Suomen Hammaslääkärilehti

Purentaelimen dysfunktioiden yhteys niska-hartiaseudun toimintahäiriöihin - fysioterapian keinot monialaisissa ongelmissa

Suomen Hammaslääkärilehti
2007;14(21):1164-1171
Kirsi Sipilä, Tapio Ojala, Jaro Karppinen ja Aune Raustia

Purentaelimen toimintahäiriöt eli dysfunktiot (TMD) on yhteisnimitys puremalihaksiin ja/tai leukaniveliin sekä näitä lähellä oleviin kudoksiin liittyville kliinisille ongelmille. Tavallisimpia dysfunktio-oireita ovat leukaniveläänet, kipu purentaelimen alueella, alaleuan liikerajoitukset ja deviaatiot alaleuan liikkeissä. Dysfunktioiden diagnostiikka perustuu anamnestisiin tietoihin sekä kliiniseen ja radiologisiin tutkimuksiin. Viimeaikaisten luokittelujen mukaan toimintahäiriöt pyritään jakamaan kahteen pääluokkaan: nivel- ja lihasperäisiin. Lihasperäiset kivut ovat varsin tavallisia väestössä, ja näistä kärsivät lähestyvät usein muita terveydenhuollon tahoja kuin hammaslääkäriä, jolloin vaiva voi jäädä tunnistamatta.

Purentaelimen dysfunktiot käsittävät patologialtaan ja etiologialtaan vaihtelevia tautitiloja. Yleiset tekijät, kuten lihas- ja nivelsairaudet, psykologiset, psykososiaaliset tekijät ja bruksismi, sekä paikalliset tekijät, kuten purentahäiriöt ja traumat, voivat vaikuttaa purentaelimen tilaan. Nämä taustatekijät voivat vaikuttaa eri tavoin lihasperäisiin ongelmiin ja nivelvaivoihin. Myös niska-hartiaseudun toiminnallisilla häiriöillä on todettu olevan yhteyttä purentaelimen toimintaan. Ortopedinen Manuaalinen Terapia (OMT) on yksi fysioterapian erikoisaloista, joka antaa valmiudet tuki- ja liikuntaelinsairauksien selvittelyyn. Tässä artikkelissa käsitellään dysfunktioiden ja niska-hartiaseudun toiminnallisten häiriöiden välistä yhteyttä sekä esitellään menetelmiä, joissa OMT-fysioterapian keinoin tutkitaan ja hoidetaan näistä ongelmista kärsiviä potilaita.

Yhteys kliinisissä tutkimuksissa

Useat kliiniset tutkimukset osoittavat, että purentaelimen dysfunktioilla ja niskan alueen ja kaularangan oireilulla on yhteyttä. Tutkimusten mukaan dysfunktiopotilaat kärsivät terveitä kontrolleja herkemmin niskakivusta «»? «»?. Dysfunktiopotilailla esiintyy myös oireettomia kaularangan toimintahäiriöitä merkitsevästi enemmän terveisiin nähden «»?. Potilastutkimuksessaan de Wijer ja työtoverit «»? havaitsivat päällekkäisyyttä kaularangan toimintahäiriöiden ja erityisesti lihasperäisten purentaelimen toimintahäiriöiden välillä. Useissa tutkimuksissa on myös havaittu yhteyttä puremalihasten ja leukanivelen toiminnan, kaularangan liikkuvuuden ja niska-hartialihasten arkuuden välillä «»? «»? «»? «»?. Leukanivelen normaalirakenne esitetään kuvassa «»1.

Ns. whiplash-vammaa eli niskan retkahdusvammaa peräänajokolareiden seurauksena on pidetty myös yhtenä purentaelimen dysfunktioiden taustatekijänä «»?. Katsausartikkelissaan Olivo ja työtoverit «»? toteavat kuitenkin, että nykytietämys ei anna riittävästi tieteellistä pohjaa, joten jatkossa tarvitaan lisää tasokkaita tutkimuksia purentaelimen ja niska-hartiaseudun toiminnallisten suhteiden selvittämiseksi.

Okklusaalisilla tekijöillä on todettu olevan vaikutusta niska-hartiaseudun toimintaan «»?. Suomalaisessa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa purennan hionnan on havaittu vähentävän kroonista pää- ja hartiakipua pitkällä aikavälillä «»?. Lisäksi purentakiskohoidon on todettu vähentävän sternokleidomastoideus-lihaksen aktiivisuutta «»?. Kisko muuttaa mahdollisesti alaleuan ja pää-niska-alueen biomekaanisia suhteita sekä näiden sensomotorista kontrollia «»?. Purennan yhteys sekä dysfunktioihin että muihin toiminnallisiin häiriöihin on kuitenkin edelleen kiistanalainen, ja lisää näyttöön perustuvia kontrolloituja tutkimuksia aiheesta tarvitaan.

