Uniapnean hoito - tapausselostus

Johdanto

Obstruktiivinen uniapneaoireyhtymä (obstructive sleep apnoea syndrome, OSAS) on sairaus, jota luonnehtivat kuorsaus, unenaikaiset hengityskatkot (apnea) tai osittainen ylähengitystieahtaus (hypopnea). Obstruktiivisella uniapnealla tarkoitetaan hengitysilman kulun keskeytymistä huolimatta hengitysliikkeiden jatkumisesta. Sentraalisessa uniapneassa hengitysilman kulku keskeytyy ilman hengitysliikkeitä. Uniapnea voi olla myös sekamuoto molemmista. Obstruktiivinen uniapnea johtaa unen aikana heräilyihin ja unen laadun heikkenemiseen. Uniapneaan liittyy päiväväsymystä ja yleisterveydellisiä ongelmia, kuten sydän-verisuonisairauksia. «Polo Olli. Kuorsaus ja uniapnea. Kirjassa: Kinnula V ym. (toim.). Keuhkosairaudet. Kustannus Oy Duodecim Helsinki 2000: 553-70. »1

Etiologisina tekijöinä obstruktiiviselle uniapnealle ovat mm. ylipaino (etenkin keskivartalolihavuus), suuret nielurisat, nenän tukkoisuus ja kasvojen luustolliset poikkeavuudet kuten pieni alaleuka eli mandibulaarinen retrognatia. Runsas alkoholin käyttö sekä uni- ja rauhoittavat lääkkeet lisäävät uniapneaa. Hormonaalisista tekijöistä miessukupuoli, hypotyreoosi, akromegalia eli jättikärkisyys ja naisilla postmenopaussi lisäävät uniapnean riskiä. «Polo Olli. Kuorsaus ja uniapnea. Kirjassa: Kinnula V ym. (toim.). Keuhkosairaudet. Kustannus Oy Duodecim Helsinki 2000: 553-70. »1

Uniapnean diagnosointi ja hoito

Anamneesissa tulee kiinnittää huomio riskitekijöihin ja oireisiin. Kliinisesti tutkitaan sydän- ja keuhkolöydökset, ylähengitystiet ja kasvojen luiset rakenteet. Tarvittaessa otetaan lateraalikalloröntgenkuvat, joista arvioidaan kasvojen luisia rakenteita ja leukojen suhteita. Nielun alueen ilmatie (PAS, posterior airway space) mitataan röntgenkuvasta C2-nikaman tasolta ja lisäksi ilmatien kapeimmalta kohdalta. Uniapnean toteamiseksi tehdään lisäksi yönaikainen unitutkimus, joka voidaan tehdä laajana EEG-unipolygrafiana tai suppeana yöpolygrafiana. Uniapnean vaikeusaste määritellään hengityshäiriöiden (apnea-hypopneaindeksi, AHI) määrän ja valveen aikaisten oireiden perusteella. Lievä uniapnea on kyseessä silloin, kun AHI on 5-15 tunnissa ja potilaalla on lievät oireet ja keskivaikea silloin, kun AHI on 16-30 tunnissa ja potilaalla on merkittävät oireet. Vaikeassa uniapneassa AHI on yli 30 tunnissa ja potilaalla on vaikeat oireet. «Polo Olli. Kuorsaus ja uniapnea. Kirjassa: Kinnula V ym. (toim.). Keuhkosairaudet. Kustannus Oy Duodecim Helsinki 2000: 553-70. »1

Hoidon aluksi potilasta informoidaan tarpeen mukaan painonhallinnasta ja alkoholin käytöstä. Kuorsauksen ja lievän uniapnean hoidossa käytetään yhä useammin uniapneakiskoa. Uniapneakisko tuo alaleukaa alas ja eteenpäin, mikä lisää ilmatilaa hengitysteissä. Kiskossa oleva protruusion määrä on yleensä 50 % maksimiprotruusiosta, mutta jopa 75-90 % protruusiota käytetään. Kiskosta on todettu olevan hyötyä kuorsaukseen ja lievään uniapneaan. «Marklund M, Franklin KA, Sahlin C, Lundgren R. The effect of a mandibular advancement device on apneas and sleep in patients with obstructive sleep apnea. Chest 1998; 113: 707-13 »2

