Suomen Hammaslääkärilehti

Hammasperäisen infektion aiheuttama endokardiitti

Suomen Hammaslääkärilehti
2007;14(16):848-854
Jouni Soinila ja Seppo Voutilainen

Hammasperäisten infektioiden tiedetään lisääntyneen viime vuosina. Ennaltaehkäisevän valistustoiminnan tehostuminen, hammashoitopalvelujen saatavuuden lisääntyminen tai entistä paremmat kliiniset ja radiologiset valmiudet eivät riitä selittämään vakaviin yleisinfektioihin johtavia tapauksia, joita viikoittain hoidetaan maamme suu- ja leukakirurgisilla poliklinikoilla. Erikoissairaanhoitotasoa vaativien odontogeenisten infektioiden syynä ei aina ole potilaan välinpitämättömyys, huolimattomuus, tietämättömyys tai hoitopelko. Hoidot eivät aina yrityksistä huolimatta onnistu toivotulla tavalla ja potilas voi joutua hoitokierteeseen. Omassa potilastapauksessamme tarkka diagnostiikka ja hyvä hammaslääketieteellinen sekä lääketieteellinen hoito johtivat onneksi potilaamme vakaaseen yleisterveydentilaan.

Johdanto

Hammasperäisten infektioiden merkitys ihmisen yleisterveyden kannalta on tiedostettu jo muinaisessa Egyptissä. Viime vuosina hammasperäisten infektioiden määrä on mitä ilmeisimmin kasvanut, kehittyneen kliinisen ja radiologisen diagnostiikan ansiosta «Meurman J, Qvarnström M. Suun krooniset infektiot - uhka terveydelle. Duodecim 1995; III: 1348–54. »1 «Peterson L. Principles of Management and Prevention of Odontogenic Infections. Kirjassa: Peterson L ym. (toim.). Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery 4th ed. Mosby, Missouri 2003: 344–416. »2 «Paatsama J, Suuronen R, Lindqvist C. Leukojen alueen infektiot. Kirjassa: Autti H ym. (toim.). Therapia Odontologica. Academica Kustannus Oy, Helsinki 2005: 771–81. »3 «Seppänen L, Richardson R, Lindqvist C, Suuronen R. Hammasperäiset sairaalahoitoa vaatineet infektiot - Potilasvakuutuskeskuksessa vuosina 2000–2003 ratkaissut vahinkoilmoitukset. Suom Hammaslääkäril 2»4 «Singh J, Straznicky I, Avent M, Goss AN. Antibiotic prophylaxis for endocarditis: time to reconsider. Aust Dent J 2005; 50: 60–8. »5 «Lauhio A, Richardson R, Lindqvist C, Valtonen V. Suu infektiofokuksena – infektiolääkärin näkökulma. Suom Hammaslääkäril 2007; 5: 248–53. »6.

Yksilötasolla asiat ovat vihdoin menneet suotuisampaan suuntaan. Konkreettisena päätöksenä tästä olivat 1.12.2002 voimaan astuneet kansanterveys- ja sairausvakuutuslain muutokset, jotka jo yli neljän vuoden ajan ovat lisänneet potilaiden mahdollisuuksia hakeutua hoitoon. Yleissairauksien kannalta erityisesti huomioitavien pesäkeinfektioiden eliminoimiseksi sekä lääkäri- että hammaslääkärikunta on kiitettävällä tavalla asettunut yhteisrintamaan «Meurman J, Qvarnström M. Suun krooniset infektiot - uhka terveydelle. Duodecim 1995; III: 1348–54. »1 «Peterson L. Principles of Management and Prevention of Odontogenic Infections. Kirjassa: Peterson L ym. (toim.). Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery 4th ed. Mosby, Missouri 2003: 344–416. »2 «Seppänen L, Richardson R, Lindqvist C, Suuronen R. Hammasperäiset sairaalahoitoa vaatineet infektiot - Potilasvakuutuskeskuksessa vuosina 2000–2003 ratkaissut vahinkoilmoitukset. Suom Hammaslääkäril 2»4 «Singh J, Straznicky I, Avent M, Goss AN. Antibiotic prophylaxis for endocarditis: time to reconsider. Aust Dent J 2005; 50: 60–8. »5 «Lauhio A, Richardson R, Lindqvist C, Valtonen V. Suu infektiofokuksena – infektiolääkärin näkökulma. Suom Hammaslääkäril 2007; 5: 248–53. »6 «Boyle N, Gallagher C, Steeman D. Antibiotic prophylaxis for bacterial endocarditis – a study of knowledge and application of guidelines among dentists and cardiologists. J Ir Dent Assoc 2006; 51: 232–»7 «Greenberg RN, James RB, Marier RL, Wood WH, Sanders CV, Kent JN. Microbiological and antibiotic aspects of infections in the oral and maxillofacial region. J Oral Surg 1997; 37: 873–84. »8 «Helin-Salmivaara A, Klaukka T, Paakkari P. Makrolidien käyttöön tarvitaan lisää harkintaa. Suom Lääkäril 2004;40: 3758–61. »9 «Karhi J, Rapola J. Sydän- ja verisuonisairaudet ja hammashuolto. Suom Hammaslääkäril 2005; 12: 328–35. »10 «Kinane DF, Riggio MP, Walker KF, MacKenzie D, Shearer B. Bacteremia following periodontal procedure. J Clin Periodontol 2005; 32: 708–13. »11 «Lamberg M. Infektio suussa - yleisterveys vaarassa. Suom Hammaslääkäril 2001; 1–2: 18–24. »12 «Li X, Tronstad L, Olsen I. Brain abscesses caused by oral infection. Endod Dent Traumatol 1999; 15: 95–101. »13 «Rajasuo A, Perkki K, Nyfors S, Jousimies-Somer H, Meurman JH. Bacteremia following surgical dental extraction with an emphasis on anaerobic strains. J Dent Res 2004; 83: 170–4. »14 «Rantala A. Kirurginen mikrobilääkeprofylaksi: kenelle, milloin ja miten? Duodecim 2005; 121: 1676–8. »15 «Rantala A. Kirurgisen antibioottiprofylaksin toteutus: Miten se lienee käytännössä? Suom Sairaalahygienial 2005; 23: 222–3. »16 «Rantala A, Sinisalo M, Valtonen V. Profylaktinen mikrobilääkehoito. Kirjassa: Kujala P ym. (toim.). Infektioiden torjunta sairaalassa. 5. painos. Suomen Kuntaliitto, Helsinki 2005; 223–32. »17 «Richardson R, Meurman J. Makrolidiresistenssi ja antibioottivalinnat hammashoidossa – makrolidien käyttöön lisää harkintaa. Suom Hammaslääkäril 2005; 7: 430–2. »18 «Rothstein JP. Update on prosthetic joints, dental treatment, and antibiotic prophylaxis. Dent Today 2002; 21: 60–3. »19 «Valtonen V. Infektiivinen endokardiitti. Kirjassa: Heikkilä J ym. (toim.). Kardiologia. 1. painos. Duodecim 2002, 912–23. »20 «Van Hoovels L, De Munter P, Colaert J, Surmont I, Van Wijngaerden E, Peetermans WE ym. Three cases of destructive native valve endocarditis caused by Staphylococcus lugdunensis. Eur J Clin Microbiol I»21 «Wahl MJ, Pallasch TJ. Dentistry and Endocarditis. Curr Infect Dis Rep 2005; 7: 215–56. »22 «Virdee P. Improve uptake of care. Br Dent J 2006; 201: 132–3. »23.

