Eettiset näkökohdat hammaslääkärin työssä

Eettinen pohdinta

Etiikka käsittelee elämän suurimpia kysymyksiä: miten meidän tulisi elää ja miten suhtautua kanssaihmisiimme? Tässä yhteydessä nousevat esille erityisesti seuraavanlaiset kysymykset: Miten meidän tulee hammaslääkäreinä suhtautua potilaisiimme ja kollegoihimme? Millainen on hyvä hammaslääkäri? Mistä tuntee moraalisesti oikean toiminnan? Mitä tarkoitetaan, kun sanotaan, että "moraalisesti tarkastellen jokin on väärin"? Ihmiset ovat tietenkin pohdiskelleet tämäntyyppisiä kysymyksiä kautta aikojen, mutta vasta viime aikoina on syntynyt tarvetta pystyä perustelemaan eettisiä ajatusmalleja uskonnosta riippumattomista lähtökohdista.

Dostojevski panee yhden Karamazovin veljesten romaanihahmoista sanomaan: "Jos Jumala on kuollut, kaikki on sallittua!" Miten normeja voidaan vakiinnuttaa tai perustella ilman kiinteitä mittapuita? Ovatko eettiset pohdinnat ylipäänsä mielekkäitä, jos mikään taho ei pysty antamaan näihin kysymyksiin lopullisia vastauksia? Tämä tuo hyvin esiin yhden modernin, uskonnoista riippumattoman etiikan perusongelmista, legitiimiyden. Millaisen totuuden pohjalta ihmisen käyttäytymistä voidaan itse asiassa arvostella tai kiittää? Ongelma on helppo ymmärtää, kun mietimme, miten suuressa määrin eri yksilöiden arvot ja ihmiskäsitykset eroavat toisistaan Pohjolan yhä monikulttuurisemmissa maissa. Nykypäivän hammaslääkärin tulee olla valmis käymään moraalikeskustelua ja ymmärtämään moraalisia pohdintoja yli kulttuurirajojen. Mitään lopullista ja yleispätevää eettistä mittapuuta ongelmien ratkaisemiseksi ei tällä hetkellä kuitenkaan ole.

Kliininen arkipäivä vaatii meiltä kaikesta huolimatta moraalisia kannanottoja, joiden tulee olla asiallisia ja hyvin harkittuja. Beaucham ja Childress «Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. 5th ed. Oxford University Press, 2001.»18 pyrkivät jäsentämään lääketieteelliseettistä pohdintaa esittelemällä 1979 ns. neljä periaatetta, jotka itse asiassa muodostavat neljä periaateryhmää «Eettisen pohdinnan lähtökohdat»1. Heidän esityksensä on saanut laajaa kannatusta. Moraalinen ristiriitatilanne voidaan näin ollen määritellä tilanteeksi, jossa vähintään kaksi näistä periaatteista on ristiriidassa keskenään. Hyvyyden periaatetta pidettiin pitkään kaikkein tärkeimpänä. Hammaslääkärillä tai lääkärillä katsottiin olevan parhaat tiedot siitä, miten potilasta tuli hoitaa, joten hänen tuli toimia "hyvän isän" roolissa ("bonus pater", josta termi paternalismi). Perusteelliset keskustelut potilaan kanssa eivät olleet tarpeen. Nyt tilanne on toinen. Potilaat vaativat mahdollisuutta osallistua lääketieteelliseen päätöksentekoon. Lääketieteen etiikan kehitystä voidaankin tarkastella matkana vahvasta paternalismista potilaan itsemääräämisoikeuteen.

Uusia eettisiä ongelmia

Nykyisin monet pitävät potilaan itsemääräämisoikeuden ja itsenäisten päätösten kunnioittamista ehkä tärkeimpänä eettisenä periaatteena. Tämä on kuitenkin synnyttänyt monia uusia ongelmia. Miten toimitaan, jos potilaan toivomukset ovat ristiriidassa sen kanssa, minkä hammaslääkäri katsoo edistävän parhaiten hänen suunsa terveyttä? Entä, jos potilaan itsemääräämiskyky on rajallinen tai puuttuu kokonaan? Miten suojata yksilöitä, joiden kyky itsenäiseen päätöksentekoon on vajavainen? Tämä kyky voi häiriytyä monella tavoin. Vaikka henkilö olisi normaalisti täysin kykenevä tekemään päätöksiä, hänen päätöksentekokykynsä saattaa olla tietyissä tilanteissa rajoittunut. Hyviä esimerkkejä ovat hammaslääkäriä pelkäävä potilas tai henkilö, jolla on akuutti hammasongelma ja jonka pitää päättää, säilytetäänkö kyseinen hammas vai ei.

