Oikomishoidon järjestelyt Kymenlaaksossa

Johdanto

Suomalaisessa terveydenhuollossa lasten ja nuorten hampaiston oikomishoito on katsottu osaksi perushammashoitoa, joka kuuluu kunnan lakisääteisiin tehtäviin. Oikomishoito vakiintui osaksi terveyskeskusten hammashoitoa 1980-luvulla, joskin hoitoon pääsyssä ja hoidon saatavuudessa oli edelleen paljon vaihtelua eri terveyskeskusten välillä.

Oikomishoitotilanne Kymenlaaksossa

Kymenlaakson sairaanhoitopiirin alueella asuu noin 186 000 ihmistä ja erikoissairaanhoidon palveluista suusairauksien alalla vastaa Kymenlaakson keskussairaala Kotkassa. Vuonna 2003 alueella työskenteli vakituisesti kaksi oikomishoidon erikoishammaslääkäriä, ja keväästä 2004 alkaen lisäksi Kymenlaakson keskussairaalassa yksi oikomisen erikoishammaslääkäri, jonka tehtäviin kuuluu myös antaa konsultaatiopalveluita alueen terveyskeskuksissa «Stakes. Tilastotiedote 10/2004. »20. Alueella oli vuonna 2004 yksi oikomishoidon erikoishammaslääkäri 62 000 asukasta kohti, mikä oli selvästi alle maan keskitason. Erikoissairaanhoidon palveluita kunnat ostavat lähinnä suusairauksien poliklinikalta sekä yksityisiltä erikoishammaslääkäreiltä. Lasten ja nuorten oikomishoito terveyskeskuksissa on pitkälti toteutettu omien peruskoulutettujen hammaslääkärien toimesta.

Tutkimuksen tarkoitus

Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, miten ja missä laajuudessa Kymenlaakson terveyskeskushammaslääkärit osallistuivat oikomishoidon toteuttamiseen ja mitä mieltä he olivat oikomishoidon toimivuudesta, hoitoon pääsystä ja potilaiden valinnasta Kymenlaakson sairaanhoitopiirin alueella.

Materiaalit ja menetelmät

Maaliskuussa 2005 lähetettiin kyselylomake saatekirjeineen kaikille Kymenlaakson sairaanhoitopiirin alueen terveyskeskuksessa työskenteleville peruskoulutetuille hammaslääkäreille (n = 65) koskien sen hetkistä oikomishoidon tilannetta. Kyselyä koskeva muistutuskirje lähetettiin kesäkuussa 2005. Hammaslääkäreiden osoitteet saatiin pyynnöstä Suomen Hammaslääkäriliiton rekisteristä. Kyselylomakkeet käsiteltiin nimettöminä.

Hammaslääkäreiltä kysyttiin valmistumisvuotta, oikomishoidon osuutta vastaajan kliinisestä työajasta ja tyytyväisyyttä järjestelyyn sekä käytössä olevaa oikomiskojevalikoimaa. Potilasvalintojen osalta kysyttiin käytössä olevaa seulontatapaa ja -ohjeita, oikomishoidon ikärajoja, ja omaa arviota seulonnan kriteereiden toimivuudesta ja kattavuudesta. Edelleen kysyttiin erikoishammaslääkärin osuutta terveyskeskuksen oikomishoidossa. Konsultoivan erikoishammaslääkärin panosta selvitettiin kysymällä vastaajan mahdollisuutta käyttää konsultin palveluja (kertoja/vuosi). Toimenkuva sisälsi vaihtoehdot: a) osallistuiko konsultti hoitosuunnitelman laatimiseen, b) kliiniseen potilastyöhön, c) potilaiden hoitoon seulomiseen ja d) valmiiden hoitojen evaluointiin. Lisäksi kysyttiin osallistuivatko kaikki hammaslääkärit oikomishoitoon, ja oliko terveyskeskuksessa nimetty erikseen "apuoikojia", sekä osallistuiko avustava henkilökunta oikomishoidon toteuttamiseen ja millä toimenkuvalla. Lisäksi kysyttiin vastaajan yleistä mielipidettä järjestelyiden toimivuudesta. Lopuksi kartoitettiin käytössä olevia oikomishoidon dokumentointikäytäntöjä ja jätettiin tilaa ehdotuksille ja aloitteille koskien oikomishoidon järjestelyitä kunnassa.

Saadut tiedot tallennettiin SPSS-ohjelmaan ja analysoitiin käyttäen deskriptiivisiä analyysimenetelmiä ja ristiintaulukointia.

