Nexø-menetelmä terveyden edistämisen näkökulmasta

Terveyden edistämisen määrittely

Terveyden edistäminen ja erityisesti suunterveyden edistäminen ovat suhteellisen uusia käsitteitä Tanskassa. Kansainvälisesti termiä on käytetty jo vuosia, ja se määriteltiin mm. Ottawan julkilausumassa vuonna 1986. Tanskan terveyshallitus määritteli terveyden edistämisen ja siihen liittyvät käsitteet terminologiaa, ennaltaehkäisyä, terveyden edistämistä ja kansanterveyttä käsittelevässä julkaisussaan Terminologi, forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed vuonna 2005 «Sundhedsstyrelsen. Terminologi - forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed 2005.»1. Terveyden edistämisellä tarkoitetaan tämän määritelmän mukaan "terveyteen liittyviä toimia, joilla pyritään edistämään yksilöiden terveyttä ja kansanterveyttä luomalla puitteet ja mahdollisuudet potilaiden ja muiden kansalaisten omien voimavarojen ja kykyjen hyödyntämiselle".

Rakenne

Lääketieteessä ja hammaslääketieteessä voidaan mallintaa terveydenhuoltojärjestelmän laatua yksinkertaisen mutta käyttökelpoisen kaavan avulla. Ajatuksena on, että rakenne plus prosessi tuottavat tuloksen «Donabedian. Evaluating the quality of medical care. Millbank Mem Fund Q 44 (part 2) 1966: 166-203.»2. Tanskan lasten ja nuorten hammashuollon (DBU) rakenne on perustunut vuoden 1971 lainsäädäntöön «Folketinget. Lov om Børnetandplejen. Lov nr. 217 af 19. maj 1971.»3 ja ollut siis käytössä jo kauan ennen kuin terveyden edistämisen käsitteestä alettiin keskustella Tanskan hammashuollon piirissä. Tuolloin puhuttiin sen sijaan ennaltaehkäisyn kolmesta eri tasosta, a) primaaripreventiosta, jolla tarkoitettiin sairauden, esimerkiksi karieksen ehkäisyä, b) sekundaaripreventiosta, jonka tavoitteena oli estää tai viivyttää sairauden etenemistä, esimerkiksi pysäyttämällä alkuvaiheen aktiiviset kariesmuutokset, ja c) tertiääripreventiosta (uudelleenmuodostuksesta), jotta kohtia a) tai b) voitaisiin jälleen toteuttaa. Tällaista toimintaa on esimerkiksi syvien kariesmuutosten operatiivinen hoito.

Vuoden 1971 laki «Folketinget. Lov om Børnetandplejen. Lov nr. 217 af 19. maj 1971.»3 velvoitti Tanskan kunnat tarjoamaan koululaisilleen maksutonta hammashoitoa. Vuonna 1986 kohderyhmää laajennettiin niin, että maksutonta hammashoitoa tuli tarjota kaikille 0-18-vuotiaille kuntalaisille «Folketinget. Lov om Børnetandplejen m.v. Lov nr. 310 af 4. juni 1986.»4. Tällä tavoin kaukonäköiset poliitikot ja hammaslääkärit loivat 1960-, 70- ja 80-luvuilla pohjan suunterveyden edistämiselle, mistä on ollut tanskalaislapsille ja -nuorille suurta hyötyä.

Lasten ja nuorten hammashuollon rakenne oli ja on edelleen jokseenkin samanlainen kaikissa kunnissa. Hammashuolto järjestettiin julkisin varoin rahoitetuilla klinikoilla, joissa oli vakituinen henkilöstö ja joille lapset ja nuoret kutsuttiin tarkastuksiin. Toiminnan tähän tapaan järjestäneitä kuntia kutsutaan Tanskassa klinikkakunniksi.

Palveluiden keskihinta lasta ja vuotta kohti on nykypäivän hinnoissa laskettuna noin 1 300 Tanskan kruunua (174 353 euroa, 1 DKK = 0,134 EUR). Se on pysynyt jokseenkin vakiona jo vuosien ajan, kun hintojen säätely otetaan huomioon. On hyvä huomauttaa, että noin 20 %:ssa Tanskan kunnista hammashoidosta vastaavat yksityiset hammaslääkärit, mutta palvelu on silti maksutonta. Näitä ns. ostopalvelukuntia ei käsitellä tässä artikkelissa.