Toinen esimerkki tilanteesta, jossa päätöksentekoon kykenevä henkilö ei pysty toimimaan itsenäisesti, on vieras kulttuuriympäristö, jonka kieltä ja tapoja hän ei ymmärrä. Myös sosiaalisesti syrjäytyneiden henkilöiden on usein vaikea toteuttaa oikeuttaan itsenäisiin päätöksiin. He ovat harvoin säännöllisen hammashuollon piirissä ja tulevat hoitoon vain akuuttien ongelmien yhteydessä tai hampaanpoistoa varten. Kyky itsenäiseen päätöksentekoon voi tietenkin olla myös pysyvästi heikentynyt tai puuttua kokonaan esimerkiksi dementian yhteydessä.

Lasten ja nuorten hoidossa on omat erityisongelmansa. Juridisesti päätösvaltaisuus on yhteydessä ikään. Käytännön näkökulmasta on kuitenkin selvää, että monet nuoret pystyvät tekemään täysin itsenäisiä päätöksiä jo ennen 18 vuoden ikää ja heillä tulee myös olla siihen mahdollisuus. Normaalitilanteessa vanhempien voidaan katsoa ilmaisevan lastensa tahdon. Asia muuttuu kuitenkin ongelmalliseksi, jos hammaslääkäri alkaa epäillä, että vanhemmat väärinkäyttävät tai laiminlyövät tätä tehtävää.

Edellä kuvatut ongelmatilanteet osoittavat, että voi olla tarpeen erottaa toisistaan henkilön itsemääräämisoikeus ja mahdollisuudet itsenäiseen päätöksentekoon. Yksilön mahdollisuudet itsenäiseen päätöksentekoon voivat olla heikot joko siksi, että hän ei ylipäänsä kykene tällaisiin päätöksiin, tai siksi, että kyseiseen tilanteeseen liittyy päätöksentekoa vaikeuttavia tekijöitä.

Itsemääräämisoikeus keskipisteessä

Potilaan itsemääräämisoikeuden painoarvon kasvu näkyy myös siinä, miten tietoon perustuvan suostumuksen käsitteen tulkinta on muuttunut. Käsite luotiin 1950-luvulla reaktiona Nürnbergin oikeudenkäynnissä paljastuneisiin hirvittäviin seikkoihin, ja aluksi korostettiin ennen kaikkea hoidon antajan tai tutkijan velvollisuutta antaa potilaalle perusteellista tietoa.

Viime vuosina on alettu painottaa enemmän sitä, että potilas ymmärtää, mistä on kysymys, ja antaa suostumuksensa siihen. Itsemääräämisoikeuden toteutumista on tulkittu eri tavoin. Laajalti hyväksytty näkemys käsitteen sisällöstä on, että ihmisen itsemääräämisoikeus ja mahdollisuus itsenäiseen päätöksentekoon toteutuu, jos hän toimii ja tekee valintansa 1) vapaaehtoisesti, 2) ymmärtäen, mistä on kysymys, ja 3) joutumatta alttiiksi asiaankuulumattomille vaikutteille.

Ensimmäinen näistä kolmesta ehdosta on yksinkertainen. Ihminen joko toimii tai ei toimi vapaaehtoisesti. Kaksi muuta ehtoa täyttyvät todellisuudessa kokonaisuudessaan vain harvoin, mutta eri tavoin. Tilannetta voidaan siis tarkastella jatkumolla, joka ulottuu täysin itsenäisestä päätöksenteosta täysin epäitsenäiseen. Esimerkiksi lapsilla ja vanhuksilla voi olla erilaiset kyvyt ymmärtää ja mahdollisuudet toimia omaehtoisesti.

Hammaslääketieteessä ja sairaanhoidossa on tuskin ajateltavissa, että potilas pystyisi ymmärtämään tilanteen täysin tai tekemään valintoja kokonaan ilman ulkopuolista vaikutusta. Käytännössä tämä ei kuitenkaan ole kovin suuri ongelma. Lääketieteelliseen tilanteeseen liittyvän ymmärryksen ja päätöksenteon riippumattomuuden on tuskin tarpeen olla suurempi kuin muissakaan olennaisissa kysymyksissä, esimerkiksi päätettäessä investoinnista, talon hankinnasta tai opiskelupaikan valinnasta. Päätösten tulee perustua selkeästi henkilön omaan päätökseen, mutta niiden ei välttämättä tarvitse olla täysin itsenäisesti tehtyjä. Voidaan perustellusti olettaa, että potilas yleensä haluaa saada tietoa suunsa ja hampaidensa tilasta ja mahdollisista hoitovaihtoehdoista mutta, että osa potilaista ei halua osallistua aktiivisesti varsinaiseen päätöksentekoon. Tämä koskee ehkä ennen kaikkea iäkkäämpiä ja hyvin sairaita henkilöitä. Itsemääräämisoikeuden käsitettä tarkasteltaessa onkin syytä korostaa, että potilaalla on oikeus osallistua päätöksentekoon, mutta ei velvollisuutta siihen.

Yksilön itsemääräämisoikeuden puolustamiseen elämän alku- ja loppuvaiheissa liittyy omat erityisongelmansa. Monet tekevät nykyisin ns. hoitotestamentteja, jollaisella terve, hyväkuntoinen ihminen voi antaa ohjeita siitä, millaista hoitoa hän toivoo saavansa, jos ei itse enää kykene tekemään päätöksiä. Ihminen voi tällä tavoin valmistautua mahdolliseen vaikeaan dementiaan tai elämän loppuvaiheessa annettavaan hoitoon.

