Suunterveys - Yksilön vai yhteisön vastuulla?

Terveys ja suunterveys

Suunterveyden määritelmä perustuu yleisen terveyden määritelmiin, joita on useita «Kamper-Jørgensen F, Almind G. Det forebyggende sundhedsarbejde. Forebyggelsesbegreber og forebyggelsesprogrammer. I: Kamper-Jørgensen F, Almind G, redaktører. Forebyggende sundhedsarbejde. København: »1. Maailman terveysjärjestö WHO:n vuonna 1948 esittämän määritelmän mukaan terveys on "täydellinen fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin tila eikä vain taudin tai heikkouden puuttumista" «WHO. Constitution. No journal 1948 (34) - Available from: URL: http://www.who.int/»2. Tämä määritelmä on varmasti tuttu valtaosalle terveydenhuollon henkilöstöstä. Ajan mittaan sen ovat kuitenkin korvanneet uudemmat määritelmät, jotka korostavat esimerkiksi yksilön kykyä elää sosiaalisesti rikasta ja taloudellisesti tuottavaa elämää. Niin WHO:n alkuperäinen terveyden määritelmä kuin myöhemmätkin määritelmät painottavat selkeästi myös muita terveyden ulottuvuuksia kuin pelkkää somaattista terveyttä. Sama koskee suunterveyden määritelmiä, kuten WHO:n vuonna 2003 julkaisemassa suunterveyttä käsittelevässä raportissa esitetään «Petersen PE. The World Oral Health report 2003: Continuous improvement of oral health in the 21st century - the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dent Oral Epidemiol 2003; 31»3. Siinä painotetaan suun ja kasvojen (orofasiaalisen) kokonaisuuden merkitystä ihmisen eri toiminnoille ja hyvää suunterveyttä yhtenä hyvää elämänlaatua kuvaavista tekijöistä.

Kuten kuviosta «»1 käy selville, suun- terveys tulee nähdä laajempana käsitteenä kuin usein käytetty käsite hampaiden terveys. Hampaiden terveys ymmärretään usein tilaksi, jolloin hampaistossa ja suuontelossa ei ole sairauksia - tai ettei hampaissa ja suuontelossa ole hoitoa vaativia sairauksia. Tämä ei välttämättä kata potilaan omaa näkemystä suunsa tilasta eikä sitä vaikutusta, joka tällä on hänen suunsa terveyteen.

Viime vuosina on kehitetty monia malleja, joilla voidaan arvioida esimerkiksi lasten tai aikuisten suunterveyteen liittyvää elämänlaatua. Nämä mallit on kehitetty alun perin tutkimustarkoituksiin, mutta ne ovat osoittautuneet käyttökelpoisiksi myös kliinisessä työssä, esimerkiksi potilailla, joilla on harvinaisia suuonteloon ja hampaisiin vaikuttavia sairauksia «Gjørup H, Svensson P. OHIP-(D), en dansk version af Oral Health Impact Profile. Tandlægebladet 2006; 110: 304-11.»4. Tässä yhteydessä on syytä muistaa, että ihmisen oma käsitys hampaistosta, hampaiden ja niiden tilan sosiaalinen hyväksyntä ja esteettisten näkökohtien merkitys riippuvat hyvin voimakkaasti sen yhteiskunnan normeista, joissa hän elää.

Syytekijät ja suunterveys

Syy-seuraussuhteiden ymmärtäminen on välttämätöntä, jotta voitaisiin arvioida, millaisia interventiomahdollisuuksia tietyn terveysongelman hoitamiseen voidaan käyttää. Samalla saadaan käsitys siitä, onko ongelmaan parempi puuttua vaikuttamalla yksilöön vai yhteisöön.