Tulokset

Kyselyn palautti 52 hammaslääkäriä (80 %). Yksi kaavakkeen saaneista oli siirtynyt yksityissektorille ja palautti lomakkeen tyhjänä. Myös osassa palautetuista kaavakkeista oli yksittäisiä kysymyksiä jätetty tyhjiksi.

Vastaajien työkokemus vaihteli 7:stä 43 vuoteen (taulukko «Taulukko 1. Oikomishoitoon käytetyn työajan osuus hammaslääkärien työkokemuksen suhteen (n = hammaslääkärien lukumäärä). »1). Työkokemuksen pituudella ja vastaajien oikomishoitoon käyttämän työajan määrällä kokonaistyöajasta ei ollut merkitsevää keskinäistä yhteyttä (taulukko «Taulukko 1. Oikomishoitoon käytetyn työajan osuus hammaslääkärien työkokemuksen suhteen (n = hammaslääkärien lukumäärä). »1). Neljä vastaajaa (8 %) ilmoitti käyttävänsä oikomishoitoon enemmän kuin 75 % työajastaan. Tyypillisellä vastaajalla (62 %) oikomishoitoon kului alle puolet kliinisestä työajasta, usein vain 20 % tai vähemmän. Vastaajista 27 % ei osallistunut oikomishoitoon (kuva «»1). Suurin osa vastaajista (85 %) oli tyytyväisiä oikomishoidon osuuteen omasta työajastaan.

Oikomishoitoa tekevistä hammaslääkäreistä 64 % ilmoitti käyttävänsä hoidossa laajaa valikoimaa erilaisia oikomiskojeita, mihin sisältyi myös kiinteät kojeet. Kolme hammaslääkäriä rajoitti oikomisen tapauksiin, joita hoidettiin pelkästään quad-helixillä (taulukko «Taulukko 2. Vastanneiden hammaslääkärien käytössä olevien oikomiskojeiden jakautuminen oikomishoitoon käytetyn työajan suhteen (qh = quad-helix, nv = niskaveto, po = purennanohjain, ak = aktivaattori,»2).

Hoitoon valinnassa oli yleisimmin käytössä Heikinheimon 10-portainen hoidontarpeen luokitus (67 %:ssa vastauksista). Kunnan omaa luokitusta ilmoitti käyttävänsä 22 % vastaajista, yksi hammaslääkäri ilmoitti käyttävänsä 5-portaista IOTN-hoidontarveindeksiä (Index of Orthodontic Treatment Need). Loput neljä (8 %) ilmoittivat, että joko terveyskeskuksessa ei ollut yhtenäisiä ohjeita hoitoon valinnasta tai he eivät niistä tienneet. Valtaosa vastanneista hammaslääkäreistä (80 %) oli sitä mieltä, että kunnassa käytössä olevat kriteerit oikomishoitoon pääsyyn olivat sopivat. Kaksi vastaajaa (4 %) piti kunnassa sovellettuja kriteereitä liian tiukkoina ja seitsemän vastaajan (15 %) mielestä kriteerit olivat liian löysät.

Vajaa puolet (47 %) vastaajista ilmoitti, että yksi tai useampi kokenut hammaslääkäri seuloo vastuualueen kaikki potilaat. Seuraavaksi yleisimmän käytännön mukaan (37 %) jokainen hammaslääkäri seuloi itse omat oikomispotilaansa. Reilut puolet (54 %) vastaajista ilmoitti, että oikomishoitoon pääsylle ei terveyskeskuksessa ollut yläikärajaa, kun taas muissa vastauksessa yläikäraja vaihteli 14–18 vuoden välillä.

Kuva 1. Oikomisen osuus kliinisestä työajasta kyselyyn vastanneiden terveyskeskushammaslääkärien kesken (N= 51).

Pohdinta

Kaikki kyselyyn vastaajat olivat jo suhteellisen kokeneita hammaslääkäreitä ja vastaukset heijastavat heidän näkemyksiään oikomishoidon järjestelyistä Kymenlaaksossa. Vastauksia tulkittaessa on pidettävä mielessä vastausten subjektiivisuus, eräänlainen ruohonjuuritason näkemys. Yksittäisissä vastauksissa saattoi myös esiintyä epätarkkuuksia ja kaikkiin kysymyksiin ei aina ollut vastattu. On mahdollista, että niillä hammaslääkäreillä, jotka eivät itse olleet mukana oikomishoidossa, saattoi myös olla jossain määrin puutteellisemmat tiedot oikomishoidon järjestelyistä. Kysely osoitti, että Kymenlaaksossa oikomishoito oli järjestetty paljolti samoin kuin Suomessa yleensä, eli peruskoulutetut hammaslääkärit tekivät suurimman osan kliinisestä oikomistyöstä «Pietilä T, Alanen P, Nordblad A, Kotilainen J, Pietilä I, Pirttiniemi P ym. Hampaiden oikomishoito terveyskeskuksissa. Stakes, Raportteja 279. Helsinki 2004. »14.

