Terveyden edistäminen 2000-luvulla - periaatteita ja strategioita

Johdanto

Viime vuosina on otettu vähitellen käyttöön uusia, aikaisempaa laajempaan terveyskäsitteeseen perustuvia periaatteita sairauksien ehkäisyssä ja terveyden edistämisessä. Yksittäisen ihmisen terveys muotoutuu dynaamisessa vuorovaikutusprosessissa, johon vaikuttavat perintötekijät, elintavat, elinolosuhteet ja terveydenhuollon toimenpiteet. Uudet käsitteet ovat vakiinnuttaneet asemansa kehittyvän kansanterveystieteen tutkimustulosten ja kansainvälisten järjestöjen, kuten WHO:n, toimenpiteiden ansiosta «World Health Organization. Formulating strategies for Health for All by the Year 2000: Guiding Principles and Essential Issues. Geneva: World Health Organization; 1979.»1 «World Health Organization. Primary Health Care. Report of the International Conference on Primary Health Care. Alma-Ata. USSR. Geneva: World Health Organization; 1978.»2 «World Health Organization. Renewing the Health for All Strategy. Guiding principles and essential issues for the elaboration of a policy for equity, solidarity, and health. Geneva: World Health Organi»3 «World Health Organization. Health Promotion Glossary. Geneva: World Health Organization; 1998.»4. WHO on julkaissut terveyden ja sairauksien hallinnan strategian 2000-luvulle «World Health Organization. Health21 - Health for All in the 21st Century. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 1999.»5 «Petersen PE. The World Oral Health Report 2003: continuous improvement of oral health in the 21st century - the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dent Oral Epidemiol 2003; 31»6, ja Pohjoismaissa on laadittu samaan aikaan kansalliset kansanterveysohjelmat, joissa korostetaan terveyden edistämisen ja sairauksien ehkäisyn merkitystä.

Taulukoissa «Eräiden tärkeiden sairauksien ehkäisyyn liittyvien käsitteiden määritelmiä.»1 «Terveyden edistämisen ja voimaanuttamisen käsitteiden määritelmät.»2on yhteenveto tämän päivän ehkäisy- ja terveystyön tavallisimmista käsitteistä ja niiden sisällöstä. Monet niistä on kehitetty kansainvälisissä yhteyksissä, ja niitä käytetään eri tavoin kansallisella tasolla. Pohjoismaisessa hyvinvointimallissa on jo pitkään tunnustettu elinolosuhteiden merkitys terveydelle ja kiinnitetty huomiota yhteiskunnan heikoimmassa asemassa olevista väestöryhmistä huolehtimiseen. Meillä on myös yhteisvastuullinen, verotukseen perustuva rahoitusmalli, jonka ansiosta sosiaali- ja terveydenhuollon avustustoimenpiteet riippuvat enemmän ihmisen tarpeista kuin lompakon paksuudesta. Pohjoismaiden hammashuoltojärjestelmät ovat kuitenkin muodostaneet tärkeän poikkeuksen tästä periaatteesta, sillä erityisesti aikuisväestössä hammashoidon kustannukset ovat edelleen pitkälti yksilön omalla vastuulla.

Kansainvälisesti terveyden edistäminen on ristiriitainen käsite niin tutkimuksen näkökulmasta, ammatillisesti kuin poliittisestikin. Terveyden edistämisen käsitteen ensisijainen merkitys on yksinkertaisesti terveyden parantaminen. Käsitteen jälkimmäinen osa ei aiheuta suuria ongelmia, mutta sen ensimmäisestä osasta - terveydestä - on monia erilaisia mielipiteitä, ja terveyden käsitettä tulkitaan eri tavoin.

Mitä terveys on?

Kun WHO perustettiin vuonna 1948, se laati terveydelle seuraavan määritelmän: "Terveys on täydellinen fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin tila eikä vain taudin tai heikkouden puuttumista" «World Health Organization. Constitution. Geneva: World Health Organization; 1948.»7. WHO:n terveyden määritelmä on näihin päiviin saakka leimannut terveyttä koskevaa ammatillista ja poliittista keskustelua, mutta sen eri ulottuvuuksien painotuksessa on ollut suurta vaihtelua. Määritelmään sisältyy näet kaksi tärkeää ulottuvuutta:

• Puuttumisen ulottuvuus; sairauden ja heikkouden merkkien puuttuminen.
• Toteutumisen ulottuvuus: toimintakyvyn ja elämänlaadun olemassaolo.