Suomessa, kuten muuallakin maailmassa, yleisimmät sydämen läppävikojen syyt ovat synnynnäisiä tai degeneratiivisia (esim. kalkkeutumiseen liittyviä). Yleisin sydämen subakuutin endokardiitin aiheuttaja on ollut ylähengitysteiden infektioita aiheuttava A-ryhmän beettahemolyyttinen streptokokki «Seppänen L, Richardson R, Lindqvist C, Suuronen R. Hammasperäiset sairaalahoitoa vaatineet infektiot - Potilasvakuutuskeskuksessa vuosina 2000–2003 ratkaissut vahinkoilmoitukset. Suom Hammaslääkäril 2»4 «Boyle N, Gallagher C, Steeman D. Antibiotic prophylaxis for bacterial endocarditis – a study of knowledge and application of guidelines among dentists and cardiologists. J Ir Dent Assoc 2006; 51: 232–»7 «Anguera I, Del Rio A, Miro JM, Matinez-Lacasa X, Marco F, Guma JR ym. Hospital Clinic Endocarditis Study Group. Stafylococcus lugdunensis infective endocarditis: description of 10 cases and analysis o»24 «Autti H, Le Bell Y, Meurman J, Murtomaa H. Endokardiitti ja antibioottiprofylaksi. Kirjassa: Autti H ym. (toim.). Therapia Odontologica. Academica Kustannus Oy, Helsinki 2005: 82–4. »25 «Bratzier DW, Houck PM, Richards C, Steele L, Dellinger EP, Fry DE ym. Antimicrobial prophylaxis for major surgery. Baseline results from the national surgical infection prevention project. Arch Surg 2»26 «El-Ahdab F, Benjamin DK Jr, Wang A, Cabell CH, Chu VH, Stryjewski ME ym. Risk of endocarditis among patients with prosthetic valves and Staphylococcus aureus bacteremia. Am J Med 2005; 118: 225–9. »27 «Roddick A. Antibiotic prophylaxis for endocarditis. N Z Dent J 2006; 102: 69–70. »28, joka ajan myötä on aiheuttanut läppävian. Stafylokokit ovat kuitenkin jo ohittaneet streptokokit bakteriellin endokardiitin aiheuttajina «Wahl MJ, Pallasch TJ. Dentistry and Endocarditis. Curr Infect Dis Rep 2005; 7: 215–56. »22 «Jayawardena S, Eisdorfer J, Indulkar S, Zarkaria M. Infective endocarditis of native valve after anterior nasal packing. Am J Ther 2006; 13: 460–2. »29.

Suun bakteeriflooran noin 700 bakteerilajista mikä tahansa voi verenkierron välityksellä kolonisoitua mm. sydämen sisäkalvoon eli endokardiumiin tai sydänläppään, jo aiemmin syntyneeseen arpeen. Tämä on voinut aiheutua esimerkiksi synnynnäisen sydänvian (kirurgisesti korjattunakin), aiemmin sairastetun endokardiitin, hankitun läppävian, tekoläpän tai reumakuumeen johdosta. Bakteerikolonisaation seurauksena voi kehittyä endokardiitti «Meurman J, Qvarnström M. Suun krooniset infektiot - uhka terveydelle. Duodecim 1995; III: 1348–54. »1 «Lauhio A, Richardson R, Lindqvist C, Valtonen V. Suu infektiofokuksena – infektiolääkärin näkökulma. Suom Hammaslääkäril 2007; 5: 248–53. »6 «Greenberg RN, James RB, Marier RL, Wood WH, Sanders CV, Kent JN. Microbiological and antibiotic aspects of infections in the oral and maxillofacial region. J Oral Surg 1997; 37: 873–84. »8 «Lamberg M. Infektio suussa - yleisterveys vaarassa. Suom Hammaslääkäril 2001; 1–2: 18–24. »12 «Li X, Tronstad L, Olsen I. Brain abscesses caused by oral infection. Endod Dent Traumatol 1999; 15: 95–101. »13 «Rantala A. Kirurginen mikrobilääkeprofylaksi: kenelle, milloin ja miten? Duodecim 2005; 121: 1676–8. »15 «Rantala A. Kirurgisen antibioottiprofylaksin toteutus: Miten se lienee käytännössä? Suom Sairaalahygienial 2005; 23: 222–3. »16 «Rantala A, Sinisalo M, Valtonen V. Profylaktinen mikrobilääkehoito. Kirjassa: Kujala P ym. (toim.). Infektioiden torjunta sairaalassa. 5. painos. Suomen Kuntaliitto, Helsinki 2005; 223–32. »17 «Richardson R, Meurman J. Makrolidiresistenssi ja antibioottivalinnat hammashoidossa – makrolidien käyttöön lisää harkintaa. Suom Hammaslääkäril 2005; 7: 430–2. »18 «Van Hoovels L, De Munter P, Colaert J, Surmont I, Van Wijngaerden E, Peetermans WE ym. Three cases of destructive native valve endocarditis caused by Staphylococcus lugdunensis. Eur J Clin Microbiol I»21 «Anguera I, Del Rio A, Miro JM, Matinez-Lacasa X, Marco F, Guma JR ym. Hospital Clinic Endocarditis Study Group. Stafylococcus lugdunensis infective endocarditis: description of 10 cases and analysis o»24 «Autti H, Le Bell Y, Meurman J, Murtomaa H. Endokardiitti ja antibioottiprofylaksi. Kirjassa: Autti H ym. (toim.). Therapia Odontologica. Academica Kustannus Oy, Helsinki 2005: 82–4. »25 «Bratzier DW, Houck PM, Richards C, Steele L, Dellinger EP, Fry DE ym. Antimicrobial prophylaxis for major surgery. Baseline results from the national surgical infection prevention project. Arch Surg 2»26 «El-Ahdab F, Benjamin DK Jr, Wang A, Cabell CH, Chu VH, Stryjewski ME ym. Risk of endocarditis among patients with prosthetic valves and Staphylococcus aureus bacteremia. Am J Med 2005; 118: 225–9. »27 «Brincat M, Savarrio L, Saunders W. Endodontics and infective endocarditis – is antimicrobial chemoprophylaxis required? Int Endod 2006; 39: 671–82. »30 «Hahn CL, Schenkein HA, Tew JG. Endocarditis-associated oral streptococci promote rapid differentation of monocytes into mature dendritic cells. Infect Immun 2005; 73: 5015–21. »31 «Hartzell JD, Torres D, Kim P, Wortmann G. Incidence of bacteremia after routine tooth brushing. Am J Med Sci 2005; 329: 178–80. »32 «Heimdahl A. Antibioottien käyttö leukakirurgiassa. Suom Hammaslääkäril 2002; 4: 450–4. »33 «Lucas V, Roberts GJ. Odontogenic bacteremia following tooth cleaning procedures in children. Pediatr Dent 2000; 22: 96–100. »34 «Picu C, Mille C, Popescu GA, Bret L, Prazuck T. Aortic prosthetic endocarditis with Neisseria elongata subspecies nitroreducens. Scand J Infect Dis 2003; 35: 280–2. »35 «Prendergast BD. The changing face of infective endocarditis. Heart 2006; 92: 879–85. »36.