Vastaajien mielestä Kymenlaaksossa hoidon tarpeessa olevat pääsivät yleensä hyvin hoitoon ja myös oikomishoidon erikoishammaslääkärin palveluita oli saatavilla. Melko tuoreen Stakesin raportin "Hampaiden oikomishoito terveyskeskuksissa" mukaan vain 4 %:ssa terveyskeskuksista ei ollut lainkaan erikoishammaslääkärin palveluja saatavilla «Pietilä T, Alanen P, Nordblad A, Kotilainen J, Pietilä I, Pirttiniemi P ym. Hampaiden oikomishoito terveyskeskuksissa. Stakes, Raportteja 279. Helsinki 2004. »14. Hoitojärjestelmän, jossa oikomishoitoon perehtyneet peruskoulutetut hammaslääkärit vastaavat oikomishoidosta spesialistin ohjauksessa on monessa paikoin todettu toimivan hyvin ja saavan aikaan kelvollisia hoitotuloksia «Väkiparta MK, Kerosuo HM, Nyström ME, Heikinheimo KAK. Orthodontic Treatment Need from Eight to 12 Years of Age in an Early Treatment Oriented Public Health Care System: A Prospective Study. Angle Ort»6 «Järvinen S, Widström E, Dahl R, Raitio M. Hampaiston oikomishoidon tulokset, kesto ja kustannukset. Stakes. Aiheita 11/2001. »21. Erikoishammaslääkäripalvelujen tilastollinen olemassaolo ei kuitenkaan takaa sitä, että kaikki terveyskeskuksessa oikomishoitoa tekevät hammaslääkärit saisivat tarvitsemansa ohjauksen konsultoivan oikojan harvakseen tapahtuvien käyntien yhteydessä, varsinkaan, jos oikomishoito on kovin hajautettua. Konsultin apu Kymenlaaksossa näytti olevan tarkoituksenmukaisesti suunnattu. Niillä hammaslääkäreillä, jotka tekivät enemmän oikomishoitoa, oli myös useammin mahdollisuus konsultoida oikojaa. Mutta koska konsultoivan ortodontin työnkuva näytti tämän tutkimuksen mukaan keskittyvän suurimmaksi osaksi hoitosuunnitelmien laatimiseen, voidaan perustellusti kysyä olisiko erikoishammaslääkärin ohjausta saatava entistä enemmän myös itse hoidon aikana sen eri toteuttamisvaiheessa, hoidon edistymisen ja laadun varmistamiseksi. Tutkimuksesta ei käynyt ilmi, oliko niillä vastaajilla, jotka tekivät oikomista alle puolet työajastaan ja joilla oli mahdollisuus vierailevan konsultin ohjaukseen vain harvoin, kenties muuta ohjausta saatavilla (esim. konsultointimahdollisuus terveyskeskuksen oman, oikomishoitoon perehtyneen kollegan kanssa).

Vastaajan työuran pituus ei vaikuttanut oikomisen määrään muusta kliinisestä työstä. Hammaslääkärit olivat valtaosin tyytyväisiä omaan osuuteensa oikomishoidosta, tekivät he hoitoa tai eivät. Kyselyn perusteella näyttää, että hammaslääkärin oma kiinnostus oli määräävä tekijä oikomishoitoon osallistumisen laajuudessa, organisaatiosta tulevaa suoraa ohjausta ei tässä tutkimuksessa erikseen kysytty. Vaikka vastauksista ilmeni, että oikomishoitoa oli jonkin verran keskitetty, silti oikomisen osuus kliinisestä työstä oli suurimmalla osalla pieni. Koska hoidoissa käytettiin kuitenkin yleensä laajaa kojevalikoimaa, saattaa olla että kokemus eri menetelmistä ja hoidoista jää vähäisen ajankäytön takia turhan kapeaksi. Harkittavaksi jää, olisiko oikomishoidon suuremmalla keskittämisellä mahdollisesta vaikuttaa hoidon laatua ja tehokkuutta edistävästi – samalla ehkä vapautuisi lisäkapasiteettia perushoitoon, johon myös oli painetta «Järvinen S, Widström E. Determinant of costs of orthodontic treatment in the Finnish public health service. Swed Dent J 2002; 26: 41–9. »22.

