Erikoissairaanhoitona annettu suu- ja leukasairauksien hoito vuosina 2000–2005

Taustaa

Perusterveydenhuollon järjestämisen lisäksi kunnat ovat velvollisia järjestämään asukkailleen erikoissairaanhoitolain mukaiset erikoissairaanhoitopalvelut, joihin sisältyy myös suun terveydenhuollon palveluja «»?. Sellaisen erikoishoidon järjestämiseksi, jota ei ole tarkoituksenmukaista järjestää terveyskeskuksissa, kuntien tulee kuulua sairaanhoitopiireihin ja erityisvastuualueisiin, ja hoito järjestetään niiden sairaaloissa. Sairaanhoitopiirejä on 21 (Ahvenanmaa mukaan lukien) ja erityisvastuualueita viisi yliopistollisten keskussairaaloiden ympärillä. Se mihin erityisvastuualueeseen sairaanhoitopiiri kuuluu, on määritelty valtioneuvoston asetuksella.

Erikoissairaanhoitoon katsotaan kuuluvaksi vaikeiden suun alueen sairauksien, traumojen ja kehityshäiriöiden hoito. Lisäksi suun alueen hoitoa tarvitsevan potilaan kunto saattaa edellyttää sairaalaolosuhteita hoitoa annettaessa. Myös hyvin harvinaisten sairauksien ja tilojen hoito, esimerkkinä harvinaista aineenvaihduntahäiriötä sairastavien suuongelmat, kuuluu erikoissairaanhoitoon. Erityisen vaativat hoidot on keskitetty muutamiin yliopistosairaaloihin. Erikoissairaanhoitona annetusta suu- ja leukasairauksien hoidosta peritään maksut samoin periaattein kuin muusta sairaanhoidosta: avohoitokäynnistä poliklinikalla potilas maksaa käyntimaksun ja jos hoito vaatii osastohoitoa, maksu määräytyy hoitopäivien mukaan. Päiväkirurgisena toimintana suoritetusta kirurgisesta, anestesiaa tai laajaa puudutusta vaativasta toimenpiteestä peritään korkeampi käyntimaksu. Sairaalakohtaisin hinnoitteluperiaattein loput hoitokustannuksista laskutetaan potilaan kotikunnalta.

Terveyskeskusten ja sairaaloiden vuodeosastohoidosta (mukaan lukien päiväkirurgia) kerätään tietoja terveydenhuollon hoitoilmoitusrekisteriin (Hilmo) «»?. Aineistossa on tietoja terveydenhuollon laitoshoidon tuottajista, potilaista ja hoidoista. Tiedot kerätään potilaskohtaisesti hoitojakson päättyessä sekä vuoden lopussa laitoksissa sisällä olevista potilaista. Myös erikoissairaanhoidon avohoidosta kerätään vuosittain tietoja terveydenhuollon palveluntuottajilta. Suurin osa tiedoista kootaan osana Stakesin Sairaaloiden hoitotoiminnan tuottavuus -tiedonkeruuta, minkä lisäksi Stakes kerää erikseen tilastotiedot edellä mainitun tiedonkeruun ulkopuolella olevilta erikoislääkärijohtoisilta terveyskeskuksilta. Vuosina 1994-2001 erikoissairaanhoidon avohoitokäyntitiedot keräsi Suomen Kuntaliitto Sairaalatilastossaan.

Jo ennen suusairauksien poliklinikoiden perustamista sairaaloissa hoidettiin suun ja leukojen sairauksia, enimmäkseen korvalääkärien toimesta, kuten Kimmo Lehtimäen väitöstutkimus osoittaa «»?. Kyseinen tutkimus kartoitti sairaalahammashoidon sisältöä maassamme, ja se nosti esiin itsenäisen sairaalahammashoidon kehittämistarpeen vauhdittaen alan kehitystä maassamme.

Aikaisemmat selvityksemme «»? «»? osoittivat, että tilastotietojen raportointi valtakunnallisiin tietokantoihin suu- ja leukasairauksien erikoisalalta oli kirjavaa ja joissakin sairaanhoitopiireissä varsin puutteellista. Tämä johtui ennen kaikkea siitä, ettei hoitotietoja ollut toimitettu rekistereihin tai ne oli kirjattu jonkun muun erikoisalan, esimerkiksi korva-, nenä- ja kurkkutautien tilastoihin. Sairaaloiden tilastoinnissa suu- ja leukasairaudet muodostavat korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoisalan (erikoisalakoodi 55) sisällä suppean erikoisalan (erikoisalakoodi 58) ja osa toimenpiteistä saattaa olla kumman tahansa erikoisalan lääkärin tai hammaslääkärin suorittama, joten rekisteröintivirheitä voi sattua kiireisessä sairaalatyössä.