Myös hammashuollossa voidaan joutua ottamaan kantaa tällaiseen asiakirjaan. Potilas saattaa esimerkiksi ilmoittaa toiveenaan, että hänen hampaidensa terveydestä tulee huolehtia, vaikka hän itse myöhemmin vastustaisi hammashoitoja. Hoitotestamenttia noudatettaessa hammashoitohenkilökunta voi joutua hankaliin tilanteisiin. Missä määrin on paikallaan käyttää pakkoa? Hoitotestamentti ei ole juridisesti sitova, ja on selvää, että ihminen ei koskaan pysty ennustamaan varmuudella, miten hän kokee tilanteen, jossa ei koskaan ole ollut. Hoitotestamentin ajatus perustuu myös käsitykseen, että minuus ja identiteetti eivät muutu ajan myötä. Voidaan kuitenkin kysyä, muuttuuko dementiaan sairastuva henkilö niin paljon, että kyse on oikeastaan kahdesta eri ihmisestä. Silloin keskeiseksi kysymykseksi muodostuu, onko henkilöllä 1 oikeus antaa etukäteen ohjeita siitä, millä tavoin henkilöä 2 tulee tulevaisuudessa hoitaa.

Lasten itsemääräämisoikeuden kunnioittamisessa on pitkälti kyse siitä, missä määrin lapsi pystyy ymmärtämään ja omaksumaan tietoa. Jo kaksivuotiaalle lapselle tulee kertoa, mitä hoidossa tulee tapahtumaan, ja 12 vuoden iästä alkaen vaaditaan, että hammaslääkärin tulee saada myös lapsen hyväksyntä edessä oleville toimenpiteille. Tällöin saattaa tietenkin syntyä tilanteita, joissa vanhemmat ja lapset eivät ole yhtä mieltä siitä, mitkä hammashoidot ovat järkeviä. Tällaisessa ristiriitatilanteessa hammaslääkärin näkemyksellä siitä, mikä on parasta hampaiden terveydelle, on suuri merkitys. On kuitenkin tärkeä tietää, että vanhemmilla on aina oikeus nähdä lapsen potilastiedot, kunnes lapsesta tulee täysi-ikäinen.

Itsemääräämisoikeus ristiriitatilanteissa

On selvää, että potilaan mielipiteet ja toiveet voivat olla ristiriidassa sen kanssa, mitä hammaslääkäri pitää parhaana hampaiden terveyden kannalta. Tällaisissa tilanteissa on olennaista, että ammattikunnan piirissä on mietitty, mitä arvoja sen edustajien tulee ennen kaikkea puolustaa, ja että siitä on keskusteltu. Mikä on ammatin merkitys ja tarkoitus? Millaisia arvoja sen tulee korostaa ja vaalia? Onko potilaan itsemääräämisoikeuden kunnioittamisen periaate tärkeämpi kuin esimerkiksi hyvyyden periaate? Ozar ja Sokol «Ozar DT, Sokol DJ. Dental ethics at chairside: professional principles and practical applications. St. Louis, USA: Mosby, 1994.»19 pyrkivät vertailemaan nimenomaan hammashoidon arvoja mielenkiintoisella tavalla. He mainitsevat kuusi keskeistä arvoa ja asettavat ne seuraavaan järjestykseen: 1) potilaan elämä ja yleinen terveys, 2) potilaan hampaiden terveys, 3) potilaan itsemääräämisoikeus, 4) hammaslääkärin hoitofilosofia, 5) esteettiset arvot ja 6) resurssien käytön tehokkuus.

Ozarin ja Sokolin «Ozar DT, Sokol DJ. Dental ethics at chairside: professional principles and practical applications. St. Louis, USA: Mosby, 1994.»19 ehdotuksen valossa ja useimpien mielestä muutoinkin on selvää, että lääkärin on epäeettistä ehdottaa potilaan yleisen terveydentilan vaarantavaa hoitoa, olipa se potilaan suunterveyden kannalta miten hyvä tahansa. Hammaslääkärin huoli potilaan suunterveydestä tulee näiden kirjoittajien mukaan asettaa potilaan itsemääräämisoikeuden kunnioittamisen yläpuolelle. Tällainen tilanne voi syntyä esimerkiksi siinä tapauksessa, että lääkäri ei esimerkiksi noudata potilaan toivomusta hampaan poistamisesta ilman lääketieteellistä diagnoosia, sillä hän katsoo päätöksen palvelevan potilaan yleistä terveydentilaa. Tällaisissa tilanteissa hammaslääkärin voi olla houkuttelevaa ja kovin helppoa hyväksyä potilaan tahto viittaamalla siihen, että hänen päätöksensä perustuu hampaiston terveyttä tärkeämpään arvoon, potilaan yleiseen terveydentilaan. Näissä yhteyksissä on tärkeää ymmärtää, että jokainen lääketieteen erikoisala keskittyy vain tiettyihin yleisen terveydentilan alueisiin ja omaa erityisasiantuntemusta juuri niissä. On siis perusteltua, että itsemääräämisoikeuden periaatetta ei pidetä kaikkein tärkeimpänä Beauchampin ja Childressin «Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. 5th ed. Oxford University Press, 2001.»18 ehdotuksessa, vaan samanarvoisena periaatteena kolmen muun periaatteen kanssa. Ristiriitatilanteissa se ei aina ole ensisijaisesti priorisoitava periaate.