Puuttumisen ulottuvuus on hallinnut vuosikymmenet terveyttä koskevaa tutkimusta ja terveydenhuoltojärjestelmän käytännön työtä. Terveydenhuollon teknologian merkittävä kehitys 1950- ja 1960-luvuilla heijastaa juuri tätä. Myös hammashuollossa on keskitytty erityisesti etsimään instrumentaalisia ratkaisuja hampaiden ja suuontelon sairauksien hoitoon, ja terveyden käsite on ollut pitkään puhtaasti lääketieteellinen. Viime vuosina elämänlaatuun on kuitenkin alettu kiinnittää enemmän huomiota, ja tämä näkökulma terveyden edistämiseen valtaa alaa myös yhteiskunta- ja lääketieteellisten sekä yhteiskunta- ja hammaslääketieteellisten yhteistutkimusten tuottamien havaintojen pohjalta. Elämänlaatu on käsitteenä monitahoinen, mutta sen ulottuvuuksia ovat erityisesti toimintakyky, kivun kokeminen, psyykkinen tila ja sosiaaliset suhteet «Rohr-Inglehart M, Bagramian RA. Oral Health-Related Quality of Life. Chicago: Quintessence; 2002.»8. Kun lähtökohtana on laajempi, moderni terveyskäsite, ei myöskään ole riittävää tarkastella sairauksien ehkäisyä pelkästään perinteisten lääketieteellisten ratkaisujen kautta (esim. kliininen fluoraus karieksen ehkäisyssä), vaan on myös tärkeää pitää terveet ihmiset terveinä väestöön suuntautuvan terveysvalistuksen avulla. Kauaskantoiset terveyttä edistävät toimenpiteet eivät sijoitu pelkästään terveydenhuoltojärjestelmän piiriin, vaan niillä on yhteyksiä erityisesti koulutukseen, yhteiskuntatalouteen, tulonjakopolitiikkaan, ympäristöpolitiikkaan, elintarvikkeiden valvontaan ja ravitsemukseen sekä asunto- ja työympäristöpolitiikkaan. Näin ollen terveystyö vaatii myös monialaisia ja monitieteellisiä toimenpiteitä. Viime aikoina sekä kansanterveystieteeseen että käytännön kansanterveystyön toimenpiteisiin on osallistunut myös perinteisen lääketieteen ulkopuolisia ammattiryhmiä, kuten sosiologeja, psykologeja, taloustieteilijöitä, insinöörejä, biokemistejä ja biologeja.

Terveyden edistämisen strategioiden kansainvälinen kehitys

Kanadan Ottawassa muotoiltiin vuonna 1986 tärkeä kansainvälinen terveyden edistämisen julkilausuma, Ottawa Charter for Health Promotion «World Health Organization. Health Promotion Ottawa Charter. Geneva: World Health Organization; 1986.»9. Tässä WHO:n aloitteesta laaditussa julkilausumassa otettiin käyttöön uusi terveyden edistämisen yläkäsite, joka noudattelee WHO:n Terveyttä kaikille vuoteen 2000 -politiikan suuntaviivoja. Terveyden edistäminen on määritelty prosessiksi, joka antaa ihmisille mahdollisuudet parantaa omaan terveyteen vaikuttavien tekijöiden hallintaa. Tämä prosessi ei keskity vain yksilön valmiuksia ja kykyjä vahvistaviin tekoihin, vaan sillä on myös poliittinen ja sosiaalinen ulottuvuus, joka on yhteydessä terveyden sosiaalisiin, ympäristöllisiin ja taloudellisiin edellytyksiin. Ottawan julkilausumassa nostetaan esille terveyden viisi perusstrategiaa, jotka kaikki on otettu käyttöön Pohjoismaiden terveystyössä:

• terveyden edistämisen politiikan kehittäminen
• terveyttä tukevien ympäristöjen luominen
• terveyttä edistävien toimenpiteiden vahvistaminen paikallistasolla
• yksilöiden omaan terveyteen liittyvien henkilökohtaisten valmiuksien parantaminen
• terveydenhuoltojärjestelmän uudelleenjärjestäminen siten, että painopiste siirtyy ehkäisyn ja terveyden edistämisen suuntaan.

Ottawan vuoden 1986 julkilausumaa on sittemmin täydennetty useissa maailmanlaajuisissa konferensseissa, viimeksi Bangkokin konferenssissa 2005 «World Health Organization/Ministry of Health. Thailand. The Bangkok Charter on Health Promotion. Geneva: World Health Organization; 2005. http://www.who.int/healthpromotion/conferences»10, jossa painopisteeksi asetettiin terveyden edistämisohjelmien sisällyttäminen poliitikkojen, terveydenhuollon hallinnon ja terveydenhuollon henkilöstön väliseen yhteistyöhön. Myös suun terveyden edistämisohjelmaa on päivitetty ns. Liverpoolin julistuksessa vuonna 2005 (www.who.int/oral_health).

Pohjoismaiden kannalta tärkeimmät kansainväliset kehityssuunnat liittyvät WHO:n terveysstrategioihin ja EU:n terveyspolitiikkaan. Eri Pohjoismaiden kansallisiin terveysohjelmiin sisältyykin näiden kansainvälisten strategioiden elementtejä. Kaikki Pohjoismaat ovat sitoutuneet WHO:n julkaisemaan Euroopan alueen Health21-terveysohjelmaan «World Health Organization. Health21 - Health for All in the 21st Century. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 1999.»5, jonka tärkeimpänä tavoitteena on edistää ja suojata ihmisten terveyttä läpi elämän sekä vähentää tärkeimpien sairauksien esiintyvyyttä ja lievittää niiden aiheuttamaa kärsimystä. Tämän politiikan perusarvoja ovat a) terveys ihmisoikeutena, b) terveyteen liittyvät oikeudet ja aktiivinen yhteisvastuu kaikkien maiden asukkaiden välillä sekä c) ihmisten ja paikallisyhteisöjen osallistuminen terveyden kehittämiseen ja vastuu siitä. WHO on asettanut Euroopan alueen Health21 -ohjelmalle 21 tavoitetta (ks. yhteenveto «Yhteenveto WHO:n Euroopan terveysstrategian tavoitteista vuoteen 2100 mennessä .»3). Terveyden edistämiseen ja sairauksien ehkäisemiseen panostetaan puuttumalla riskitekijöihin, luomalla monialaisia strategioita, kehittämällä terveydenhuoltosektorin tulostavoitteisuutta ja ohjaamalla muutoksia aktiivisesti. Tavoitteena on Euroopassa elävien 870 miljoonan ihmisen terveyden ja elämänlaadun parantaminen. Monet näistä tavoitteista ovat luonnollisesti tärkeitä myös suun terveydelle, mutta erityisesti tavoite 8 on tärkeä, koska siihen sisältyy erillinen osatavoite (tavoite 8.5) 6- ja 12-vuotiaiden lasten suun terveydestä: "Vuoteen 2020 mennessä vähintään 80 prosenttia 6-vuotiaista tulee olla karieksesta vapaita, ja 12-vuotiailla lapsilla saa olla keskimäärin enintään 1,5 reikiintynyttä, puuttuvaa tai paikattua hammasta."