Dokumenttien ottaminen kipsimallien ja röntgenkuvien muodossa oli vastausten mukaan varsin järjestelmällistä ennen hoidon aloittamista. Hoidon lopputuloksen dokumentointi oli vähemmän järjestelmällistä, loppukuvien ottamisen osalta suorastaan harvinaista. Tässä olisi varmaan kehittämisen varaa, sillä ilman tarvittavia dokumentteja hoitotuloksen arvioiminen sekä hoidon pysyvyyden seuranta on mahdotonta «Pirttiniemi P, Kantomaa T, Mäntysaari R, Pykäläinen A, Krusinskiene V, Laitala T ym. The effects of early headgear treatment on dental arches and craniofacial morphology: an 8 year report of a randomi»23 «Onyeaso CO, Begole EA. Orthodontic treatment – improvement and standards using the peer assessment rating index. Angle Orthod 2006; 76: 260–4. »24. Lopputuloksen tarkka rekisteröinti röntgenkuvien ja mallien avulla, erityisesti kiinteä kojehoidon jälkeen mutta myös kaikissa pitkään jatkuneissa hoidoissa, kuuluu hyvään hoitokäytäntöön hoidon laadun varmistamiseksi ja mahdollisen juuriresorption tarkistamiseksi «Owman-Moll P, Kurol J, Lundgren D. Continuous versus interrupted continuous orthodontic force related to early tooth movement and root resorption. Angle Orthod 1995; 65: 395–402. »25.

Johtopäätökset

Terveyskeskushammaslääkärien tyytyväisyys oikomishoidon järjestelyihin Kymenlaaksossa oli yleisesti ottaen hyvä. Tyypillinen terveyskeskushammaslääkäri teki yleensä myös oikomishoitoa, mutta keskimäärin melko pienen osan työajastaan. Alueella oli vähän oikomisen erikoishammaslääkäreitä, joten oikomishoidosta vastasivat pääosin terveyskeskushammaslääkärit konsultin ohjauksessa. Konsultoivan erikoishammaslääkärin toimenkuvan hoitosuunnitelmavaltaisuus viittaisi siihen, että käytettävissä oleva konsultin aika ei nykyisellään riitä kliinisen oikomistyön ohjaamiseen, johon varmasti olisi myös tarvetta. Vastausten perusteella oikomishoidon lopputuloksen dokumentoinnissa löytyi ilmeistä kehittämisen tarvetta. Myös oikomishoidon suuremman keskittämisen mahdollisia hyötyjä kannattaisi tutkia ja pohtia enemmän myös aluekohtaisesti.

Organization of orthodontic care in health centres in Kymenlaakso – Opinions of general practitioners

During the 1980s, orthodontic treatment for children and adolescents was established as part of the dental care given by health centres, although the provision and availability of care still differs considerably between health centres.

The aim of this questionnaire survey was to find out what general dentists working in health centres thought about the organization and functioning of orthodontic care in Kymenlaakso Health Care Region, where, in 2005, the number of orthodontists in relation to the population was lower than the average for the country. The questionnaire was sent to all general practitioners (N = 65) working in the health centres in the Kymenlaakso Health Care Region. The response rate was 80%. A majority of the respondents had professional experience for over 10 years. The results showed that general practitioners carried out most of the orthodontic care following the instructions given by a specialist orthodontic consultant. The respondents considered that those in need of orthodontic care also received treatment. The estimated proportion of orthodontics of the total clinical working time was rather low in general, less than 20% for over half of the respondents. The proportion of orthodontics in daily clinical work was not associated with the professional experience in years. Almost all respondents were satisfied with the proportion allocated to orthodontic care of their working time. Regardless of the proportion of orthodontics of the total working time, two-thirds of the respondents answered that they used a large variety of both removable and fixed appliances in the treatments. Taking cast models, panoramic x-rays and cephalograms before orthodontic treatment was a standard practice. After treatment x-rays were rarely taken to document or evaluate the treatment outcome.

These results confirm that organization of orthodontic care in Kymenlaakso was mainly carried our by general practitioners working in co-operation with consultants, which can be considered common Finnish practice. Due to the large distribution of orthodontic care between different general practitioners deeper orthodontic expertise of individual dentists may remain limited. Except models, other documentation and evaluation of treatment outcome was occasional.