Onko suunterveys edelleen epätasaisesti jakautunut? Suunterveyden sosiaaliset determinantit

Sosiaalisia yhteyksiä

On tiedetty jo kauan, että sosiaaliset olosuhteet vaikuttavat sairastamiseen ja terveyteen. Sosiaalisten resurssien epätasaisen jakautuminen johtaa myös sairauden ja terveyden epätasaiseen jakautumiseen. 1900-luvun alkupuolen hammasterveystutkimukset ja 1930- ja 1940-luvuilla tehdyt selvitykset hammashuoltopalveluista viittasivat siihen, että sairastavuus oli suurta erityisesti vähävaraisissa perheissä «Lindblom C. I väntan på tandvård. Hur tandrötan blev politikk. Stockholm: Carlssons Bokförlag; 2004.»13 «Richards ND, Cohen LK. Social sciences and Dentistry. A critical bibliography. FDI; 1971.»14. Hallitseva piirre oli hoidon riittämätön tarjonta tietyillä maantieteellisillä alueilla ja tietyissä sosiaalisissa ryhmissä «Gimmestad A, Holst D. Karies blant femåringer i Hedmark. Nor Tannlegeforen Tid 2003; 113: 596-601.»15. Aivan viime aikoihin asti kiinnostus on kohdistunut enemmänkin hammashoidon sosiaalisten ja taloudellisten esteiden analysointiin kuin sen selvittämiseen, miksi sairauden esiintyvyys on tietyissä sosiaalisissa ryhmissä suurempi kuin toisissa.

Lapset ja nuoret

Samana vuonna, kun laki lasten hammashoidosta astui voimaan Tanskassa (1971), Holst «Holst D. Dental caries in schoolchildren in some Danish communities with and without school dental service. Community Dent Oral Epidemiol 1975; 3: 237-43.»1 kartoitti karieksen ja ientulehduksen esiintyvyyttä kouluhammashoidon piirissä ja sen ulkopuolella olevilla koululaisilla. Sairauksien esiintyvyys oli alemmissa sosiaaliluokissa suurempi kuin ylemmissä, riippumatta siitä, olivatko lapset kouluhammashoidon piirissä vai eivät. Julkisen hammashuollon tilastoihin on 1970-luvun lopulta alkaen kirjattu hoitotilastojen lisäksi myös tiedot hammas-statuksesta ja hammasterveydestä. Pohjoismaiden julkinen hammashuoltojärjestelmä ja vuosittaiset kansalliset hammasterveystilastot mahdollistavatkin lasten ja nuorten hammasterveyden seurannan. Tilastot osoittavat, että hammasterveys suhteessa lasten ikään ja asuinpaikkaan on parantunut. Lisäksi esikouluikäisten lasten hammasterveyttä koskeneet yksittäiset alueelliset tutkimukset osoittavat, että maahanmuuttajataustaisilla ja vähän koulutettujen vanhempien lapsilla on enemmän kariesta kuin muilla «Skeie MS, Espelid I, Skaare AB, Gimmestad A. Caries patterns in an urban, preschool population in Norway. Eur J Paediatr Dentistry 2005; 6: 16-22.»16 «Holst D. Social equality in oral health over 30 years in Norway. Community Dent Oral Epidemiol 2007 (in press).»17.

Mielenkiintoinen kysymys on, missä määrin pohjoismainen hammashuoltomalli on vaikuttanut siihen, että sekä lasten että aikuisten hammasterveyden sosiaaliset erot ovat odotettua pienempiä. Sosiaalisista determinanteista ja suunterveydestä Pohjoismaiden lapsiväestöillä ei kuitenkaan ole tehty laajempia tutkimuksia. Tämä johtunee useista eri syistä. Ensinnäkin hammashoidon potilaskertomuksiin ei ole saanut kirjata vanhempien sosiaalista asemaa. Toinen syy näyttäisi olevan se, että julkisen hammashuoltojärjestelmän lapsille ja nuorille tarjoamien palveluiden on oletettu tasaavan kodin, ympäristön ja yhteisön tuottamia eroja lasten välillä «Antoft P, Rambusch E, Antoft B, Christensen HW. Caries experience, dental health behaviour and social status- three comparative surveys among Danish military recruits in 1972, 1982 and 1993. Community»18. Kysymystä sosiaalisista determinanteista ei olekaan pidetty merkityksellisenä niin kauan kuin lapset ja nuoret ovat julkisen hammashuollon piirissä.