Yhteys neurofysiologisella tasolla

Kaularangan ja purentaelimen toimintahäiriöiden välistä yhteyttä on selitetty useilla teorioilla. Vaikutus voi perustua suoraan hermostolliseen yhteyteen tai kipuheijasteeseen. Jatkuva kudosärsytys esimerkiksi trapezius-lihaksesta voi johtaa spinaalisen trigeminaalitumakkeen herkistymiseen, jonka seurauksena ei-nosiseptiiviset ärsykkeet purentaelimen alueella saattavat johtaa kivuliaisiin tuntemuksiin purentaelimen ja kaularangan alueella «»?.

Purentaelimen ja kaularangan alueiden toiminnallinen yhteys perustuu läheiseen anatomiseen yhteyteen ja biomekaanisiin suhteisiin. Tutkimuksissa on todettu refleksiaktiivisuutta niskan lihaksissa n. trigeminuksen hermohaarojen stimuloimisen seurauksena. Lisäksi alaleuan liikkeiden seurauksena on todettu samanaikaista aktivaatiota niska-hartiaseudun lihaksissa «»? «»?. Luonnollinen suun avaaminen edellyttää vapaata niskan liikkuvuutta, ja toisaalta rajoittunut pään liikkuvuus rajoittaa alaleuan liikettä. Tutkimuksessaan Häggman-Henriksson ja työtoverit «»? ovat todenneet, että whiplash-vammasta kärsivillä henkilöillä on muuttunut koordinaatio alaleuan ja pään liikkeissä verrattuna terveisiin kontrolleihin.

Kallo, alaleuka ja kaularanka pään asennon määrääjinä

Kallo, alaleuka ja kaularangan alue vaikuttavat pään asennon määräytymiseen «»?. Kaularangan lihakset voivat muuttaa kaularangan asentoa, joka puolestaan vaikuttaa alaleuan asentoon. Kaularangan taivuttaja- ja ojentajalihakset, puremalihakset sekä supra- ja infrahyoidaalilihakset osallistuvat myös aktiivisesti pään asennon ylläpitoon «»2. Tasapaino voi järkkyä jonkin siihen osallistuvan lihasryhmän toiminnan muuttuessa «»?.

Purentaelimen dysfunktioihin on todettu liittyvän yläkaularangan eteenpäin kallistumista «»? «»?. Kaularangan lordoosikulma on C1- ja C7-nikamien yläpintojen kautta kulkevien viivojen välinen kulma, jonka normaaliarvo on noin 40° «»3. Kaularangan lordoosikulmalla on todettu olevan yhteyttä alaleuan pituuteen ja asemaan sekä ylipurentaan «»?. Lisäksi purentafysiologisen hoidon on havaittu aiheuttavan lordoosikulman oikenemista «»? «»?. Kokoproteesien käyttäjillä purentakorkeuden korjaamisen madaltuneessa purennassa on todettu kohottavan pään asentoa «»?. Toisaalta pään asennon korjaamisella on vaikutusta dysfunktioiden hoidossa «»?.

Ryhdin merkitys kehon toiminnassa

Ryhdin osuus tuki- ja liikuntaelinsairauksien ongelmakentässä on ensiarvoisen tärkeä. Ryhdin rakentaminen lähtee lantiosta. Lannerangan lordooksi kutsutaan selän normaalia notkoa sivusta katsottuna «»3. Lannerangan lordoosikulma on ristiluun eli sacrumin yläpinnan ja L1-nikaman yläpinnan kautta kulkevien viivojen välinen kulma, jonka normaaliarvo on noin 60o «»3. Jos kulma on tätä pienempi, puhutaan lordoosin oikenemisesta eli suoraselkäisyydestä. Jos kulma on enemmän kuin 60o, tämä tulkitaan lordoosin lisääntymiseksi eli notkoselkäisyydeksi.

Lantion asennon muuttuminen vaikuttaa kineettisen ketjun kautta myös nilkkaan ja jopa alaleuan asemaan. Istumatyössä ryhti helposti "lysähtää", jolloin lantio kallistuu taakse ja koko selkä pyöristyy «»4 «»5. Kaularangan normaaliryhti määritellään siten, että sivusta katsottuna luotisuora kulkee korvannipukan kautta olkapäähän ja siitä lonkan ison sarvennoisen (trokanter major) kautta nilkan ulompaan kehräsluuhun eli lateraalimalleoliin. Useimmiten esiintyvä poikkeama normaaliryhdistä on eteen työntynyt pää «»4 «»5. Koska silmät hakevat horisontin, se saadaan aikaan vain kallistamalla pää taakse. Tämä liike aikaansaa alaleuan kiertymisen dorsaalisesti, mikä puolestaan muuttaa leukanivelen asentoa ja aiheuttaa puremalihasten ja kallonpohjan lihasten hyperaktivaatiota. Niskarusetin lihaksiin tulee staattinen jännitystila, jolloin kaularangan kiertoliike rajoittuu. Tyypillisiä oireita ovat takaraivopäänsärky sekä pistävä kipu ja kankeus lapojen välillä ja rintarangassa. Myös olkanivelten liikkuvuus on yleensä rajoittunut, koska rintarangan lysähtänyt asento estää olkanivelten täyden liikkuvuuden. Pahimmillaan pelkästään huonon ryhdin seurauksena voi ilmaantua lannerankavaiva, johon usein liittyy myös välilevyvauriota. Fysioterapian termistöllä ilmaistuna kyseessä on kineettisen ketjun toiminnallinen vaiva «»? «»?. Hoitona on luonnollisesti lantion asennon korjaaminen, joka käytännössä tarkoittaa alavatsalihasten ja pienten selkälihasten koordinaation ja tasapainon palauttamista «»?.

