Suomen Hammaslääkärilehti

Väestöstrategian paluu Kolmen maakäräjän tapa edistää lasten ja nuorten suunterveyttä

Suomen Hammaslääkärilehti
2008;15(4):38-46
Pia Gabre, Ulla Moberg Sköld ja Ann-Marie Olhede

LYHYESTI: Lasten ja nuorten suunterveyden edistämiseen ja suusairauksien ehkäisyyn tarkoitetut strategiat pitäisi muotoilla niin, että ihmisiä kannustetaan ottamaan vastuuta omasta terveydestään. Strategioiden on, niin pitkälle kuin mahdollista, pohjauduttava näyttöön perustuviin menetelmiin. On myös tärkeää pyrkiä siihen, että eri hoitohenkilöstön ryhmät, opettajat ja mielellään myös kaupalliset toimijat viestittävät samankaltaisia näkemyksiä terveysasioissa. Kirjoittajat ovat tutkineet Ruotsissa kolmen maakäräjän työskentelytapoja edistää lasten ja nuorten suunterveyttä.

Teollisuusmaiden koululaisista enemmistö sairastuu edelleen kariekseen. Elämäntavat ovat muuttuneet; makeita elintarvikkeita käytetään usein. Iso joukko lapsia harjaa hampaansa fluorihammastahnalla harvemmin kuin kaksi kertaa vuorokaudessa. 1980-luvulla hyvin monet Ruotsin maakäräjistä luopuivat niin kutsutuista väestöstrategioistaan, joilla pyrittiin lasten ja nuorten suusairauksien ehkäisyyn. Lasten ja nuorten elämäntyylissä havaitsemamme muutokset ovat kuitenkin johtaneet siihen, että monissa maakäräjissä on palattu väestökeskeiseen terveyttä edistävään työhön. Yleisesti käytetään väestöstrategian ja yksilöllisen korkean riskin strategian yhdistelmää. Artikkelissa selostetaan, kuinka kolme maakäräjää edistää toiminnallaan lasten ja nuorten suunterveyttä. Näyttöön perustuvat menetelmät, ihmisten vastuu omasta terveydestään sekä yhtenäinen näkemys terveysviestistä ovat tekijöitä, joiden avulla voidaan saavuttaa menestystä terveyden edistämistyössä.

Tausta

Suunterveyden käsite merkitsee sitä, että sairautta ei ole, mutta se kuvaa myös yksilön subjektiivista hyvinvointia «Nordenfeldt L. Om generell hälsa och sjukdom ett teoretiskt perspektiv. Konsensuskonferens Oral Hälsa, Odontologiska Institutionen, Jönköping. Förlagshuset Gothia, Stockholm. ISBN 91-7205-387-9.»1. Aiemmin on käytetty enemmän voimavaroja sairauksien ehkäisyyn kuin terveyden edistämiseen. Ruotsin hammashoitolain «Tandvårdslagen SFS 1985: 125.»2 mukaan hammashoidon tavoitteet ovat: hyvä hammasterveys, hammashoito samoilla ehdoilla koko väestölle, paino ehkäiseville toimenpiteille. Terveyttä edistävän salutogeenisen näkemyksen mukaisesti tulisi keskittyä terveyttä edistäviin tekijöihin ja omaksua kokonaisvaltainen ihmisnäkemys «Antonovsky A. Hälsans mysterium. Natur och Kultur 1991. ISBN: 91-27-02193-9.»3.

Yhteiskunnan tasolla terveyteen vaikuttavat terveyspolitiikka, esimerkiksi kansanterveyteen liittyvät toimintaperiaatteet, lainsäädäntö, taloudelliset edellytykset ja sosiaaliturva. Toimijatasolla tärkeitä ovat neuvolat, esikoulu/koulu ja vanhemmat. Yksilötasolla vaikuttavat biologiset ja sosioekonomiset tekijät, elintavat, asenteet ja yhteenkuuluvuuden tunne.