EU-maiden vuosien 2003-2008 kansanterveysohjelmat eivät ole näin kauaskantoisia, sillä terveydenhuoltojärjestelmä ja terveyspolitiikka eivät kuulu harmonisoinnin ja yhteisen lainsäädännön piiriin. Ohjelmien yleistavoitteena on lisätä terveysvalistusta ja tietoa terveydestä, kehittää varautumista terveysvaaroihin ja kiinnittää huomiota terveyttä määritteleviin tekijöihin, kuten elämäntapoihin, elinolosuhteisiin ja ympäristöön. Jäsenmaita kannustetaan ottamaan käyttöön seuranta- ja terveysvalistusjärjestelmiä, ja parhaillaan on käynnissä myös eurooppalainen kehitystyö hammaslääketieteellisten tiedotusjärjestelmien perustamiseksi.

Suunterveys ja elämänlaatu

Suuontelo on oleellinen osa ihmiskehoa, ja myös suunterveys on kiinteä osa yleisterveyttä ja vaikuttaa olennaisesti ihmisen elämänlaatuun. Kun suun terveys on hyvä ja hampaisto toimii hyvin, ihminen kykenee syömään, pureskelemaan ja nauttimaan erilaisia ravintoaineita. Suu on myös hyvinvoinnin, viestinnän ja sosiaaliseen elämään osallistumisen tärkeä edellytys. Kuviossa «»1 esitetään elämänlaadun käsitteen keskeiset ulottuvuudet suun terveyden näkökulmasta. Näillä ulottuvuuksilla on suuri merkitys modernissa, laajassa terveyskäsityksessä ja siten myös suu- ja hammasterveyden edistämisen ohjelmiin liittyvissä interventioissa ja arvioinnissa. Suuontelon sairauksilla taas on kaikkialla maailmassa kielteinen vaikutus elämänlaatuun: niihin liittyy kipua, epämukavuutta, unettomuutta, pureskeluvaikeuksia ja syljenerityksen ja nielemisen häiriöitä sekä näiden seurauksena mahdollisesti ravitsemustilan heikkenemistä.

Teollisuusmaissa hampaiden ja suu-terveys on yleisesti ottaen parantunut 30 viime vuoden aikana, mutta monissa kehitysmaissa suun ja hampaiden sairauksien aiheuttama kuormitus kasvaa «Petersen PE. The World Oral Health Report 2003: continuous improvement of oral health in the 21st century - the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dent Oral Epidemiol 2003; 31»6. Näillä kehityssuunnilla on sekä teollisuus- että kehitysmaissa selkeä yhteys sosiaaliseen, taloudelliseen ja poliittiseen kehitykseen, joka on samalla muuttanut elämäntapoihin, ravintoon, tupakointiin ja alkoholinkäyttöön liittyviä riskejä. Teollisuusmaissa tilanteeseen vaikuttaa myös hammashuollon kehittyminen. Erityisesti ehkäisevän hammashoidon tarjonta ja omahoidon kehittäminen ovat vaikuttaneet suun sairauksien epidemiologian muuttumiseen ja näiden sairauksien hallintaan.

Yhteisöjen sisällä vallitsevat sosiaaliset erot ilmenevät myös suunterveydessä niin teollisuus- kuin kehitysmaissakin. Riippumatta siitä, käytetäänkö indikaattorina suunterveyden/sairauksien kliinistä rekisteröintiä, terveydentilan subjektiivisia indikaattoreita, koettua hoidon tarvetta tai elämänlaadun mittareita, on yleisesti tunnustettua, että suunterveys ja elämänlaatu ovat yhteydessä sosiaaliluokkaan, työtilanteeseen, tuloihin, koulutukseen ja joissakin tapauksissa kaupungistumisasteeseen «Petersen PE. Inequalities in oral health: the social context for oral health (Chapter 3). In: Pine C, Harris R, editors. Community Oral Health. London: Quintessence; 2007: 31-58.»11. Tämä korostaa suunterveyteen vaikuttavien sosiaalisten tekijöiden systemaattista merkitystä.