Voimakasasteisen uniapnean tärkein hoito on nenän kautta annettava ylipainehoito (CPAP, continuous positive airway pressure). Mikäli potilas ei sopeudu CPAP-laitteen käyttöön, harkitaan leikkaushoitoa eli UPPP-leikkausta (uvulopalatofaryngoplastia) tai BOX-leikkausta. UPPP-leikkauksessa poistetaan nielurisat sekä muovataan ja kiristetään pehmeää suulakea. BOX-leikkauksessa alaleuasta irrotetaan laatikkomainen kappale, joka vedetään leuan etureunan läpi. Luukappaleen kielenpuoleiselle pinnalle kiinnittyy m. genioglossus, joka tulee kappaleen mukana eteenpäin vetäen perässään koko kielen. Näin ilmatila kielenkannan tasolla suhteessa nielun takaosaan kasvaa «Lehtimäki K, Vähätalo K. Suu- ja leukakirurgian menetelmät uniapnea hoidossa. Suom Hammaslääkäril 1997; 4: 1023-30. »3. Nykyisin käytetään myös RFTA (radio frequency thermal ablation) -hoitoa vaihtoehtona UPPP-leikkaukselle «Polo Olli. Kuorsaus ja uniapnea. Kirjassa: Kinnula V ym. (toim.). Keuhkosairaudet. Kustannus Oy Duodecim Helsinki 2000: 553-70. »1.

Mikäli potilaalla on leukojen luinen epäsuhta, harkitaan ortodontiaa ja leukakirurgiaa. Retrognaattisella alaleualla ja hengityksen ahtautumisella on todettu olevan selkeä kliininen yhteys «Marklund M, Franklin KA, Stenlund H, Persson M. Mandibular morphology and the efficacy of a mandibular advancement device in patients with sleep apnoea. Eur J Oral Sci 1998; 106: 914-21. »4. Muita uniapneapotilailla tyypillisesti havaittavia kasvorakenteita ovat ala- ja yläleuan yhtäaikainen eli koko alakasvojen retrognatia, alaspäin viistosti suuntautuva alaleuan perustaso, kielen kannan tasolla kaventunut ilmatie ja alhaalla oleva kieliluu «Lehtimäki K, Vähätalo K. Suu- ja leukakirurgian menetelmät uniapnea hoidossa. Suom Hammaslääkäril 1997; 4: 1023-30. »3.

Kirurgisesti alaleukaa voidaan tuoda sagittaalisella ramusosteotomialla eteenpäin ja tarvittaessa myös yläleuan asentoa voidaan korjata. Leikkausta edeltää usein oikomishoito. Leikkauksen avulla nielun alueen ilmatila kasvaa. Prinsell «Prinsell JR. Maxillomandibular advancement surgery for obstructive sleep apnea syndrome. J Am Dent Assoc 2002; 133: 1489-97. »5 totesi review-artikkelissaan, että bimaksillaariosteotomialla helpotetaan selvästi uniapneaa ja siihen liittyviä yleisterveydellisiä ongelmia.

Tapausselostus

Potilas on 49-vuotias mies, joka tuli syyskuussa 2000 Oulun yliopistollisen sairaalan (OYS) hammas- ja suusairauksien klinikalle OYSin korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikalta uniapnean hoidon jatkoselvittelyä varten. Hän sairasti verenpainetautia, johon oli lääkityksenä karvediloli 25 mg x 1. Potilas oli ylipainoinen (painoindeksi eli BMI 31).