Fysioterapian indikaatiot ja tavoitteet

Fysioterapia purentaelimen toimintahäiriöiden hoidossa on indikoitua, kun ongelmaan liittyy subjektiivisesti koettu tai objektiivinen löydös liikerajoituksesta kaula- tai rintarangan alueella. Myös erilaissa nivel- tai lihasperäisissä purentaelimen dysfunktioissa fysioterapia on hyvä hoitomuoto konservatiivisen purentafysiologisen hoidon ohella.

Fysioterapiaan kuuluu olennaisena osana potilaan oman aktiivisuuden korostaminen Terapiassa vuorovaikutus potilaan ja terapeutin välillä on olennaista. Terapiassa työtä tehdään oman persoonan kautta, joten yksittäiset tekniikat tai mekaaninen tekeminen ovat vain jäävuoren huippu terapiasuhteessa.

Fysioterapeuttinen tutkiminen ja hoito

Fysioterapiassa tutkimisen ja terapian välinen ero on hyvin häilyvä. Fysioterapiassa tarkka tutkiminen on jo sinänsä erinomaista terapiaa sekä kääntäen hyvään terapiaan kuuluu potilaan riittävä tutkiminen. Tutkiminen ja hoito kulkevat käsi kädessä jokaisella terapiakerralla.

Potilaan olemus viestittää paljon psykofyysisestä tilasta; kivulias ja tuskainen potilas voi olla itseensä käpertynyt, alistunut ja keskittymiskyvytön. Toisaalta hän voi myös olla korostuneen huomionhakuinen ja vaatia välitöntä hoitoa. Potilas sitoutetaan mukaan kuuntelemalla häntä ja huomioimalla myös hänen oma kantansa vaivan eri osatekijöistä. Hoitosuhteessa on oleellista nimenomaan potilaan motivointi omaehtoiseen harjoitteluun ja aktiivisuuteen myös oman psyykensä kanssa.

Fysioterapeutin tutkimuksessa oleellisinta ei ole keskittyminen johonkin yksittäiseen löydökseen, vaan koko kehon toiminnallisuuden huomioiminen. Pelkkä poikkeava löydös ei riitä, vaan on pyrittävä löytämään selitys mikä sen on voinut aiheuttaa, ja onko se seurausta jostain muusta kehon toimintahäiriöstä. Eri hoitotekniikoissa olennaista ei ole niiden orjallinen käyttö, vaan fysioterapia on usein soveltamista ja innovatiivista toimintaa, jonka oppii kokemuksen ja kokeilun kautta.

Yläniska

Kaularangan biomekaniikka etenkin yläniskassa on hyvin mutkikasta. Käytännössä liikkeet ovat kombinoituja, ja niissä yhdistyvät rotaatio ja sivutaivutus. Nivelpintojen ja ligamenttiyhteyksien takia nämä sekoittuvat niin, että kaularangan rotaatiossa oikealle yläniskassa tapahtuu sivutaivutus vasemmalle ja alaniskassa oikealle «»? «»?.

Kaularangan kolme ylintä segmenttiä - C0, C1 ja C2 «»6 - ovat mukana useissa kasvojen ja pään alueen kivuissa, joista tyypillisin on kaularankaperäinen päänsärky. Yleensä se on toispuoleinen, alkaa yläniskasta ja tuntuu takaraivolla tai ohimolla. Muita oireita ovat keinuttava huimaus sekä silmä- ja korvaoireet. Usein asiakas kuvailee sumuverhosta silmien edessä tai korvatuntemuksina huminaa ja matalaa soimista. Yläniskan oireet kehittyvät yleensä vähitellen ja niihin sopeudutaan, mikä vaikeuttaa niiden tunnistamista. Toiminnalliset vaivat eivät näy kuvantamisissa, ja mahdolliset poikkeavuudet anatomiassa eivät aina selitä riittävästi oireilua. Paras keino on manuaalinen nivelstatuksen tutkiminen liitettynä loogisesti selvitettyyn anamneesiin.