Terveyden edistäminen ja suunterveys

Ottawan julkilausumassa «World Health Organization. Health Promotion Ottawa Charter. Geneva: World Health Organization; 1986.»9 korostetaan terveyspolitiikan ja terveyskasvatuksen merkitystä terveyden tärkeimpinä strategioina ja nostetaan erityisesti esiin viisi aluetta, joihin terveyden edistämisessä on tulevaisuudessa tarpeen erityisesti panostaa:

• Kansallisen terveyspolitiikan kehittäminen siten, että siinä ovat mukana kaikki merkitykselliset sektorit, ei ainoastaan terveydenhuolto.
• Terveyttä edistävien/tukevien ympäristöjen luominen ja terveyttä edistävien muutosten ja interventioiden mahdollisuuksien selvittäminen.
• Terveyttä edistävien käyttäytymismallien ja elintapojen kehittäminen, ei ainoastaan tietoa lisäämällä, vaan myös tuomalla yleiseen tietoon sellaisia henkilökohtaisia, sosiaalisia ja poliittisia valmiuksia, joiden avulla ihmiset pystyvät toimimaan yhteisötasolla terveyden edistämiseksi. Ns. voimaannuttamisen (empowerment) tavoitteena on auttaa yksilöitä ja yhteisöjä hallitsemaan omaan terveyteensä vaikuttavia tekijöitä (vrt. «Terveyden edistämisen ja voimaanuttamisen käsitteiden määritelmät.»2).
• Paikallisyhteisöjen toiminnan tukeminen edistämällä terveyden huomioivia päätöksiä sekä suunnittelemalla ja toteuttamalla konkreettisia, tehokkaita toimia terveyden edistämiseksi.
• Terveydenhuoltojärjestelmän uudelleenjärjestäminen siten, että ensisijainen painopiste siirtyy kliinisistä hoitotoimenpiteistä ehkäisyyn ja terveyden edistämiseen.

Terveydenhuoltosektorin rinnalla tärkeimpiä suunterveyteen vaikuttavia sektoreita ovat mm. elintarviketeollisuus, tupakkateollisuus sekä jakelu- ja kuluttajasektori. Elintarvikkeiden tuottajilla on nyky-yhteiskunnassa suuri vastuu myös suunterveydestä. Ne varmistavat, että niiden valmistamat tuotteet eivät ole terveydelle haitallisia ja varustavat tuotteet tuoteselostein ja merkinnöin, joista kuluttajat saavat tietoa tuotteiden mahdollisista terveydellisistä vaikutuksista. Lisäksi on tärkeää varmistaa, että tuotteiden laadunvalvonta toimii sekä viranomaisvaatimusten että kuluttajien edun mukaisesti. Sokeria sisältävien tuotteiden kuten makeisten, limonadien ja muiden piilosokeria sisältävien tuotteiden käytön tehokas rajoittaminen synnyttää kokemusten mukaan usein ristiriitatilanteita teollisuuden intressien ja kuluttajien terveydellisten etujen välillä. WHO on juuri laatinut maailmanlaajuisen ruokavalio- ja ravitsemusohjelman, jossa kiinnitetään huomiota siihen, millä tavoin jäsenmaissa voidaan ratkaista tällaisia mahdollisia ristiriitoja ja tehostaa näin terveyttä edistävää työtä (www.who.int/dietphysicalactivty/en).

Useissa teollisuusmaissa on nykyisin hammashoitoa koskeva politiikka ja lainsäädäntö, jolla on perinteisesti pyritty hoitokeskeisen hammashuoltojärjestelmän rakenteen ja hallinnon järjestämiseen. Yleensä kansallinen hammashuoltopolitiikka on toiminut irti muusta terveys- ja sosiaalilainsäädännöstä. Pohjoismaissa on kuitenkin viime vuosina tapahtunut kehitystä hammashuollon integroimiseksi yleiseen terveyslainsäädäntöön. Monista teollisuusmaista puuttuu edelleen suunterveyden parantamiseen tähtäävä lainsäädäntö ja direktiivit, vaikka WHO suosittelee terveydenhuollon kehittämistä tulospainotteiseen suuntaan. Vaatimukset suunterveyttä edistävästä lainsäädännöstä ovat läheisesti yhteydessä myös riskitekijöiden (epäterveellinen ravinto, tupakka, alkoholi ja elintavat) torjumiseen tähtäävään työhön. Integroitu terveystyö antaa mahdollisuuden hyödyntää nykyistä tehokkaammin tietoa suunterveydentilan ja yleisterveyden välisistä yhteyksistä sekä pyrkiä puuttumaan riskitekijöihin, jotka vaikuttavat molempiin alueisiin yhtä aikaa «Petersen PE. The World Oral Health Report 2003: continuous improvement of oral health in the 21st century - the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dent Oral Epidemiol 2003; 31»6 «Watt RG. Strategies and approaches in oral disease prevention and health promotion. Bull World Health Organ 2005; 83: 711-8.»12 «»2.

Tupakoinnin hallintaan on välttämätöntä puuttua yli rajojen samalla tavoin kuin ravintoon ja elintarvikkeisiin liittyviin ongelmiin. WHO vahvisti äskettäin Framework Convention for Control of Tobacco -sopimuksen (www.who.int/tobacco/en), joka on eräänlainen kansainvälinen laki. Toukokuussa 2003 WHO:n yleiskokous päätti tehostaa tupakointiin liittyvien sairauksien vastaisia toimenpiteitä velvoittamalla jäsenmaat aloittamaan tupakointia vähentävien toimenpiteiden tiukan valvonnan, jotta tämä riskitekijä saataisiin lopulta hallintaan. Terveydenhuollon ammattilaiset, mm. hammashuollon henkilökunta, ovat tässäkin työssä avainasemassa «Petersen PE. Tobacco and oral health - the role of the World Health Organization. Oral Health Prev Dent 2003; 1: 309-15.»13 «Federation Dentaire Internationale/World Health Organization. Tobacco or Oral Health. An advocacy guide for oral health professionals. Ferney-Voltaire: Federation Dentaire International; 2005.»14.