Tanskalainen pitkittäistutkimus vuosilta 1972-1999 perustui olettamukselle, että julkinen hammashuolto tasapainottaa sosiaalisia eroja «Kelly M, Steele J, Nuttall N, Bradnock G, Morris J, Nunn J, et al. Adult dental health survey. Oral health of the United Kingdom 1998. London; The Stationery Office; 2000.»19. Sosiaalisten ryhmien välillä oli kuitenkin suhteellisen suuri ero sekä vuonna 1972 että vuonna 1993, ja hammasterveyden paraneminen vuosien 1972 ja 1993 välillä oli johdonmukaista sosiaalisesta statuksesta riippumatta. 23-24-vuotiaita koskenut norjalainen tutkimus osoitti, että pitkän koulutuksen saaneiden nuorten aikuisten hammasterveys parani vuosien 1983 ja 1994 välillä enemmän kuin lyhyen koulutuksen saaneilla «Suominen-Taipale A-L, Alanen P, Nordblad A, Uutela A. Edentulism among Finnish adults of working age, 1978?1997. Community Dent Oral Epidemiol 1999; 27: 353-65.»20. Tutkimus ei kuitenkaan anna vastausta siihen, ovatko paranemisprosessit eriarvoistavia vai johtuuko erojen suureneminen siitä, että nämä prosessit ovat huonommassa asemassa olevilla hitaampia kuin korkeammassa asemassa olevilla.

Aikuisväestö

Aikuisväestöä koskevissa sosiaalisten determinanttien tutkimuksissa sosiaalisen aseman mittareina on käytetty erilaisia muuttujia, kuten tuloja, koulutusta, asuntoa, asuinpaikan keskeistä sijaintia ja työtä. Kaikki poikkileikkaustutkimukset vahvistavat, että useimmat sosiaaliset indikaattorit ovat yhteydessä suunterveyteen «Chen M, Andersen RM, Barmes DE, Leclercq M-H, Lyttle CS. Comparing oral health care systems. A Second International Collaborative study. Geneva: World Health Organisation; 1997.»6.

Aikuisväestön hammasterveydestä on tehty suhteellisen vähän sellaisia tutkimuksia, joiden tulokset olisivat yleistettävissä. Lisäksi vain muutamat niistä on toistettu eri ajankohtina. Esimerkiksi Englannissa ja Walesissa oli runsaasti hampaattomia 1960-luvun lopulla, mutta vuosien 1968 ja 1998 välillä hampaattomuus väheni ylimmissä sosiaaliryhmissä 27 %:sta 7 %:iin ja alimmissa sosiaaliryhmissä 46 %:sta 22 %:iin «Suominen-Taipale A-L, Alanen P, Nordblad A, Uutela A. Edentulism among Finnish adults of working age, 1978?1997. Community Dent Oral Epidemiol 1999; 27: 353-65.»20. Terveiden hampaiden keskimääräinen lukumäärä kasvoi ylimmissä sosiaaliryhmissä 12,1:sta 15,7:ään ja alimmissa sosiaaliryhmissä 14,0:sta 15,7:ään «Suominen-Taipale A-L, Alanen P, Nordblad A, Uutela A. Edentulism among Finnish adults of working age, 1978?1997. Community Dent Oral Epidemiol 1999; 27: 353-65.»20. Saksan neljännessä kansallisessa hammasterveystutkimuksessa vuonna 2005 keskimääräinen DMF-indeksi oli ylimmässä sosiaaliryhmässä 12,9 ja alimmassa 15,6. Vuonna 1989 tehdyssä ensimmäisessä tutkimuksessa vastaavat luvut olivat 16,5 ja 16,1. Englannissa ja Walesissa hampaattomuus on vähentynyt saman verran sekä korkeammassa että alemmassa sosiaaliryhmässä, kun taas Saksassa DMF-indeksin pieneneminen on painottunut etupäässä ylempään sosiaaliluokkaan.