Suun bakteereista Streptococcus viridans -ryhmän alfahemolyyttisistä streptokokeista S. mutans aiheuttaa hampaiden reikiintymistä ja voi aiheuttaa myös endokardiitin. Mutta muutkin viridans-ryhmän bakteerit (etenkin S. bovis ja S. mitis) sekä S. pneumoniae ja S. pyogenes ovat bakteriellin endokardiitin aiheuttajia.

Parodontopatogeeneistä Actino-bacillus actinomycetemcomitans -bakteerin arvellaan olevan yleisin hammasperäisen sydämen sisäkalvotulehduksen aiheuttaja «Wahl MJ, Pallasch TJ. Dentistry and Endocarditis. Curr Infect Dis Rep 2005; 7: 215–56. »22 «Anguera I, Del Rio A, Miro JM, Matinez-Lacasa X, Marco F, Guma JR ym. Hospital Clinic Endocarditis Study Group. Stafylococcus lugdunensis infective endocarditis: description of 10 cases and analysis o»24 «Hahn CL, Schenkein HA, Tew JG. Endocarditis-associated oral streptococci promote rapid differentation of monocytes into mature dendritic cells. Infect Immun 2005; 73: 5015–21. »31. Hammasfokuksista peräisin olevien Neisseria-bakteerien tiedetään myös aiheuttaneen endokardiitteja «Picu C, Mille C, Popescu GA, Bret L, Prazuck T. Aortic prosthetic endocarditis with Neisseria elongata subspecies nitroreducens. Scand J Infect Dis 2003; 35: 280–2. »35.

Suomessa suun bakteeriflooran ja bakteriellin endokardiitin yhteys on tiedostettu jo vuosia ja siten etenkin sydänsairauksia potevien potilaiden hampaiden, suun ja leukojen infektiopesäkkeet on pyritty jo varhaisvaiheessa diagnostisoimaan ja hoitamaan «Meurman J, Qvarnström M. Suun krooniset infektiot - uhka terveydelle. Duodecim 1995; III: 1348–54. »1 «Peterson L. Principles of Management and Prevention of Odontogenic Infections. Kirjassa: Peterson L ym. (toim.). Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery 4th ed. Mosby, Missouri 2003: 344–416. »2 «Seppänen L, Richardson R, Lindqvist C, Suuronen R. Hammasperäiset sairaalahoitoa vaatineet infektiot - Potilasvakuutuskeskuksessa vuosina 2000–2003 ratkaissut vahinkoilmoitukset. Suom Hammaslääkäril 2»4 «Lauhio A, Richardson R, Lindqvist C, Valtonen V. Suu infektiofokuksena – infektiolääkärin näkökulma. Suom Hammaslääkäril 2007; 5: 248–53. »6 «Helin-Salmivaara A, Klaukka T, Paakkari P. Makrolidien käyttöön tarvitaan lisää harkintaa. Suom Lääkäril 2004;40: 3758–61. »9 «Karhi J, Rapola J. Sydän- ja verisuonisairaudet ja hammashuolto. Suom Hammaslääkäril 2005; 12: 328–35. »10 «Lamberg M. Infektio suussa - yleisterveys vaarassa. Suom Hammaslääkäril 2001; 1–2: 18–24. »12 «Rajasuo A, Perkki K, Nyfors S, Jousimies-Somer H, Meurman JH. Bacteremia following surgical dental extraction with an emphasis on anaerobic strains. J Dent Res 2004; 83: 170–4. »14 «Rantala A. Kirurginen mikrobilääkeprofylaksi: kenelle, milloin ja miten? Duodecim 2005; 121: 1676–8. »15 «Rantala A. Kirurgisen antibioottiprofylaksin toteutus: Miten se lienee käytännössä? Suom Sairaalahygienial 2005; 23: 222–3. »16 «Rantala A, Sinisalo M, Valtonen V. Profylaktinen mikrobilääkehoito. Kirjassa: Kujala P ym. (toim.). Infektioiden torjunta sairaalassa. 5. painos. Suomen Kuntaliitto, Helsinki 2005; 223–32. »17 «Richardson R, Meurman J. Makrolidiresistenssi ja antibioottivalinnat hammashoidossa – makrolidien käyttöön lisää harkintaa. Suom Hammaslääkäril 2005; 7: 430–2. »18 «Valtonen V. Infektiivinen endokardiitti. Kirjassa: Heikkilä J ym. (toim.). Kardiologia. 1. painos. Duodecim 2002, 912–23. »20 «Autti H, Le Bell Y, Meurman J, Murtomaa H. Endokardiitti ja antibioottiprofylaksi. Kirjassa: Autti H ym. (toim.). Therapia Odontologica. Academica Kustannus Oy, Helsinki 2005: 82–4. »25 «Heimdahl A. Antibioottien käyttö leukakirurgiassa. Suom Hammaslääkäril 2002; 4: 450–4. »33 «Gutschik E. Antibakteeriaineiden profylaktinen käyttö hammashoidossa. Suom Hammaslääkäril 2002; 4: 456–61. »37 «Lumio J, Vanhanen H, Valtonen V, Jokinen E, Nieminen MS, Peltola H ym. Hammasperäisen bakteeriendokardiitin antibioottiprofylaksi. Suom Hammaslääkäril 2006; 9: 526–8. »38 «Soukka T, Vähätalo K. Hammasperäinen infektio. Suom Lääkäril 2002; 57: 517–21. »39 «Valtonen V. Infection as a risk factor for infarction and atherosclerosis. Ann Med 1991; 23: 539–43. »40. Tieto antibioottien käytöstä sekä profylaksissa että tukihoitona auttaa hammaslääkäriä käytännössä suoriutumaan näistä aikaisemmin vaikeahoitoisiksi luokitelluista potilaista ammattitaidolla «Helin-Salmivaara A, Klaukka T, Paakkari P. Makrolidien käyttöön tarvitaan lisää harkintaa. Suom Lääkäril 2004;40: 3758–61. »9 «Rajasuo A, Perkki K, Nyfors S, Jousimies-Somer H, Meurman JH. Bacteremia following surgical dental extraction with an emphasis on anaerobic strains. J Dent Res 2004; 83: 170–4. »14 «Rantala A. Kirurginen mikrobilääkeprofylaksi: kenelle, milloin ja miten? Duodecim 2005; 121: 1676–8. »15 «Rantala A. Kirurgisen antibioottiprofylaksin toteutus: Miten se lienee käytännössä? Suom Sairaalahygienial 2005; 23: 222–3. »16 «Rantala A, Sinisalo M, Valtonen V. Profylaktinen mikrobilääkehoito. Kirjassa: Kujala P ym. (toim.). Infektioiden torjunta sairaalassa. 5. painos. Suomen Kuntaliitto, Helsinki 2005; 223–32. »17 «Richardson R, Meurman J. Makrolidiresistenssi ja antibioottivalinnat hammashoidossa – makrolidien käyttöön lisää harkintaa. Suom Hammaslääkäril 2005; 7: 430–2. »18 «Valtonen V. Infektiivinen endokardiitti. Kirjassa: Heikkilä J ym. (toim.). Kardiologia. 1. painos. Duodecim 2002, 912–23. »20 «Wahl MJ, Pallasch TJ. Dentistry and Endocarditis. Curr Infect Dis Rep 2005; 7: 215–56. »22 «Heimdahl A. Antibioottien käyttö leukakirurgiassa. Suom Hammaslääkäril 2002; 4: 450–4. »33 «Gutschik E. Antibakteeriaineiden profylaktinen käyttö hammashoidossa. Suom Hammaslääkäril 2002; 4: 456–61. »37 «Valtonen V. Infection as a risk factor for infarction and atherosclerosis. Ann Med 1991; 23: 539–43. »40.