Tutkimuksen tavoite

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli käytettävissä olevien tilastotietojen valossa selvittää erikoissairaanhoitona annetun suun- ja leukojen alueen hoitojen määrällistä kehitystä, alueellisia eroja hoitotarjonnassa ja erikoisalan henkilöstöresursseja. Sairaaloiden suu- ja leukasairauksien erikoissairaanhoidon tarjontaa tarkasteltiin myös suhteessa muuhun erikoishammashoidon tarjontaan.

Aineistot ja menetelmät

Tutkimusaineistona käytettiin Stakesin terveydenhuollon laitoshoitoa ja erikoissairaanhoidon avohoitoa koskevia rekisteritietoja vuosilta 1995-2005 «»? «»?. Lisäksi poimittiin kuntasektorin palkkatilastoista «»? sairaaloissa suu- ja leukasairauksien erikoisalalla työskentelevien hammaslääkärien ja lääkärien määrät. Nämä tiedot perustuivat Tilastokeskuksen tekemiin tiedusteluihin kuntasektorin kuukausi- ja tuntipalkkaisista työntekijöistä, joihin kunnat ja kuntayhtymät ilmoittavat palvelussuhde- ja palkkatiedot vuosittain lokakuun 1. päivänä voimassaolevista palvelussuhteista. Hammaslääkäriliitosta saatiin lukumäärät ja erikoisalatiedot erikoishammaslääkäreistä ja heidän sijoittumisestaan eri puolille maata. Aineistot luokiteltiin sairaanhoitopiireittäin tai erityisvastuualueittain.

Tulokset

Pohdinta

Tietojen raportointi erikoissairaanhoitona annettujen suu- ja leukasairauksien osalta hoitoilmoitusrekisteriin (Hilmo) ja terveydenhuollon toimintatilastoon (Sotka) on selvästi parantunut ja vuoden 2005 aineistosta löytyi tietoa kaikista sairaanhoitopiireistä. Silti on mahdollista ja jopa todennäköistä, että tilastotiedot antavat toiminnasta vieläkin jossakin määrin puutteellisia tietoja.

Suu- ja leukasairauksien erikoissairaanhoitotasoisten hoitopalvelujen käyttö sairaaloissa on määrällisesti vähäistä. Vuodeosastohoidossa oli ollut 0,1 % väestöstä ja avohoitokäyntejä oli 16,3 tuhatta asukasta kohti. Vaikka palvelujen käyttö ja avohoitokäyntien määrä ovat 2000-luvullakin kasvaneet, ovat erot sairaanhoitopiirien välillä pysyneet suurina. Osa eroista selittyy hoidon tarpeen eroilla eri puolilla maata. Esimerkiksi HUSin piirin 55-64-vuotiaista vain 7 % ja Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin vastaava ikäisistä asukkaista 11 % oli hampaattomia, kun vastaavat luvut OYSin ja KYSin alueella olivat 29 % ja 21 % «»?. Alueellisia eroja voivat selittää myös erot väestön hoitoon hakeutumisessa sekä hammaslääkäritiheydessä maamme eri osissa. Vaikuttaa siltä, ettei suusairauksien erikoissairaanhoitoa myöskään osata vaatia samalla tavoin kuin perushoitopalveluja; hieman yllättäen näyttää siltä, että vuosien 2001-2002 hammashoitouudistus ei ole kasvattanut erikoissairaanhoitona annettavan suun terveydenhoidon laajuutta. Tosin ennen hoitotakuulainsäädännön voimaantuloa hoitoja on voitu ohjata muualle tai jättää toteuttamatta resurssien puutteen vuoksi. Esimerkiksi Etelä-Suomen läänin ylihammaslääkärien/ylilääkärien mielestä työvoiman tarve oli kasvanut vuoden 2002 lakimuutosten seurauksena «»?.

Eniten vuodeosastohoitojaksoja 1 000 asukasta kohti oli Lapin sairaanhoitopiirissä sekä vuosina 2000 että 2005. Kun etäisyys sairaalaan voi olla jopa 500 km, on ymmärrettävää, että tiheää seurantaa vaativissa tilanteissa turvaudutaan vuodeosastohoitoon, koska toistuvat poliklinikkakäynnit voivat olla potilaalle kohtuuttoman vaivalloisia. Hoitojaksojen määrä oli kasvanut suhteellisesti eniten Pohjois-Pohjanmaan ja Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiireissä ja vastaavasti vähentynyt Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirissä. Keskimääräistä suuremmat muutokset voivat selittyä esimerkiksi paikallisilla olosuhteilla tai kirjaustapojen muutoksilla.