Pohjoismaisissa aikuisväestön hammasterveystutkimuksissa on osoitettu hampaattomuuden vähentyneen ja hampaiden määrän lisääntyneen huomattavasti «Petersen PE, Kjøller M, Bøge Christensen L, Krustrup U. Changing dentate status of adults, use of dental health services, and achievement of national dental health goals in Denmark by the Year 2000. J»3 «Holst D, Schuller AA. Oral health changes in an adult Norwegian population: a cohort analytical approach. Community Dent Oral Epidemiol 2000; 28: 102-11.»21 «Krustrup U. Clinical-epidemiological study of oral health among adults in Denmark 2000/2001. Thesis. Unversity of Copenhagen; 2004.»22. Kaikissa kolmessa tutkimuksessa parannus oli suurinta alimmissa sosiaaliryhmissä. Eräässä neljään kansalliseen tietopankkiin perustuvassa norjalaistutkimuksessa analysoitiin hampaattomuutta ja hampaiston toiminnallisuutta (> 20 hammasta) koskevia sosiaalisia eroja vuodesta 1975 vuoteen 2002 «Antoft P, Rambusch E, Antoft B, Christensen HW. Caries experience, dental health behaviour and social status- three comparative surveys among Danish military recruits in 1972, 1982 and 1993. Community»18. Kuviossa 1 esitetään hampaattomien osuus tuloryhmittäin vuosina 1975-2002. Kuviossa 2 taas esitetään, miten toiminnallisen hampaiston omaavan aikuisväestön prosentuaalinen osuus on kehittynyt suhteutettuna tuloihin vuodesta 1985 alkaen. Aineisto jaettiin 20 %:n kvintiileihin siten, että ylimmän tulokvintiilin muodostavat ne 20 prosenttia väestöstä, joilla on kunakin vuonna suurimmat tulot. Seuraavat kvintiilit ovat 60-79 %, 40-59 %, 20-39 % ja 0-20 %. Viimeksi mainittuun kvintiiliin kuuluvat otannan pienituloisimmat 20 prosenttia väestöstä. Kuviot 1 ja 2 osoittavat, että tuloerojen vaikutus tutkimuksessa käytettyihin hammasterveyden indikaattoreihin on vähentynyt ajan myötä huomattavasti aikuisväestössä ja että parannusta on tapahtunut ennen kaikkea huonon statuksen ryhmissä.

Hammasterveydessä on edelleen sosiaalisia eroja. Voidaan kuitenkin keskustella siitä, voidaanko ne tulkita eriarvoisuudeksi ja ovatko ne mittakaavaltaan sellaisia, että niihin tulee puuttua.

On suhteellisen vaikeaa saada selkeää, yksiselitteistä käsitystä siitä, miten sosiaaliset determinantit vaikuttavat hampaiston kliiniseen statukseen. Tämä johtuu siitä, että karioituneiden hampaiden/pintojen (DT/S) keskimääräinen lukumäärä poikkileikkaustutkimuksissa kuvaa todennäköisesti yhtä lailla potilaan edellisestä hammaslääkärikäynnistä kulunutta aikaa kuin karieksen lisääntymistä. Alhaisissa sosiaaliluokissa DT/S-luku on suurempi kuin ylemmissä luokissa. Tämä kertoo itse asiassa yhtä paljon hammashoidon kuin sairastavuuden sosiaalisista determinanteista. Korjattujen ja poistettujen hampaiden välinen suhde on sekin kaksiselitteinen. Korjattuja hampaita/pintoja (FT/S) on nykyisin enemmän kuin poistettuja hampaita. Tämä ei kuitenkaan kerro ainoastaan sairauden vaikeusasteen muuttumisesta, vaan myös hammaslääkäriverkoston laajenemisesta ja hoitokriteerien muutoksista. Useimmissa tutkimuksissa on todettu tilastollisesti merkitseviä yhteyksiä sosiaalisten ja kliinisten indikaattorien välillä odotettuun suuntaan «Chen M. Oral health of disadvantaged populations. In: Cohen L, Gift H (eds): Oral Health Promotion: Socio-dental sciences in action. Copenhagen: Munksgaard; 1995.»5 «Sanders AE, Slade GD, Turrell G, Spencer JA, Marcenes W. The shape of the socioeconomic-oral health gradient: Implications for theoretical explanations. Community Dent Oral Epidemiol 2006; 34: 310-9.»23. DMF-indeksi kuvaa sekä sosiaalisesti määräytyvää sairastavuutta että sosiaalisesti määräytyvää hoitoa, joten sen tulkitseminen on hyvin vaikeaa.

Sosiaalisia selittäviä tekijöitä

Useimmat tutkimukset sosiaalisten olosuhteiden yhteyksistä hammassairauksiin ja hammasterveyteen mittaavat eroja eri sosiaalisten ryhmien välillä. Yhteyksien taustamekanismeja eli sitä, millaisten tekijöiden välityksellä sosiaaliset determinantit vaikuttavat, tutkitaan vähän «Patrick DL, Shuk Yin Lee R, Nucci M, Grembowski D, Jolles CZ, et al. Reducing oral health disparities: A focus on social and cultural determinants. BMC Oral Health 2006; 6: 1-17.»24 «Marmot M, Wilkinson RG. Social determinants of health. Oxford, New York: Oxford University Press; 1999.»25.