Yläniskan nivelstatuksessa tutkitaan C0-segmentin eli occiputin (takaraivonluu) sivutaivutus sekä liikkuvuus fleksiossa ja ekstensiossa (koukistus - ojennus) «»7 «»8. Sen lisäksi tutkitaan C1-segmentin eli atlaksen rotaatioliikkuvuus ja C2-segmentin eli aksiksen sivutaivutus ja rotaatioliikkuvuudet «»9 «»10 «»?. Mikäli poikkeavuutta havaitaan, voidaan jatkaa mobilisoimalla eli lisäämällä nivelen liikkuvuutta. Jos mobilisaatio ei tuota tarvittavaa tulosta, voi käyttää myös manibulaatiota. Liikkuvuudeltaan rajoittunut tai lukkiutunut nivel viedään ääriasentoon, jossa siihen kohdistetaan nopea impulssi. Toimenpiteessä ylitetään sen hetkinen fysiologinen liikerata. Manipuloinnin kontraindikaatiot on syytä käydä tällöin läpi. Erityisesti kaularangan manipulaatioon on liittynyt komplikaatioita «»?.

Kaularangan fysioterapiaan kuuluu myös neurodynamiikan tutkiminen sekä tarvittaessa neuraalikudoksen mobilisointi. Rintarangan liikkuvuuden tutkimiseen voidaan liittää ns. SLUMP-testi (neurodynamiikan eli "hermojen liikkuvuustesti"). Varsinaisista neuraalikudoksen aiheuttamista vaivoista yksi on duuraperäinen päänsärky «»?. Käsien alueella esiintyviä neurodynamisia oireita ovat sormien tikkuilu ja puutuminen etenkin yöllä, palelun tunne, kömpelyys ja pistely. Tällöin ei yleensä esiinny poikkeavuutta elektroneuromyografiassa (ENMG).

Rintaranka

Rintarangan aktiiviliikkeet testataan istuen, ja mikäli niissä havaitaan liikerajoitusta, terapian voi aloittaa mobilisaatiolla esimerkiksi MET-tekniikoilla (Muscle Energy Techniques) «»?. Kylkiluiden ja nikamien liikkuvuus testataan, koska nämä saattavat olla myös purentaelimen dysfunktio-oirekuvassa mukana. Tämä on selitettävissä sillä, että sympaattinen hermorunko sijaitsee rangan etu-lateraalipuolella ja sympaattinen ganglio juuri costo-vertebraalinivelen etupuolella. Kasvojen ja pään alueelle tulevat sympaattiset säikeet lähtevät C7-T5-tasolta «»?. Kylkiluiden 1-4 mobilisointi stimuloi sympaattista gangliota ja usein aiheuttaa säteilytuntemuksia kasvojen ja pään alueelle.

Henkilö, jolla ryhti on "lysähtänyt", rintarangan liikkuvuus on usein vähentynyt ja sen seurauksena sympaattinen ketju on jännittynyt. Kokoon painunut rintaranka lisää kaularangan lordoosia, mikä aiheuttaa lisäjännitystä kaularangan sympaattiseen ketjuun. Tämä herkistää koko sympaattisen hermojärjestelmän toimintaa, mikä näkyy hikoiluna, huonovointisuutena ja verisuonten supistumisena. Kudosvaurio tai krooninen kipu saa jo ennestään poikkeavan adrenaliinituotannon lisääntymään. Tämä johtaa kivun kokemiseen pahempana kuin mitä se itse asiassa on. Adrenaliinisynteesi lisääntyy herkistäen koko kehon neuraalijärjestelmän, jolloin kroonistuneessa tilassa autonominen hermosto aktivoituu «»?. Mobilisoinnin tavoitteena on palauttaa rintarangan liikkuvuus ja samalla vähentää sympaattisen järjestelmän aktivaatiota.

Purentaelin

Purentaelimen tutkiminen käsittää puremalihasten ja leukanivelten palpaation sekä alaleuan liikelaajuuksien, liikekivun ja niveläänten rekisteröinnin. Maksimaalinen avausliike mitataan, samoin lateraali- ja protruusioliikkeet.

Puremalihakset

Puremalihaksista aktiiviliikkeisiin osallistuu yhtä aikaa useat eri lihakset, joiden yksittäinen toiminta voi muuttua liikkeen aikana. Lihasten tutkimisessa käydään läpi sulkijalihakset (m. temporalis, m. masseter), avaajalihakset (m. digastricus, m. pterygoideus lateralis) sekä retruusioon (m. temporalis, m. digastricus), laterotruusioon (m.pterygoideus latetralis ja medialis) ja protruusioon (m. masseter, m. pterygoideus latetralis ja medialis) osallistuvat lihakset. «»?.