Ylihoitaminen eettisestä näkökulmasta

Hammaslääkärillä on mahdollisuus vaikuttaa siihen, että potilas antaa tietoon perustuvan suostumuksensa tiettyyn hoitomuotoon. Tämä taas voi johtaa hoitoihin, jotka eivät palvele potilaan tarpeita. Se saattaa ilmetä ylihoitamisena, jolloin potilaalle annetaan hoitoja, joita hän ei oikeastaan tarvitse tai joita hän ei varsinaisesti halua. Joskus voi vaikuttaa siltä, että tällaisen ylihoitamishalun taustalla on henkilökohtaisen taloudellisen edun tavoittelu. Tämä olisi tietenkin selkeästi ristiriidassa hammaslääkäritoiminnan yleisten eettisten sääntöjen kanssa.

Karieksen operatiivisen hoidon tulokset on helppo dokumentoida. Eräs amerikkalainen toimittaja halusi selvittää hammaslääkärien innokkuutta hoitotoimenpiteisiin sekä niiden kustannuksia. Hän matkusti 28 Yhdysvaltain osavaltion läpi ja kävi 50 hammaslääkärin vastaanotolla «Ecenbarger W. How Dentists Rip Us Off. Reader's Digest, marts 1997.»20. Hän kertoi hammaslääkäreille muuttaneensa juuri kyseiseen osavaltioon ja haluavansa laittaa hampaansa kuntoon. Hän kertoi myös, että häntä eivät kiinnostaneet ulkonäkökysymykset, että hänen edellinen hammaslääkärinsä oli saanut hoidot päätökseen alle vuosi sitten ja että hänellä oli vakuutus, joka kattaisi hoitokulut. Artikkelin paljonpuhuva otsikko "How Dentists Rip Us Off" eli "Kuinka hammaslääkärit ryöväävät potilaitaan" kertonee kaiken siitä, millainen käsitys kyseisellä toimittajalla oli hammaslääkäreistä kierroksensa jälkeen. Neljä kuukautta, 80 000 kilometriä ja 50 tutkimusta myöhemmin hän totesi, ettei hammaslääkärillä käyminen juuri hymyilytä. "Hammaslääketiede on ällistyttävän epätarkka tieteenala." Hän kirjoittaa: "Jotkut ehdottivat vain 500 dollarin hintaista hoitoa, kun taas toisten mielestä tarvitsin 10, 20 tai jopa 50 kertaa kalliimman hoidon. Kaikki heistä eivät mitenkään voineet olla oikeassa." Tarinaan kuuluu, että toimittaja oli käynyt ennen matkaansa riippumattomien asiantuntijoiden puheilla. Heidän mukaansa hänen hoitotarpeensa rajoittui yhteen uuteen kruunuun ja kahteen uuteen paikkaan tai päinvastoin. Tyypillistä oli, että kun toimittaja meni hammaslääkäriin kalliilla suurkaupunkialueella, hänelle ehdotettiin monenlaisia hintavia korjaustoimenpiteitä, joissa painopisteenä olivat posliini ja esteettiset näkökohdat. Eräs Yhdysvaltain hammaslääkäriyhdistyksen edustaja oli ehdottanut, että potilaan kannattaisi selvittää toisenkin hammaslääkärin mielipide tilanteestaan ennen ryhtymistä suurempiin hammaslääketieteellisiin toimenpiteisiin. Ecenbarger «Ecenbarger W. How Dentists Rip Us Off. Reader's Digest, marts 1997.»20 toteaa: "Sain 50 eri mielipidettä, eikä se rauhoittanut mieltäni lainkaan." Huono työmoraali voi selittää huomattavan osan tämän kertomuksen mukaisesta ylihoidosta, mutta ei kaikkea. Tietenkin eri henkilöillä on Yhdysvalloissa myös erilaiset käsitykset siitä, mikä on patologista ja milloin operatiivinen hoito on tarpeen. Sama pätee luonnollisesti moniin muihinkin maihin.