Taustamuuttujat, prosessi ja tulokset

Hammashuollon rakenne on klinikkakunnissa yhtenäinen, mutta kariekseen liittyvissä ja sen esiintyvyyteen vaikuttavissa taustamuuttujissa saattaa olla hyvinkin suuria eroja eri kuntien välillä. Esimerkiksi kuntien juomaveden fluoripitoisuudet vaihtelevat «Ekstrand KR, Christiansen MEC, Qvist V. The influence of different variables on the inter-municipality variation in caries experience in Danish adolescents. Caries Res 2003; 37: 130-41.»5. Vuonna 2004 vaihteluväli oli 0,01-1,4 ppm fluoria «»1, ja maan keskiarvo oli 0,3 ppm «Ekstrand KR, Christiansen MEC. Relationen mellem fluorindholdet i kommunernes drikkevand og caries - eksemplificeret ved DMFS-værdier hos 12-, 15-, og 18-årige i 2004. Tandlægebladet 2005; 109: 790-6.»6. Niissä kunnissa, joissa juomaveden fluoripitoisuudet olivat maan keskiarvoa pienemmät (< 0,3 ppm), lapsilla ja nuorilla näytti esiintyvän enemmän kariesta kuin sellaisissa kunnissa, joissa fluoripitoisuudet olivat maan keskiarvoa suuremmat «Ekstrand KR, Christiansen MEC, Qvist V. The influence of different variables on the inter-municipality variation in caries experience in Danish adolescents. Caries Res 2003; 37: 130-41.»5 «Ekstrand KR, Christiansen MEC. Relationen mellem fluorindholdet i kommunernes drikkevand og caries - eksemplificeret ved DMFS-værdier hos 12-, 15-, og 18-årige i 2004. Tandlægebladet 2005; 109: 790-6.»6 «»1. Toinen taustamuuttuja, joka vaikuttaa karieksen esiintyvyyteen DBU:n piirissä hoidettavilla lapsilla ja nuorilla, on äitien koulutuksen pituus. Vuonna 1999 todettiin, että 15-vuotiaiden DMFS-keskiarvot olivat paljon suuremmat niissä kunnissa, joissa suurella prosenttiosuudella (15-vuotiaiden) äideistä oli enintään 10 vuoden koulutus, kuin niissä kunnissa, joissa enintään 10 vuoden koulutuksen saaneiden äitien prosenttiosuus oli pienempi «Ekstrand KR, Christiansen MEC, Qvist V. The influence of different variables on the inter-municipality variation in caries experience in Danish adolescents. Caries Res 2003; 37: 130-41.»5.

Toinen edellä mainitussa mallissa vaikuttava tekijä «Donabedian. Evaluating the quality of medical care. Millbank Mem Fund Q 44 (part 2) 1966: 166-203.»2 on prosessi eli tässä yhteydessä päivittäinen työ klinikoilla. DBU:n hammaslääkärit ovat vuodesta 1972 näihin päiviin asti pyrkineet kehittämään prosessia siten, että kunkin omassa kunnassa pystyttäisiin kehittämään mahdollisimman tehokas karieksen ehkäisyohjelma. Menestys on ollut vaihtelevaa, kuten seuraavasta ilmenee.

Tanskan terveyshallituksen tiedot osoittavat, että klinikkakunnissa asuvien 15-vuotiaiden keskimääräinen DMFS-arvo vuosina 1986/87 oli 7,14 (vaihteluväli 2,7-14,0). Vuonna 1993 vastaava arvo oli 4,08 (1,4-12,5), vuonna 1999 3,55 (0,9-8,7) ja vuonna 2004 2,86 (0,6-6,2). DMFS-keskiarvot ovat laskeneet käytännöllisesti kaikissa kunnissa vuosien 1986/87 ja 1999 välillä. 27 %:ssa kunnista DMFS-keskiarvo oli kuitenkin suurempi vuonna 1999 kuin 1993, ja 20 %:ssa todettiin suuremmat DMFS-keskiarvot vuonna 2004 kuin 1999.

Kuviossa «»2 esitetään 15-vuotiaiden DMFS-keskiarvojen vaihtelu Tanskan eri kunnissa vuonna 2004. Kuviossa kunnat on asetettu paremmuusjärjestykseen DMFS-keskiarvon nousun mukaan. Pienin DMFS-keskiarvo oli 0,56 ja suurin 6,19. Kuten edellä todettiin, maan DMFS-keskiarvo oli 2,88. Jos indeksinä käytetään DMFS-arvon 0 saavuttavien nuorten prosenttiosuutta kaikista 15-vuotiaista 2004, kuntien välinen vaihtelu oli 79-13 % ja Tanskan keskiarvo 40 %.

Nexøn kunnallinen hammashoito eroaa muista klinikkakunnista, sillä Nexø on ainoa kunta, jossa 15-vuotiaiden DMFS-keskiarvo oli vuonna 2004 alle 1,0 «»1 «»2 ja jossa yli 70 % nuorista saavutti DMFS-arvon 0 «www.nexodent.com»7. Laskelmat osoittavat myös, että DMFS-arvot laskivat Nexøssä prosentuaalisesti eniten eli 93 % vuosien 1986/87 ja 2004 välillä. Vuonna 1986/87 Nexøn DMFS-arvo oli kuitenkin 7,98 ja lähellä maan keskiarvoa «www.nexodent.com»7. Nexøn lapsilla ei siis ollut vuonna 1986/87 poikkeavan runsaasti kariesta, jolloin myöhemmin syntyneissä kohorteissa olisikin ollut helppoa saavuttaa parempia tuloksia.

