suunsa ja purra hampaita yhteen. Sellaisissa tapauksissa voi olla helpompaa käyttää erilaisia valmiita, pehmeitä aktivaattoreita, joilla potilaat epäsuorasti harjoittelevat hypotoonista ylähuulta, pitäen alaleukaa eteenpäin työnnetyssä asennossa. Esimerkkeinä mainittakoon T4K (pre-orthodontic trainer) «»6 tai Ruotsissa äskettäin esitelty LM-aktivaattori «»7. Laitteiden käyttöä päiväsaikaan voidaan harjoitella, mutta on hankalampaa saavuttaa hoitotuloksia öisin. Toistaiseksi ei ole olemassa tutkimustuloksia siitä, miten nämä hoidot vaikuttavat toimintarajoitteisiin potilaisiin. Kun otetaan huomioon, että purentavirheiden syynä on usein tilanteeseen vaikuttavien lihasryhmien puutteellinen tasapaino, on todennäköistä, että hoidon tulos vaatii elinikäistä retentiota.

Suun motoriikan hoito

Lapsen eri lihasryhmien välillä mahdollisesti vallitsevan epätasapainon hoitoon pyritään lähinnä puheterapeutin ja lastenhammashoidon erikoishammaslääkäreiden avulla. Huulilevyä käytetään yhtenä vaihtoehtona voimistamaan huulten lihaksistoa ja vaikuttamaan suun sulkemiseen. Yhdessä tutkimuksessa analysoitiin huulilevyllä tehdyn harjoituksen tehoa ryhmään terveitä lapsia, joilla oli puutteellinen huuli-sulku verrattuna verrokkiryhmään, jolla myös oli huono huulisulku. Molemmat ryhmät harjoittelivat huulilevyllä vuoden ajan. Hoito johti yläleuan eteenpäin kallistuneiden etuhampaiden sisäänkallistumiseen, minkä seurauksena mm. horisontaalinen ylipurenta väheni. Huulivoima lisääntyi asteittain hoidon aikana hoitoryhmässä «Owman-Moll P, Ingervall B. Effect of oral screen treatment on dentition, lip morphology, and function in children with incompetent lips. Am J Orthod 1984; 85: 37-46. »30.

Argentiinalainen fysioterapeutti ja lääkäri Rodolfo Castillo Morales toi julkisuuteen orofakiaalisen regulaatioterapian «Castillo Morales R, Brondo J, Haberstock B, Orofacial regulationsterapi. Studentlitteratur, Lund. 1998. »31. Tähän sisältyy vartaloterapiaa, orofakiaalista terapiaa sekä hoitoa yläleuan irtolevyillä ja vastaavilla harjoituslaitteilla. Vartaloterapialla pyritään vaikuttamaan lihasjännitykseen, hengitykseen ja ryhtiin. Orofakiaalinen terapia sisältää mm. kasvohierontaa, jolla esimerkiksi venytetään lyhyitä lihaksia. Sähköhammasharjalla stimuloidaan lihaksia sekä suussa että suun ulkopuolella. Tärkeä osa hoitoa on pyrkimys stimuloida kieltä hakeutumaan uuteen asentoon. Kun kieli on aiemmin nojannut alahammaskaareen, pyritään se saamaan kontaktiin suulaen kanssa. Näin yläleuan irtolevy voi olla osa kokonaishoitoa «»8.

Terveillä, long face -oireyhtymästä kärsivillä lapsilla tehty tutkimus osoitti, että pureskelemalla purukumia tunnin ajan joka päivä lapset saivat aikaan alaleuan edullista anteriorista rotaatiokasvua verrattuna verrokkiryhmään «Jonasson G, Kiliaridis S. The association between the masseter muscle, the mandibular alveolar bone mass and thickness in dentate women. Arch Oral Biol. 2004; 49: 1001-6. »14. Siksi olemme yrittäneet saada potilaamme pureskelemaan purukumia tavoitteena heidän puremalihaksistonsa vahvistaminen. Tämä ei kuitenkaan ole toiminut käytännössä. Vaihtoehtoisia tapoja puremalihasten harjoitteluun ovat ns. Chewy-Tubes «»9 tai TOYKIT. Jälkimmäinen on kehitetty Mun-H-Centerissä, ja välineen käyttö perustuu tietokoneen antamaan palautteeseen «»10. Kun potilas harjoittelee TOYKITillä, on tarkoitus että hän saa sekä purentaharjoitusta, henkisiä virikkeitä että palautetta. Lisäksi harjoittelun pitäisi olla hauskaa. Joukko lapsia on ollut mukana kehittämässä TOYKITiä, ja tulos on ollut hyvä. Yksi 11-vuotias lapsi on jopa alkanut syödä ja pureskella tavallista ruokaa oltuaan monta vuotta riippuvainen letkusyöttämisestä ja soseutetusta ruoasta.