Vastaavanlaisia tarinoita tunnetaan myös Pohjoismaissa monista lehtijutuista ja TV-ohjelmista, mutta yleensä hoitoehdotusten vaihtelu ei ole tätä luokkaa eivätkä hintaerot ole näin suuria. Elderton ja Nuttall «Elderton RJ, Nuttall NM. Variation among dentists in planning treatment. Br Dent J 1983; 154: 201-6.»21 dokumentoivat 1983 toisen hyvän esimerkin siitä, miten eri tavoin hammaslääkärit voivat suhtautua hoitoon. 18 henkilöä kävi 15 hammaslääkärin luona tutkimuksessa pyytäen hoitoehdotusta ja hinta-arviota. Toisin kuin amerikkalaisselvityksessä, nämä lääkärit tiesivät osallistuvansa tutkimukseen. Näin ollen voidaan lähteä siitä, ettei heidän tekemiinsä hoitoehdotuksiin liittynyt taloudellisia motiiveja. Potilaat olivat tässä tapauksessa nuoria hammaslääketieteen opiskelijoita, joilla ei ollut keskimäärin kovin suurta hoitotarvetta. Tässäkin tutkimuksessa hoitoehdotukset poikkesivat silti toisistaan varsin paljon. Eniten operatiivisia toimenpiteitä sisältävän hoitoehdotuksen kustannukset olivat 4-5 kertaa suuremmat kuin sen hoidon, jossa toimenpiteitä oli vähiten. Artikkelissa kiinnitetään huomiota siihen, että erojen syynä ovat lääkäreiden asenteet operatiiviseen hoitoon suhteessa ehkäisevään hoitoon. Karieksen operatiivisen hoidon kriteereissä on siis vaihtelua. Pohjoismaiden hammaslääkäreiden yleisten eettisten sääntöjen mukaisesti kunkin hammaslääkärin tulee työskennellä tieteen ja kokemuksen hyväksi osoittamalla tavalla sekä ylläpitää ja päivittää tietojaan.

Voidaan siis sanoa, että omien hoitokriteerien tarkistaminen suhteessa karieksen esiintyvyydessä ja taudinkuvassa tapahtuneisiin muutoksiin ei ole vain ammatillinen, vaan myös eettinen kysymys. Jokaisella ammatinharjoittajalla on velvollisuus seurata hoitomenetelmien ja toimenpiteiden kehitystä ja pysytellä ajan tasalla niiden suhteen. Koulutuslaitosten tulee pitää jatkuvasti huolta siitä, että opetus perustuu tutkimukseen ja että opetukseen sisältyvien kliinisten käytäntöjen lähtökohtana ovat väestössä esiintyvät taudinkuvat. Hammaslääkärien tulee täydennyskoulutuskurssien ja tieteellisten julkaisujen avulla ylläpitää tietojaan ja kliinisiä taitojaan. Tiedämme, että hammaslääkärien välillä on suuria eroja ja että hoitokriteereissä on tapahtunut huomattava muutos viime vuosikymmenen aikana «Gimmestad AL, Holst D. Er det fortsatt endring i behandlingskriteriene for karies blant ungdom i Oslo? Nor Tannlegeforen Tid 2007; 117: 90-4.»22. Eri hammaslääkärien kriteerit esimerkiksi karieksen korjaavan hoidon, preparointitekniikan ja paikkamateriaalien valinnan suhteen poikkeavat toisistaan samojenkin potilaiden kohdalla «Tveit AB, Espelid I, Skodje F. Restorative treatment decisions on approximal caries in Norway. Int Dent J 1999; 49: 165-72.»23 «Sundberg H, Mejare I, Espelid I, Tveit AB. Swedish dentists' decisions on preparation techniques and restorative materials. Acta Odontol Scand 2000; 58: 135-41.»24 «Espelid I, Tveit AB, Mejare I, Sandberg H, Hallonsten AL. Restorative treatment decisions on occlusal caries in Scandinavia. Acta Odontol Scand 2001; 59: 21-7.»25. Monet hammaslääkärit myös ilmoittivat vuonna 1995 noudattavansa hoitokriteereitä, jotka olivat yleisiä 1980-luvulla «Tveit AB, Espelid I, Skodje F. Restorative treatment decisions on approximal caries in Norway. Int Dent J 1999; 49: 165-72.»23 «Espelid I, Tveit A, Haugejorden O, Riordan PJ. Variation in radiographic interpretation and restorative treatment decisions on approximal caries among dentists in Norway. Community Dent Oral Epidemiol»26. Tavallisimmin tämä johtuu siitä, että osa hammaslääkäreistä ei ole muuttanut karieksen hoitotapaansa valmistumisensa jälkeen. On kuitenkin myös mahdollista, että osa heistä pyrkii tällä tavoin tietoisesti parantamaan ansioitaan.