Ruotsissa hammasterveys on parantunut huomattavasti 30 viime vuoden aikana «Socialstyrelsen. Tandhälsan hos barn och ungdomar 1985-2005. Socialstyrelsen, 2006.»4 «Hugoson A, Koch G, Gothberg C, Helkimo AN, Lundin SA, Norderyd O et al. Oral health of individuals aged 3-80 years in Jonkoping, Sweden during 30 years (1973-2003). II. Review of clinical and radiogra»5. Väestön tiedot hammassairauksien etiologiasta eivät ole kuitenkaan parantuneet mainittavasti samassa ajassa «Hugoson A, Koch G, Gothberg C, Lundin SA, Norderyd O, Sjodin B et al. Oral health of individuals aged 3-80 years in Jonkoping, Sweden during 30 years (1973-2003). I. Review of findings on dental care »6. Lasten ja nuorten keskuudessa karieksen väheneminen oli nopeinta 1970- ja 1980-luvuilla, 1990-luvusta lähtien se on ollut huomattavasti hitaampaa «Socialstyrelsen. Tandhälsan hos barn och ungdomar 1985-2005. Socialstyrelsen, 2006.»4. Hammasterveys vaihtelee suuresti maan eri osien välillä. Artikkeliin valitut maakäräjät ovat tästä hyvänä esimerkkinä «»1. Niiden 19-vuotiaiden osuus, joilla ei ollut hammasväleissä dentiinikariesta tai täytteitä, lisääntyi vuosina 1985-2005 36 %:sta 59 %:iin «»1. Samalla väheni niiden 19-vuotiaiden osuus, joilla oli runsaasti karioituneita approksimaalipintoja «»2. Jos lukuihin otetaan mukaan myös kiillekaries, vähenee kariesvapaiden pintojen lukumäärä huomattavasti.

Approksimaalikaries on edelleen suuri ongelma lapsilla ja nuorilla, joilla kariesriski on olemassa. Lisäksi approksimaalipintojen kiillekaries muodostaa potentiaalisen kariesriskin kaikilla lapsilla ja nuorilla, kun huomioidaan tämän päivän kulutustottumukset makeutettuine juomineen ja naposteluineen. Lisäksi voidaan todeta, että approksimaalipintojen kariesvauriot suuressa määrin määräävät yksilön hammashoidon tarvetta aikuisiässä.

Ienterveyden osalta ei ole olemassa valtakunnallisia tilastoja Ruotsin lasten ja nuorten tilanteesta. Kaksi riippumatonta pohjoismaalaista tutkimusta kuitenkin osoittaa, että noin 25 % 14-vuotiaista ei harjaa hampaitaan päivittäin «Klock B, Emilson CG, Lind SO, Gustavsdotter M, Olhede-Westerlund AM. Prediction of caries activity in children with today's low caries incidence. Community Dent Oral Epidemiol 1989; 17: 285-8.»7 «Koivusilta L, Honkala S, Honkala E, Rimpelä A. Toothbrushing as part of the adolescent lifestyle predicts education level. J Dent Res 2003; 82: 361-6.»8. Falkenbergissä 15-vuotiaista tytöistä yli 95 % ilmoitti harjaavansa hampaansa ainakin kerran päivässä. Näistä noin 20 % ei harjannut hampaitaan illalla «Bruno-Ambrosius K, Swanholm G, Twetman S. Eating habits, smoking and toothbrushing in relation to dental caries: a 3-year study in Swedish female teenagers. Int J Paediatr Dent. 2005; 15:190-6.»9. Kaikissa yli 20-vuotiaissa ikäryhmissä on plakin, gingiviitin ja hammaskiven esiintyminen vähentynyt vuosina 1973-2003, ja myös hammasvälien alveoliluun taso on nykyään parempi kuin 1970-luvulla kaikissa ikäryhmissä «Hugoson A, Koch G, Gothberg C, Helkimo AN, Lundin SA, Norderyd O et al. Oral health of individuals aged 3-80 years in Jonkoping, Sweden during 30 years (1973-2003). II. Review of clinical and radiogra»5. Viime vuosien aikana on kehitetty menetelmiä potilaan kokeman terveyden arvioimiseksi «Östberg AL, Jarkman K, Lindblad U, Halling A. Adolescents perception of oral health and influencing factors: a qualitative study. Acta Odontol Scand 2002; 60: 167-73.»10, mutta näitä menetelmiä ei ole käytetty kovinkaan laajasti.

1960-1980-luvuilla, jolloin karies oli yleinen Ruotsin lasten ja nuorten keskuudessa, kouluissa suoritetun fluoriprevention kariesta vähentävä teho oli 20-50 %:n suuruusluokkaa, ja väestöön suunnattu ehkäisevä toiminta oli yhteiskunnassa yleisesti hyväksytty «Petersson LG, Reich E, Netuschil L, Brecx M. Mouthrinses and dental caries. Int Dent J 2002; 52: 337-45.»11. Väestöstrategiasta luovuttiin kuitenkin 1980-luvun puolessavälissä useimmissa Ruotsin maakäräjissä (kuten myös muissa Euroopan maissa), ja siirryttiin hammasklinikoilla toteutettuihin korkean riskin strategioihin «Sundberg H, Bjerner B, Sjögren K. Estimation of prophylactic measures in Swedish public dental health care. Results from a questionnaire. Eur J Oral Sci 1996; 104: 477-9.»12 «Seppä L. The future of preventive programs in countries with different systems for dental care. Caries Res 2001; 35: 26-9.»13. Syynä tähän oli, että viralliset tilastot osoittivat hammasterveyden kauttaaltaan parantuneen huomattavasti, ja että väestössä oli syntynyt sairauden esiintymisen vinoutuma. Lisäksi taloudellinen tilanne oli kiristynyt, ja monet tutkijat kyseenalaistivat kouluissa toteutettujen ohjelmien antaman lisähyödyn suhteessa fluorihammastahnan päivittäiseen käyttöön «Bratthall D, Hänsel-Petersson G, Sundberg H. Reasons for the caries decline: what do the experts believe? Eur J Oral Sci 1996; 104: 416-22.»14.