Potilas oli lähetetty alun perin OYSin keuhkosairauksien yksikköön päiväväsymyksen vuoksi kesäkuussa 1998 «Vaikeaa uniapneaa sairastavan potilaan hoidon kulku Oulun yliopistollisessa sairaalassa. »1. Unipolygrafiatutkimuksessa apnea-hypopneaindeksi (AHI) oli 38 ja potilaalla diagnosoitiin vaikea-asteinen obstruktiivinen uniapnea. Potilaalla liittyi uniapneaan myös yönaikaista regurgitaatiota, mahan sisällön palautumista ruokatorveen, ja hän kertoi heräävänsä tällöin tukehtumisen tunteeseen.

Uniapnean hoito aloitettiin kesäkuussa 1998 ylipainehoidolla (CPAP), johon potilas ei kuitenkaan sopeutunut nenän tukkoisuuden vuoksi. Helmikuussa 1999 potilas lähetettiin korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikkaan. Rhinoskopian ja dynaamisen nasopharyngoskopian tulosten perusteella hänelle tehtiin nenän väliseinän oikaisu (septoplastia) ja alakuorikoiden etupääresektio, mutta korjausleikkaustenkaan jälkeen potilas ei pystynyt käyttämään CPAP-laitetta.

Kesäkuussa 1999 potilaalle tehtiin silloisen hoitokäytännön mukaan UPPP-leikkaus. Kontrolliunipolygrafiassa tammikuussa 2000 AHI oli 49 ja diagnoosina oli vaikea-asteinen obstruktiivinen uniapnea. Kesäkuussa 2000 uniapneatyöryhmän kokouksessa päädyttiin tekemään potilaalle uudelleen UPPP-leikkaus ja samassa yhteydessä BOX-leikkaus. BOX-leikkauksen tulosta arvioitiin lateraalikallokuvasta. PAS C2-tasolla oli ennen UPPP-reviisioleikkausta ja BOX-leikkausta 6 mm «»1. Leikkausten jälkeen ilmatila kasvoi vain hiukan (PAS 7 mm), eivätkä potilaan subjektiiviset uniapneaoireet myöskään helpottuneet. Leikkausten jälkeisen arpisuuden vuoksi ei uusintatoimenpiteisiin nielun alueella enää lähdetty.

Syyskuussa 2000 potilas lähetettiin konsultaatioon ja hoitoon hammas- ja suusairauksien klinikalle. Alkutarkastuksessa havaittiin, että potilaalla oli täysi, hoidettu hampaisto, jossa kohtalaisen voimakasta kulumista kauttaaltaan. Molaarien purentasuhde oli kuspittainen. Leukanivelet olivat oireettomat, alaleuan liikelaajuudet olivat normaalit eikä puremalihaksissa havaittu palpaatioarkuuksia. Potilaalle tehtiin uniapneakisko (maksimi protruusioliike 14 mm, kiskon protruusioarvo 7 mm eli 50 % maksimiarvosta). Potilas ei kokenut kiskon auttavan uniapneaoireisiin eikä hän ollut motivoitunut kokeilemaan kiskon korjausta, jossa alaleukaa olisi tuotu vielä enemmän eteenpäin (75-90 % protruusion maksimiarvosta). Lokakuussa 2000 päädyttiin suunnittelemaan Stanfordin protokollan mukaisesti bimaksillaarikirurgiaa (6). Marraskuussa 2001 tehtiin LeFort I -leikkaus, jossa yläleukaa siirrettiin 8 mm eteenpäin. Alaleukaa siirrettiin sagittaalisella ramusosteotomialla myös eteenpäin 10 mm. Kontrollilateraalikallokuvassa PAS oli leikkauksen jälkeen C2-tasolla 22 mm «»2, joten kasvua nielun alueen ilmatilassa oli alkuperäiseen tilanteeseen verrattuna 16 mm. Myös subjektiivisesti potilas koki uniapneaoireiden helpottaneen. Potilaan profiilia leikkaus ei juurikaan muuttanut «»3.