Virhediagnostiikka ja -hoito

Karieksen diagnostiikka perustuu menetelmiin, joihin liittyy samanlaisia virhe- ja epävarmuustekijöitä kuin kaikkiin diagnostisiin tutkimuksiin. Tämä pätee riippumatta siitä, käytetäänkö perinteisiä kliinisiä ja röntgenologisia menetelmiä vai modernimpia menetelmiä kuten laserdiagnostiikkaa. Tyypillinen pelätty ja helposti havaittava virhediagnoosi on tilanne, jossa hammaslääkäriltä jää huomaamatta syvä kariesvaurio, joka vaatii selkeästi paikkaamista ja johtaa hoitamattomana nopeasti pulpiittiin ja juurihoitoon. Tällainen alidiagnosointi riippuu jossakin määrin henkilön pätevyydestä ja työskentelytavoista sekä sairauden esiintyvyydestä hänen pääasiallisessa potilasaineistossaan. Toisentyyppinen virhe, jota sanotaan ylidiagnostiikaksi, on karieksen toteaminen terveillä pinnoilla. Myös sen taustalla ovat pääasiassa samat tekijät kuin edellä. Kun hammas paikataan tällaisen virhediagnoosin perusteella, todiste häviää ja diagnoosivirhettä on vaikeampi havaita. Tämä saattaa olla syynä siihen, että hammaslääkärit eivät kiinnitä tällaisiin virheisiin yhtä paljon huomiota kuin karieksen huomaamatta jäämiseen. Ammattietiikkamme piiriin kuuluu myös tietoisuus omasta taipumuksesta yli- ja alidiagnosointiin ja kummankin tyyppisten virheiden kustannusten arviointi. Eräässä tapauksessa hammaslääkäriä esimerkiksi syytettiin riittämättömästä hoidosta, koska häneltä oli jäänyt huomaamatta melko paljon kariesleesioita. Tästä syystä hänen asemansa oli vaarassa ja päädyttiin oikeudenkäyntiin, jossa riittämätön hoito oli osa asiakokonaisuutta. Eräs tämän artikkelin kirjoittajista toimi ko. tapauksessa asiantuntijana ja joutui yhdessä muiden kanssa arvioimaan kyseisen hammaslääkärin virheprosenttia suhteessa muihin samalla alueella ja vastaavanlaisten potilaiden kanssa työskenteleviin hammaslääkäreihin. Asiantuntijat esittivät aineiston, jossa oli mukana sekä ali- että ylihoitotapauksia. Kävi ilmi, että kyseisen hammaslääkärin virheprosentti ei ollut sen suurempi kuin muidenkaan, mutta hänellä oli enemmän ali- kuin ylihoitoa. Monilla muilla tilanne oli päinvastainen. Kummankin tyyppisten "virheiden" seuraamukset arvioitiin, eikä kyseinen hammaslääkäri osoittautunut kokonaisuutena tarkastellen huonommaksi kuin toiset. Huomiota oli kiinnitetty alihoitoon, eikä kukaan ollut aikaisemmin todella arvioinut mahdollista ylihoitamista.

Karieksen paikkaushoito ja konservatiivinen hoito eettisestä näkökulmasta

Yleensä ei tarvitse keskustella siitä, miten arvokasta terveen, hoitamattoman pinnan säilyttäminen on suhteessa paikkaushoidon lykkäämiseen, kunnes kariesleesio on pulpan läheisyydessä. Tilanne on samanlainen, kun paikkaushoidon välttämisen merkitystä verrataan karieksen etenemistä estävään hoitoon eli ohjeistukseen plakin poistamisesta ja pienten leesioiden paikallisesta fluorihoidosta. Tiedämme, että myös korjaavan karieshoidon vaihtoehdolla eli ehkäisyllä ja karieksen etenemistä pysäyttävällä hoidolla saavutetaan tuloksia. Tähän mennessä karieksen kehityksen pysäyttämisen ja kirurgisten toimenpiteiden välttämisen kustannusvaikutuksia ei kuitenkaan juuri ole laskettu. Poikkeuksen muodostaa Nexøssä Tanskassa toteutettu karieksen ei-operatiivisen hoidon ohjelma «Ekstrand KR, Christiansen ME. Outcomes of a non-operative caries treatment programme for children and adolescents. Caries Res 2005; 39: 455-67.»27. Myöskään siinä ei kuitenkaan laskettu kustannuksia ja vaikutusta koko elämän mittakaavassa. Eräässä vuonna 2003 julkaistussa ruotsalaistutkimuksessa «Oscarson N, Kallestal C, Fjelddahl A, Lindholm L. Cost-effectiveness of different caries preventive measures in a high-risk population of Swedish adolescent. Community Dent Oral Epidemiol 2003; 31: 16»28 todettiin, että jokaisen "säästyneen" pinnan hinta oli 334 SEK vuodessa, kun karieksen ehkäisyssä käytettiin fluorilakkaa (Duraphat^®). Kustannukset laskettiin kolmen vuoden ajalle. Paikan ja terveen hammaspinnan kestoa ei huomioitu laskelmassa. Laskelmassa hoitamaton hammaspinta katsottiin samanarvoiseksi kuin paikattu pinta, eikä myöskään näitä tuloksia arvioitu ajallisesti pitemmässä mittakaavassa.

Tehdyissä kustannuslaskelmissa ei oteta huomioon sitä, millä tavoin ihmiset tai yhteiskunta arvottavat terveen hammaspinnan arvoa suhteessa paikkaan. Tämä on kiinnostava eettinen kysymys.