Oma potilas

Potilaamme on 39-vuotias terve itsestään hyvin huolehtiva liikuntaa harrastava tupakoimaton mies. Nuoruudessaan hän oli sairastanut toistuvia tonsilliitteja ja vuonna 1979 hänelle oli tehty peritonsillaariabsessin kehittymisen jälkeen molemminpuolinen nielurisojen poistoleikkaus, tonsilektomia. Hän oli käynyt säännöllisesti hammaslääkärin vuositarkastuksissa, kuten marraskuussa 1998, jolloin paikattiin vasemman puoleinen alatakahammas (d. 36). Hammasta oli jo nuorempana jouduttu paikkaamaan, ja nyt asetettu täyte korvasi lähes koko kruunuosan ulottuen pulpan välittömään läheisyyteen. Vuoden kuluttua joulukuussa 1999 alueelta otettiin rtg-kuva naapurihampaan (d. 37) tilanteen kartoittamiseksi, mutta edellisenä vuonna paikatun d. 36:n jo silloin röntgenologisesti havaittava periapikaalinen muutos jäi diagnostisoimatta (kuva «»1).

Kuva 1. Marraskuussa 1998 d. 36 paikattiin karieksen edettyä lähes koko kruunuosan alueelle ulottuen pulpan välittömään läheisyyteen. Vuoden kuluttua alueelta otettiin rtg-kuva naapurihampaan (d. 37) tilanteen kartoittamiseksi, mutta d. 36:n periapikaalinen kirkastuma jäi diagnosoimatta.

Rintatuntemuksia vuoden 2000 lopulla

Potilas hakeutui marraskuussa 2000 kotipaikkakuntansa terveyskeskuksen työterveyshuoltoon painavan ja puristavan rintatuntemuksen vuoksi. Lisäksi hänellä oli ollut parin viikon ajan rytmihäiriötuntemuksia. Oireita edeltäen potilaalla ei ollut hengitystieinfektiota. Hänet lähetettiin paikalliseen keskussairaalaan diagnoosiepäilyin "Pro obs cordis?, Carditis?, Infarkti?". Keskussairaalassa hänen yleiskuntonsa todettiin hyväksi.

Kainalosta mitattu lämpö oli 37,1°C, verenpaine 134/76 mmHg ja sydämen syke 75/min. Keuhkojen auskultaatiolöydös oli normaali, mutta sydämestä kuultiin systodiastolinen sivuääni.

Sydänfilmissä oli sinusrytmi 79/min, normaalit johtumisajat, huomattava vasemman kammion hypertrofia (3/4), lateraalisesti ST-laskua ja T-inversiot. Thorax-röntgenkuvassa sydän vaikutti vasemman kammion osalta suurentuneelta, mutta oli kompensoitu, keuhkoissa ei ollut poikkeavaa. Laboratoriokokeissa pieni verenkuva oli normaali, CRP alle 10 mg/l ja sydänperäinen troponiini alle 0,3 µg/l. Seuraavana päivänä tehdyssä sydämen ultraäänitutkimuksessa todettiin kohtalaisesti laajentunut vasen kammio (61 mm), seinämät olivat normaalin paksuiset, supistelu symmetristä ja normaalia (ejektiofraktio EF 70 %). Aorttaläppä oli kolmipurjeinen, läppäpurjeissa ei todettu selvästi poikkeavaa, mutta keskeinen pyörteinen vuoto todettiin. Sydämen oikean puolen lokerot olivat normaalit. Potilas kotiutui ja hänelle järjestettiin kontrollikäynti kardiologiselle poliklinikalle aorttaläppävian vuoksi.

Alatakahampaan fistelöinti vuoden 2000 lopulla

Neljä viikkoa myöhemmin hän hakeutui omalle hammaslääkärilleen alatakahampaan (d. 36) fistelöinnin vuoksi. Potilas informoi hammaslääkäriä sydänläppäviasta. Aloitettiin penisilliinikuuri (V-pen mega® N:O XX, 1 milj. KY x 3) ja tulevaa juurihoitoa varten kirjoitettiin amoksisilliiniresepti (Amorion® 750 mg N:O XXX, annoksella neljä tablettia eli 3 grammaa tuntia ennen toimenpidettä). Tammikuussa 2001 tehtiin antibioottiprofylaksissa (amoksisilliini) fistelöineen d. 36:n juurikanavien (3 kpl) avaus ja lääkitys. Juurihoitoa jatkettiin kalsiumhydroksidi-hoidoin ja lopulta hoito saatiin päätökseen huhtikuussa 2001 (kuva «»2).

Kontrolli-panoraamatomografiassa syyskuussa 2001 periapikaalinen prosessi todettiin hieman edenneeksi juurihoidosta huolimatta (kuva «»3).

Kuva 2. Tammikuussa 2001 avattiin fistelöinnin takia d. 36:n juurikanavat (3 kpl) antibioottiprofylaksissa (amoksisilliini). Juurihoitoa jatkettiin kalsiumhydroksidi-hoidoin ja juurihoito saatiin päätökseen huhtikuussa 2001.
Kuva 3. Kontrolli-panoraamatomografia otettiin marraskuussa 2001, jossa periapikaalinen prosessi oli hieman edennyt juurihoidosta huolimatta.