Puremalihasten käsittelyssä on huomioitava, onko kyseessä ali- tai yliliikkuvuus (hypo- vai hypermobiliteetti). Spastisen lihaksen hoidossa tarkoituksena on liikkuvuuden lisääminen itse nivelessä sekä lihasten rentouttaminen ja niiden elastisuuden lisääminen. Hyvä keino on ns. mobiloiva hieronta, jossa lihaksen käsittely suoritetaan sen kulkusuuntaan nähden poikittain. Käsittelyote tässä tekniikassa pysyy jokseenkin paikallaan ilman hankaavaa tai liukuvaa tekniikkaa. Hieman pidemmälle vietynä tekniikkaa voi käyttää esimerkiksi masseter-lihakseen siten, että suuta avattaessa käsitellään lihas, jolloin jo tavallaan on "otettu löysät pois" lihaksesta ja päästään käsittelyssä seuraavaan vaiheeseen «»?. Toinen hyvä keino on pyytää ensin jännittämään kyseinen lihas pientä vastusta vasten, jonka jälkeen lihas käsitellään. Pienen supistuksen jälkeen lihas rentoutuu paremmin «»?.

Hypermobiliteetissa hoitolinja on luonnollisesti erilainen. Ensisijaisena tavoitteena on lihaskoordinaation ja -synergian parantaminen, ei niinkään lihasvoiman lisäminen.

Leukanivel

Fysioterapeutin tekemä leukanivelen spesifi tutkiminen noudattaa samaa linjaa kuin rinta- ja kaularangan segmenttien tutkiminen. Ensin tutkitaan oireeton tai vähemmän oireileva nivel Tutkittavat liikesuunnat ovat aktiivinen suun avaus, sulkeminen, alaleuan protruusio ja retruusio sekä lateraali- ja mediaaliliukumiset. Avausliikkeessä huomioidaan deviaatiot ja mahdolliset niveläänet. Aktiiviliikkeet voidaan tutkia pienessä kompressiossa (nivelpintoja viedään toisiaan kohden), jolloin diskuksen patologiat tulevat herkemmin ilmi. Nivelstatuksen tutkimisessa avausliikkeen sekä mediaali- ja lateraaliliukumisen loppujousto (end-feel) ovat tärkeitä mittaustapoja.

Leukanivelen lepoasennossa tutkitaan nivelvälys eli "joint-play" kaikkiin liikesuuntiin ja rekisteröidään löydökset, kuten liikerajoitukset ja kipu. Leukanivelen lepoasennon opettaminen on hyvä tapa aloittaa terapia ja saada jännittyneet lihakset rentoutumaan «»?.

Traktio kivun hoitona

Fysioterapian keinot leukanivelkivun hoidossa riippuvat kivun alkuperästä. Nivelperäisten kipujen, kuten rappeutumaan tai tulehdukseen liittyvien kiputilojen, hoitona on akuutissa vaiheessa traktiomobilisaatio (nivelpintoja loitonnetaan toisistaan), jolla alennetaan nivelen sisäistä painetta «»?. Käytännössä traktio toteutetaan niin, että peukalo alahampaiden päällä painetaan alaleukaan alaspäin vain sen verran, että nivelpinnat erkanevat ilman, että ympäröivät pehmytkudokset jännittyvät.

Traktioon voidaan yhdistää myös kivun hoidossa pieni nivelen passiivinen liike (glide). Vaikutus kipuun neurofysiologisella tasolla selitetään sillä, että pieni liike vaimentaa kiputuntemusta Ab-säikeiden aktivoitumisen seurauksena «»?.

Leukanivelen mobilisointi

Selvässä liikerajoituksessa mobilisointi on erinomainen hoitokeino «»?. Itse tekniikan valinta riippuu nivelstatuksesta ja mahdollisesta kivun luonteesta. Niveltä voidaan mobilisoida neutraaliasennossa ja samaan aikaan käyttää traktiota tai kompressiota. Traktio yleensä toimii hyvin kivun hoitona ja venyttää kudoksia, kun taas kompressiossa mobilisointi stimuloi proprioseptiikkaa ja nivelnesteen synteesiä. Nivelen normaalia toimintaa ajatellen kompressio on luonnollisempi tapahtuma nivelessä kuin traktio «»?.

Leukanivelten hypermobiliteetti

Yliliikkuvassa leukanivelessä kyseessä on usein lihaskoordinaation puute. Oireena ilmenee yleisimmin subluksaatio ja nivelen lonksuminen, ja vaivaan liittyy usein myös yliliikkuvuutta muualla kehossa, etenkin niskassa, lanne-ristiluun alueella, polvissa sekä kyynärnivelissä. Etenkin bruksaajilla nivelten yliliikkuvuus voi tuottaa ongelmia «»?.