Leikkauksen seurauksena purenta jäi taka-alueelta auki, mikä korjattiin splintin ja kiskotuksen purkamisen jälkeen väliaikaisesti yhdistelmämuovilla. Lopullinen purennan korjaus tehtiin metallokeraamisilla kruunuilla hampaisiin 13, 16, 17, 23, 26, 33, 36, 37, 43, 46 ja 47 vuonna 2003 «»4. Hoidon päätteeksi valmistettiin purentakisko.

Syyskuussa 2003 tehdyssä suppeassa yöpolygrafiassa todettiin, että AHI oli 21,8 ja diagnoosina edelleen keskivaikea uniapnea. Yön aikana esiintyi 153 apnea-hypopneatapahtumaa, jotka olivat pääosin hypopneaa eli osittaista hengitystieahtautta, ja ne esiintyivät pääasiassa selällään nukkuessa. Subjektiivisesti potilas koki kuitenkin päiväaikaisen väsymyksen helpottaneen selvästi, eikä yöaikaisia havahtumisia enää esiintynyt. Potilaan tilannetta seurataan työterveyslääkärillä ja keuhkotautien klinikassa. Potilasta on kehotettu välttämään alkoholia ja unilääkkeitä sekä pyrkimään normaalipainoon (nykyinen BMI 29).

Hammas- ja suusairauksien klinikalla tehdyssä jälkitarkastuksessa elokuussa 2004 havaittiin, että leukanivelet ja puremalihakset olivat oireettomat. Molaarien purentasuhde oli Angle I, keskipurenta oli tasainen ja sivuliikkeet kulmahammaskantoiset. Kulumista havaittiin hampaiden 23 ja 43 metallokeraamisissa kruunuissa. Jälkitarkastuksen yhteydessä tehtiin parodontologista hoitoa ja uusittiin purentakisko.

Lopuksi

Tässä artikkelissa kuvataan erään vaikeaa uniapneaa sairastavan potilaan hoito Oulun yliopistollisessa sairaalassa vuosina 1998-2003. Uniapneaa tai sosiaalisesti haittaavaa kuorsausta diagnosoidaan ja hoidetaan yhä enenevässä määrin. Myös hammaslääkärin osuus hoidossa on kasvanut uniapneakiskohoidon lisääntymisen vuoksi «Puustinen R, Pahkala R, Pukkila M. Obstruktiivinen unipaneasyndrooma. Hammaslääkäri moniammatillisessa hoitotiimissä. Suom Hammaslääkäril 2005; 12: 912-7. »8. Suurimmalla osalla potilaista todetaan korkeintaan lievä tai keskivaikea uniapnea ja he saavat avun joko konservatiivisista (informaatio painonhallinnasta, uniapneakisko, CPAP-hoito) tai "pienistä" kirurgisista hoitomuodoista (nykyisin pääasiassa RFTA-hoito, myös BOX-leikkaus tai UPPP-leikkaus). Onneksi vain pieni osa potilaista joutuu käymään läpi koko uniapnean hoitokavalkadin sisältäen myös laajan kirurgisen hoidon (bimaksillaariosteotomia), kuten tässä potilastapauksessa esitetään. Näinkin laaja hoito on raskas sekä yksilön että kustannusvaikutusten kannalta. Kun potilas kuitenkin saa avun hoidosta ja kokee subjektiivisesti olonsa parantuneeksi, on hoito tehnyt tehtävänsä, riippumatta siitä, kuinka pitkälle hoidossa joudutaan menemään.

Esitetyssä potilastapauksessa potilas oli lähetetty nykykäytännön mukaisesti aluksi tutkimuksiin sisätautien klinikkaan keuhkosairauksien yksikköön. Kliinisen tutkimuksen lisäksi potilaalle tehtiin unipolygrafiatutkimus, jossa AHI oli 38. Unipolygrafiatutkimus uusittiin UPPP-uusintaleikkauksen jälkeen ja hoidon päätteeksi. Potilaalle aloitettiin CPAP-hoito, joka on todettu tehokkaaksi hoitokeinoksi vaikean uniapnean hoidossa. Potilas ei kuitenkaan sopeutunut ylipainehoitoon nenän tukkoisuusongelmien vuoksi, mikä onkin tutkimuksissa todettu yleiseksi syyksi CPAP-hoidon epäonnistumiseen. Korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikassa potilaalle tehtiin tavanomaiset tutkimukset paitsi nenän tukkoisuuteen liittyen, myös fiiberioptiikan ja lateraalikalloröntgenkuvauksen avulla kurkun ja hypopharynxin alueella esiintyvään ahtauteen liittyen.