On tärkeää selvittää, voiko ennaltaehkäisyn ja taudin etenemisen pysäyttävän hoidon vaikutus olla todellisuudessa pitempi kuin paikkaushoidon, joka tunnetusti voi käynnistää korjausten noidankehän. Paikkaushoidon valitseminen karieksen konservatiivisen hoidon sijasta onkin eettinen kysymys, jonka ei pidä rajoittua vain yksittäisten lääkäreiden arkipäivän työhön vaan joka tulee mitä suurimmassa määrin ottaa huomioon hoidettaessa lasten ja nuorten hampaita julkisen hammashuollon piirissä.

Miten toimin, jos eettisiä ohjeita loukataan?

Hammaslääkärin on usein vaikea ratkaista, miten toimia, jos hän huomaa kollegan poikkeavan ammatin normeista esimerkiksi yli- tai alihoitamalla potilaita. Onko syytä kiinnittää potilaan huomiota asiaan? Pitäisikö asiasta tehdä ilmoitus ammattijärjestöön tai viranomaisille? Miten reagoida, nimettömästi vai nimellään?

Jos hoidon tulokset voidaan kyseenalaistaa, on aina olennaista kuulla hoidosta vastanneen hammaslääkärin mielipide tilanteesta. Joidenkin hammaslääkäriyhdistysten eettisissä ja kollegiaalisissa ohjeissa neuvotaan ottamaan yhteyttä hoitavaan hammaslääkäriin ennen valituksen tekemistä. Äskettäin järjestetyssä keskustelussa, jonka aiheena oli hammaslääkärin etiikka, tätä menettelytapaa kuitenkin epäiltiin. Se voi näet johtaa siihen, että valituksia vedetään takaisin. Tämän käytännön sijaan suositeltiin ilmoitusten tekemistä nimettömänä (ns. whistleblowing) asioiden tuomiseksi päivänvaloon. Tähän liittyy kuitenkin toinen eettinen ongelma: haluammeko todella elää yhteisössä, jossa nimettömät ilmiantajat voivat pelkkien epäilysten perusteella vaikuttaa huomattavasti ammatilliseen elämäämme ja siten koko jokapäiväiseen elämäämme?

American Dental Journal «Baab DA, Ozar DT. Whistleblowing in dentistry: what are the ethical issues? JADA 1994; 125: 199-205.»29 ja British Dental Journal «Doyal L, Cannell H. Whistle blowing: the ethics of revealing professional incompetence within dentistry. Br Dent J 1993; 174: 95-101.»30 käsittelivät ilmiantokysymystä jo vuosia sitten. Useimmissa ammateissa on pyritty ja pyritään edelleen ammatin ja sen harjoittajien suojelemiseen, minkä vuoksi myös kollegojen tekemien virheiden tuomista julkisuuteen pyritään välttämään. Monet pitävät kollegojen virheiden tuomista esiin myös vastenmielisenä. Ammatin ja kollegojen suojeleminen voi kuitenkin johtaa potilaiden jäämiseen häviäjiksi. Tästä ei pitkällä tähtäimellä voi olla hyötyä sen enempää potilaalle, yhteiskunnalle kuin ammattikunnallekaan. Siksi onkin löydettävä keinoja, joilla kollegat voivat tuoda huonon tai virheellisen hoidon päivänvaloon. Tässä tulee ottaa huomioon monenlaisia seikkoja, sillä monet itse asian kannalta epäoleelliset seikat voivat vaikuttaa tilanteeseen. Voidaan esimerkiksi ajatella, että pyrkimys potilaan voittamiseen kollegalta omaksi asiakkaaksi saattaa lisätä alttiutta kollegan työn arvostelemiseen. Itsensä korostaminen toisten kustannuksella ei tunnetusti ole mitenkään vaikeaa, ja markkinatilanteessa tämäntapaiselle käytökselle jää epäilemättä tiettyä pelivaraa. Toisaalta tilanteeseen voi vaikuttaa myös vastakkaisia, yhtä epäoleellisia voimia. Jos kritiikkiä aiheuttavan hoidon antaja on paitsi kollega, myös ystävä, virheen paljastamista voi vaikeuttaa esimerkiksi epälojaaliksi leimautumisen ja ystävän menettämisen pelko. Jos ongelma on aivan lähipiirissä tai kritiikkiä herättäneen hoidon on antanut samassa työyhteisössä työskentelevä työtoveri tai peräti esimies, on ymmärrettävää, että kovin moni ei halua puuttua asiaan. Tässä suhteessa hammaslääkärit eivät poikkea muista. Vain harva on valmis astumaan esiin ja kritisoimaan esimiehiään erottamisen uhallakin. Tilanne voi olla samanlainen tilanne myös esimerkiksi erikoishammaslääkäreillä, joille potilaita ohjataan jatkohoitoon. Jos he löytävät aiemmista hoidoista huomautettavaa, huoli jatkohoitolähetteiden vähenemisestä voi hankaloittaa kollegan virheiden tuomista esiin.