Terveys 2000 -tutkimus osoitti, että aikuisilla on yhä runsaasti hoitamattomia hammas- ja suusairauksia ja proteettista hoidontarvetta, josta luultavasti osa on hyvinkin vaativaa. Myös hampaallisen väestön suhteellinen kasvu ja teknologian kehityksen mukanaan tuomat uudet hoitomahdollisuudet tulevat kasvattamaan vaativan hoidon kysyntää tulevaisuudessa. Jo ennen hoitotakuulainsäädännön voimaantuloa hoidon kysyntä oli sairaaloissa suurempaa kuin tarjonta «»?. Vuoden 2005 tilastoissa ei vielä ole havaittavissa uudistuksen vaikutuksia, vaan ne tullaan näkemään lähivuosina. Luultavaa on, että suusairauksien erikoissairaanhoidon laajuus tulee edelleen kasvamaan.

Vuoden 2000 tilastojen keruun ajankohtana hammaslääkäri- ja erikoishammaslääkärikoulutuksen integraatio terveyspalvelujärjestelmään oli jo toteutettu. Integraation yhteydessä sairaaloissa työskentelevien hammaslääkärien määrä kasvoi noin 100:sta lähes 140:een. Vuodesta 2000 vuoteen 2005 sairaaloiden hammaslääkärimäärä kasvoi edelleen 10 %. Osa henkilöstökasvusta selittynee sillä, että erikoishammaslääkärikoulutuksen kliinisen ohjauksen siirtyessä suurelta osin sairaaloiden vastuulle, on ohjaukseen tarvittu aikaisempaa suurempi työpanos. Esimerkiksi Helsingin, Oulun ja Turun suusairauksien poliklinikoilla työskentelee monia tohtoritutkinnon suorittaneita yliopisto-opettajia, joilla on koulutustehtävään liittyvä sivuvirka sairaalassa. Sinä aikana, jona hammaslääkärimäärä kasvoi 10 %, avohoitokäyntien määrä kasvoi puolestaan 32 %, joten yhtä työntekijää kohti tuotettujen hoitopalvelujen määrä on selvästi kasvanut. Saattaa olla, että integraatioon sopeutuminen on ollut aluksi vaivalloista, mutta hoitotoimintoja on kehitetty vuosi vuodelta sujuvammaksi. Tilastot osoittavat, että sairaalalaitos työllistää meillä edelleen melko vähän hammaslääkäreitä, mikä merkitsee, että koulutustoiminnan resurssit ovat pienet ja siksi helposti haavoittuvat. Yliopisto-opettajien sivuvirat tuovat tilanteeseen jonkin verran helpotusta. Silti laajentuneen ja muuttuneen koulutuksen voisi toivoa heijastuneen myös virkamääriin. Koska sairaalat ovat tärkein erikoishammaslääkäreiden koulutuspaikka, on sairaalahammashoidon jatkuva kehittäminen tärkeää myös koko suun terveydenhuollon kehittämisen kannalta. Pitkien etäisyyksien maassa sairaaloiden suusairauksien poliklinikat ovat tärkeitä alueellisia osaamiskeskuksia, jotka voisivat toimia nykyistä enemmän myös alueellisina täydennyskoulutuskeskuksina, jos voimavarat antaisivat myöten.

Ruotsissa on sairaaloissa ja hoitolaitoksissa suu- ja leukakirurgian erikoisalan lisäksi toiminut jo 1960-luvulta lähtien erillinen sairaalahammaslääkärijärjestelmä. Sairaalahammaslääkärit (sjukhustandläkare) ovat perinteisesti tehneet lähinnä vaativaa perushammashoitoa henkilöille, jotka ovat lääketieteellisistä syistä kuuluneet riskipotilaisiin hammashoidossa. He ovat hoitaneet erilaisia vammaisryhmiä, iäkkäitä ja huonokuntoisia vanhuksia, vaikeasti sairaita, saattohoitopotilaita ja vaikeasti hoidettavia potilaita sekä muiden sairauksien takia sairaalahoidossa olevien potilaiden akuuttihammashoitoa. Sairaalahammashoito ei ole Ruotsissa virallisesti hammaslääketieteen erikoisala, vaikka useimmilla sen edustajista on laaja jatkokoulutus omalla alallaan «»?. Ruotsin kokemusten perusteella on melko todennäköistä, että meilläkin on avohoidossa erikoishammashoitoa tarvitsevia geriatrisia ja psykiatrisia potilaita ja sairaaloissa vaikeasti sairaita potilaita, jotka eivät tällä hetkellä saa tarvitsemaansa suun hoitoa.