Tavoitteet

Artikkelissa kuvataan Nexø-menetelmää seuraavista ulottuvuuksista: DBU:n toiminnan aloittaminen Nexøssä, menetelmän tavoitteet, menetelmän kehittäminen ja toteutus päivittäisessä työssä, menetelmän tieteellinen perusta ja menetelmän vaikuttavuuden arviointi. Lopuksi menetelmää tarkastellaan terveyden edistämisen näkökulmasta. Käytämme artikkelissamme terveyden edistämisen käsitettä ja siihen liittyviä käsitteitä Tanskan terveyshallituksen vuoden 2005 määritelmän «Sundhedsstyrelsen. Terminologi - forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed 2005.»1 mukaisella tavalla. Nämä määritelmät on siis laadittu noin 18 vuotta Nexø-menetelmän käyttöönoton jälkeen.

DBU:n toiminnan aloittaminen Nexøssä

Nexøn kunnalla oli vuosina 1972-1976 erivapaus laista, joka koski DBU:n toiminnan aloittamista kunnan koululaisten parissa. DBU-järjestelmä otettiin käyttöön 1976, ja se koski kaikkia 1.-5. luokkien oppilaita (600 lasta). Vuonna 1977 kaikille lapsille alettiin tarjota hammashoitoa 3-vuotiaasta alkaen, vaikka lainsäädäntö ei sitä edellyttänyt. Vuonna 1981 hammashuollon piirissä olivat kaikki 3-15-vuotiaat (1 886 lasta ja nuorta). Lisäksi 0-3-vuotiaiden ikäryhmässä oli ryhdytty ennaltaehkäisyyn tähtääviin toimiin. Vuonna 1986 laki ulotettiin koskemaan myös 16-18-vuotiaita. Vuodesta 1988 alkaen kaikki 0-18-vuotiaat ovat siis kuuluneet kunnallisen hammashuollon piiriin, mikä tarkoitti tuona vuonna 2 190 lasta ja nuorta. Vuodesta 1988 alkaen 0-15-vuotiaiden hammashuollon käyttöprosentti on ollut 99,9. Vuodesta 1995 alkaen hammashuoltoa on järjestetty myös noin 80 laitoshoidossa tai vastaavassa tilanteessa olevalle potilaalle vuodessa.

Tavoitteet Nexøssä

Nexøn lapsilla ja nuorilla oli 1970-luvun lopussa ja 80-luvun alussa runsaasti kariesta. Esimerkiksi vuonna 1982/83 vain 35 prosenttia Nexøn 5-vuotiaista saavutti dmfs-arvon 0, vaikka maan keskiarvo oli 50 % «www.nexodent.com»7. Klinikan johtaja asetti tästä syystä tavoitteeksi Nexøn lasten ja nuorten karieksen esiintyvyyden vähentämisen maan keskiarvon tasolle 90-luvun alkuun mennessä. Tavoitetta tarkistettiin jo vuoden 1987 lopussa: uuden vuosituhannen alkaessa Nexøn lasten ja nuorten karieksen esiintyvyyden haluttiin olevan alhaisempi kuin missään muussa Tanskan klinikkakunnassa. Hammashoidon kustannukset eivät saaneet ylittää Nexøn silloista tasoa eivätkä maan keskiarvoa. Matemaattisten ennakkolaskelmien perusteella «Heidmann J, Poulsen S. Forecasting future caries prevalence from data in a national recording system. Caries Res 1986; 20: 543-7.»8 asetettiin operatiiviset tavoitteet, joiden mukaan 15-vuotiaiden DMFS-keskiarvon tulisi olla alle 1,5 ja DMFS-arvon tulisi olla 0 yli kahdella kolmanneksella 15-vuotiaista. Lisätavoitteeksi asetettiin, että yhtään pysyvää hammasta ei poistettaisi eikä juurihoidettaisi karieksen vuoksi. Myös fissuuran pinnoittamiset tehtäisiin tiukoin indikaatioin.

Nexø-menetelmän rakenne ja soveltaminen päivittäisessä työssä

Vuosina 1976-78 pääosa resursseista käytettiin paikkaamishoitoon ja poistoihin. Samaan aikaan klinikoilla aloitettiin hampaiden harjauksen opetus lapsiryhmille.

Vuonna 1979 aloitettiin laaja, epäspesifinen preventio-ohjelma, johon sisältyi terveyskasvatusta päivähoidossa, päiväkodeissa ja kouluissa. Lapset kutsuttiin klinikoille 6-8 kk:n välein. Useimmille lapsille annettiin Duraphat^®-fluorihoito, ja fissuurat pinnoitettiin. Paikkaushoidon indikaationa oli aktiivinen karies, joka oli varmuudella edennyt dentiiniin asti.