Hyvä keino hallita leukanivelen hypermobiliteettia on avata suuta kieli suulaessa ensin hitaasti ja hallitusti. Toinen keino on pitää suu hieman auki ja naputtaa kielen kärjellä kitalakeen. Hieman vaativammat tekniikat ovat vastustettuja tekniikoita, joissa esimerkiksi leuan kärjestä vastustetaan suun avausta. Vastus on hyvin pieni, vain sen verran että lihakset jännittyvät. Samaa tekniikkaa voi käyttää myös muissa liikesuunnissa. Tavoitteena on lihaskoordinaation oppiminen, ei lihasvoiman lisääminen.

Diskusdislokaatiot

Palautuvan diskusdislokaation terapiassa tavoitteena on saada ns. "walk-back" -tekniikalla dislokoitunut diskus eli nivelvälilevy omalle paikalleen. Akuutissa tilanteessa voidaan käyttää traktiotekniikkaa, jossa takahampaiden väliin laitetaan esimerkiksi spatula, jonka jälkeen leuan kärki viedään ylöspäin saaden aikaan lisää tilaa nivelpintojen väliin. Kun akuutti kipu on helpottanut, voidaan siirtyä tekniikkaan, jossa suuta avataan naksahdukseen saakka. Sen jälkeen alaleuka viedään protrusioon niin, että se devioi kontralateraalisesti oirepuoleen nähden. Jos oikean puoleinen diskus on dislokoitunut, viedään leuka protrusioon vasemmalle. Protruusiossa tehdään suun avausliikettä niin, että naksahdus jää kuulumatta. Tämän oletetaan merkitsevän sitä, että kondyyli on tullut diskuksen kohdalle. Tämän jälkeen alaleuka palautetaan normaaliasentoon «»?. On kuitenkin huomattava, että venyttynyt ligamentti ei yleensä palaa entiselleen. Palautumattomassa diskusdislokaatiossa fysioterapialla on hyvin vähän keinoja «»?.

Johtopäätökset

Purentaelimen toimintahäiriöiden monitekijäinen etiologia on hoidollisesti haastava. Konservatiivinen purentafysiologinen hoito, joka käsittää purentakiskohoidon, alaleuan liikeharjoitukset ja tarvittaessa purennan kuntoutuksen, on yleisesti käytetty ja tehokas etenkin paikallisissa toimintahäiriöissä. Hoidossa on kuitenkin huomioitava purentaelimen ja kaularangan alueiden toiminnallinen yhteys, mikä voi komplisoida potilaan oirekuvaa ja vaikeuttaa hoitovastetta. Diagnostiikassa ja hoidossa on yhteistyö lääketieteen eri alojen kanssa usein tarpeen. Fysioterapia purentaelimen toimintahäiriöiden hoidossa on aiheellista, kun ongelmaan liittyy subjektiivisesti koettu tai objektiivinen löydös liikerajoituksesta kaula- tai rintarangan alueella. Lisäksi erilaisissa nivel- tai lihasperäisissä purentaelimen toimintahäiriöissä fysioterapia on hyvä hoitomuoto konservatiivisen purentafysiologisen hoidon ohella. Mikäli tavanomainen hoito ei anna riittävää vastetta, OMT-fysioterapia on usein käyttökelpoinen keino yhdistettynä muuhun hoitoon.

Association of temporomandibular disorders (TMD) with cervical spine disorders- means of physiotherapy in multifactorial problems

Temporomandibular disorders (TMD) are characterised as a heterogeneous set of clinical problems involving the masticatory musculature and/or the temporomandibular joint (TMJ). The aetiology and pathology of TMD is multifactorial, including both local and generalized factors. Association of TMD with other musculoskeletal disorders has been reported. Several studies have found an association between the function of the masticatory muscles and joints and the mobility of cervical spine and tenderness of the neck-shoulder muscles. The influence may be due to direct neural input from the upper cervical nerves, or referred pain due to the convergence of the afferent input. There are also certain functional relationships between the cranium, mandible and cervical spine, including postural and orthostatic stability of these systems.

Ortopedic Manual Therapy (OMT) is one the specialities in physiotherapy which has facilities to examine and treat patients with musculoskeletal disorders. The goal of the OMT is to see the patient as psychophysical entity. Physiotherapy is indicated when the patient with TMD has also symptoms or objective findings of decreased mobility in the area of cervical or thoracic spine. The treatment of cervical spine disorders includes mobilization aiming to decrease the activation of the sympathetic system. Furthermore, the significance of the posture is extremely important and any malalignments of the posture should be corrected. Patients' own activity is of vital importance and it cannot be overemphasized.