Kardiologian kontrollikäynnit vuonna 2001

Kontrollissa kardiologisella poliklinikalla tammikuussa 2001 potilaan vointi oli hyvä ja suorituskyky subjektiivisesti normaali. Verenpaine oli 155/30 mmHg, kaulavaltimonosto selvästi suurivolyyminen, sydänfilmi ennallaan, ultraäänitutkimuksessa laajentunut vasen kammio (67/44 mm), hyvä supistuvuus (EF 72 %) ja vähintään keskivaikea kolmipurjeisen aorttaläpän vuoto. Aloitettiin nifedipiini- ja bisoprololifumaraatti-lääkitykset (Adalat Oros® 30 mg x 1 ja Emconcor® 5 mg x 1). Syyskuun kontrollikäynnillä suorituskyky oli moitteeton, kliiniset löydökset ennallaan, sydämen ultraäänitutkimuksessa edelleen laajentunut sydämen vasen kammio (76/46 mm), hyvä symmetrinen supistelu (EF 68 %) ja vähintään keskivaikea aorttavuoto. Keskusteltiin läppäoperaatiosta ja sovittiin kontrolli neljän kuukauden päähän.

Hammaslääkärin kontrollitutkimus syyskuussa 2001

Syyskuun kontrollikäynnillä potilasta säännöllisesti hoitavan hammaslääkärin röntgentutkimuksessa todettiin, ettei juurihoito lääkehoitoineen ollut täysin eliminoinut oireettoman d. 36:n ostiittia ja päädyttiin d. 36:n periapikaalialueen kirurgiseen exploraatioon ja juurten resektioon antibioottiprofylaksiassa marraskuussa. Jälkitarkastuskäynnillä todettiin toimenpidealueen paranemisen alkaneen normaalisti.

Endokardiitti kehittyy

Noin neljän viikon kuluttua suukirurgisesta toimenpiteestä potilas hakeutui keskussairaalaan korkean kuumeen vuoksi. Edeltäen noin viikon ajan potilaalla oli ollut flunssainen olo ja CRP oli ollut avohoidossa 50 mg/l. Sairaalaan tullessa potilaan kainalolämpö oli 39,8 °C. Potilas oli hyväkuntoinen, verenpaine oli 133/46 mmHg, syke 92/min, nielu oli siisti, keuhkot auskultoiden puhtaat, kaulalla ei ollut imusolmukkeita, eikä poskionteloiden seudussa ollut koputusarkuutta. Sydämen auskultaatio oli ennallaan ja sydän oli kliinisesti kompensoitu. Sydänfilmissä oli sinusrytmi ja vasemman kammion hypertrofiaan sopiva löydös, mutta kuormitusmuutokset olivat aiempaa selvemmät. Keuhkojen röntgenkuvassa sydän oli kooltaan ennallaan, keuhkojen alueella ei ollut keuhkokuumeeseen viittaavia muutoksia. Laboratoriokokeissa hemoglobiini oli 120 g/l, leukosyytit 9,0 x E9/l, trombosyytit 180 x E9/l, elektrolyytit ja kreatiniini olivat normaalit, mutta CRP oli koholla 61 mg/l. Veriviljelynäytteiden ottamisen jälkeen aloitettiin antibioottina kefalosporiini (Zinacef® 1,5 g x 3) laskimonsisäisesti.

Aorttavuoto

Seuraavana päivänä tehdyssä sydämen ultraäänitutkimuksessa todettiin laajentunut vasen kammio (77/48 mm), aikaisemmin siistissä aorttaläpässä oli nyt selvästi ylimääräistä kaikuisuutta sopien aorttaläpän liikakasvuun sekä reilummaksi arvioitu aorttavuoto. CRP oli noussut tasolle 227 mg/l.

Infektiolääkärin konsultaation perusteella antibioottihoidoksi valittiin keftriaksoni (Rocephalin® 2 g x 1) laskimonsisäisesti neljän viikon ajan, alkuvaiheessa lisäksi tobramysiiniä (Nebsina® 240 mg x 1). Hoidon aikana CRP normalisoitui. Yhteensä kuusi veriviljelyä oli negatiivisia. Hoidon jälkeen suoritetussa sydämen katetrisaatiossa joulukuussa 2001 todettiin vaikea aorttaläppävuoto (3,5/4) ja potilaalle päädyttiin asettamaan aorttatekoläppä.

Aorttaläppäleikkaus

Ennen aorttaläppäleikkausta (tammikuussa 2002) kaksi radiologisesti infektiopesäkkeeksi luokiteltua riskihammasta (dd. 36 ja 48) poistettiin leikkauksellisesti atraumaattisesti antibioottisuojassa suukirurgin vastaanotolla. Toimenpiteet ja paraneminen sujuivat komplikaatioitta. Huhtikuussa potilaalle asennettiin mekaaninen aorttatekoläppä ja aloitettiin varfariinilääkitys (Marevan®). Potilas toipui sydänleikkauksesta ongelmitta ja vasemman kammion mitat normalisoituivat seuranta-aikana.

Pohdinta

Hampaiden, suun ja leukojen alueen infektiopesäkkeet tulee tutkia ja hoitaa. Potilaamme kohdalla jäi selvittämättä oliko endokardiitin aiheuttaja suun normaaliflooraan kuuluva bakteeri. Natiiviläppäendokardiitin aiheuttaja muuten terveellä ihmisellä on lähes aina jokin suun bakteerilaji, joista yleisin on Streptococcus viridans -ryhmä. Parodontopatogeeneistä yleisin epäilty on Actinobacillus actinomycetemcomitans. Veriviljely ei aina varmenna bakteriellin endokardiitin aiheuttajaa. Osa endokardiittien etiologiasta jää siten selvittämättä. Hoito on kuitenkin aloitettava käytännössä aina ennen patogeenibakteerin lopullista varmistumista ja siksi sydämen ultraäänitutkimus on keskeisen tärkeä tutkimus septistä infektiota epäiltäessä.

Potilaamme hampaisto hoidettiin nykysuositusten mukaisesti. Endokardiitin todennäköisesti aiheuttanut suukirurginen toimenpide eli alaleuan molaarin (d. 36:n juurenpääleikkaus) resektio tehtiin asianmukaisesti antibioottisuojassa (vertaa taulukot «Taulukko 1. Endokardiittiprofylaksiaa vaativat sydänsairaudet. »1 «Taulukko 2. Endokardiittiprofylaksia aikuisilla. »2 «Taulukko 3. Endokardiittiprofylaksia lapsilla. »3). Myös sitä edeltävät hammashoitotoimenpiteet tehtiin antibioottisuojassa sen jälkeen kun sydämen läppäsairaus oli todettu.

Antibioottiprofylaksiin saattaa myös liittyä ongelmia. Ensinnäkin se ei täysin varmasti estä endokardiittia, vaikka se annettaisiin taulukoissa «Taulukko 1. Endokardiittiprofylaksiaa vaativat sydänsairaudet. »1 «Taulukko 2. Endokardiittiprofylaksia aikuisilla. »2 «Taulukko 3. Endokardiittiprofylaksia lapsilla. »3 «Taulukko 4. Endokardiitille altistavia toimenpiteitä, joiden yhteydessä suositellaan profylaksiaa. »4 mainittujen suositusten mukaisesti. Toiseksi läheskään kaikki antibioottiprofylaksia tarvitsevat potilaat eivät sitä aina saa; suurimpana ryhmänä ovat potilaat, joilla on diagnostisoimaton, oireettomassa vaiheessa oleva läppävika. Potilaallamme oli oireettomassa vaiheessa oleva aorttaläpän vuoto vain lievästi poikkeavassa aorttaläpässä. Seurannassa läppävuoto oli kuitenkin pahentunut. Endokardiitti aiheutti aorttaläppään lisävaurion ja nopeutti leikkauspäätöstä, mutta potilaallemme olisi pitänyt asentaa tekoläppä ilman endokardiittiakin.