Nexø-menetelmän kehittäminen

Nexø-menetelmä otettiin käyttöön asteittain vuosina 1987 ja 1988. Siihen sisältyi kolme osa-aluetta: 1) lasten ja heidän vanhempiensa informoiminen karieksen paikallisesta luonteesta, 2) kotihoidon - hampaiden harjauksen - tehokas harjoittelu ja 3) hammashuollon ammattilaisten tekemä plakin poisto, diagnostiikka ja yksilöllinen riskinarviointi.

Paikallista fluorihoitoa annettiin vain niille lapsille, joilla todettiin aktiivinen alkuvaiheen karies (caries dentalis progressiva, superficialis). Fissuurat pinnoitettiin ainoastaan tässä lapsiryhmässä. Ensin karieksen eteneminen yritettiin kuitenkin pysäyttää plakkikontrollilla ja paikallisella fluorihoidolla. Paikkaushoito tehtiin, kun aktiivisen karieksen todettiin vahvistetusti edenneen dentiiniin asti.

Menetelmän soveltaminen käytännön työssä

Kuviossa «»3 esitetään vuokaavio, jota noudatettiin jokaisella käynnillä, kun lapsi oli saanut ensimmäiset pysyvät molaarinsa. Jokaisen käynnin aluksi harjoiteltiin hampaiden harjausta (toimenpidealue 2) tätä tarkoitusta varten varustetussa huoneessa, jossa oli suuret peilit ja hyvä valaistus. Hammashoitaja värjäsi lapsen hampaat näyttääkseen, mihin kohtiin oli jäänyt plakkia (ns. stagnaatioalueet). Lasta/vanhempia opetettiin poistamaan nämä kertymät, ja sitä harjoiteltiin heidän kanssaan ( «»3 kohdat 4 ja 5). Tämän jälkeen lapsi/vanhemmat siirtyivät vastaanotolle klinikalle, jossa hammaslääkäri antoi yhdessä hammashoitajan kanssa tarvittavaa opetusta lapsen plakkikertymien perusteella (kohta 6). Plakki poistettiin (toimenpidealue 3) (kohta 7), ja hampaat tarkistettiin järjestelmällisesti kariesvaurioiden varalta (kohta 8). Jos lapsella todettiin aktiivinen alkuvaiheen karies (kohta 9), lasta/vanhempia opastettiin seuraamaan plakkia nimenomaan muutoskohdassa, ja muutosta käsiteltiin 2-prosenttisella natriumfluoridilla minuutin ajan (kohta 10). Jos vaurio purupinnalla eteni usean käynnin ajan eikä kohdalla 10 siis saavutettu haluttua vaikutusta, muutoskohdan fissuura suljettiin pinnoitteella (kohdat 11-12). Lopuksi päätettiin, milloin oli aika tulla seuraavaan tarkastukseen (kohdat 13-14). Tarkastusväli perustui kunkin lapsen yksilölliseen tilanteeseen ja taulukon 1 mukaiseen riskinarvioon. Tarkastusvälin pituus määriteltiin pisteiden mukaan: 8 pistettä vastasi 1 kk:n tarkastusväliä, 7 pistettä 2 kk:n väliä ja 6 pistettä 3 kk:n väliä. 5 pisteen ryhmässä tarkastusväli oli 4 kk ja 4 pisteen ryhmässä 6 kk tai enemmän.

Myös hampaistolle ennen ensimmäisen pysyvän molaarin puhkeamista kehitettiin vuokaavio. Sen periaatteet ovat pääosin samat kuin edellä kuvatun kaavion «www.nexodent.com»7.

Vanhempien ja lasten informoiminen karieksen paikallisesta luonteesta:

Opetuksessa keskityttiin selvittämään vanhemmille ja lapsille, että karies on plakin aiheuttama sairaus. Suuontelon mikrobit kertyvät stagnaatioalueille ja muodostavat plakkia (näkyvää kasvua), joka voi syövyttää kiillettä, ellei sitä poisteta mekaanisesti. Ilmiön tieteellinen perusta tunnetaan hyvin, ja Thylstrup työtovereineen on esittänyt siitä yhteenvedon 1994 «Thylstrup A, Bruun C, Holmen L. In vivo caries models - Mechanisms for caries initiation and arrest. Adv Dent Res 1994; 8: 14-57.»9. Vuodesta 1991 alkaen Nexøssä asuville vanhemmille on annettu asiaa koskevaa tietoa heti siitä lähtien, kun lapsi tulee noin 8 kk:n ikään ja ensimmäiset hampaat puhkeavat. Tämän jälkeen tietoiskuja annettiin ensimmäisten ja toisten maitomolaarien puhjetessa, kiinteän kontaktin syntyessä ensimmäisen ja toisen maitomolaarin välille, ensimmäisten pysyvien molaarien puhjetessa, kiinteän kontaktin syntyessä toisen maitomolaarin ja ensimmäisen pysyvän molaarin välille, toisten pysyvien molaarien puhjetessa ja kiinteän kontaktin syntyessä ensimmäisten ja toisten pysyvien molaarien välille. Nämä hammasiät valittiin Nexøstä kerättyjen epidemiologisten tietojen perusteella, jotka osoittivat, että Nexø-menetelmän käyttöönottoa edeltävissä kohorteissa oli esiintynyt eniten kariesta esimerkiksi pysyvien poskihampaiden purupinnoilla «Carvalho JC, Ekstrand KR, Thylstrup A. Dental plaque and caries on occlusal surfaces of first permanent molars in relation to stage of eruption. J Dent Res 1989; 68: 773-9.»10 ja maitomolaarien approksimaalipinnoilla. Järkiperäisten hammasikävaiheiden välillä tietojen kertaus ja lisätiedon antaminen perustui riskinarviointiin «Tekijät, joiden avulla määritellään pysyvän hampaiston tarkastusvälit.»1. Neuvonta tapahtui vanhempien/lasten ja hammaslääkärin/hammashoitajan välisissä keskusteluissa klinikalla, ja sen tueksi kehitettiin kirjallista aineistoa.