Huolimatta nenän korjausleikkauksesta potilas ei voinut käyttää CPAP-laitetta. Potilaan hoitoa käsiteltiin uniapneatyöryhmässä, johon kuuluvat neurologi, neurofysiologi, korva-, nenä- kurkkutautien erikoislääkäri, keuhkosairauksien erikoislääkäri ja suu- ja leukakirurgian erikoishammaslääkäri. Ryhmän päätöksen mukaisesti päätettiin siirtyä kirurgiseen hoitoon, johon kuuluivat UPPP-hoito, Box-leikkaus ja bimaksillaarikirurgia. Nykyisen hoitokäytännön mukaan UPPP-leikkausta ei OYSissa enää käytetä uniapnean hoidossa. Vaikka UPPP-leikkauksen jälkeen potilaat ovat kokeneet tilanteensa paremmaksi, ajan myötä vaikutus on hävinnyt «Larsson H, Carlsson-Nordlander B, Svanborg E. Long-time follow-up after UPPP for obstructive sleep apnea syndrome. Acta Otolaryngol 1991; 111: 582-90. »7. UPPP-leikkausta korvaamaan on tullut RFTA-hoito, joka vaikuttaa lupaavalta hoitomuodolta.

Vaikka potilaalle tehtiin suhteellisen suuri hoito, ei varsinaista uniapneatautia saatu täysin parannettua. Unipolygrafiasssa syyskuussa 2003 mitattu AHI oli edelleen 21,8, mikä korreloi keskivaikeaan tautiin. Potilaalle on kerrottu nykyisestä taudin keskivaikeasta asteesta ja jatkotutkimus- ja jatkohoitomahdollisuuksista. Potilas ei ole kuitenkaan ollut näistä kiinnostunut, koska kokee subjektiivisesti olonsa parantuneen. Kontrollikäynnit jatkuvat uniapnean suhteen työterveyslääkärillä ja tarpeen vaatiessa myös keuhkosairauksien yksikössä.

Treatment of sleep apnea - a case report

Obstructive sleep apnea is associated with snoring, excessive daytime sleepiness and cardiovascular diseases. Sleep apnea leads to frequent waking and sleep disruption. Predisposing factors include, for example, obesity, tonsillar hypertrophy, nasal obstruction, hypothyreosis, chronic bronchitis and craniofacial abnormalities such as mandibular retrognatia. To diagnose sleep apnea and the severity of the disease, anamnestic and clinical examinations as well as whole-night polysomnography are performed.

Treatment of sleep apnea is started with continuous positive airway pressure (CPAP). Nowadays the mandibular advancement device is also a helpful alternative in the early phase of treatment. This one-piece device holds the mandible in the advanced and downward position. If the patient cannot use the CPAP or the mandibular advancement device does not relieve the symptoms, surgical pro-cedures are considered. The surgical procedures include uvulopalatophryngoplasty (UPPP) and BOX-surgery. Nowadays, in suitable cases, the radio frequency thermal ablation (RFTA) procedure is an alternative to the surgical procedures. If the patient has craniofacial abnormalities, orthodontic treatment and maxillofacial surgery will be considered.

In this case report the treatment of a patient with severe sleep apnea is reported. For this patient the symptoms were not relieved by CPAP, by the mandibular advancement device, UPPP or BOX-surgery. Thus bimaxillary osteotomy and the prosthetic rehabilitation were performed. Although the polysomnography after the treatment still showed moderate sleep apnea, subjectively, the symptoms were relieved.