Viime vuosikymmenen aikana korkean riskin strategia on korvautunut yleisemmällä riskistrategialla, jolla toisaalta pyritään tunnistamaan ne yksilöt, jotka pysyvät terveinä, mutta toisaalta yhtä hyvin tunnistamaan korkean riskin potilaat. Sokerinkulutuksen ja fluorihammastahnalla harjaamisen muuttuneiden trendien myötä ovat monet maakäräjät siirtyneet takaisin väestösuuntaukseen ja käyttävät näiden kahden strategiamuodon välimuotoja.

Strategiat kolmen maakäräjän alueella

Suunterveyden edistämisen ja suusairauksien ehkäisemisen strategiat ovat monella tavalla samanlaisia eteläisen Bohusläänin (osa läntistä Götanmaan seutua), Tukholman läänin ja Uppsalan läänin «Fakta 1. Suunterveyden edistämisen ja suusairauksien ehkäisyn strategiat, Uppsalan lääni»1 «Fakta 2. Suunterveyden edistämisen ja suusairauksien ehkäisyn strategiat, Eteläinen Bohuslääni»2 «Fakta 3. Suunterveyden edistämisen ja suusairauksien ehkäisyn strategiat, Tukholman läänin maakäräjät»3 alueella. Mutta osin on myös valittu erilaisia työskentelytapoja.

1960-luvun lopusta 1980-luvun puoleenväliin kaikissa maakäräjissä oli käytössä väestöstrategia, johon kuului mm. koulussa toteutettu fluoripurskuttelu. Karies on lasten ja nuorten keskuudessa yleisin suusairaus, ja siksi pääosa ennaltaehkäisevästä työstä on edelleen tänä päivänä suunnattu karieksen ehkäisyyn. On kuitenkin myös parodontaalisairauksien ennaltaehkäisyn strategioita: esimerkiksi toimenpiteet, jotka tähtäävät suuhygienian parantamiseen ja tupakoinnin ehkäisyyn. Karieksen ehkäisyn yhteydessä annettavat ravinto-ohjeet voivat myös ehkäistä hampaiden eroosiota, joka on yleistynyt «Johansson AK. On dental erosion and associated factors. Swed Dent J 2002; 156: 1-77. Väitöskirja.»15. Myös purennan kehityksen häiriöt voidaan ehkäistä kariesprevention avulla; poistetaan vähemmän hampaita, ja jos purentavirheet todetaan aikaisessa vaiheessa, voidaan interseptiivisellä hoidolla luoda edellytyksiä toiminnallisesti ja esteettisesti hyvälle purennalle.

Uppsalan lääni

Uppsalan läänin lapsilla on alhainen karieksen esiintyvyys «»1. 1960- ja 1970-luvuilla tämä selitettiin sillä, että Uppsalan kaupungin vesijohtoveden fluoripitoisuutta pidettiin optimaalisena (1 000 ppm fluoria). Fluoripitoisuudella on ollut merkitystä, mutta 1990-luvulla tehdyissä tutkimuksissa ei voitu havaita eroja karieksen esiintyvyydessä verrattaessa optimaalisesti fluoria sisältävää vettä juovia lapsia läänin muihin lapsiin. Kahdessa läänin kunnassa on jatkuvasti tehty fluoripurskutteluja 1960-luvun lopusta, ja näin tehdään edelleen.