Tehokas kotihoidon - hampaiden harjauksen - harjoittelu:

Hampaiden harjaamista opetettiin jokaisen klinikkakäynnin yhteydessä. Jos lapsi oli 0-7-vuotias, opetus annettiin vanhemmille. Tämän jälkeen opetusta alettiin vähitellen kohdentaa yksilöllisesti kullekin lapselle. Kaikkia puhkeavia purupintoja opastettiin harjaamaan poikkisuunnassa. Vanhempia kehotettiin antamaan lapselle perheen käyttämää fluorihammastahnaa. Määrä tuli rajoittaa lapsen pikkusormen kynnen kokoiseksi päivässä Bruunin ym. 1988 ehdotuksen mukaan «Bruun C, Thylstrup A. Dentifrice usage among Danish children. J Dent Res 1988; 67: 1114-7.»11. Jos kariesriskin todettiin suurentuneen, suositeltiin fluorihammastahnaa fluoripitoisuudella 1 500 ppm, sillä se on todettu 1 000 ppm:n fluorihammastahnaa tehokkaammaksi (yleiskatsaus, ks. «Ellwood R, Fejerskov O. Clinical use of fluoride. In: Fejerskov O, Kidd EAM, editors. Dental caries. The disease and its clinical management. Blackwell/Munksgaard; 1993: 189-219.»12).

Hammashuollon ammattilaisten tekemä plakin poisto, diagnostiikka ja yksilöllinen riskinarviointi:

Kuten Koch ym. «Koch G, Arneberg P, Thylstrup A. Oral hygiene and dental caries. In: Thylstrup A, Fejerskov O, editors. Textbook of Cariology. Copenhagen: Munksgaard; 1986: 286-98.»13 ovat esittäneet, hammashuollon henkilöstön tekemään hampaiden puhdistukseen liittyy kolme osa-aluetta. Plakin poisto 1) pysäyttää karieksen etenemisen, 2) optimoi mahdollisuudet karieksen toteamiseen ja 3) tarjoaa hyvän mahdollisuuden lasten ja vanhempien opastamiseen. Näin ollen aktiivisen karieksen toteaminen tapahtui Nexø-menetelmässä optimaalisissa olosuhteissa eli hampaiden puhdistuksen jälkeen, hyvässä valaistuksessa ja käyttäen kuivausta kirjallisuudessa suositellulla tavalla «Sognnaes RF. The importance of a detailed clinical examination of carious lesions. J Dent Res 1940; 19: 11-5.»14 «Møller IJ, Poulsen S. A standardized system for diagnosing, recording and analysing dental caries data. Scand J Dent Res 1973; 81: 1-11.»15 «Carvalho JC, Ekstrand KR, Thylstrup A. Results of 1 year of non-operative occlusal caries treatment of erupting permanent first molars. Community Dent Oral Epidemiol 1991; 19: 23-8.»16. Thystrupin ym. «Thylstrup A, Birkeland JM. Prognosis of caries. In: Thylstrup A, Fejerskov O, editors. Textbook of Cariology. Copenhagen: Munksgaard; 1986: 358-64.»17 ja Ekstrandin ym. «Ekstrand KR, Bruun M, Bruun G. Plaque and gingival status as indicators for caries progression on approximal surfaces. Caries Res 1998; 32: 41-5.»18 suositusten mukaisesti approksimaalikarieksen toteamista ennustavana tekijänä käytettiin myös papilla-diagnostiikkaa. Perinteistä sondia ei käytetty diagnoosin teossa, sillä se saattaa vahingoittaa kiilteen pintaa «Ekstrand KR, Qvist V, Thylstrup A. Light microscope study of the effect of probing in occlusal surfaces. Caries Res 1987; 21: 368-74.»19.