Endokarditti on aina hengenvaarallinen sairaus ja pikainen diagnoosi sekä tehokas ja asianmukainen hoito ovat prognoosin kannalta olennaisia. Potilastapauksessamme potilaalla oli riittävästi tietoa sydämen läppäviasta ja hänellä oli tarkat ohjeet siitä, miten jatkossa tulisi hakeutua mahdollisimman nopeasti lääkärin vastaanotolla pitkittyneen tai korkean kuumeen vuoksi. Potilaan saama nopea ja tehokas hoito estivät tässä tapauksessa potilasta ajautumasta verenkierrolliseen katastrofiin, kuten massiivisen aorttavuodon aiheuttamaan verenkierron romahtamiseen.

Hammaslääkärillä tulee olla ajan tasalla olevat perustiedot niistä sydänsairauksista, joissa antibioottiprofylaksi on ehdoton (mm. sydämen tekoläpät, läppästenoosi jne., taulukko «Taulukko 1. Endokardiittiprofylaksiaa vaativat sydänsairaudet. »1). Kaikissa sydänsairauksissa antibioottiprofylaksi ei ole ehdottoman välttämätöntä (taulukko «Taulukko 5. Sydänsairaudet, joissa endokardiittiprofylaksiaa ei suositella. »5). Potilaan sydänsairaus ja hänelle suunniteltu hammaslääketieteellinen (verinen) toimenpide tulisi suunnitella potilaskohtaisesti ja harkita suun kautta annettavasta leikkausta edeltävästä antibioottitukihoidosta (esim. 3 milj. KY/2 g fenoksimetyylipenisilliiniä tunti ennen toimenpidettä).

Taulukko 1. Endokardiittiprofylaksiaa vaativat sydänsairaudet.
  • synnynnäiset sydänviat (myös kirurgisen korjaamisen jälkeen, paitsi eteisväliseinäaukko (ASD) ja avoin valtimotiehyt (PDP, ductus Botalli), jälkimmäisessä tapauksessa korjaamisesta joko kirurgisesti tai sateenvarjolla pitää aikaa olla kulunut yli 6 kuukautta)
  • kammioväliseinäaukko
  • hankittu läppävika
  • mitraali- eli hiippaläpän prolapsi, kun siihen liittyy merkittävä vuoto
  • tekoläpät
  • hypertrofinen kardiomyopatia
  • sairastettu reumakuume, jonka seurauksena läppävika
  • sydän- ja keuhkosiirron jälkitila
  • aikaisemmin sairastettu endokardiitti
Muita antibioottiprofylaksiaa vaativia tiloja:
  • AV-shuntti dialyysipotilaalla
  • ventrikuloatriaalinen shuntti hydrokefaluspotilaalla (nk. likvorshuntti: aivokammioista vatsaonteloon)
-> kaikissa leukaluiden, hampaiden ja ienten verisissä toimenpiteissä, myös hammaskivenpoistossa ja pastapuhdistuksessa
-> absessin avaus tai toimenpide infektoituneella alueella (antibiootti on valittava siten, että se tehoaa todettuihin tai todennäköisiin infektion aiheuttajiin).
Taulukko 2. Endokardiittiprofylaksia aikuisilla.
Lääke Annos
Peroraaliset
amoksisilliini (ensisijainen) 2–3 g
roksitromysiini (penisilliiniallergisille) 300 mg
klindamysiini (penisilliiniallergisille) 600 mg
Laskimoon annettavat
Pallean yläpuoliset toimenpiteet
ampisilliini 2 g
vankomysiini 1 g
Pallean alapuoliset toimenpiteet
ampisilliini tai vankomysiini (kts. edellä) 120 mg
ja tobramysiini tai netilmysiini 150 mg
Taulukko 3. Endokardiittiprofylaksia lapsilla.
Suun kautta lääke annetaan tuntia ennen toimenpidettä.
Laskimoinfuusio aloitetaan tunti ennen toimenpidettä.
Mikäli toimenpide kestää alle 4 tuntia riittää kerta-annos. Muussa tapauksessa annos uusitaan puolitettuna 6 tunnin kuluttua, paitsi vankomysiinin kohdalla, jota aina riittää kerta-annos. Vankomysiini on infusoitava hitaasti yhden tunnin aikana.
Peroraaliset
amoksisilliini (ensisijainen) 50 mg / kg
roksitromysiini (penisilliiniallergisille) 8–10 mg / kg
klindamysiini (penisilliiniallergisille) 20 mg / kg
Laskimoon annettavat
Pallean yläpuoliset toimenpiteet
ampisilliini 50 mg / kg
vankomysiini 20 mg / kg
Pallean alapuoliset toimenpiteet
ampisilliini tai vankomysiini (kts. edellä)
ja tobramysiini 3 mg / kg
tai netilmysiini 3 mg / kg
Taulukko 4. Endokardiitille altistavia toimenpiteitä, joiden yhteydessä suositellaan profylaksiaa.
Hampaisiin ja ikeniin kohdistuvat toimenpiteet, joihin liittyy ienverenvuotoa
Nielurisojen ja kitarisan kirurgia
Keuhkojen tähystys, jos otetaan koepala
Sappitiekirurgia
Ruuansulatuskanavan tähystys, jos otetaan koepala
Ruokatorven laajennus ja skleroterapia
Virtsarakon tähystys tai katetrointi
Eturauhasen kirurgia
Kohdunpoisto, jos tehdään emättinen kautta
Taulukko 5. Sydänsairaudet, joissa endokardiittiprofylaksiaa ei suositella.
  • korjattu eteisväliseinäaukko (ASD) tai
  • korjattu, avoin valtimotiehyt (PDP, ductus Botalli), kun korjaamisesta joko kirurgisesti tai sateenvarjolla pitää aikaa olla kulunut yli 6 kuukautta
  • koronaaristenoosi (sepelvaltimoiden ahtauma, mikäli onnistuneesta kirurgisesta korjauksesta on kulunut 6 kk (Huom! Läppästenoosissa on aina muistettava endokardiittiprofylaksia!)
  • sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen jälkitila
  • sydämen tahdistin tai implantoitu defibrillaattori, kun asettamisesta on kulunut 6 kk
  • sydämen sivuääni ilman vahvistettua läppävikaa (tai mitraaliläppäprolapsi ilman vuotoa)
  • Kawasakin tauti ilman läppävauriota
Muita ei-antibioottiprofylaksiaa vaativia tiloja:
  • nivel- tai verisuoniproteesi, mikäli asennuksesta on kulunut 6 kk, eikä ole ollut ongelmia
  • muu shuntti
-> hammastoimenpiteet, joissa ei synny verenvuotoa (tarkastus, proteesin sovitus)
-> ei puudutettaessa, paikattaessa tai juurihoidettaessa (ellei ole yli-instrumentoinnin vaaraa)

Lopuksi

Kaikki vähänkin merkittävät sydämen sivuäänet on huomioitava ja mikäli mahdollista tutkittava sydämen ultraäänitutkimuksella, jotta endokardiitille altistavat poikkeamat saataisiin selville. Mikäli tällainen poikkeama havaitaan, tulisi erityisesti näiden potilaiden hampaat tutkia sekä kliinisesti että radiologisesti (panoraamatomografia, hammasfilmit ja okklusaaliröntgenkuvat). Kaikki infektiopesäkkeet tulisi eliminoida hampaista ja leukaluista.