Uppsalan läänin julkisen hammashoito-organisaation (Folktandvården) henkilökuntaa vierailee esikoulussa ja koulussa 3-4 kertaa oppilaan koulunkäynnin aikana. Toiminta on jatkunut säännöllisesti neljä vuosikymmentä. Oppitunnit keskittyvät terveyden säilyttämiseen ja vahvistamiseen, pyrkivät herättämään oppilaiden kiinnostusta terveyttä kohtaan sekä vaikuttamaan asenteisiin, arvostuksiin ja käyttäytymismalleihin. Yksilöä on tuettava minäkuvan muodostamisessa, motivoinnissa ja ongelmanratkaisussa, niin että jokainen itse voi ottaa vastuuta omasta terveydestään. Itsetunto ja osallistuminen antavat yksilölle tunteen, että hän itse voi vaikuttaa suunterveyteensä «Östberg AL, Jarkman K, Lindblad U, Halling A. Adolescents perception of oral health and influencing factors: a qualitative study. Acta Odontol Scand 2002; 60: 167-73.»10 «Källestål C, Dahlgren L, Stenlund H. Oral health behaviour and self-esteem in Swedish children. Soc Sci Med 2000; 51: 1841-9.»16. Myös silloin, kun toimenpiteet tehdään vastaanotolla, pitää näiden samojen suhtautumistapojen hallita hoitokäyntiä. Nykyinen ehkäisevä ohjelma on ollut käytössä vuodesta 2005.

Esikouluissa ja kouluissa tehtävä terveyttä edistävä työ vaikuttaa lasten ja nuorten oppimiseen hyvää suunterveyttä ja muuta terveyttä koskevissa asioissa, ja stimuloi tätä. Tarkoituksena on myös levittää perustietoa ja lisätä suun, elimistön ja sen toiminnan ymmärtämistä. Lapsille, nuorille ja vanhemmille tarjotaan myös käytännön tietoa hampaiden harjaustekniikasta. Oppitunnit viedään läpi interaktiivisella tavalla, ja oppilaita kannustetaan osallistumaan sovelletun teknologian ja välineiden avulla. Terveyttä edistävän työn tehoa on arvioitu «Hedman E, Gabre P, Ringberg K. Knowledge of oral health, oral diseases and prevention among adolescents in Sweden. Swed Dent J 2006; 30: 147-54.»17. Paikallisen hammashoitolan hammashoitajat ja suuhygienistit tekevät varsinaisen kouluissa tehtävän työn. Ellei paikallisesti ole sopivaa henkilökuntaa tarjolla, voidaan vuokrata Folktandvårdenin kautta henkilöitä, jotka ovat erityisen kiinnostuneita opetustehtävistä.

Edellytyksenä tehokkaalle lasten ja nuorten hammashoidon toteuttamiselle on jäsennelty, pitkäaikainen ja luotettava väestökeskeinen terveyttä edistävä työ. Voidaan luopua vastaanottokäynneillä tehtävästä yksilöllisestä ohjauksesta ja hoidoista, kun hammashoitohenkilöstö tietää, että ehkäisy saavuttaa jokaisen yksilön. Tarkastusvälit voidaan näin sopia pitemmiksi niiden osalta, joilla terveys- ja riskitekijät ovat hyvin tasapainossa. Samalla vapautuu aikaa niille, joilla on suurempi hoidon tarve. Uppsalassa alhaisen riskin omaavat lapset (70 % lapsiväestöstä) tarkastetaan 18-24 kuukauden välein, muiden kohdalla väli riippuu kokonaan yksilöllisistä tekijöistä.

Eteläinen Bohuslääni

Johtuen tänä päivänä vallitsevasta runsaasta sokerin käytöstä (jalostettujen tuotteiden käyttö, mutta varsinkin makeutettujen juomien ja makeisten suuri kulutus aterioiden välillä) ovat koko väestöön suunnatut ehkäisevät ohjelmat edelleen tärkeitä lasten ja nuorten kohdalla. Fluorin rooli tulee entistä tärkeämmäksi pyrittäessä karieksen hyökkäys- ja puolustustekijöiden tasapainon säilyttämiseen. Tiedot nuorten arkea ohjaavista kulutustrendeistä ja approksimaalipintojen kariesriskistä toimivat Ruotsissa tehdyn tieteellisen tutkimuksen taustana, jossa tehtiin fluorilakkausta korkean, keskisuuren ja alhaisen riskin alueilla sijaitsevissa kouluissa «Moberg Sköld U, Petersson LG, Lith A, Birkhed D. Effect of school-based fluoride varnish programmes on approximal caries in adolescents from different caries risk areas. Caries Res 2005; 39: 273-9.»18 «Marinho V. Substantial caries-inhibiting effect of fluoride varnish suggested. Evidence-Based Dentistry 2006; 7: 9-10.»19. Fluorilakkauksia tehtiin eri toistumistiheyksillä 854:lle 13-16-vuotiaalle oppilaalle yläasteen aikana. Varsinaisen lakkauksen tekivät kaksi hammashoitajaa, jotka käyttivät yksinkertaista siirrettävää laitteistoa. Lakkausta edelsivät keskustelut nuorten kanssa pienryhmissä (7 henkilöä/ryhmä), jolloin käsiteltiin hyvän itsehoidon tärkeyttä ja samalla harjoiteltiin hammasvälien puhdistamista hammaslangalla.