Varsinainen riskinarviointi tehtiin taulukossa «Tekijät, joiden avulla määritellään pysyvän hampaiston tarkastusvälit.»1 esitettyjen muuttujien perusteella. Lapsille, joilla oli puhkeavia poskihampaita (vähintään 5 pistettä), tuli järjestää seuraava käynti klinikalla enintään 4 kk:n kuluessa. Tämä korostaa, että poskihampaiden puhkeamisjaksoa pidettiin Nexø-menetelmässä riskitekijänä. Käsitys perustui Cavalhon ym. «Carvalho JC, Ekstrand KR, Thylstrup A. Dental plaque and caries on occlusal surfaces of first permanent molars in relation to stage of eruption. J Dent Res 1989; 68: 773-9.»10 «Carvalho JC, Ekstrand KR, Thylstrup A. Results of 1 year of non-operative occlusal caries treatment of erupting permanent first molars. Community Dent Oral Epidemiol 1991; 19: 23-8.»16 «Carvalho JC, Thystrup A, Ekstrand KR. Results after 3 years of non-operative occlusal caries treatment of erupting permanent first molars. Community Dent Oral Epidemiol 1992; 20: 187-98.»20 1980-luvun lopulla tekemiin tutkimuksiin, joissa todettiin, että puhkeaville purupinnoille kertyy enemmän plakkia kuin täysin puhjenneille purupinnoille. Myös Ruslandin «Kuzmina IN, Kuzmina E, Ekstrand KR. Dental caries among children from Solntsevsky - a district in Moscow, 1993. Community Dent Oral Epidemiol 1995; 23: 266-70.»21 tutkimustulokset tukivat käsitystä, että poskihampaiden puhkeamisvaihe on purupintojen kariekselle altistava riskitekijä.

Fluorihoidot ja fissuuran pinnoittaminen:

Paikallisen fluorihoidon indikaatioksi katsottiin aktiivinen alkuvaiheen karies. Tämä perustui Fejerskovin ym. suosituksiin «Fejerskov O, Thylstrup A, Larsen MJ. Rational use of fluoride in caries prevention. A concept based on possible cariostatic mechanisms. Acta Odontol Scand 1981; 39: 41-9.»22. Bruun ja Givskov «Bruun C, Givskov H. Formation of CaF2 on sound enamel and in caries-like enamel lesions after different forms of fluoride application in vitro. Caries Res 1991; 25: 96-100.»23 taas korostivat, että 2-prosenttisen natrium-fluoridiliuoksen annosteluajaksi riittää 5 minuutin sijasta 1 minuutti, jos lapset voidaan kutsua tarkastuksiin lyhyin väliajoin kuten Tanskan kunnallisessa hammashoidossa. Nexø-menetelmässä paikallisen fluorihoidon mahdollinen toistaminen suhteutettiin karieksen etenemisnopeuteen kunkin lapsen kohdalla sen sijaan, että se olisi tehty automaattisesti joka käynnillä.

Fissuuran pinnoittamista käytettiin Nexø-menetelmässä useissa tutkimuksissa «Mørup K, Ekstrand KR. Fissurforsegling til behandling af caries hos børn og voksne. Et litteraturstudie suppleret med en kasuistik. Tandlægebladet 2000; 104: 480-1.»24 «Handelman SL, Leverett DH, Solomon ES, Brenner CM. Use of adhesive sealants over occlusal carious lesions: radiographic evaluation. Community Dent Oral Epidemiol 1981; 9: 256-9.»25 «Handelman SL, Leverett DH, Iker HP. Longitudinal radiographic evaluation of the progress of caries under sealants. J Pedodont 1985; 9: 119-26.»26 esitettyjen suositusten mukaisesti aktiivisen alkuvaiheen karieksen hoitoon. Sitä käytettiin kuitenkin vasta siinä tapauksessa, että kariesmuutosten etenemistä ei ollut pystytty pysäyttämään plakkikontrollilla sekä fluorihoidolla.

Tarkastusvälien määrittely:

Tarkastusvälien pituus (1 kk, 2 kk jne.) perustuu eri ehkäisytoimenpiteiden tehoon. Axelsson ja Lindhe «Axelsson P, Lindhe J. The effect of a preventive program on dental plaque, gingivitis and caries in schoolchildren. Results after one and two years. J Clin Periodont 1974; 1: 126-38.»27 ovat osoittaneet, että hammaslääkärin tai hammashoitajan tekemä kuukausittainen hampaiden puhdistus estää karieksen etenemisen käytännöllisesti katsoen kokonaan. Tästä syystä noudatettiin kuukauden tarkastusväliä, jos lapsen karies eteni hyvin nopeasti (riittämätön halukkuus omahoitoon). Jos eteneminen arvioitiin hitaammaksi, tarkastusvälin pituus määräytyi paikallisen fluorihoidon tehon mukaan. Tutkimusten mukaan kalsiumfluoridin vaikutus kestää enintään 3 kk «Bruun C, Givskov H. Formation of CaF2 on sound enamel and in caries-like enamel lesions after different forms of fluoride application in vitro. Caries Res 1991; 25: 96-100.»23 «Bruun C, Thylstrup A. Nye synspunkter på fluoridanvendelse - baggrund og konsekvenser. In: Hjørting-Hansen E, editor. Odontologi'89. København: Munksgaard, 1989: 7-12.»28.