Äskettäin esiteltiin pitkäaikaisia tuloksia Downin oireyhtymästä kärsivien lasten (keski-ikä 24 kuukautta) hoidosta yläleuan irtolevyn avulla. Tutkimuksessa vertailtiin aikaa, jolloin suu oli suljettuna irtolevyllä hoidetulla ryhmällä ja hoitamattomalla ryhmällä. Vuoden käsittelyn jälkeen piteni suu suljettuna pidetty aika merkityksellisesti irtolevyllä hoidetussa ryhmässä verrokkiryhmään verrattuna, mutta neljän vuoden kuluttua oli ero enää hyvin pieni «32. Carlstedt K, Henningsson G, McAllister A, Dahllöf G. Long-term effects of palatal plate therapy on oral motor function in children with Down syndrome evaluated by video registration. Acta Odontol »32.

Oikomishoidon riskit ja ongelmat

- Lapsilla, joilla on Downin oireyhtymä, on useammin parodontiittia, ja sitä voi ilmetä jo teini-iässä. Potilailla on usein heikentynyt immuunipuolustus ja on tärkeää, että heidän suun terveytensä on erityisen hyvä oikomishoidon aikana.

- Henkilöillä, joilla on harvinainen diagnoosi Ehlers-Danlosin oireyhtymä, on synnynnäinen sidekudossairaus. Tavallisimpiin oireisiin kuuluvat yliliikkuvat nivelet, ihomuutokset, hauraat kudokset ja vaikeutunut haavojen paraneminen. Parodontiitti, johon sisältyy hampaiden tukikudosten menetystä, kehittyy usein jo aikaisin ja etenee nopeasti. Oikomishoitoon hampaat reagoivat siirtymällä erittäin nopeasti, mutta myös palautumisriski on suuri.

- Epidermolysis bullosa (EB) on harvinainen diagnoosi. Siihen liittyy perinnöllinen taipumus rakkuloiden muodostumiseen iholla ja joissakin tapauksissa myös limakalvoilla. Näitä kivuliaita rakkuloita voi muodostua huuliin, suun limakalvoille ja kieleen. Ne paranevat hitaasti, ja niistä jää arvet. Arpiparaneminen voi johtaa huulten ja kielen vähentyneeseen liikkuvuuteen ja rajoittaa suun avausta. Tämä vuorostaan voi hankaloittaa sekä syömistä että suuhygienian hoitamista ja suun ja hampaiden hoitotoimenpiteitä. Näille potilaille oikomishoito perinteisillä kiinteillä kojeilla voi olla mahdotonta. Jonkinlaista hoitoa voisi kuitenkin tehdä ohuiden kiskojen avulla (esim. Invisalign).