Fluorausohjelmien vakiintuminen on toinen hyvä esimerkki terveyttä edistävistä toimenpiteistä, jotka perustuvat poliittisiin aloitteisiin ja lainsäädäntöön. Veden fluoraus, fluorin lisääminen suolaan ja maitoon sekä fluorihammastahnan käyttö ovat maailmanlaajuisesti hyvin dokumentoituja kansanterveystyön toimenpiteitä «World Health Organization. Fluorides and oral health, Technical Report Series 846. Geneva: World Health Organization; 1994.»15, ja WHO suosittelee niitä yksiselitteisesti «World Health Organization. Fluorides and oral health, Technical Report Series 846. Geneva: World Health Organization; 1994.»15 «Petersen PE, Lennon MA. Effective use of fluorides for the prevention of dental caries in the 21st century: the WHO approach. Community Dent Oral Epidemiol 2004: 32: 319-21.»16. Pohjoismaissa automaattiset fluorausohjelmat eivät kuitenkaan fluorihammastahnan käyttöä lukuun ottamatta ole saaneet jalansijaa. Tämä saattaa johtua etupäässä poliittisista syistä, sillä monet katsovat näiden toimien rajoittavan yksilöllistä valinnanvapautta. Myös pitkälle kehitetty hammashuoltojärjestelmä säännöllisine hammaslääkärikäynteineen on saattanut vaikuttaa siihen, että fluoraukset tehdään potilaskäyntien yhteydessä vastaanotoilla.

Terveyttä edistävä koulu

Terveyttä edistävä koulu on kaikkialla maailmassa tärkeä kansanterveyden toimintaväline lapsiväestön parissa. Koulu on osoittautunut ihanteelliseksi lasten terveyttä tukevaksi ympäristöksi, joten WHO onkin luonut aiheesta kansallisen strategian «World Health Organization. The Status of School Health. Geneva: World Health Organization; 1996.»17. Terveyttä edistävässä koulussa vaikuttavina osapuolina ovat sekä lapset että opettajat, perheet, paikallisyhteisö ja koulun fyysinen ympäristö. Koulu voi kannustaa terveiden elintapojen omaksumiseen ja toisaalta varmistaa terveelliset olosuhteet esimerkiksi saniteettitilojen hyvän hygienian ja puhtaan veden avulla. Kouluruokailun vakiinnuttaminen tarjoaa mahdollisuuden huolehtia lasten terveellisestä ravinnonsaannista ja pitää heidän ravitsemustilansa hyvänä. Kouluossa voidaan huolehtia fluorin saannista esimerkiksi veden ja maidon fluorauksen avulla, ja ohjaamalla lapset harjaamaan hampaat fluorihammastahnalla. Hammashuolto voidaan integroida tarkoituksenmukaisesti koulun terveyskasvatustyöhön, ja WHO on laatinut tätä varten ohjeet «World Health Organization. Oral Health Promotion Through Schools. WHO Information Series on School Health. Document 11. Geneva: World Health Organization; 2003.»18. Pohjoismaissa koululla on jo vuosia ollut keskeinen asema lasten terveyden edistämisessä, mutta haasteita riittää edelleen. Esimerkiksi tupakoinnin ehkäisy ja virvoitusjuoma-automaattien poistaminen kouluista ovat oleellisia toimia myös suun terveyden kannalta.

Koulun yhteydessä toimivista hammashoito-ohjelmista on saatu hyviä kokemuksia. Ne kattavat terveyden edistämisen lisäksi myös suun sairauksien ehkäisyn ja hoidon «Søgaard AJ, Holst D. The effect of different school based dental health education programmes in Norway. Community Dent Health 1988; 5: 169-84.»19 «Petersen PE, Torres AM. Preventive oral health care and health promotion provided for children and adolescents by the Municipal Dental Health Service in Denmark. Int J Paediatric Dent 1999; 9: 81-91.»20. Terveyttä edistävän koulun periaatteet ja opettajien sitoutuminen asiaan saavat nyt jalansijaa myös kehitysmaissa «Petersen PE, Peng B, Tai B, Bian Z, Fan M. Effect of a school-based oral health education programme in Wuhan City, People's Republic of China. Int Dent J 2004; 54: 33-41.»21. Näissä maissa koulu toimii resurssien rajallisuudesta johtuen ennen kaikkea terveyden edistämisen, terveyskasvatuksen, ehkäisevän fluorauksen, tutkimusten ja muualla tapahtuvaa hoitoa varten tehtävien seulontojen tapahtumapaikkana.