Potilaat, joiden sydämessä on todettu merkittäviä sivuääniä, tulee hoitavan lääkärin toimesta opastaa kertomaan asiasta hoitavalle hammaslääkärille, jotta mahdollista bakteremiaa aiheuttavat veriset toimenpiteet, kuten hampaiden poistot, ienleikkaukset, hammaskiven poisto, syvien täyteylimäärien poisto, tapauskohtaisesti täytteiden muotoilu ja kiillotus sekä pastapuhdistus voidaan turvallisesti suorittaa ja tarvittaessa käyttää asianmukaista antibioottiprofylaksia.

Näitä riskipotilaita tulisi kehottaa hakeutumaan varsin herkästi lääkärin vastaanotolle pitkittyneen tai korkean kuumeen vuoksi. Potilaan lääkärilleen kertoma sydänpoikkeama saattaa myös auttaa tutkivaa lääkäriä, jonka työympäristö päivystysaikana ei useinkaan anna mahdollisuuksia tarkkaan diagnostiikkaan.

Hammaslääkärin työn kannalta esimerkkipotilaamme hoidoissa tulee huomioida jatkossakin elinikäinen varfariinilääkitys (Marevan®, INR-määritykset) sekä antibioottisuojan tarve. Suun limakalvojen, hampaiden ja leukojen infektiot tulee olla hoidettu.

Endocarditis caused by odontogenic focal infections – a case report

Since the 19th century it has been recognized that in certain unfavorable conditions oral bacteria may cause severe generalized infections elsewhere in the human body. Unfortunately, nowadays the number of patients who, because of oral focus infections, need urgent treatment in local or general hospitals is again increasing. Congenital or acquired heart disease of the patient is not always properly diagnosed. Odontogenic focal infections in the oral cavity or in the jaws may lead, via the dense network of blood supply, to bacterial colonalization in other organs. A reasonably small spectrum of oral bacterial flora, mainly Streptococcus viridans and Actinobacillus actinomycetemcomitans, can indeed, coupled with unfavorable general health among medically compromised patients, cause fatal infections in one or several valves of the heart. Early diagnosis plays the most important role in eliminating large and costly operations later. Thus, acute and prolonged oral infections should be treated properly. Guidelines concerning diagnosis and treatment of oral focus infections, based on scientific data, are available for every clinician. Finally, experience with our own patients serves to remind both dentists and cardiologists of the importance of diagnosing and eliminating focus infections originating from oral bacteria.

Kirjallisuus taulukoihin 1–5: Kirjallisuusluettelon lähteet «Singh J, Straznicky I, Avent M, Goss AN. Antibiotic prophylaxis for endocarditis: time to reconsider. Aust Dent J 2005; 50: 60–8. »5 «Boyle N, Gallagher C, Steeman D. Antibiotic prophylaxis for bacterial endocarditis – a study of knowledge and application of guidelines among dentists and cardiologists. J Ir Dent Assoc 2006; 51: 232–»7 «Helin-Salmivaara A, Klaukka T, Paakkari P. Makrolidien käyttöön tarvitaan lisää harkintaa. Suom Lääkäril 2004;40: 3758–61. »9 «Rantala A, Sinisalo M, Valtonen V. Profylaktinen mikrobilääkehoito. Kirjassa: Kujala P ym. (toim.). Infektioiden torjunta sairaalassa. 5. painos. Suomen Kuntaliitto, Helsinki 2005; 223–32. »17 «Richardson R, Meurman J. Makrolidiresistenssi ja antibioottivalinnat hammashoidossa – makrolidien käyttöön lisää harkintaa. Suom Hammaslääkäril 2005; 7: 430–2. »18 «Rothstein JP. Update on prosthetic joints, dental treatment, and antibiotic prophylaxis. Dent Today 2002; 21: 60–3. »19 «Valtonen V. Infektiivinen endokardiitti. Kirjassa: Heikkilä J ym. (toim.). Kardiologia. 1. painos. Duodecim 2002, 912–23. »20 «Wahl MJ, Pallasch TJ. Dentistry and Endocarditis. Curr Infect Dis Rep 2005; 7: 215–56. »22 «Autti H, Le Bell Y, Meurman J, Murtomaa H. Endokardiitti ja antibioottiprofylaksi. Kirjassa: Autti H ym. (toim.). Therapia Odontologica. Academica Kustannus Oy, Helsinki 2005: 82–4. »25 «Roddick A. Antibiotic prophylaxis for endocarditis. N Z Dent J 2006; 102: 69–70. »28 «Brincat M, Savarrio L, Saunders W. Endodontics and infective endocarditis – is antimicrobial chemoprophylaxis required? Int Endod 2006; 39: 671–82. »30 «Lumio J, Vanhanen H, Valtonen V, Jokinen E, Nieminen MS, Peltola H ym. Hammasperäisen bakteeriendokardiitin antibioottiprofylaksi. Suom Hammaslääkäril 2006; 9: 526–8. »38, sekä Duodecimin Käypähoito-suositukset ja henkilökohtaiset yhteydenotot (HUS, K-SKS ja P-HKS).

Hyväksytty julkaistavaksi 18.4.2007

Jouni Soinila
HLL, suukirurgi
Hammas- ja suusairauksien poliklinikka
Päijät-Hämeen keskussairaala, Lahti
jouni.soinila@phsotey.fi
Seppo Voutilainen
LT, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri
Osastonylilääkäri
Päijät-Hämeen keskussairaala, Lahti
seppo.voutilainen@phsotey.fi