Kansainvälisessä kirjallisuudessa vallitsee kohtalainen yksimielisyys siitä, ettei mikään yksinkertainen selitys ole riittävä «Marmot M, Wilkinson RG. Social determinants of health. Oxford, New York: Oxford University Press; 1999.»25 «Black D, Townsend P, Davidson N, Whitehead M. Inequalities in Health: The Black report: The Health Divide. 2nd edn. London: Penquin Books; 1992.»26. Terveyden ja sosiaalisten olosuhteiden välinen yhteys perustuu monimutkaiseen vuorovaikutukseen, johon kuuluu useita toisiinsa ketjuttuneita tekijöitä. Asioiden yksinkertaistamiseksi näitä vuorovaikutusprosesseja on jaoteltu osiin «Berkman L, Kawachi I. Social epidemiology. Oxford, New York: Oxford University Press; 2000.10. Holst D. Causes and prevention of dental caries: A perspective on cases and incidence. Oral Health Prev D»9 «Black D, Townsend P, Davidson N, Whitehead M. Inequalities in Health: The Black report: The Health Divide. 2nd edn. London: Penquin Books; 1992.»26 «Sanders AE, Spencer AJ, Slade GD. Evaluating the role of dental behaviour in oral health inequalities. Community Dent Oral Epidemiol 2006; 34: 71-9.»27. Sosiaalisen statuksen yhteyden terveyteen ja sairauteen katsotaankin välittyvän aineellisten tekijöiden, terveyskäyttäytymisen, elämäntapojen, kasvuolosuhteiden, elämän kulun, psykososiaalisten tekijöiden ja terveydenhuoltopalveluiden järjestämisen ja rahoituksen kautta.

Aineelliset tekijät

Aineellisella elintasolla tarkoitetaan ihmisen taloudellisia mahdollisuuksia valita ruokansa, vaatteensa, asuntonsa ja muita hyödykkeitä. Voidaan perustellusti ajatella, että aineelliseen elintasoon liittyvillä sosiaalisilla eroilla oli ennen suurempi merkitys kuin nyt. Nykypäivään mennessä suuret väestöryhmät ovat nousseet köyhyydestä, ja heillä on käytettävissään tavanomaiset välttämättömyyshyödykkeet. Poikkileikkaustutkimukset osoittavat kuitenkin, että alhaisissa tuloluokissa ja vähäisen koulutuksen saaneiden joukossa on edelleen enemmän hampaattomia ja vähemmän myönteisen hammasterveyskäyttäytymisen omaavia kuin korkeammissa tuloluokissa ja pitempään koulutetuilla «Petersen PE, Kjøller M, Bøge Christensen L, Krustrup U. Changing dentate status of adults, use of dental health services, and achievement of national dental health goals in Denmark by the Year 2000. J»3 «Antoft P, Rambusch E, Antoft B, Christensen HW. Caries experience, dental health behaviour and social status- three comparative surveys among Danish military recruits in 1972, 1982 and 1993. Community»18.

Eräs mahdollinen selitys on, että myös köyhyys on suhteellinen käsite. Pienituloisuus johtaa usein elämäntapaan, joka vaikuttaa puolestaan terveyteen. Määrääviä tekijöitä eivät siis ole itse tulot, vaan henkilön sosiaaliseen ryhmään liittyvät arvot ja valinnat. Eriarvoisuuden on todettu säilyneen myös perinteisen köyhyyden kadottua, mikä on suunnannut huomiota muihin teorioihin.

Terveyskäyttäytyminen ja elämäntavat

Terveyskäyttäytyminen ja elämäntavat ovat tärkeitä sosiaalisia determinantteja siltä osin kuin niillä on selkeä yhteys ihmisen asemaan sosiaalisissa hierarkioissa. Tällainen yhteys tulee esiin, jos suurempi osa alhaisen kuin korkeamman sosiaalisen aseman omaavista esimerkiksi tupakoi eikä harrasta liikuntaa. Terveyskäyttäytymiseen ja elämäntapoihin liittyy tässä yhteydessä monenlaisia valintoja imettämisestä tiettyihin ravinto- ja nautintoainevalintoihin, liikuntaan, yleiseen hygieniaan ja suun hygieniaan. Näitä koskevissa tutkimuksissa käytetään kahta mielenkiintoista hypoteesia: 1) Elämäntapaa ja terveyskäyttäytymistä tarkastellaan yksilön riippumattomina valintoina. Niitä mitataan yksilön tunnusmerkkeinä, ja tulosten tulkinta sekä johtopäätökset suhteutetaan yksilöiden muihin ominaisuuksiin; 2) Yksilön valintoja pidetään sosiaalisten puitteiden tuloksena. Elintarvikepolitiikka, hinnat ja sosiaalisen lähiympäristön kulttuuriperinteet rajoittavat yksilön valintoja. Jotta sosiaalisten puitteiden vaikutusta yksilön valintoihin voitaisiin tutkia, näitä puitteita tulee mitata tutkimukseen osallistuvien lähiyhteisöjen ominaisuuksina.