Tanskan sairaaloissa työskenteleviä hammaslääkäreitä nimitetään Ruotsin tapaan sairaalahammaslääkäreiksi (hospitalodontologer), mutta heillä on useimmiten suu- ja leukakirurgin koulutus ja he hoitavat etupäässä erikoishoitoa vaativia potilaita. Norjassa erikoishammashoito on käytännössä vielä lähes kokonaan järjestämättä. Suurimmat sairaalat ja julkisen hammashoidon yksiköt työllistävät yksittäisiä erikoishammaslääkäreitä, mutta muuten erikoishammaslääkärit sijoittuvat pääosin yksityissektorille (10). Norjassa ollaan parhaillaan suunnittelemassa erikoishammashoitopalveluita ja siellä on pohdittu myös sairaalahammaslääkärien tarvetta. Tanskaan ja Norjaan verrattuna järjestelmämme on selvästi edellä, mutta Ruotsiin nähden jäljessä.

Hammaslääkäriliiton tilasto erikoishammaslääkärikunnan sijoittumisesta maassamme - heidän itse ilmoittamansa päätyöpaikan mukaan - on varmasti jonkin verran epätarkka, mutta osoittaa, että alueelliset erot erikoishammaslääkäritasoisten palveluiden saatavuudessa ovat suuria. Hammaslääkärien koulutuskaupungeissa erikoishammaslääkäreitä on runsaasti yksityissektorilla, ja luultavaa on, että osa heidän työpanoksestaan kohdentuu muuhun kuin heidän oman erikoisalansa kliiniseen potilastyöhön. Vaikka useimpien sairaanhoitopiirien terveyskeskuksissa alkaa jo olla kliinisen hammashoidon erikoishammaslääkäreitä, osassa myös suukirurgeja, on erikoishammaslääkäritasoisten palveluitten tarjonta terveyskeskuksissa vielä vaatimatonta. Tässä tilanteessa sairaaloiden suusairauksien erikoissairaanhoidolla on merkittävä rooli hoitopalvelujen saannin tasa-arvon kannalta.

Maamme erikoissairaanhoitoa koskeva lainsäädäntö antaa hyvät mahdollisuudet monipuolisen erikoishammashoidon järjestämiselle sairaalalaitoksessa. Koska nykyaikaisessa sairaalahoidossa pyritään lyhyisiin hoitojaksoihin ja avohoitopalvelujen käyttöön niin pitkälti kuin mahdollista, tulisi myös suun terveydenhuollossa ainoastaan sairaalaolosuhteita vaativat ja muuten vaikeimmat tapaukset hoitaa erikoissairaanhoitona ja muu hoito tehdä terveyskeskuksissa ja yksityissektorilla. Niin kauan kuin erikoishammaslääkäreiden alueellinen sijoittuminen on niin epätasaista kuin nyt, ja kun vaativien hoitojen hinnassa on nykyinen ero hoitopaikasta riippuen, ovat sairaaloiden suu- ja leukasairauksien yksiköt tärkeitä lähetekeskuksia laaja-alaista, monien alojen yhteistyötä vaativien potilaiden hoidossa. Tämä rooli on korostunut entisestään 2000-luvun lainsäädäntömuutosten myötä ja sitä voidaan pitää tämän hetken suunterveydenhuollon erityisenä vahvuutena.

Rekistereistä ja tilastoista on tullut entistä tärkeämpi toiminnan seurannan väline. Tämäkin tutkimus osoitti, että tilastojen tietosisältöä ja luotettavuutta tulee edelleen kehittää. Terveydenhuollon avohoidon tilastointi on pitkään ollut käyntien lukumäärätilastointia. Yhä enemmän on ollut tarvetta laajentaa tiedonkeruuta henkilötasoisen tiedon keruuseen. Vuodesta 2002 lähtien onkin erikoissairaanhoidon avohoitotiedot kerätty pääosin hoitoilmoitustiedonkeruun yhteydessä ja näin saatu käyntitiedot sukupuolittain, ikäryhmittäin, erikoisaloittain ja diagnooseittain. Viime vuosina tietojen luotettavuus on kohentunut kun käyntien erikoisalatieto on saatu aiempaa useammasta käynnistä ja määrittelemättömälle erikoisalalle osoitettujen käyntien määrä on vähentynyt.

Specialised oral care at hospitals in 2000-2005

Traditionally, the private sector employs most of the specialised dentists. In Finland, the municipalities are responsible for organizing primary and specialised health care (including oral health care) for their inhabitants. Municipalities belong to hospital districts, which have since the 1980s provided specialist services mainly in oral and maxillofacial surgery but increasingly also in other fields of dentistry. Our study, based on available statistical information, showed that the use of hospital services in dentistry has increased but that the number of dental specialists working in hospitals is still relatively low. Improved oral health of the Finnish adult population, the recent national dental care reform and changes in dental specialist education are expected to increase the demand for highly specialised dental services at hospitals.