Tutkimus osoitti, että kuuden kuukauden välein tehty fluorilakkaus kerran lukukaudessa vähensi korkean riskin alueilla uusien kariesvaurioiden esiintymistä approksimaalipinnoilla 69 %, mikä on merkitsevä lisäteho verrattuna itsehoitoon fluorihammastahnalla ja hammasklinikalla annettavaan ehkäisevään hoitoon. Vastaavat luvut olivat keskisuuren riskin alueilla 60 % ja alhaisen riskin 20 %. Tämä tutkimus muodostaa taustaa väestölle suunnatulle strategialle, jossa koulu toimii terveyttä edistävänä ympäristönä kaikilla 6-16-vuotiailla. Eteläisen Bohusläänin alueella tämä strategia on ollut järjestelmällisessä käytössä vuodesta 2002. Aikaisemmin kaksi alueen kahdeksasta kunnasta on käyttänyt samaa metodia, mikä on näkynyt myönteisinä tuloksina alueen epidemiologisissa raporteissa.

Eteläisen Bohusläänin väestöstrategia perustuu alhaisen riskin ryhmän pidennettyyn tarkastusväliin (18 kuukautta). Tähän ryhmään kuuluu 70-80 % väestön nuorista. Alhaisen ja keskisuuren riskin ryhmille ei tehdä välitarkastuksia vastaanotolla. Korkean riskin ryhmälle pitää kuitenkin, yksilöllisen tarpeen mukaan, järjestää tarkastuksia myös väliaikana. Toiminnan ohjaus toimii niin, että klinikoilla on "korvamerkittyjä" rahavaroja esikoulussa/koulussa tehtäville terveyttä edistäville toimenpiteille. Koulussa tehtyjä toimenpiteitä seurataan vuosittain kyselyjen ja hammasterveyttä koskevien epidemiologisten raporttien avulla. Tulokset osoittavat, että oppilaat ja koulut pitävät positiivisena sitä, että hammashoitohenkilöstö näkyy koulussa. Terveyskäynnit toimivat erittäin hyvin, ja koulut suhtautuvat myönteisesti hammashoitohenkilöstön käynteihin. Sen lisäksi koulujen henkilökunta pitää fluorilakkausta koulutyön kannalta vähemmän häiritsevänä kuin fluoripurskuttelua, joka aikaisemmin tapahtui luokkahuoneissa joka viikko. Hoitohenkilökunta kokee hammashoitoloista pois pääsyn ja oman vastuualueen saamisen myönteisenä vaihteluna. Hoitohenkilökunnan kontakti oppilaisiin on erittäin hyvä, ja he näkevät heti, jos jollakulla on tarvetta päästä hammashoitolaan ehkäisevän hoidon lisätoimenpiteitä varten.

Tukholman läänin maakäräjät

Tukholman läänin maakäräjien ohjeiden mukaan on ehkäisevää työtä tehtävä kolmella tasolla:

  • Terveyttä edistävä työ
  • Suunterveydenhoito, kun riski on todettu
  • Suun sairauksien hoito ja uusimisen ehkäisy

Terveyttä edistävän työn päämääränä on tiedon levittäminen terveellisistä elämäntavoista koko väestölle. Tukholman läänin julkinen hammashoito Folktandvården on käyttänyt mediaa, paikallistelevisiota sekä metroa ja busseja tiedon levityksen kanavana. Nykyinen ehkäisyohjelma alkoi vuonna 2005. Suunterveydenhoitoa annetaan väestöstrategisin perustein silloin, kun riski on todettu. Kohteina ovat kaikki lapset ja nuoret määrätyssä riski-iässä sekä määrättyjen todettujen riskialueiden kaikki lapset ja nuoret, iästä riippumatta. Lopuksi niille potilaille, joilla on todettu sairaus ja korkea riski, annetaan yksilöllisesti mukautettu profylaksi uusimisen estämiseksi.