Terveyttä edistävän koulun periaatteet on todettu päteviksi myös uusissa hammashuollon kohderyhmissä, esimerkiksi iäkkäiden keskuudessa. Tanskalaisella ohjelmalla, jossa tarjotaan kunnallista hammashuoltoa eläkeläisille «Petersen PE, Nörtov B. Evaluation of a dental health programme for old-age pensioners in Denmark. J Publ Health Dent 1994; 54: 73-9.»22, on saatu hyviä tuloksia terveiden elämäntapojen edistämisessä ja tiedon jakamisessa. Se on lisännyt myönteistä suhtautumista hammashuoltoon, edistänyt omatoimisuutta ja parantanut elämänlaatua. Myös työpaikat tai teollisuus voivat toimia samalla tavoin terveysnormien välittäjinä suunterveyden edistämiseksi ja työhön liittyvien suun sairauksien ehkäisemiseksi. Pohjoismaissa on saatu myös tämäntyyppisiä kokemuksia hammashuollosta «Söderholm G. Effect of a dental care program on dental health conditions. A study of employees of a Swedish shipyard. Thesis. Malmö: University of Malmö; 1972.»23 «Petersen PE. Evaluation of a dental preventive program for Danish chocolate workers. Community Dent Oral Epidemiol 1989; 17: 53-9.»24 «Masalin K. Caries-risk reducing effects of xylitol-containing chewing gum and tablets in confectionary workers in Finland. Community Dent Health 1992; 9: 3-10.»25.

Terveyskasvatus - käyttäytymisteoriasta käytäntöön

Terveyskasvatus on ollut vuosikymmeniä keskeinen terveyttä edistävän työn väline kaikkialla maailmassa. Hieman yksinkertaistaen voidaan sanoa, että terveyden edistämisen ja sairauksien ehkäisyn kehitys on lähtenyt valistustyöstä ja edennyt tietotasoon ja asenteisiin vaikuttamisen kautta kokonaisvaltaisempaan liikekannallepanoon yksilöiden, ryhmien ja paikallisyhteisöjen tasolla (voimaannuttaminen) «Goldrick PM: Principles of health behaviour and health education. In: CM Pine, editor. Community Oral Health. Oxford: Wright; 2000: 188-205.»26. Tehokkaan, hyvin toimivan terveysohjelman luominen vaatii yleensä useiden eri työkalujen käyttämistä. Seuraavassa on joitakin esimerkkejä käyttäytymisteorioista, joita on käytetty käytännön terveyskasvatuksen pohjana.

Terveydenhuoltojärjestelmän/hammashuollon uudelleensuuntaaminen

Ottawan julkilausumassa (1986) «Petersen PE. The World Oral Health Report 2003: continuous improvement of oral health in the 21st century - the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dent Oral Epidemiol 2003; 31»6 korostetaan, että terveydenhuoltojärjestelmän tehokas suuntaaminen terveyden suuntaan on tärkeää. Vastuu terveyden edistämisnäkökulman painottamisesta on yhtä hyvin yksilöillä/potilailla kuin paikallisyhteisön ryhmillä, terveydenhuollon henkilöstöllä, palvelulaitoksilla, terveydenhuollon hallinnolla ja päätöksentekijöillä. Paremman terveystilanteen saavuttaminen edellyttää, että terveyden edistämistä priorisoidaan nykyistä enemmän. Perinteisen terveydenhuoltojärjestelmän terveysvaikutukset rajoittuvat käytännössä sairauksien hallintaan kliinisen hoidon keinoin. Sama koskee pitkälti hammashuoltoa. Eräs tuore valtakunnallinen tanskalaistutkimus aikuisten suun terveydestä «Krustrup U, Petersen PE. Voksenundersøgelsen i Danmark 2000/2001: Carieserfaring og parodontal status hos voksne i relation til social status og udnyttelse af tandplejen. Tandlægebladet 2005; 109: 798»34 osoittaa esimerkiksi, että säännöllisesti hammaslääkärissä käyvien kokemus ja käsitys karieksesta on keskimäärin samanlainen kuin niiden, jotka kävivät hammaslääkärissä epäsäännöllisesti. Hoitamatonta kariesta oli sitä vastoin merkitsevästi vähemmän säännöllisesti hampaansa hoidattavilla henkilöillä kuin niillä, jotka kävivät hammaslääkärissä epäsäännöllisesti.

Tulevaisuudessa terveydenhuoltojärjestelmän, myös hammashuollon, on pystyttävä vastaamaan nykyistä paremmin väestön tarpeisiin paikallistasolla. Ihmisiä on autettava entistä enemmän kehittämään ja ylläpitämään terveitä elämäntapoja ja siten edistämään terveyttä. WHO omaksui jo vuonna 1978 tärkeän periaatteen terveystyön järjestämisessä. Ns. Alma Atan julistus «World Health Organization. Primary Health Care. Report of the International Conference on Primary Health Care. Alma-Ata. USSR. Geneva: World Health Organization; 1978.»2 painottaa, että kaikilla ihmisillä tulee olla saatavilla perustason terveyspalvelut: perusdiagnostiikka, olennainen hoito, ennaltaehkäisy, terveydestä huolehtiminen ja sen edistäminen. Tämän perustason terveystyön tulee perustua tilannetta kartoittavaan kenttätyöhön. Maailmanlaajuisessa mittakaavassa myös hammashoidon haasteet ovat edelleen varsin suuret. Monissa kehitysmaissa perustason hammaslääketieteelliset terveyspalvelut eivät ole vielä läheskään valmiina esimerkiksi siksi, että niihin ei riitä hammashoitohenkilöstöä eikä perusterveydenhuollon henkilöstöä. Suurin osa niistä, joilla on suun sairauden oireita, lähetetään radikaaliin ensiapuhoitoon (yleensä hampaanpoisto) tai muuhun kulttuurisidonnaiseen hoitoon «Varenne B, Petersen PE, Fournet F, Msellati P, Gary J, Ouattara S et al. Illness-related behaviour and utilization of oral health services among adult city-dwellers in Burkina Faso: evidence from a ho»35. Tilanne on toinen useimmissa teollisuusmaissa, joissa perusterveydenhuolto tarjoaa enemmänkin korjaavaa hammashuoltoa. Sekä teollisuus- että kehitysmaissa hammashuollon tarjonnan hyödyntäminen riippuu kuitenkin suuresti ihmisen sosiaalisesta asemasta. Jos yksityiseen hammashuoltoon liittyy korkea taloudellinen kynnys, heikommassa taloudellisessa asemassa olevat väestöryhmät eivät pääse säännöllisen hammashuollon piiriin eivätkä saa optimaalista hoitoa eivätkä ehkäisevää hammashuoltoa. Kehitysmaissa ja tietyissä teollisuusmaissa on lisäksi suuria sekä kaupunki- että maakohtaisia eroja «Petersen PE, Holst D. Utilization of dental services. In: Cohen L, Gift H, editor. Disease prevention and health promotion: socio-dental sciences in action. New York & Copenhagen: Munksgaard; 1995: 34»36 sekä suun sairauksien yleisyydessä että hammashoidon palvelujen käytössä.