Valtaosa Nexø-menetelmässä käytetyistä toimenpiteistä valittiin käyttöön siksi, että ne oli kirjallisuudessa osoitettu tehokkaiksi. Nexøn hammashoidossa päätettiin tietoisesti keskittyä plakin mekaaniseen poistoon. Poskihampaiden puhkeamisjakso katsotaan karieksen kehittymisen riskitekijäksi, ja kaikki lapset käyvät läpi samat hampaiden puhkeamisvaiheet, joskin tässä on suurta yksilöllistä vaihtelua «Ekstrand KR, Christiansen J, Christiansen MEC. Time of eruption and length of eruption period of permanent first and permanent second molars. A longitudinal clinical investigation. Community Dent Oral»29. Näin ollen Nexø-menetelmää voidaan pitää yksilökohtaisesti toteutettavana väestöstrategiana, jota täydentää yksilöllisen riskin perusteella annettava hoito. Kansanomaisesti tätä sanotaan riskistrategiaksi.

Menetelmän tehokkuus, kliininen tutkimus

«Ekstrand KR, Christiansen MEC. Outcomes of a non-operative caries treatment programme for children and adolescents. Caries Res 2005; 39: 455-67.»30Menetelmän vaikutuksen arvioinnissa käytettiin taustamateriaalina kahta, vuosina 1981 ja 1982 syntynyttä lapsikohorttia. Näiden kahden kohortin (tutkimuskohorttien) lapset täyttivät 18 vuotta vuosina 1999 (n = 74) ja 2000 (n = 80), ja menetelmää sovellettiin heihin 5-6 vuoden iästä alkaen. Historiallisena vertailukohorttina käytettiin vuonna 1975 syntyneitä lapsia, jotka täyttivät 18 vuonna 1993. Vertailukohortin lapset ja nuoret eivät olleet Nexø-menetelmän piirissä. Lasten DMFS-indeksit kirjattiin vuosittain OCR-lomakkeille, joihin merkittiin samalla myös fissuurapinnoitteet.

Tulokset osoittivat, että kummankaan tutkimuskohortin lapsilta ei juurihoidettu eikä poistettu pysyviä hampaita karieksen vuoksi. Kahdelle vertailukohortin lapselle tehtiin juurihoito ensimmäisiin pysyviin molaareihin ja yhdeltä poistettiin yksi ensimmäinen pysyvä molaari karieksen vuoksi. 18 vuoden iässä yli 90 % DMFS-arvoista oli kaikissa kolmessa kohortissa yhteydessä F-komponenttiin.

Kuvassa 4 esitetään DMFS-arvojen ja fissuurapinnoitteiden kuvaajat kaikissa kolmessa kohortissa viiden vuoden iästä 18 vuoden ikään asti. Vuonna 1993 18-vuotiaiden DMFS-keskiarvo oli 3,73. Vuonna 1999 sama keskiarvo oli 1,23 ja vuonna 2000 1,25. DFMS-arvon 0 saavuttaneiden 18-vuotiaiden prosentuaaliset osuudet näissä kolmessa kohortissa olivat 28 %, 55 % ja 56 %. Fissuurapinnoitteita oli 18-vuotiailla vertailukohortissa keskimäärin 4,6 ja tutkimuskohorteissa keskimäärin 4,7 ja 4,0 «»4.

Menetelmän teho, radiologinen tutkimus

«Ekstrand KR, Christiansen MEC. En effektundersøgelse af et non-operativt cariesbehandlingsprogram benyttet i den kommunale tandpleje i Nexø siden 1988. Tandlægernes Nye tidsskrift 2003; 18: 9-20.»31Kaikilta 16-18-vuotiailta otettiin bitewing-kuvat heidän lähtiessään Nexøn hammashoidon piiristä. Tämän artikkelin ensimmäinen kirjoittaja tutki vertailu- ja tutkimuskohorttien bitewing-kuvat vuoden 2000 lopussa.

Kuviossa «»5 näkyy primaarikarieksen ja paikkojen jakautuminen eri hammaspinnoille tutkituissa kolmessa kohortissa. Ensimmäinen pysyvä molaari todettiin paikatuksi noin 40 %:lla vertailukohortin ja noin 10 %:lla tutkimuskohorttien lapsista.

Radiologisesti vahvistetun karieksen määrässä ei ollut eroa tutkimuskohorttien välillä. Sekä primaarikarieksen keskimääräinen esiintyvyys (E1-D2) (5,56 ja 3,26/2,81) että paikattujen pintojen määrä (F) (2,68 ja 0,70/0,94) olivat vertailukohortissa merkitsevästi suurempia kuin tutkimuskohorteissa (p < 0,01). Kaikilla hammaspinnoilla esiintyi tutkimuskohortissa vähemmän radiologisesti vahvistettua kariesta (myös paikkoja) kuin vertailukohortin vastaavilla pinnoilla.