Kuva 1. Leukanivelen normaalirakenne. 1 = nivelpää, 2 = diskus, 3 = m. pterygoideus lateralis inferior, 4 = m. pterygoideus lateralis superior, 5 = posteriorinen nivelkapseli, 6 = ylempi nivelvälitila, 7 = alempi nivelvälitila.
Kuva 2. Puremalihakset ja niskan ja kaulan alueen lihakset pään asennon määrääjinä. Tasapaino voi järkkyä jonkin siihen osallistuvan lihasryhmän toiminnan muuttuessa.
Kuva 3. Kaula- ja lannerangan lordoosikulmat. Kaularangan lordoosikulma on C1- ja C7-nikamien yläpintojen kautta kulkevien viivojen välinen kulma, jonka normaaliarvo on n. 40o. Lannerangan lordoosikulma on sacrumin yläpinnan ja L1-nikaman yläpinnan kautta kulkevien viivojen välinen kulma, jonka normaaliarvo on noin 60.
Kuva 4. Normaali ryhti.
Kuva 5. Lysähtänyt ryhti.
Kuva 6. Kaularangan kolme ylintä segmenttiä, C0, C1 ja C2, ovat mukana useissa kasvojen ja pään alueen eri kivuissa. Niskarusetin lihakset jännittyvät helposti stressitilanteissa ja huonossa ergonomiassa, jolloin seurauksena voi olla liikkuvuuden aleneminen, jännittyneisyyden tunne, takaraivopäänsärky sekä purentaelimen dysfunktio-oireita. (1 = m. rectus capitis posterior minor, 2 = m. rectus capitis posterior major, 3 = m. obliqus capitis inferior, 4 = m.obliqus capitis superior).
Kuva 7. C0-segmetin sivutaivutus oikealle.
Kuva 8. C0-segmentin pa (postero-antero) -mobilisaatio oikealta.
Kuva 9. C1-segmentin kierto vasemmalle.
Kuva 10. C2-segmentin sivutaivutus-ekstensio vasemmalle.
Kuva 11. M. masseterin käsittely.
Kuva 12. Leukanivelen traktiomobilisaatio.

Hyväksytty julkaistavaksi 27.8.2007

Kirsi Sipilä
HLT, EHL
Oulun yliopisto, hammaslääketieteen laitos
Oulun yliopistollinen sairaala
kirsi.sipila(at)oulu.fi
Tapio Ojala
Ft OMT
Lääkärikeskus Botnia, Oulu
tapio.ojala(at)sairaalabotnia.fi
Jaro Karppinen
LT, EL
Oulun yliopisto, fysiatrian klinikka
Liikuntaelinsairaudet, Työterveyslaitos
jaro.karppinen(at)oulu.fi
Aune M. Raustia
Professori
Oulun yliopisto, hammaslääketieteen laitos
Oulun yliopistollinen sairaala
aune.raustia(at)oulu.fi