Epidemiologiassa syy määritellään tekijäksi, joka vaikuttaa sairastumisriskiin «Scheutz F, Poulsen S. Determining causation in epidemiology. Community Dent Oral Epidemiol 1999; 27: 161-70.»5, ja sairauksien ymmärtämiseen käytetään usein ns. syyverkostoa «MacMahon B, Trichopoulos D. Epidemiology. Principles and Methods. 2 ed. Boston: Little, Brown and Company; 1996. p. 26.»6. Tämän käsityksen mukaan syytekijät voivat vaikuttaa monilla eri tasoilla. Tätä mallia käytettiin äskettäin karieksen syitä koskevan tiedon jäsentämiseen «Holst D, Schuller AA, Aleksejuniene J, Eriksen HM. Caries in populations - a theoretical, causal approach. Eur J Oral Sci 2001; 109: 143-8.»7. Kuviossa «»2 on pyritty havainnollistamaan, miten vakava suunterveysongelma, kuten pikkulasten nopeasti kehittyvä karies (rapid caries, early childhood caries), voidaan nähdä monilla eri tasoilla vaikuttavien tekijöiden seurauksena «Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical Epidemiology: the essentials. 2 ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1996. p. 23.»8:

Hampaan pinnalla vallitsee monimutkainen biologinen vuorovaikutusjärjestelmä hammasta vaurioittavien ja suojaavien tekijöiden välillä. Tämä johtaa hapon muodostukseen ja plakin pH:n laskuun, mikä taas voi johtaa kariesleesion syntymiseen.

Perheen tasolla vanhempien ja lasten välinen vuorovaikutus vaikuttaa esimerkiksi ravintotottumusten ja hampaiden harjaustapojen kehittymiseen «Wendt L-K, Jonsell R. Illness and use of medicines in relation to caries development and to immigrant status in infants and toddlers living in Sweden. Swed Dent J 1996; 20: 151-9.»9. Tähän vuorovaikutukseen ovat yhteydessä monenlaiset tekijät, mm. lapsen yleinen terveys ja hyvinvointi. Esimerkkinä mainittakoon toistuvat korva-, nenä- ja kurkkutulehdukset.

Yhteiskunnan tasolla monet eri tekijät vaikuttavat perheen ja lapsen elinolosuhteisiin ja siten myös yksilön terveyteen «WHO. Social determinants of health: The solid facts. 2003.»10. (Näitä tekijöitä ei ole huomioitu kuviossa «»2)

"Yläjuoksu ja alajuoksu" -syyt

Tämä tapa tarkastella terveysongelmien syy-seuraussuhteita on johtanut erilaisten syytekijöiden nimeämiseen yläjuoksulla (upstream) tai alajuoksulla (downstream) vaikuttaviksi tekijöiksi riippuen siitä, millä syyverkoston alueella ne sijaitsevat sairaustapauksen toteamiseen nähden.

Nimitysten lähtökohtana on vertaus, jonka mukaan joen yläjuoksun saastuminen esimerkiksi myrkyllisten kemikaalipäästöjen vuoksi aiheuttaa terveysongelmia joen alajuoksulla. Alajuoksulla pyritään puhdistamaan saastunutta jokea, vaikka olisi järkevämpää pyrkiä pysäyttämään myrkkyjen pääsy veteen.

Jos näitä käsitteitä sovelletaan maitohampaiston nopeasti kehittyvän karieksen syyverkostoon kuten kuviossa «»2, yläjuoksulla vaikuttavia tekijöitä ovat esimerkiksi lapsiperheiden elinolosuhteet (vanhempain etuudet, hoitomahdollisuudet jne.), jotka vaikuttavat pikkulasten yleiseen terveyteen. Alajuoksulla vaikuttavia tekijöitä ovat puolestaan esimerkiksi hampaiden harjaustottumukset ja sokerittomien lääkkeiden käyttö.

Karkeasti yksinkertaistaen voidaan sanoa, että yhteiskunta säätelee usein yläjuoksulla vaikuttavia tekijöitä lakien, säännösten ja terveysmääräysten avulla, kun taas alajuoksulla vaikuttavat tekijät ovat ennen kaikkea yksilön omassa päätäntävallassa. On tärkeää muistaa, että kaikki syyverkoston tekijät niiden sijainnista riippumatta ovat kuitenkin syytekijöitä eli mahdollisesti sairastumisriskiin vaikuttavia tekijöitä. Kliinikkoina olemme taipuvaisia keskittymään niihin tekijöihin, jotka vaikuttavat toteamiemme tautimuutosten - kuten kariesleesion - välittömässä läheisyydessä. Me pyrimme toimimaan niiden korjaamiseksi esimerkiksi fluorihoidon avulla ja opastamalla tehokkaaseen hampaiden harjaukseen fluorihammastahnalla. Tämä on tarkoituksenmukaista, mutta ei saa johtaa siihen, että yläjuoksulla vaikuttavat tekijät jäävät huomaamatta. Omalla alueellamme esimerkki yläjuoksu-tekijöiden eliminoinnista voisi olla toiminta kouluissa virvoitusjuoma-automaattien poistamisen puolesta karieksen ja hammaseroosion ehkäisemiseksi. Tämä on hyvä käytännön esimerkki siitä, miten hammaslääkärit voisivat edistää terveellisiä valintoja väestötasolla «WHO. The Ottawa Charter for Health Promotion. 1986.»11. Käsityksemme mukaan tällainen toiminta kuuluu myös ammattikuntamme ammatillisen vastuun piiriin.