Kustannus-hyötyanalyysi

«Ekstrand KR, Christiansen MEC. En effektundersøgelse af et non-operativt cariesbehandlingsprogram benyttet i den kommunale tandpleje i Nexø siden 1988. Tandlægernes Nye tidsskrift 2003; 18: 9-20.»31Nexøn hammashoidon hintataso vuosina 1980-1999 analysoitiin määrittämällä hinta lasta ja vuotta kohti ja muuttamalla hinnat vuoden 1980 hinnoiksi. Samat laskelmat tehtiin maan keskiarvotasolla. Kustannus-hyötyanalyysin indeksi laskettiin jakamalla DFMS-arvon 0 saavuttaneiden 15-vuotiaiden prosenttiosuus hoidon hinnalla lasta ja vuotta kohti.

Vuosina 1980-1999 hoidon keskihinta Nexøssä oli 564 Tanskan kruunua (SD, standard deviation, keskihajonta = 77,2, vaihteluväli 445-760 kruunua) ja Tanskan keskiarvo taas 645 kruunua (SD = 111,2, vaihteluväli 539-903 kruunua). Vuosina 1980-1987 (ennen Nexø-menetelmää) hoidon keskihinta Nexøssä oli 622 kruunua (SD = 78,8), vuosina 1988-1999 taas 526 kruunua (SD = 46,7). Toisin sanoen menetelmän käyttöönoton jälkeen hoidon hinta lasta ja vuotta kohti laski Nexøssä marginaalisesti, noin 100 (vuoden 1980) kruunua.

Kuviossa «»6 esitetään kustannus-hyötyanalyysin tulokset. Kuten kuvaajien kehityksestä ilmenee, Nexøn kunnan kustannus-hyötysuhde ei eronnut Tanskan keskiarvosta vuosina 1981-1987. Vuodesta 1989 alkaen Nexøn ja koko maan keskiarvon välinen ero alkoi kuitenkin kasvaa huomattavasti Nexøn eduksi. DMFS-arvoja ei ollut käytettävissä vuodelta 1988 eikä lapsikohtaisia hintoja vuosilta 1987 ja 1988.

Moskovassa tehty satunnaistettu kliininen tutkimus

«Ekstrand KR, Kuzmina IN, Kuzmina E, Christiansen MEC. Two and a half-year outcome of caries-preventive programs offered to groups of children in the Solntsevsky District of Moscow. Caries Res 2000; 34»32Moskovassa aloitettiin 1992 väitöskirjatutkimus, jonka pääohjaajana oli artikkelin ensimmäinen kirjoittaja. Tulokset osoittivat «Kuzmina IN, Kuzmina E, Ekstrand KR. Dental caries among children from Solntsevsky - a district in Moscow, 1993. Community Dent Oral Epidemiol 1995; 23: 266-70.»21, että Moskovan lapsilla ja nuorilla oli erittäin runsaasti kariesta erityisesti pysyvissä molaareissa ja että etenemisnopeus puhkeamisvaiheissa oli suuri. Myös maitohampaistossa oli runsaasti kariesta. Tästä syystä Moskovassa päätettiin kokeilla Nexø-menetelmää 2,5 vuoden ajan kolmessa lapsiryhmässä, 3-vuotiailla (ryhmä A), 6-vuotiailla (ryhmä B) ja 11-vuotiailla (ryhmä C). Jokaiseen ryhmään kuului noin 100 lasta. Ryhmissä B ja C lapset satunnaistettiin vertailu- ja tutkimusryhmään. Ryhmässä A lastenhoitaja valitsi 45 erään päiväkodin 3-vuotiasta lasta tutkimushenkilöiksi. 2,5 vuotta myöhemmin samasta päiväkodista valittiin 45 verrokkia, jotka olivat tulleet päiväkotiin puoli vuotta tutkimusryhmän lasten jälkeen.

Vertailuryhmissä noudatettiin Venäjän valtion tarjoamia ohjelmia. Sekä tutkimus- että vertailuryhmien kaikille lapsille toimitettiin 1 100 ppm fluorihammastahnaa (Colgate Palmolive) ja hammasharjoja.

Kun ryhmän A lapset täyttivät viisi vuotta, heidät tutkittiin. Tutkimusryhmän dmfs-keskiarvo oli 4,91, kun taas vertailuryhmän dmfs-keskiarvo oli 8,60 (p < 0,01).

Kuvioiden «»7 ja «»8 kuvaajat esittävät DMFS-arvoja Moskovan tutkimus- ja vertailuryhmissä 6-8 vuoden ja 11-13 vuoden iässä. Lisäksi esitetään Tanskan keskiarvot ja Nexøn luvut. Kuten kuvioista ilmenee, vertailuryhmien lapsilla oli 2,5 vuotta kestäneen tutkimuksen jälkeen merkitsevästi korkeammat DMFS-keskiarvot kuin tutkimusryhmien lapsilla. Ryhmien B ja C lasten saavuttamat DMFS-arvot olivat verrattavissa tanskalaislasten keskiarvoihin.