Kirjallisuutta

  1. Alanen PJ, Kirveskari PK. Occupational cervicobrachial disorders and temporomandibular joint dysfunction. J Craniomand Pract 1984; 3: 69-72.
  2. Clark GT, Green EM, Dornan MR, Flack VF. Craniocervical dysfunction levels in a patient sample from a temporomandibular joint clinic. J Am Dent Assoc 1987; 115: 251-6.
  3. Fink M, Tschernitschek H, Stiesch-Scholz M. Asymptomatic cervical spine dysfunction (CSD) in patients with internal derangement of the temporomandibular joint. J Craniomand Pract 2002; 20: 192-7.
  4. De Wijer A, Steenks MH, de Leeuw JR, Bosman F, Helders PJ. Symptoms of the cervical spine in temporomandibular and cervical spine disorders. J Oral Rehabil 1996; 23: 742-50.
  5. Kirveskari P, Alanen P, Karskela V, Kaitaniemi P, Holtari M, Virtanen T ym. Association of functional state of stomatognathic system with mobility of cervical spine and neck muscle of tenderness. Acta Odont Scand 1988; 46: 281-6.
  6. Cachiotti DA, Plesh O, Bianchi P, McNeill C. Signs and symptoms in samples with and without temporomandibular disorders. J Craniomand Disord Facial Oral Pain 1991; 5: 167-72.
  7. De Laat A, Meuleman H, Stevens A. Relation between functional limitations of the cervical spine and temporomandibular disorders. J Orofac Pain 1993; 1: 109.
  8. Sipilä K, Zitting P, Siira P, Laukkanen P, Järvelin MR, Oikarinen KS ym. Temporomandibular disorders, occlusion and neck pain in subjects with facial pain- a case control study. J Craniomand Pract 2002; 20: 158-64.
  9. Friedman MH, Weisberg J. The craniocervical connection: a retrospective analysis of 300 whiplash patients with cervical and temporomandibular disorders. J Craniomand Pract 2000; 18: 163-7.
  10. Olivo SA, Magee DJ, Parfitt M, Major P, Thie NMR. The association between the cervical spine, the stomatognathic system, and craniofacial pain: a critical review. J Orofac Pain 2006; 20: 271-87.
  11. Watanabe EK, Yatani H, Kuboki T, Matsuka Y, Terada S, Orsini MG ym. The relationship between signs and symptoms of temporomandibular disorders and bilateral occlusal contact patterns during lateral excursions. J Oral Rehabil 1998; 25: 409-15.
  12. Karppinen K, Eklund S, Suoninen E, Eskelin M, Kirveskari P. Adjustment of dental occlusion in treatment of chronic cervicobrachial pain and headache. J Oral Rehabil 1999; 26: 715-21.
  13. Santander H, Miralles R, Jimenez A, Zuniga C, Rocabado M, Moya H. Influence of stabilization occlusal splint on craniocervical relationships. Part II: Electromyographic analysis. J Craniomand Pract 1994; 12: 227-33.
  14. Eriksson PO, Zafar H. Musculoskeletal disorders in the jaw-face and neck. Kirjassa: Rakel RE, Bope ET (toim.). Conn's Current Therapy. Latest approved method of treatment for the practicing physician. Elsevier Saunders, Philadelphia, London 2005: 1128-33.
  15. Sessle BJ, Hu JW, Amano N, Zhong G. Convergence of cutaneous, tooth pulp, visceral, neck and muscle afferents onto nociceptive and non-nosiceptive neurons in trigeminal sub-nucleus caudalis (medullary dorsal horn) and its implications for referred pain. Pain 1986; 27: 219-35.
  16. Häggman-Henriksson B. Neckfunction in rhythmic jaw activities. Odontological Dissertations. Umeå University 2004.
  17. Okeson JP. Orofacial pain: guidelines for assessment, diagnosis and management. Quintessence Publishing Co., Chigaco 1996.
  18. Hertling D, Kessler R. Management of common musculoskeletal disorders: physical therapy principles and methods, Lippincot Raven Publishers, Philadelphia 1996.
  19. Sonnesen L, Bakke M, Solow B. Temporomandibular disorders in relation to craniofacial dimensions, head posture and bite force in children selected for orthodontic treatment. Eur J Orthod 2001; 23: 179–92.
  20. D'Attilio M, Epifania E, Ciuffolo F, Salini V, Filippi MR, Dolci M ym. Cervical lordosis angle measured on lateral cephalograms; findings in skeletal class II female subjects with and without TMD: a cross sectional study. J Craniomand Pract 2004; 22: 27–44.
  21. Moya H, Miralles R, Zuniga C, Carvajal R, Rocabado M, Santander H. Influence of stabilization occlusal splint on craniocervical relationships. Part I: Cephalometric analysis. J Craniomand Pract 1994; 12: 47–51.
  22. Huggare JÅ, Raustia AM. Head posture and cervicovertebral and craniofacial morphology in partients with caraniomandibular dysfunction. J Craniomand Pract 1992; 10: 173–7.
  23. Salonen MAM, Raustia AM, Huggare J. Head and cervical spine postures in complete denture wearers. J Craniomand Pract 1993; 11: 30-3.
  24. Wright EF, Domenech MA, Fischer JR Jr. Usefulness of posture training for patients with temporomandibular disorders. J Am Dent Assoc 2000; 131: 202–10.
  25. Grant R. Physical therapy of the cervical and thoracic spine. 2. painos. Churchill Livingstone, New York 1994.
  26. Richardson C, Jull G, Hodges P, Hides J. Therapeutic exercise for spinal segmental stabilization in low back pain. Churchill Livingstone, London 1999.
  27. Frankel M, Nordin V. Basic biomechanics of the musculoskeletal system, 2. painos. Lea & Febriger, Pennsylvania 1989.
  28. Giles LGF, Singer KP. Clinical anatomy and management of cervical spine. Butterwoth - Heinemann, Oxford 1998.
  29. Kaltenborn F, Evjenth O. The Spine. Olaf Norlis Bokhandel, Oslo 1993.
  30. Airaksinen O, Rousi T, Penttinen E, Lindgren KA. Niskan alueen manipulaatio - kriittinen katsaus vaikuttavuuteen ja komplikaatioihin. Duodecim 1998; 114: 34.
  31. Butler D. Mobilisation of the nervous system. Churchill Livingstone, Singapore 1991.
  32. Chaitow L. Muscle energy techniques. Churchill Livingstone, London 1999.
  33. Butler D. The sensitive nervous system. Noigroup Publications, Adelaide 2000.
  34. Rocabado M, Iglarsh ZA. Musculoskeletal approach to maxillofacial pain. Lippincot, Williams & Wilkins Company, Philadelphia 1990.
  35. Kaltenborn F. Raajojen nivelten manuaalinen mobilisointi. Forssan Kirjapaino Oy, Forssa 1996.
  36. Maitland G. D. Peripheral Manipulation. 3. painos. Butterworth Heinemann, Oxford 1991.
  37. Kraus S. Temporomandibular disorders. 2. painos. Churchill Livingstone, New York 1994.