Hammashuollon tehtävien jako kolmeen eri tasoon on strategisesti tärkeää, jotta voidaan suunnitella ja viedä läpi kustannustehokkaita toimenpiteitä. Kariesriski on suurimmillaan ensimmäisinä vuosina uusien hampaiden puhkeamisen jälkeen. Ikäryhmiä 2-3, 5-6 sekä 12-13 vuotta pidetään erityisen riskialttiina, ja väestölle suunnattujen ohjelmien ehkäisevät toimenpiteet ovat silloin tehokkaimmillaan «Mejàre I, Stenlund H, Zelezny-Holmlund C. Caries incidence and lesion progression from adolescence to young adulthood: A prospective 15-year cohort study in Sweden. Caries Res 2004; 38: 130-41.»20. Siksi ehkäisevät ohjelmat kohdistuvat näihin ikäryhmiin, joille on laadittu erityisiä esitteitä tueksi. Nämä sisältävät terveyttä edistävää tietoa lyhyesti «»3. Esitteet keskittyvät kolmeen tärkeään osa-alueeseen: fluoriin, lepoon ja veteen. Esille tuotu viesti on: "Lisää fluoria joka päivä, harjaamalla hampaat kahdesti päivässä", "Anna hampaiden levätä aterioiden välillä, vältä napostelua" sekä "Juo vettä, jos janottaa". Esitteet suunnataan pienten lasten vanhemmille, sillä erityisesti heidän täytyy oppia keskittymään juuri puhjenneisiin hampaisiin ja harjaamaan lastensa hampaat kaksi kertaa päivässä fluorihammastahnalla. Karieksen suhteen riski-iässä olevat lapset saavat neuvontatilaisuudessa hammasharjan.

Hammasterveys jakautuu Tukholman läänin maakäräjien alueella epätasaisesti. Kariesvapaiden 12-vuotiaiden osuus on 10 viime vuoden aikana lisääntynyt korkean sosioekonomisen aseman omaavan väestön alueilla, kun se samalla on vähentynyt sosioekonomisesti heikoimmilla alueilla. Siksi ehkäisevää ohjelmaa on laajennettu riskialueilla. Korkeimman kariesesiintyvyyden alueilla lapsiin kohdennetaan lisätoimenpiteitä ensin lastenneuvolassa (barnavårdscentralen, BVC), sitten 2-vuotiaina, nollaluokalla sekä luokilla 5-6 koulussa. BVC antaa kaikille vanhemmille kansion, joka sisältää tietoa hammasterveydestä. 2-vuotiaat ja heidän vanhempansa kutsutaan julkisen hammashoidon klinikoille, jolloin arvioidaan suunterveyden tilanne ja annetaan hammasterveysvalistusta. 5- ja 6-vuotiaita varten on olemassa tiedotusmateriaalia nollaluokalla sekä viikoittaisia fluoripurskutteluja koulussa. 12-13-vuotiaille nuorille (luokat 5-6) on kehitetty eri tilanteisiin soveltuvaa tiedotusmateriaalia, heille järjestetään fluoripurskutteluja viikoittain koulussa, ja puhjenneet hampaat fluorilakataan. Antamalla samaa tietoa useamman kerran (neuvolassa, klinikkakäynneillä ja koulussa) voidaan varmistaa, että hammasterveyden perusviesti saavuttaa alhaisten sosioekonomisten alueiden riskiryhmät. Laskelmat osoittavat, että noin 25 % Tukholman lasten kokonaismäärästä asuu riskialueilla, ja he ovat näin ohjelman vaikutusalueella. Kaikkien lasten ja nuorten tarkastusväli on 24 kuukautta, mutta yksilöllisen riskinarvioinnin perusteella väliä voidaan lyhentää.

Terveyskeskustelut

Julkinen hammashoitojärjestelmä on terveyden- ja sairaanhoidon alalla ainutlaatuinen. Sillä on hyvin laaja kontaktipinta väestöön, ja sen henkilökunta tapaa lapsia ja nuoria säännöllisesti, riippumatta siitä, ovatko nämä terveitä vai sairaita. Sen lisäksi henkilökunnalla on pitkä kokemus käyttäytymisen muuttamiseen tähtäävästä työstä, ja työtä on tehty erittäin tuloksellisesti. Terveys- eli motivointikeskustelut on eräs tapa käydä vuoropuhelua lasten ja heidän vanhempiensa sekä hoidon toteuttajien välillä. Keskustelemalla tutkitaan potilaan tiedon taso, käyttäytyminen, tavoitteet ja kehittymistaipumus. Uppsalassa menetelmää on ennen kaikkea käytetty tupakoinnin ehkäisyyn.

Eteläisen Bohusläänin alueella Folktandvården on jäsentänyt motivoivien keskustelujen muotoja, ja näitä keskusteluja käydään kaikkien tarkastukseen tulevien 0-7-vuotiaiden lasten vanhempien ja 8-19-vuotiaiden nuorten kanssa. Kolmella yksinkertaisella kysymyksellä keskitytään ravintoon ja suuhygieniaan: Mitä sinulla on tapana juoda? Kuinka usein syöt makeisia? Miten on hampaiden harjauksen laita? Vastaukset luovat pohjan keskustelulle, jonka viesti on: "Mehu ja limsa eivät ole arkijuomia", "Makeisia korkeintaan kerran viikossa" ja "Hampaiden harjaus fluorihammastahnalla ammuin illoin". Keskustelu antaa mahdollisuuden tukea hyviä tottumuksia ja yrittää korjata haitallisia tapoja.