Sanders työtovereineen «Kuh D, Ben-Shlomo Y. A life course approach to chronic disease epidemiology. Oxford, New York: Oxford University Press; 1997.»28 totesi hypoteesin 2 pohjalta selvän yhteyden suuhygieniasta huolehtimisen ja hammasterveystulosten välillä. Kun sosiaalinen status otettiin mukaan analyysiin, suuhygieniasta huolehtimisen merkitys hävisi. Se ei myöskään selittänyt hammasstatuksessa vallitsevia eroja eri sosiaalisten ryhmien välillä. Kansalliset ja paikalliset olosuhteet vaikuttavat tällaisiin tuloksiin, mutta tutkimukset antavat silti tärkeää tietoa esimerkiksi siitä, missä tarvitaan poliittisia toimia. Monitasoinen analyysi on tarpeen, jotta eri tasoilla (biologia, yksilö, yhteisö) vaikuttavat selittävät tekijät voitaisiin erottaa toisistaan.

Kasvuolosuhteet ja elämän kulku

Tähän ryhmään kuuluvat esimerkit painottavat sitä, että aikuisiän hyvän terveyden perusta luodaan jo ennen syntymää ja ensimmäisinä elinvuosina «Breivik T, Thrane PS, Murison R, Gjermo P. Emotional stress effects on immunity, gingivitis and periodontitis. Eur J Oral Sci 1996; 104: 327-34.»29. Kasvuolosuhteiden sosiaalinen vaihtelu on yhteydessä terveydessä havaittaviin sosiaalisiin eroihin myöhemmin elämässä. Tämän alueen tutkimus on lisääntynyt, mutta tieto on edelleen rajallista. Tutkimus on vaativaa, koska se edellyttää, että käytettävissä on tietoja sosiaalisesta asemasta ja suun-terveydestä elämän varrella.

Useat poikkileikkaustutkimukset ovat osoittaneet, että sosiaalisen aseman vaikutus hammasstatukseen on suurin vanhimmassa väestönosassa «Sanders AE, Slade GD, Turrell G, Spencer JA, Marcenes W. The shape of the socioeconomic-oral health gradient: Implications for theoretical explanations. Community Dent Oral Epidemiol 2006; 34: 310-9.»23. Tämä löydös voidaan tulkita siten, että sosiaalisen aseman erot vaikuttavat vanhemmalla iällä voimakkaammin kuin nuoruudessa. Toisaalta voidaan myös ajatella, että eri-ikäisillä aikuisilla tehtyihin poikkileikkaustutkimuksiin on osallistunut monen eri syntymäkohortin aikuisia. Vanhimmat saattavat kuulua kohorttiin, joka on elänyt terveydellisesti vaikeammissa olosuhteissa kuin muut. Kolmas selitys on, että DMF-indeksi kumuloi vaikutukset koko elämän ajalta, joten erot korostuvat myöhemmällä iällä.