Kirjallisuutta

  1. Meurman J, Qvarnström M. Suun krooniset infektiot - uhka terveydelle. Duodecim 1995; III: 1348–54.
  2. Peterson L. Principles of Management and Prevention of Odontogenic Infections. Kirjassa: Peterson L ym. (toim.). Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery 4th ed. Mosby, Missouri 2003: 344–416.
  3. Paatsama J, Suuronen R, Lindqvist C. Leukojen alueen infektiot. Kirjassa: Autti H ym. (toim.). Therapia Odontologica. Academica Kustannus Oy, Helsinki 2005: 771–81.
  4. Seppänen L, Richardson R, Lindqvist C, Suuronen R. Hammasperäiset sairaalahoitoa vaatineet infektiot - Potilasvakuutuskeskuksessa vuosina 2000–2003 ratkaissut vahinkoilmoitukset. Suom Hammaslääkäril 2006; 9: 514–25.
  5. Singh J, Straznicky I, Avent M, Goss AN. Antibiotic prophylaxis for endocarditis: time to reconsider. Aust Dent J 2005; 50: 60–8.
  6. Lauhio A, Richardson R, Lindqvist C, Valtonen V. Suu infektiofokuksena – infektiolääkärin näkökulma. Suom Hammaslääkäril 2007; 5: 248–53.
  7. Boyle N, Gallagher C, Steeman D. Antibiotic prophylaxis for bacterial endocarditis – a study of knowledge and application of guidelines among dentists and cardiologists. J Ir Dent Assoc 2006; 51: 232–7.
  8. Greenberg RN, James RB, Marier RL, Wood WH, Sanders CV, Kent JN. Microbiological and antibiotic aspects of infections in the oral and maxillofacial region. J Oral Surg 1997; 37: 873–84.
  9. Helin-Salmivaara A, Klaukka T, Paakkari P. Makrolidien käyttöön tarvitaan lisää harkintaa. Suom Lääkäril 2004;40: 3758–61.
  10. Karhi J, Rapola J. Sydän- ja verisuonisairaudet ja hammashuolto. Suom Hammaslääkäril 2005; 12: 328–35.
  11. Kinane DF, Riggio MP, Walker KF, MacKenzie D, Shearer B. Bacteremia following periodontal procedure. J Clin Periodontol 2005; 32: 708–13.
  12. Lamberg M. Infektio suussa - yleisterveys vaarassa. Suom Hammaslääkäril 2001; 1–2: 18–24.
  13. Li X, Tronstad L, Olsen I. Brain abscesses caused by oral infection. Endod Dent Traumatol 1999; 15: 95–101.
  14. Rajasuo A, Perkki K, Nyfors S, Jousimies-Somer H, Meurman JH. Bacteremia following surgical dental extraction with an emphasis on anaerobic strains. J Dent Res 2004; 83: 170–4.
  15. Rantala A. Kirurginen mikrobilääkeprofylaksi: kenelle, milloin ja miten? Duodecim 2005; 121: 1676–8.
  16. Rantala A. Kirurgisen antibioottiprofylaksin toteutus: Miten se lienee käytännössä? Suom Sairaalahygienial 2005; 23: 222–3.
  17. Rantala A, Sinisalo M, Valtonen V. Profylaktinen mikrobilääkehoito. Kirjassa: Kujala P ym. (toim.). Infektioiden torjunta sairaalassa. 5. painos. Suomen Kuntaliitto, Helsinki 2005; 223–32.
  18. Richardson R, Meurman J. Makrolidiresistenssi ja antibioottivalinnat hammashoidossa – makrolidien käyttöön lisää harkintaa. Suom Hammaslääkäril 2005; 7: 430–2.
  19. Rothstein JP. Update on prosthetic joints, dental treatment, and antibiotic prophylaxis. Dent Today 2002; 21: 60–3.
  20. Valtonen V. Infektiivinen endokardiitti. Kirjassa: Heikkilä J ym. (toim.). Kardiologia. 1. painos. Duodecim 2002, 912–23.
  21. Van Hoovels L, De Munter P, Colaert J, Surmont I, Van Wijngaerden E, Peetermans WE ym. Three cases of destructive native valve endocarditis caused by Staphylococcus lugdunensis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005; 24: 149–52.
  22. Wahl MJ, Pallasch TJ. Dentistry and Endocarditis. Curr Infect Dis Rep 2005; 7: 215–56.
  23. Virdee P. Improve uptake of care. Br Dent J 2006; 201: 132–3.
  24. Anguera I, Del Rio A, Miro JM, Matinez-Lacasa X, Marco F, Guma JR ym. Hospital Clinic Endocarditis Study Group. Stafylococcus lugdunensis infective endocarditis: description of 10 cases and analysis of native valve, prosthetic valve, and pacemaker lead endocarditis clinical profiles. Heart 2005; 91: e10.
  25. Autti H, Le Bell Y, Meurman J, Murtomaa H. Endokardiitti ja antibioottiprofylaksi. Kirjassa: Autti H ym. (toim.). Therapia Odontologica. Academica Kustannus Oy, Helsinki 2005: 82–4.
  26. Bratzier DW, Houck PM, Richards C, Steele L, Dellinger EP, Fry DE ym. Antimicrobial prophylaxis for major surgery. Baseline results from the national surgical infection prevention project. Arch Surg 2005; 140: 174–82.
  27. El-Ahdab F, Benjamin DK Jr, Wang A, Cabell CH, Chu VH, Stryjewski ME ym. Risk of endocarditis among patients with prosthetic valves and Staphylococcus aureus bacteremia. Am J Med 2005; 118: 225–9.
  28. Roddick A. Antibiotic prophylaxis for endocarditis. N Z Dent J 2006; 102: 69–70.
  29. Jayawardena S, Eisdorfer J, Indulkar S, Zarkaria M. Infective endocarditis of native valve after anterior nasal packing. Am J Ther 2006; 13: 460–2.
  30. Brincat M, Savarrio L, Saunders W. Endodontics and infective endocarditis – is antimicrobial chemoprophylaxis required? Int Endod 2006; 39: 671–82.
  31. Hahn CL, Schenkein HA, Tew JG. Endocarditis-associated oral streptococci promote rapid differentation of monocytes into mature dendritic cells. Infect Immun 2005; 73: 5015–21.
  32. Hartzell JD, Torres D, Kim P, Wortmann G. Incidence of bacteremia after routine tooth brushing. Am J Med Sci 2005; 329: 178–80.
  33. Heimdahl A. Antibioottien käyttö leukakirurgiassa. Suom Hammaslääkäril 2002; 4: 450–4.
  34. Lucas V, Roberts GJ. Odontogenic bacteremia following tooth cleaning procedures in children. Pediatr Dent 2000; 22: 96–100.
  35. Picu C, Mille C, Popescu GA, Bret L, Prazuck T. Aortic prosthetic endocarditis with Neisseria elongata subspecies nitroreducens. Scand J Infect Dis 2003; 35: 280–2.
  36. Prendergast BD. The changing face of infective endocarditis. Heart 2006; 92: 879–85.
  37. Gutschik E. Antibakteeriaineiden profylaktinen käyttö hammashoidossa. Suom Hammaslääkäril 2002; 4: 456–61.
  38. Lumio J, Vanhanen H, Valtonen V, Jokinen E, Nieminen MS, Peltola H ym. Hammasperäisen bakteeriendokardiitin antibioottiprofylaksi. Suom Hammaslääkäril 2006; 9: 526–8.
  39. Soukka T, Vähätalo K. Hammasperäinen infektio. Suom Lääkäril 2002; 57: 517–21.
  40. Valtonen V. Infection as a risk factor for infarction and atherosclerosis. Ann Med 1991; 23: 539–43.