Suunterveysongelmien jakautuminen Pohjoismaiden väestöissä

Epidemiologisten tietojen perusteella pystytään arvioimaan eri sairauksien esiintymistä väestötasolla ja saadaan samalla tietoa siitä, miten suun terveyden ongelmat jakautuvat väestössä. Pohjoismaat eroavat tässä suhteessa monista muista maista, sillä meillä on käytettävissä suhteellisen laajat ja systemaattiset epidemiologiset tiedot suunterveyteen liittyvistä ilmiöistä erityisesti lapsilla ja nuorilla. Myös aikuisväestöstä on vähitellen saatavana yhä enemmän kyselytutkimustyyppistä tietoa.

Kaikki nämä epidemiologiset tiedot osoittavat sairauksien jakauman muuttuneen selvästi. Kuvio «»3 perustuu Tanskan terveyshallituksen (Sundhedsstyrelsen) hammaslääketieteelliseen rekisteriin ja on tyypillinen esimerkki siitä, miten sairauksien esiintyvyys tietyssä väestöryhmässä on muuttunut. Vajaan 20 vuoden aikana niiden esiintyvyys on vähentynyt huomattavasti, ja jakauma on siirtynyt vasemmalle. Niiden lasten osuus, joilla ei ole yhtään karioitunutta, paikattua eikä puuttuvaa hammaspintaa (DMFS-arvo 0), on noussut vuoden 1988 12 prosentista vuoden 2006 45 prosenttiin. On myös tärkeää huomata, että suurten DMFS-arvojen ryhmään kuuluvien lasten osuus on laskenut.

Rose «Rose G. The strategy of preventive medicine. Oxford: Oxford University Press; 1995.»12 korostaa ehkäisyn strategioita käsittelevässä kirjassaan, että ns. väestötason strategiat johtavat tulevaisuudessa koko jakauman siirtymiseen vasemmalle. Juuri näin on tapahtunutkin, ja havaitut muutokset voitaisiin selittää riskitekijöiden vähenemisellä koko väestössä. Jos tämä pitää paikkansa, se ei vastaa ammattikunnan usein esittämää väittämää yksilötason ehkäisytoimenpiteisiin panostamisesta. Samanlainen muutos on havaittu Suomen aikuisväestössä, jossa hampaattomuuden ja karieksen esiintyvyys on vähentynyt kaikissa ikä- ja koulutusryhmissä «Suominen-Taipale L, Nordblad A, Vehkalahti M, Aromaa M. Suomalaisten aikuisten suunterveys. Terveys 2000 -tutkimus. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja/Publications of the National Public Health Institu»13.