Psykososiaaliset tekijät

Tässä tarkastelukulmassa painotetaan sitä, että ihmiset elävät sosiaalisissa konteksteissa, joilla voi olla kognitiivisia ja emotionaalisia vaikutuksia heidän biologiseen ja fyysiseen tilaansa. Eräs hammaslääketieteessä tunnettu esimerkki tästä on stressin laukaisema ien- ja suutulehdus «Petersen PE. Social inequalities in dental health: Towards a theoretical explanation. Community Dent Oral Epidemiol 1990; 18: 153-8.»30. Tietyt elämän tapahtumat ja tilanteet eivät automaattisesti laukaise stressiä, vaan asia riippuu ehkä enemmänkin siitä, millaisiksi ihminen kokee häneen kohdistuvat vaatimukset suhteessa voimavaroihinsa. Tämä hypoteesi perustuu löydöksiin, jotka osoittavat, että mitä suuremmat tuloerot yhteisössä on, sitä suurempia eroja ilmenee sairauksien esiintymisessä eri sosiaaliryhmissä «Black D, Townsend P, Davidson N, Whitehead M. Inequalities in Health: The Black report: The Health Divide. 2nd edn. London: Penquin Books; 1992.»26. Hypoteesiin sisältyy ajatus, että sairaus- ja terveysseuraamukset ovat eräänlainen gradientti, joka suurenee vähitellen, kun sosiaalisessa hierarkiassa siirrytään alaspäin. Mekanismina pidetään sitä, että alempi tulotaso tai sosiaalinen asema lisää alemmuuden tunnetta tai stressiä ja on yhteydessä sosiaaliseen alempiarvoisuuteen ja syrjäytymiseen, huonoon omanarvontuntoon ja tunteeseen korkeammassa asemassa olevien halveksunnasta. Pitkäaikaisen sosiaalisen stressin oletetaan myös vaikuttavan psykososiaalisesti moniin biologisiin prosesseihin, jotka lisäävät alttiutta sairauksille «Black D, Townsend P, Davidson N, Whitehead M. Inequalities in Health: The Black report: The Health Divide. 2nd edn. London: Penquin Books; 1992.»26.

Gradienttihypoteesi on herättänyt vilkasta keskustelua Euroopan tutkijayhteisöissä. Eräässä englantilaisessa kirjallisuuskatsauksessa todetaan, että parodontiitin esiintyminen heijastaa sosiaalista rakennetta, jolloin voidaan perustellusti olettaa, että sosiaaliset hierarkiat ja yksilön kyky hallita elämän sosiaalisia tapahtumia vaikuttavat immuunijärjestelmään ja parodontiittiin «Friis-Hasché E. Child oral health care in Denmark. Copenhagen: Copenhagen University press; 1994.»12. Kuvioiden «»1 ja «»2 tuloerot muodostavat gradientin, jossa ylimpään tulokvintiiliin kuuluvat henkilöt eroavat systemaattisesti toiseksi ylimmän kvintiilin henkilöistä. Toiseksi ylin tulokvintiili eroaa systemaattisesti kolmanneksi ylimmästä ja niin edelleen. Emme tiedä, mitkä mekanismit selittävät kuvioissa esitetyn sosiaalisen gradientin.

Terveydenhuoltopalvelut

Yleismaailmallisiin periaatteisiin pohjaava hyvinvointivaltio pyrkii tasoittamaan yhteiskunnassa mahdollisesti vallitsevaa eriarvoisuutta. Pohjoismaiden hammashuoltomalliin sisältyy lasten ja nuorten kohdalla maksuton, yleinen, seulontaan ja ehkäisevään hoitoon keskittyvä hammashoito sekä sairausvakuutusjärjestelmät aikuisille. Tätä mallia on pidetty tärkeänä keinona vähentää hammassairauksien esiintyvyyttä ja laajentaa hammasterveyden suhteen vallitsevaa tasa-arvoa. Kansallisten ohjelmien arviointi on kuitenkin metodisesti vaikeaa, sillä niille ei useinkaan ole vertailukohtaa. Onkin edelleen epäselvää, missä määrin (jos missään) lasten ja aikuisten hammashuolto ylläpitää, vähentää tai säilyttää väestössä vallitsevaa piilevää sosiaalista eriarvoisuutta.

Hammasterveys nivoutuu tiiviisti yhteen hammashuoltopalveluiden käytön kanssa koko elämän ajan. Hammashuoltojärjestelmä on mukana useimmissa suun terveyden malleissa «»3 «Petersen PE. Sociobehavioural risk factors in dental caries - international perspectives. Community Dent Oral Epidemiol 2005; 33: 274-9.»7 «Sheiham A. Improving oral health for all: Focusing on determinants and conditions. Health Edu J 2000; 59: 351-63.»31. Kuviossa «»3 lähtökohtana ovat yhteiskunnallisesti määräytyvät determinantit kuten bruttokansantuote (BKT) ja terveyspolitiikka. Hammashuollon kansallinen järjestäminen ja rahoitus (laatikko 1) on katsottu hammashuoltopalvelujen tarjonnan yhteiskunnalliseksi puitekehykseksi. Yhteiskuntaan ja lähiympäristöön liittyvät determinantit on erotettu mallissa omiksi kokonaisuuksikseen. Lähiympäristö (laatikko 2) tarjoaa yhteiskunnan puitteissa mahdollisuuksia hyvän hammasterveyden säilyttämiseen, mutta aiheuttaa myös ongelmia sen kannalta. Hammashoitopalvelujen todellinen kysyntä mahdollistaa hammasterveyden edistämisen ja jo syntyneiden sairauksien hoidon (laatikko 4). Hammashoitopalveluiden käyttö on yksilötason valinta ulkoisten puitteiden asettamissa rajoissa samalla tavoin kuin terveyskäyttäytyminen (laatikko 3). Biologisen rakenteen yksilölliset erot (laatikko 5) vaikuttavat omalta osaltaan lopulliseen suun terveyteen (laatikko 6). Hammasterveyden teoreettisia malleja on vaikea tutkia empiirisesti, koska sairaudet ja hoito rekisteröidään usein yhteisesti eikä erikseen. Aikuisten DMF-indeksi kertoo enemmän hoidosta kuin sairauksien esiintyvyydestä. Tätä indeksiä käytettäessä hammashuollon saatavuus ja työtavat vaikuttavat suuresti siihen, millaiseksi väestön suunterveys katsotaan.