Pohjoismaissa kehitys on ollut myönteistä. Tarjolla on tasavertainen, koko väestön kattava lasten hammashuoltojärjestelmä, ja lasten ja nuorten julkisessa hammashuollossa on myös painotettu terveyden edistämistä pelkän sairauksien hoitamisen sijasta. Tuoreet pohjoismaiset tutkimukset «Wang NJ, Källestål C, Petersen PE, Arnadottir IB. Caries preventive services for children and adolescents in Denmark, Iceland, Norway and Sweden: strategies and resource allocation. Community Dent Ora»37 «Källestål C, Wang NJ, Petersen PE, Arnadottir IB. Caries-preventive methods used for children and adolescents in Denmark, Iceland, Norway and Sweden. Community Dent Oral Epidemiol 1999; 27: 144-51.»38 osoittavat, että melko suuri osa hammashuoltotyöstä käytetään ehkäisyyn ja terveyden ylläpitämiseen ja myös hammaslääkärien ja hammashoitajien menetelmävalinnat painottuvat terveyden edistämiseen. Aikuisväestön hammashuollossa ei sen sijaan ole nähtävissä aivan vastaavanlaista edistystä. Hyvistä ehkäisytyön pyrkimyksistä huolimatta pääpaino on edelleen kliinisissä hoitotoimenpiteissä. Jopa monimutkaiset proteettiset hoidot sekä implanttien käyttö karieksen tai iensairauksien vuoksi menetettyjen hampaiden korvaajina ovat hyvin suosittuja hammaslääkärien keskuudessa.

Terveyden edistämisen arviointi

Kansanterveysohjelmia, myös terveyden edistämistä, tulee arvioida siinä missä muitakin terveyteen liittyviä interventioita. Näin saadaan ensinnäkin tietoa ohjelman vaikutuksista sekä niiden syistä ja vaikutusmekanismeista. Arviointitulokset antavat lisäksi pätevää tietoa ohjelmien suunnittelun ja hienosäädön pohjaksi. Kokemuksia vaihtamalla voidaan myös edistää hyvien ohjelmien leviämistä yli alueiden ja valtioiden rajojen ja estää virheiden tai epäonnistuneiden ratkaisujen toistamista.

Väestöpainotteisten terveysohjelmien arvioinnissa ei yleensä voida soveltaa samoja periaatteita kuin kliinisten hoitomenetelmien arvioinnissa. Tämä koskee erityisesti satunnaistettujen kliinisten tutkimusten periaatteita, joiden mukaan tutkimushenkilöt satunnaistetaan tutkimus- ja vertailuryhmään. Tutkimusolosuhteiden huolellinen valvonta ja tutkimusaineiston pieni koko antavat hyvät mahdollisuudet tilannetta sekoittavien tekijöiden valvontaan. Väestöinterventioiden arvioinnin yhteydessä terveysohjelmia voidaan kuitenkin usein arvioida kvasikokeellisilla väestötason tutkimuksilla, joissa mitataan tietyn ajanjakson aikana tapahtuvia väestömuutoksia tutkimusohjelmassa ja vertailuohjelmassa.

Satunnaistettujen kliinisten tutkimusten mallin käyttäminen koulun terveyskasvatusohjelman tehokkuuden mittaamisessa on suoranainen menetelmävirhe, sillä pedagogisena yksikkönä käytetään koululuokan sosiaalista ympäristöä eikä lapsia voida valita satunnaistamalla. Tällaisessa tapauksessa olisi parempi valita kokeeseen kouluja yhdeltä maantieteelliseltä alueelta ja verrata niitä toiseen vastaavaan alueeseen, minkä jälkeen mahdollisten sekoittavien tekijöiden vaikutukset voidaan osoittaa ja tulokset korjata niiden suhteen. Myös ryväs kerrallaan tapahtuva satunnaistaminen (cluster randomisation) voi olla tarkoituksenmukainen menetelmä. Koulut voidaan satunnaistaa tutkimusryhmään ja vertailuryhmään vaikutusten myöhempää tilastollista analysointia varten «Bere E, Veierod MB, Bjelland M, Klepp KI. Outcome and process evaluation of a Norwegian school-randomized fruit and vegetable intervention: Fruits and Vegetables Make the Marks (FVMM). Health Educ Res»39.