Useimmat meistä tulkitsisivat varmaankin kuvion «»3 mukaisen muutoksen sairauden esiintyvyydessä päättelemällä, että riskitekijöiden jakauma on muuttunut: joidenkin yksilöiden sairastumisriski on huomattavasti suurempi kuin toisten. Tämä johtopäätös ei kuitenkaan ole perusteltu, sillä siirtymä vasemmalle voi johtua yksinomaan taustalla olevasta tilastollisesta jakaumasta, jota sairauden esiintyminen noudattaa. Jakaumassa havaitut muutokset ovat silti synnyttäneet ehdotuksia riskistrategiasta, jossa erityisen suuren riskin henkilöille tarjottaisiin erityisen tehokkaita ehkäiseviä toimenpiteitä. Tällainen strategia edellyttää kuitenkin monenlaisten ehtojen täyttymistä. Ensinnäkin sairauden esiintyvyyden on oltava riittävän epätasainen/vinoutunut, mikä tuskin tässä tapauksessa pitää paikkansa «Batchelor PA, Sheiham A. The distribution of burden of dental caries in schoolchildren: a critique of the high risk caries prevention strategy for populations. BMC Oral Health 2006; 6(3): doi:10.1186/»14. Lisäksi strategia perustuu oletukseen, että suuren riskin henkilöt pystyttäisiin tunnistamaan seulonnan avulla, mikä ei vaikuta mahdolliselta «Hausen H. Caries prediction. I: Fejerskov O, Kidd E, editors. Dental caries. The disease and its clinical management. 1 ed. Oxford: Blackwell Munksgaard; 2003. p. 327-41.»15. Kolmas edellytys on se, että erityisen tehokkailla preventiotoimilla pystyttäisiin vaikuttamaan seulonnassa tunnistettuihin riskipotilaisiin. Tätäkään ei ole pystytty osoittamaan varmasti «Hausen H, Kärkkäinen S, Seppä L. Application of the high-risk strategy to control dental caries. Community Dent Oral Epidemiol 2000; 28: 26-34.»16.

Näkemyksemme karieksen ehkäisystä nykypäivänä voidaan tiivistää seuraavasti:

Viime vuosikymmenten aikana havaitut muutokset johtuvat todennäköisesti väestötason strategiasta. Sitä tulee jatkaa ja kehittää painottaen erityisesti terveyden edistämistä «WHO. The Ottawa Charter for Health Promotion. 1986.»11. Tämä on ensisijaisesti yhteisön asia.

Riskipotilaiden interventiostrategiat tulee ottaa käyttöön, jos potilaalla todetaan kliinisesti alkuvaiheen kariesleesioita. Tavoitteena on estää leesioita etenemästä rei'iksi. Kyseessä on ensisijaisesti kliininen interventio, jota voidaan sanoa sekundääriprofylaksiaksi ja jonka tavoitteena on estää jo syntyneiden leesioiden pahenemista. Tämä on pääasiassa potilaan ja hoitohenkilöstön välinen yksilökohtainen asia.

Lopuksi

Artikkelimme alkoi kysymyksellä otsikossa. Toivomme tekstin osoittaneen, että vastaus ei mielestämme ole joko tai, vaan sekä että. Suun terveyttä koskevien ongelmien ratkaisemiseen tarvitaan sekä yksilötason panostusta että yhteiskunnan toimenpiteitä.

Oral health problems and diseases: an individual or a public concern?

As in some of the Nordic countries the concept of oral health has only recently been introduced in the dental journals, the conceptual difference between oral and dental health is discussed with special reference to what has been called non-clinical outcomes, such as oral health related quality of life. We note that causes of dental diseases can be close to the clinical outcome ("downstream") or further away ("upstream"). It is emphasized that we need interventions addressing both types of causes. The marked change towards polarization of disease is illustrated using data for dental caries, but at the same time we challenge the utility of the high-risk approach as the only strategy for controlling dental caries.

We conclude that oral health is both an individual and a public concern.

Kuva 1. Suunterveys, hampaiden terveys ja hoidon tarve.

Kuva 2. Syyverkosto, jonka avulla voidaan kuvata, millä tavoin yleinen terveysongelma - kuten toistuvat korva-, nenä- ja kurkkutulehdukset - voi vaikuttaa pikkulasten karieksen syntymiseen. Toistuvilla korva-, nenä- ja kurkkutulehduksilla sinänsä on monia yhteiskunnallisia, perheeseen ja sen elinolosuhteisiin liittyviä syitä. (Näitä kuvaavat kuvan vasemman laidan nuolet). Tulehdukset muuttavat myös perheen sisäistä vuorovaikutusta ehkäisevän hammashoidon suhteen. Tämä puolestaan vaikuttaa biologisiin syytekijöihin, jotka ovat osallisia hampaiden pinnalla tapahtuvaan monitasoiseen vuorovaikutukseen.

Kuva 3. Muutokset 15-vuotiaiden tanskalaislasten jakaumassa DMFS-arvon perusteella vuosina 1988-2006. (Lähde: Tanskan terveyshallitus, Sundhedsstyrelsen, Kööpenhamina, 2007.)