Kun sosiaalisten determinanttien yhteyksiä sairastamiseen ja terveyteen arvioidaan kokonaisuutena, nähdään, että selittäviä tekijöitä on paljon. Sanders työtovereineen «Patrick DL, Shuk Yin Lee R, Nucci M, Grembowski D, Jolles CZ, et al. Reducing oral health disparities: A focus on social and cultural determinants. BMC Oral Health 2006; 6: 1-17.»24 katsoo, että huonompituloisen väestönosan parissa vaikuttavat aineelliset seikat. Tähän ryhmään kuuluvat kokevat usein, ettei heillä ole varaa terveellisimpään ruokaan tai välttämättömään hammashoitoon. Tuloasteikon yläpäässä tällaisia aineellisia rajoituksia ei ole. Hyvin koulutetun, hyvätuloisen väestönosan keskuudessa selittävät tekijät liittyvät elämäntapaan ja psykososiaaliseen stressiin.

Ovatko sosiaaliset determinantit hammassairauksien syynä?

Kyllä, näin on mitä suurimmassa määrin. Vahvan kliinisen perinteen mukaan karieksen kehittymisen ja etenemisen on kuitenkin katsottu johtuvan ainoastaan suuontelon biologisista tekijöistä. Asialla on tärkeä merkitys, koska terveyttä edistävät ja sairauksia ehkäisevät toimenpiteet tehoavat ainoastaan, jos ne voidaan kohdistaa ongelmien syihin. Esimerkiksi sosiaalista rakennetta ja asemaa, tulojen jakautumista ja henkilökohtaisia resursseja, asenteita ja tietoja on perinteisesti pidetty ainoastaan myötävaikuttavina tekijöinä eikä varsinaisina syinä, koska ne eivät voi aiheuttaa suoraan kariesta.

Holst «Unell L, Söderfeldt B, Halling A. Explanatory models for oral health expressed as numbers of remaining teeth in an adult population. Community Dental Health 1998; 15: 155-61.»10 katsoo, että karieksen syyt ja karieksen esiintyvyyteen vaikuttavat syyt on välttämätöntä erottaa toisistaan. Karieksen esiintyvyys yksilötasolla tietyssä yhteiskunnassa riippuu sosiaalisten prosessien ja hampaiden pinnalla syntyneiden happohyökkäysten lopputuloksesta. Mitä enemmän happohyökkäyksiä päivän mittaan tapahtuu, sitä enemmän kariesta kehittyy ajan myötä. Lähiympäristön koulupolitiikka, paikalliset suunnitelmat ja yleiset toimet vaikuttavat yksilöiden valintoihin. Ihmisten toiminta riippuu myös siitä, missä määrin suurempi yhteisö tai yhteiskunta tarjoaa mahdollisuuksia ja edellytyksiä tarkoituksenmukaisten valintojen tekemiseen. Tähän vaikuttavat esimerkiksi hinnat ja maksut, fluorin lisääminen juomaveteen ja hammastahnoihin, hyvistä terveystottumuksista tiedottaminen ja muut kansanterveyteen liittyvät toimenpiteet.

Kansanterveystyön kannalta on olennaista tunnistaa terveyttä edistävät ja sairauksia aiheuttavat tekijät yhteiskunnan kaikilla merkityksellisillä tasoilla ja ymmärtää niiden väliset syy-seuraussuhteet. Tämä pätee myös kliiniseen työhön, jossa tosin keskitytään selkeästi yksittäisiin yksilöihin. Kliinisessä käytännössä potilaan katsotaan usein olevan vastuussa riittämättömistä hammasterveystottumuksistaan, eikä hammashuollon henkilöstö välttämättä huomaa näiden seikkojen laajempaa yhteyttä.