Tukholmassa asiasta kertovat esitteet toimivat potilaan ja vanhemman kanssa käytävän jäsennellyn keskustelun tukena. On tärkeää painottaa, että esitteet ovat tukena myös henkilökunnalle. Ne perustuvat näyttöön perustuvaan tietoon ja rajoittavat sanoman opetuksen kannalta sopivalla tavalla.

Yksilöllinen arviointi - riskistrategia

Kaikissa Ruotsin maakäräjissä on viime vuosikymmenen aikana siirrytty yksilölliseen riskinarviointiin. Kyseessä on etupäässä kariesriskin arviointi, mutta myös ien- ja tukikudossairauksien riski huomioidaan. Riskinarviointi mahdollistaa sairastumisriskiä lisäävien tekijöiden tunnistamisen, mutta samalla voidaan myös tunnistaa tekijöitä, jotka toimivat terveyttä ylläpitävästi eli niin kutsuttuja terveystekijöitä. Riskitekijöitä arvioitaessa harkitaan ns. hyökkäys- ja puolustustekijöiden välistä suhdetta. Kun tasapaino häiriintyy ja hyökkäystekijät ovat hallitsevia, todetaan yksilön olevan vaarassa sairastua suusairauksiin.

Tutkittujen maakäräjien julkisessa hammashoidossa yksilöiden riskinarviointia käsitellään samantapaisesti. Päämääränä on riskin havaitseminen, ennen kuin kariesvaurioita syntyy. Sosiaalisen, lääketieteellisen ja hammaslääketieteellisen anamneesin avulla voidaan arvioida hyökkäys- ja puolustustekijät. Anamneesi täydennetään hampaiden ja suuontelon tutkimuksella. Nuorimpien lasten, joilla harvemmin on ehtinyt syntyä hammasvaurioita, riskinarvioinnissa anamneesi on tärkein työkalu. Eteläisessä Bohusläänissä anamneesin lisäksi otetaan sylkinäyte kaikilta 2-vuotiailta mutans streptokokkikolonisaation analyysia varten. Sekä Uppsalan läänissä että eteläisessä Bohusläänissä käytetään mikrobiologista tutkimusta sekä ruokavalio- ja sylkitutkimusta silloin, kun siihen on erityisesti syytä.

Riskinarvioinnin tärkein päämäärä on riskin havaitseminen ennen kuin kariesvaurioita on ehtinyt syntyä, mutta usein potilaalla on jo vaurioita (etenkin approksimaalisia kiillevaurioita). Päämääränä on silloin määritellä uusien vaurioiden riski. Tutkittujen läänien julkisen hammashoidon riskinarvioinnin jäsentelyyn käytetyt työkalut poikkeavat toisistaan. Sähköinen potilaskirjanpito on kuitenkin helpottanut tietojen käsittelyä. Uppsalan läänissä käytetään "Cariogram" «Hänsel Petersson G, Twetman S, Bratthall D. Evaluation of a computer Program for Caries Risk Assessment in Schoolchildren. Caries Res 2002; 36: 327-40»21 -ohjelmaa potilaskirjanpidossa. Ohjelmaa voidaan käyttää sekä riskinarvioinnissa että opetuksen tukena keskusteltaessa potilaan kanssa erilaisista toimenpiteistä. Eteläisessä Bohusläänissä käytetään tietokoneen avulla tehtävää syvähaastattelua ravitsemus- ja suuhygieniatottumuksista tapauksissa, joissa on todettu 2-vuotiaalla mutans sterptokokki -kolonisaatiota.

Kun Uppsalassa ja Eteläisessä Bohusläänissä todetaan hyökkäys- ja puolustustekijöiden olevan epätasapainossa tai havaitaan merkkejä sairaudesta, otetaan käyttöön yksilöllinen lisäehkäisy (joko kotihoitona tai vastaanotolla tehtynä). Potilaan yhteistyökyky ratkaisee, kumpi menetelmä valitaan. Tarkastusväli sovitetaan yksilöllisen riskin mukaan. Ohjeissa on näin ollen kiinteä hoito-ohjelma ainoastaan niille potilaille, joilla on arvion mukaan pieni riski sairastua ja suuri todennäköisyys pysyä terveinä. Muiden kohdalla käytettävien toimenpiteiden valinnan ratkaisee yksilöllinen riskinarviointi. Tukholmassa väestöstrategia toistetaan tiheämmin, jos yksilön riskiä pidetään korkeana. Tarkastusväli voi olla lyhyempi kuin 24 kuukautta riippuen yksilöllisestä riskinarvioinnista.