Uniapnean hoito

Obstruktiivinen uniapnea on tila, jota luonnehtivat toistuvat hengityskatkokset ja kuorsaaminen unen aikana sekä päiväväsymys «Phillips B, Kryger M H. Management of Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome: Overview. Kirjassa: Kryger MH, Roth T, Dement WC (toim.): Principles and practice of sleep medicine. Philadelphia, Else»33. Obstruktiivisia hengityskatkoksia ilmenee, kun ylemmät hengitystiet tukkeutuvat iän myötä lisääntyvän rasvakudoksen kertymisen vuoksi tai liittyen alaleuan retrognatiaan tai neuromuskulaariseen dysfunktioon «Phillips B, Kryger M H. Management of Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome: Overview. Kirjassa: Kryger MH, Roth T, Dement WC (toim.): Principles and practice of sleep medicine. Philadelphia, Else»33. Tasapaino, joka syntyy ilmateitä laajentavien lihasvoimien ja hengityksen aikana nieluun muodostuvan alipaineen välille, häiriintyy ja tämä johtaa lisääntyneeseen nielun kollapsitaipumukseen unen aikana «Schwab R J, Kuna S T, Remmers J E. Anatomy and physiology of upper airway obstruction. Kirjassa: Kryger MH, Roth T, Dement WC (toim.): Principles and practice of sleep medicine. Philadelphia, Elsevier»34. Apneat ovat täydellisiä katkoksia hengityksen ilmavirtauksessa, kun taas hypopneat ovat osittaisia katkoksia, jotka vähentävät ilman virtausta puoleen tai tätä enemmän. Hengityskatkoksien aikana veren hapetus vähenee. Lopullinen diagnoosi vaatii sekä kliinisten löydösten arvioinnin että koko yön kestävän uniapneaselvityksen. Obstruktiivisen uniapnea-hypopneasyndrooman, OSAHS, kriteerit täyttyvät, kun uniapneaselvitys paljastaa enemmän kuin viisi apneaa ja hypopneaa nukuttua tuntia kohti yhdistettynä päiväväsymykseen «Phillips B, Kryger M H. Management of Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome: Overview. Kirjassa: Kryger MH, Roth T, Dement WC (toim.): Principles and practice of sleep medicine. Philadelphia, Else»33. Yleisen käsityksen mukaan kaksi prosenttia naisista ja neljä prosenttia miehistä kärsii OSAHS:sta. Alle 30 apneaa ja hypopneaa tunnissa pidetään lievänä tai keskivaikeana uniapneana.

Uniapneapotilaiden häiriintynyt uni johtaa lisääntyneeseen väsymykseen päivällä, jolloin tahattoman nukahtamisen ja onnettomuuksien riski kasvavat. Aamuinen päänsärky ja häiriintynyt kognitiivinen toiminta, mutta myös kohonnut verenpaine ja aivohalvaukset on yhdistetty uniapneaan «Phillips B, Kryger M H. Management of Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome: Overview. Kirjassa: Kryger MH, Roth T, Dement WC (toim.): Principles and practice of sleep medicine. Philadelphia, Else»33. Näin ollen on tärkeää, että OSAHS:aa hoidetaan tehokkaasti. Ensisijainen valinta uniapnean hoidossa, varsinkin vaikeammissa tapauksissa, on CPAP-ylipainehengitys «Phillips B, Kryger M H. Management of Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome: Overview. Kirjassa: Kryger MH, Roth T, Dement WC (toim.): Principles and practice of sleep medicine. Philadelphia, Else»33. Tämä merkitsee, että ylipaineinen ilma jatkuvasti laajentaa nielua unen aikana siirtämällä kieltä ja pehmeää suulakea anteriorisesti. Tämä poistaa apneat ja kuorsauksen. Vaikka menetelmä onkin tehokas, se ei sovellu kaikille potilaille, ei varsinkaan lievemmissä tapauksissa.