On syytä muistaa, että potilaan asioista huolehtimisen tulee aina mennä edellä kuvattujen seikkojen edelle. Hammaslääkäreinä meidän tulee kertoa potilaalle omista virheistämme, ja voidaankin kysyä, miksi kollegojen virheet pitäisi sen sijaan salata. Toisaalta voidaan kysyä, onko nimetön ilmoittaminen oikea ratkaisu. Toinen mahdollisuus on ottaa ensin yhteyttä hoitavaan hammaslääkäriin ja pyrkiä hankkimaan taustatietoa kyseiseen hoitoon vaikuttaneista tekijöistä. Tällä tavoin voidaan välttää osa perusteettomasta kritiikistä. Jos vaatimus yhteydenotosta kritiikin kohteena olevaan kollegaan estää kritiikin esittämistä, voidaan harkita nimetöntä ilmoitusta. Tällöin on kuitenkin syytä muistaa, että näin toimiminen tulkitaan monesti pelkuruudeksi ja luonteen heikkoudeksi. Ammattikunnan olisikin hyvä työstää asiaa ja pyrkiä edistämään yhteydenpitoa kollegojen välillä ja tällaisten asioiden nostamista esiin. Tämä voi tietenkin olla vaikeaa, etenkin jos virhe on toistunut usein. Lienee syytä myös mainita, että diagnostiikka ja hoito eivät ole mustavalkoisia kysymyksiä. Kollegojen kritiikki voi johtua siitä, että eri osapuolten käsitykset ammattimaisesta toiminnasta eroavat toisistaan. Tällaisten asioiden kertominen potilaille ei ole tarkoituksenmukaista eikä todennäköisesti yleensä hyödyksi kenellekään. Jos hammaslääkäri harkitsee kollegan kritisoimista potilaalle, hänen on syytä harkita tarkoin, onko kyse vain ammattinormien piiriin kuuluvista tulkintaeroista vai hoidosta, joka ei ole lainkaan näiden ammattinormien mukaista.

Yhteenveto

Hammaslääkärin on oltava valmis käymään eettisiä ja moraalisia keskusteluja yli kulttuurirajojen ilman yhtä, yleispätevästi hyväksyttyä eettistä mittapuuta. Eettinen toimintakenttä on kehittynyt aikaisempien aikojen vahvasta paternalismista nykytilanteeseen, joka korostaa potilaan itsemääräämisoikeutta. Itsenäisyys vaatii kuitenkin potilaalta tietoa ja ymmärrystä, eikä kaikilla potilailla ole mahdollisuutta näiden vaatimusten täyttämiseen. Tämä koskee niin puherajoitteisia kuin dementoituneitakin potilaita. Yksilön itsemääräämisoikeuden kunnioittamiseen sisältyy muitakin ristiriitoja erityisesti silloin, kun potilaan toiveet ja hammaslääkärin käsitys hänen terveydestään eivät kohtaa.

Ammatillisten ja yksilökohtaisten kysymysten tulkintaerot aiheuttavat luonnollista vaihtelua hoitoehdotuksissa. Ajan mittaan tällainen vaihtelu saattaa muodostua hyvinkin merkittäväksi. Hammaslääkärin mahdollisuus vaikuttaa hoidon valintaan voi kuitenkin johtaa siihen, että myös asiaankuulumattomat seikat pääsevät vaikuttamaan hoitoon. Tämä voi johtaa yli- tai alihoitamiseen.

Jos havaitsemme, että tietty kollega ei toimi hammaslääkärin ammattinormien mukaisesti, on tärkeää pyrkiä parantamaan kyseisen potilaan tilannetta. Tämän tulee tapahtua olemalla suoraan yhteydessä kyseiseen kollegaan, mikä tosin ei aina ole aivan helppoa.

Ethical aspects in Dentistry

Ethical issues are increasingly being debated in Nordic dental journals, presumably because of increasing concern by society. Moreover, the complexity of ethical problems in daily dental practice has increased due to the growing multicultural composition of the Nordic populations. This ethical reflection is based on the basic principles of respecting the autonomy of the patient, judging benefit as opposed to risk, not causing harm, and acting in accordance with common justice. A major current issue is respect for the autonomy of the patient, which includes the informed consent of the patient as the background of treatment choice. This obviously includes a number of problems, for instance, related to patients, children or the mentally retarded, who are unable to make their own decisions. Another problem arises when the patient's opinion is in conflict with the dentist's professional view. Conflicting basic principles are common when judgements include one aspect that is considered to be more important than the other aspects. The dentist's possible influence on the patient's choice of treatment may result in treatments that are not the most favourable ones for the patient. Thus, the perspective of economic benefits for the dentist may play a role in the dentist's counselling of the patient and result in over-treatment. The handling of offences against professional standards is another ethical issue, and recent discussions include "whistle blowing" as a method of exposing offenders. However, anonymous information about a colleagues' professional misconduct includes major ethical concerns, and the most obvious solution for elucidating the problem is direct contact with the colleague.