Sosiaalisten determinanttien yhteys sairauteen ja terveyteen tulee nähdä sosiaalisena ketjureaktiona, joka alkaa politiikasta ja päättyy hampaan pinnalla vallitseviin biologisiin olosuhteisiin. Sosiaaliset determinantit vaikuttavat yli ammattirajojen ja terveydenhuoltopalvelujen rakenteiden. Niitä ovat esimerkiksi ravitsemus, stressi, itsehillintä, yleinen hygienia, alkoholi- ja tupakointitottumukset, liikunta sekä vammat ja onnettomuudet. Ne kaikki voivat laukaista geneettisiä alttiustekijöitä ja johtaa monenlaisiin sairauksiin «»?. Ajatellaanpa niinkin yksinkertaista asiaa kuin käsien pesemistä. 1950-luvun suurten polioepidemioiden jälkeen ihmiset oppivat pesemään kätensä WC-käyntien ja aterioiden yhteydessä. Hyvä hygienia on hyvän kansanterveyden perusta. Monitieteisten strategioiden avulla voidaan saavuttaa vielä paljon. Tällaisen yhteisen monitieteisen strategian avulla sekä terveydenhuolto että sen käyttäjät voivat lyödä monta kärpästä yhdellä iskulla. Samalla toimenpiteitä voidaan valmistella ja kehittää monialaisesti, jolloin päästään parempiin tuloksiin.

Tietyillä marginaalisilla sosiaaliryhmillä on suuria ongelmia hampaidensa kanssa siinä missä monien muidenkin arkielämän asioiden kanssa. Yksi 2000-luvun alun länsimaisen yhteiskunnan piirteistä näyttää olevan se, että osa väestöstä syrjäytyy ja kärsii pitkäaikaisista ongelmista. Näin näyttää käyvän riippumatta siitä, millä tavoin terveydenhuoltoa uudistetaan. Uudistuksilla turvataan yleensä valtaväestön asemaa, ja vain harvat (jos mitkään) terveydenhuoltojärjestelmän uudistukset tavoittavat sekä suuren enemmistön että syrjäytyneet. Heikoimpien auttamiseen tähtäävät solidaariset ja humanitaariset toimet tulee kohdentaa jollakin muulla tavoin. Kysymystä sosiaalisen eriarvoisuuden laajuudesta ei ole vielä tutkittu riittävästi.

Hammasterveydessä vallitseva eriarvoisuus on vähentynyt olennaisesti 30 viime vuoden aikana, kun sitä mitataan hampaattomuuden ja hampaiston toiminnallisuuden perusteella. Toisaalta emme vielä tiedä, voidaanko samanlaista kehitystä odottaa muiden kliinisten indikaattorien osalta. On myös mahdollista, että indikaattorit, jotka koskevat suunterveyden esteettisiä puolia, nousevat väestössä tärkeämpään asemaan. Suunterveydessä vallitsevaa eriarvoisuutta koskevien tutkimusten tulokset riippuvat pitkälti siitä, mitä mitataan. Hyvinvoinnin paraneminen on hävittänyt hampaattomuuden lähes kokonaan, mutta suunterveyden laatuun kohdistuvat uudet odotukset voivat luoda uusia vinoutumia.

Social determinants of oral health - Do social inequalities still exist?

Social inequality appears to be universal, even in countries with a long tradition of oral health promotion (Chen 1995). The purpose of this paper is to relate recent knowledge about the social determinants of oral health to the process of improving oral health in many European countries. There have been few studies of social determinants and children's oral health in the Nordic countries. It has probably been assumed that universal coverage of public dental care has evened out social differences in oral health. In adult populations national studies have shown marked improvement in dental status indicators. This improvement has been greatest in low status groups. In a Norwegian study from 1975 to 2002 that included four cross-sectional materials the results showed that the distribution of persons in five income quintiles related to edentulousness and that functional dentition can be described by a gradient. The mechanisms of how social determinants relate to oral health are not, however, well understood. In international literature the explanations are related to material resources, health behaviour and lifestyle, psycho-social stress factors, and organisation of dental care. Measurement of dental status, such as the DMF index, poses additional problems. The DMF index measures both disease occurrence and its treatment, and it is difficult to disentangle the social determinants of disease from the social pattern of utilization of dental care. Promotion of oral health and prevention of oral diseases must be based on knowledge of the causes of both. Social determinants are causes of disease occurrence in a population.