Hoito MRA-uniapneakiskolla (mandibular repositioning appliance) on miellyttävä, ei-invasiivinen menetelmä monille potilaille, jotka kärsivät kuorsaamisesta ja uniapneasta «Ferguson KA, Carwright R, Rogers R, Schmidt-Nowara W. Oral appliances for snoring and obstructive sleep apnea. Sleep 2006; 29: 244-62. »35. MRA on kehitetty, jotta voidaan lukita alaleuka eteen ja alas ja siirtää kieli ja pehmeä suulaki samaan suuntaan. Näin ylemmät hengitystiet laajenevat, ja unenaikainen nielun kollapsiherkkyys vähenee. MRA:lla on saatu paremmat tulokset uniapnean hoidossa kuin muilla suun sisäisillä menetelmillä, kuten esimerkiksi laitteella, joka pitää kielen anteriorisessa asennossa alipainekuplan avulla. Eri tutkimusten mukaan 19-80 % potilaista, joiden uniapnea on lievä tai keskivaikea, on hyötynyt merkittävästi MRA:lla toteutetusta hoidosta. Tämä tarkoittaa siis, että hengityskatkokset ovat vähentyneet sellaiselle tasolle, että on enää alle 5 tai 10 apneaa ja hypopneaa / nukuttu tunti «Ferguson KA, Carwright R, Rogers R, Schmidt-Nowara W. Oral appliances for snoring and obstructive sleep apnea. Sleep 2006; 29: 244-62. »35. Menetelmä tehoaa naisiin paremmin kuin miehiin. Miehet, joilla esiintyy uniapneaa heidän nukkuessaan selällään, hyötyvät useammin kuin sellaiset miehet, joilla on hoitamattomina uniapneaa myös kylkiasennossa «Ferguson KA, Carwright R, Rogers R, Schmidt-Nowara W. Oral appliances for snoring and obstructive sleep apnea. Sleep 2006; 29: 244-62. »35. Tähän mennessä on kuitenkin vain harvoja satunnaistettuja, plasebo-kontrolloituja tutkimuksia MRA:n vaikutuksesta uniapneaan. Äskettäin julkistetussa Cochrane-raportissa todettiin, että MRA-hoito saa keskimäärin aikaan 11-15 apnean ja hypopnean vähennyksen / nukuttu tunti verrattuna kontrollilaitteeseen, varsinkin potilailla joilla on lievä tai keskivaikea uniapnea «Lim J, Lasserson TJ, Fleetham J, Wright J. Oral appliances for obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev 2006; 1: CD004435. »36. Lyhyiden yöllisten heräämisten, ns. "sleep arousals", frekvenssi vähenee myös MRA:n avulla. Hoito jatkuvalla paineilmalla, CPAP:lla on kuitenkin tehokkaampaa; keskimääräinen lisävähennys oli 8-13 apneaa ja hypopneaa / nukuttu tunti verrattuna MRA-hoitoon. CPAP vaikuttaa myös tehokkaammin veren hapetukseen (36, 37). Joissakin tutkimuksissa on osoitettu, että verenpaine laskee MRA-hoidon aikana «Barnes M, McEvoy RD, Banks S, Tarquinio N, Murray CG, Vowles N et al. Efficacy of positive airway pressure and oral appliance in mild to moderate obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 200»37 «Gotsopoulos H, Kelly JJ, Cistulli PA. Oral appliance therapy reduces blood pressure in obstructive sleep apnea: a randomized, controlled trial. Sleep 2004; 27; 934-41. »38, ja yhden tutkimuksen mukaan MRA:lla saavutettu teho oli samaa suuruusluokkaa kuin CPAP-hoidossa «Gotsopoulos H, Kelly JJ, Cistulli PA. Oral appliance therapy reduces blood pressure in obstructive sleep apnea: a randomized, controlled trial. Sleep 2004; 27; 934-41. »38.

Päiväoireet, voimakas väsymys ja tahattomat nukahtamiset vaivaavat erityisesti potilaita, jotka kärsivät uniapneasta ja kuorsaamisesta «Engleman HM, Douglas NJ. Sleep. 4: Sleepiness, cognitive function, and quality of life in obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Thorax 2004; 59: 618-22. »39. Yöllisiä heräämisiä sekä veren vähentynyttä hapettumista pidetään näillä potilailla selityksenä sekä lisääntyneelle uneliaisuudelle päivän aikana että huonontuneille kognitiivisille toiminnoille. On olemassa vain muutamia tutkimuksia MRA-hoidon vaikutuksista erilaisiin oireisiin. Tämä voi johtua siitä, että on vaikeaa mitata ja rekisteröidä subjektiivisia oireita, mutta toisaalta myös siitä, että MRA:lla hoidetaan yleensä potilaita, joiden sairaus on lievempi ja joilla päiväväsymys on vähemmän selkeää. Toistaiseksi tehdyt tutkimukset osoittavat, että itse koettu päiväväsymys vähenee MRA-hoidolla verrattuna vertailulaitteeseen ja että havaittu väheneminen luultavasti on samaa suuruusluokkaa kuin CPAP-hoidolla aikaansaatu «Lim J, Lasserson TJ, Fleetham J, Wright J. Oral appliances for obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev 2006; 1: CD004435. »36 «Barnes M, McEvoy RD, Banks S, Tarquinio N, Murray CG, Vowles N et al. Efficacy of positive airway pressure and oral appliance in mild to moderate obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 200»37. Uniapneahoidon vaikutukset oireisiin ovat riippuvaisia useista tekijöistä, mm. laitteen tyypistä, CPAP-laitteen säädöistä ja siitä, kuinka usein hoitoa käytetään. Vaikka tutkimuksia hoidon vaikutuksista oireisiin on rajoitetusti, monet potilaat ilmoittavat, että he ovat saaneet uuden elämän MRA:n myötä.