Kirjallisuudessa terveyskasvatuksesta saatuja kokemuksia on pyritty arvioimaan satunnaistettujen kliinisten tutkimusten mallin pohjalta «Kay EJ, Locker D. Is dental health education effective? A systematic review of current evidence. Community Dent Oral Epidemiol 1996; 24: 231-5.»40 «Kay E, Locker D. A systematic review of the effectiveness of health promotion aimed at improving oral health. Community Dent Health 1997; 15: 132-44.»41. Tämän kapea-alaisen mallin mukaisissa arvioissa terveyskasvatuksella on todettu välitön, rajallinen myönteinen vaikutus, mikä johtuu ensisijaisesti tutkimusten epärelevantista valintamenettelystä. Kuten edellä todettiin, satunnaistettujen kliinisten tutkimusten malli soveltuu vain harvoin väestötason terveysohjelmien arviointiin.

Tietyissä tilanteissa ei ole mahdollista vertailla edes tutkimus- ja vertailuohjelmia, vaan ohjelman vaikutus täytyy tuoda esiin vertaamalla väestöryhmien tilannetta interventiota edeltäneissä ja sen jälkeen tehdyissä aikasarja-analyyseissä. Näissä tapauksissa mahdolliset sekoittavat tekijät pyritään huomioimaan tilastollisen monimuuttuja-analyysin avulla. Esimerkiksi Norjassa on arvioitu aikasarja-analyysin avulla joukkotiedotuskampanjoiden vaikutusta iensairauksia koskevan tiedon lisääntymiseen ja siihen liittyvään terveyskäyttäytymiseen «Rise J, Søgaard AJ. Effect of mass media periodontal campaign upon preventive knowledge and behaviour in Norway. Community Dent Oral Epidemiol 1988; 16: 1-4.»42. Hammaslääkärien välittämä viesti siitä, että suuhygienian parantaminen ehkäisee iensairauksia, lisäsi tutkitun väestöryhmän tiedon tasoa kampanjan jälkeen. Ruotsalaisnuorilla tehty uudempi arviointitutkimus «Hugoson A, Lundgren D, Asklow B, Borgklint G. The effect of different dental health programmes on young adult individuals. A longitudinal evaluation of knowledge and behaviour including cost aspects. »43 osoitti, että tehokkaalla terveyskasvatusohjelmalla voidaan vaikuttaa henkilökohtaisiin hampaidenhoitotottumuksiin ja makeisten syömiseen lyhyellä tähtäimellä (kolme vuotta) ja hampaiden hoitoa koskevan tiedon muutokset säilyvät 10 vuoden ajan. Tuoreesta norjalaisesta koululaistutkimuksesta sitä vastoin ilmenee, että hedelmien ja vihannesten käytön lisäämiseen tähdänneet toimenpiteet eivät johtaneet myönteisiin tuloksiin, vaikka opettajilta saatiin asiassa vahvaa taustatukea «Bere E, Veierod MB, Bjelland M, Klepp KI. Outcome and process evaluation of a Norwegian school-randomized fruit and vegetable intervention: Fruits and Vegetables Make the Marks (FVMM). Health Educ Res»39.

WHO on viime vuosina tehostanut terveyden edistämisen systemaattiseen arviointiin tähtäävää työtä. Vuonna 2003 WHO järjesti konferenssin suun terveyttä edistävien ohjelmien arvioinnista «Petersen PE, Kwan S. Evaluation of community-based oral health promotion and oral disease prevention - WHO recommendations for improved evidence in public health practice. Community Dent Health 2004; »44. Siellä korostettiin, että tarvitaan uusia menetelmiä terveyden edistämisen ja siihen yhdistetyn suun sairauksien ehkäisytyön vaikutusten arvioimiseen paikallisella tasolla ja kansallisissa ohjelmissa. Erityisesti korostettiin prosessiarvioinnin työkalujen merkitystä.

Principles and strategies for promotion of health in the 21st century

Over the past two decades new principles and strategies for promotion of health have emerged, primarily due to consolidation of public health science and international health organizations such as the World Health Organization. The expanded concept of health, including quality of life dimensions, in addition to the biomedical characteristics of disease and illness, have stimulated the development of national health policies that incorporate social determinants of health. The evidence for oral health promotion has been growing markedly over the past three decades, and the challenges for translation of knowledge into action programmes are great. Oral health promotion comprises initiatives at the policy level as regards the food and tobacco industries, for example, water and safety sanitations, and effective use of fluoride for prevention of dental caries. Healthy settings for health promotion such as school health programmes are important for promoting health and healthy lifestyles of children and youth. Health education is a key element in health promotion and requires sound planning based on theories of health-related behaviour. Finally, reorientation of health services towards health promotion and disease prevention is sorely needed around the globe, even in the Nordic countries where some improvements in quality health care have been shown in recent years.

This report emphasizes how the basic principles and strategies in health promotion apply to promotion of oral health. Evaluation of community oral health programmes based on systematic information about cost-effectiveness and processes is valuable for sharing experiences in oral health promotion across countries. The integrated approach to oral health within health promotion and chronic disease prevention, as suggested by the WHO Global Oral Health Programme, is discussed.