MRA-kiskolla tapahtuvan hoidon alkuvaiheen sivuvaikutuksia ovat mm. lisääntynyt syljeneritys, aristavat hampaat ja purentaelimen oireet «Ferguson KA, Carwright R, Rogers R, Schmidt-Nowara W. Oral appliances for snoring and obstructive sleep apnea. Sleep 2006; 29: 244-62. »35. Oireet kuitenkin vähenevät ajan myötä, ja potilaat, jotka valitsevat hoidon jatkamisen, pitävät niitä merkityksettöminä. Ajan mittaan voi ilmetä hampaiden oikomisvaikutuksia, lähinnä pienentynyttä horisontaalista ylipurentaa ja purennan avautumista lateraalisesti «Ferguson KA, Carwright R, Rogers R, Schmidt-Nowara W. Oral appliances for snoring and obstructive sleep apnea. Sleep 2006; 29: 244-62. »35. Purennan siirtymistä yli millimetrillä havaitaan noin viidesosalla potilaista kahden vuoden hoidon jälkeen. Vähitellen useammat potilaat kokevat myös purentaan liittyviä sivuvaikutuksia, jotka MRA-hoidon yhteydessä joskus saattavat olla dramaattisia «Marklund M. Predictors of long-term orthodontic side-effects from mandibular advancement devices in patients with snoring and obstructive sleep apnea. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 29: 214-21. »40. Syvä purenta, pehmeästä muovista valmistetut laitteet, joissa on ulokkeet alveoliharjanteiden yli, pienempi alaleuan eteenpäin tuonti ja kojeen harvempi käyttö ovat tekijöitä, jotka ovat osoittautuneet tehokkaaksi suojaksi oikomisvaikutuksia vastaan, ja niiden avulla voidaan vähentää horisontaaliseen ylipurentaan kohdistuvaa vaikutusta «Marklund M. Predictors of long-term orthodontic side-effects from mandibular advancement devices in patients with snoring and obstructive sleep apnea. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 29: 214-21. »40. Ensisijaisesti MRA-kisko pitää kuitenkin muotoilla niin, että uniapneaoireet vähenevät. Toimenpiteet, jotka tehdään purentaan kohdistuvien sivuvaikutusten vähentämiseksi, ovat toissijaisia. Kliininen kokemus on osoittanut, että purentaan kohdistuvat sivuvaikutukset usein vähenevät, kun hoito lopetetaan.

Viime vuosikymmenien aikana ovat oikomishoidon erikoishammaslääkärit yhä enemmän alkaneet osallistua kuorsaamisesta ja uniapneasta kärsivien potilaiden hoitoon. Heidän tietonsa leukojen kasvusta ja kehityksestä sekä sellaisten hoitojen seurauksista, joissa puututaan ortopedisten laitteiden avulla koko leukastruktuuriin, ovat osoittautuneet arvokkaiksi sekä kehitettäessä laitteita, joiden tarkoituksena on vapauttaa ilmatiet unen aikana, että hoidon pitkäaikaisessa seurannassa. Jos halutaan saada MRA-hoidon avulla optimaalisia tuloksia, on tärkeää, että on luotu hyvä yhteistyösuhde uniapneaklinikan lääkärien ja sellaisten hammaslääkärien välillä, jotka ovat hankkineet erityisosaamista uniapneasta ja kuorsaamisesta mukaan lukien hoitomenetelmät ja hoidon seuranta. Hoidon seuranta on usein elinikäinen prosessi, ja hoitavan tiimin täytyy jatkuvasti ottaa kantaa kysymykseen, onko hoito riittävän tehokasta tai ovatko sivuvaikutukset mahdollisesti liian laajoja. Tällä hetkellä monia potilaita jo hoidetaan MRA-kiskolla, vaikka menetelmästä kaivataan vielä lisää näyttöä. Jotkut potilaat ovat käyttäneet laitettaan 1980-luvulta saakka, jolloin ensimmäiset MRA-tyypit esiteltiin. Siksi on todennäköistä, että potilaan hyöty hoitomenetelmästä on selvemmin potilaiden ja heitä hoitavien tiimien havaittavissa kuin mitä näyttöön perustuva tutkimus toistaiseksi on pystynyt todistamaan. Tämä tosiasia kannustaa lisätutkimuksiin tältä alalta.