Keskustelu

Kolmessa Ruotsin maakäräjässä käytetyt ehkäisyn strategiat ovat monilta osin samantapaiset, mutta niissä on myös poikkeavuuksia. Eteläisessä Bohusläänissä keskitytään pääosin väestöön suunnattavaan ehkäisyyn, Uppsalassa riskistrategiaan, ja Tukholmassa väestöstrategian ja riskialueilla käytettävän laajennetun riskistrategian yhdistelmään. Erojen taustalla voi olla väestön terveystilanne ja koostumus sekä taloudelliset ja henkilöstöön liittyvät resurssit. Taustalla voi myös olla näyttöön perustuvan tiedon puuttuminen ehkäisevän työn eri muotojen tehosta. Tilanne viimeksi mainitun osalta on parantunut Statens beredning för medicinsk utvärderingenin (SBU) julkaisemien raporttien ja muiden tutkimusten myötä «Moberg Sköld U, Petersson LG, Lith A, Birkhed D. Effect of school-based fluoride varnish programmes on approximal caries in adolescents from different caries risk areas. Caries Res 2005; 39: 273-9.»18 «Marinho V. Substantial caries-inhibiting effect of fluoride varnish suggested. Evidence-Based Dentistry 2006; 7: 9-10.»19 «SBU. Att förebygga karies. Rapport nummer 161, 2002. ISBN 91-87890-81-X.»22 «SBU. Kronisk parodontit - prevention, diagnostik och behandling. Rapport nummer 169, 2004. ISBN 91-87890-96-8.»23 «SBU. Bettavvikelser och tandreglering i ett hälsoperspektiv. Rapport nummer 176, 2005. ISBN 91-85413-06-0.»24.

Ehkäisyn strategioiden toteuttaminen vaatii hammashoidossa voimavaroja, johtamista, pätevyyttä ja sitoutumista. Samalla tarvitaan ymmärtämystä päättäjien taholta; heidän on ymmärrettävä, kuinka tärkeää on keskittyä enemmän terveyspolitiikkaan kuin hoidon voimavaroihin, puitteisiin ja sisältöön. Tarjolla olevien voimavarojen tehokas hyväksikäyttäminen edellyttää toisaalta, että panostus jakautuu oikeudenmukaisesti väestön keskuudessa ihmisten ja ryhmien kesken, toisaalta että resursseja käytetään rationaalisesti.

Hammashoidon suunnittelussa näyttöön perustuvat menetelmät, suuntaa antavat ohjeet ja henkilökunnan kokonaispätevyyden hyödyntäminen ovat tärkeitä tekijöitä. Tämä merkitsee, että hammashoitohenkilökunnalla pitää olla valmius muuttaa ja hienosäätää työmenetelmiään terveysekonomian ohjatessa toimintaa. Kysymykset, kuten mikä on pitkällä aikavälillä kustannustehokasta ja millaisen hinnan terveydelle voi asettaa, ovat tärkeitä kaikille hammashuollon piirissä työskenteleville. Taloudelliset korvausjärjestelmät ovat ohjanneet toiminnan suuntaa ja myös hoidon sisältöä. Tietoisuus terveystaloudellisista tekijöistä antaa mahdollisuuden perustella myös ehkäisystrategioita taloudellisin perustein. Pitkäaikaisten etujen arvon, kuten elämänlaadun ja väestön pysyvämmän terveyden, voi laskea terveystaloudellisista lähtökohdista «Oscarson N, Lindholm L, Kallestal C. The value of caries preventive care among 19-years olds using the contingent valuation method within a cost-benefit approach. Community Dent Oral Epidemiol 2007; 3»25.

Edut ja haitat

Sekä väestöstrategialla että korkean riskin strategialla on etuja ja haittoja yksilön ja yhteiskunnan kannalta. Monet eri tekijät ratkaisevat, miten korkean riskin strategia onnistuu «Hausen H, Seppä L, Fejerskov O. Can caries be predicted? I: Thylstrup A, Fejerskov O, red. Textbook of clinical cariology. 2nd ed. Copenhagen: Munksgaard; 1994: s 393-411.»26 «Hausen H. Caries prediction - state of the art. Community Dent Oral Epidemiol 1997; 25: 87-96.»27. Ensinnäkin sairauden esiintyvyyden yhteiskunnassa pitää olla riittävän vähäinen, jotta olisi mahdollista suunnata toimenpiteet vain osaan väestöstä. Toisaalta pitää olla olemassa täsmällisiä ja hyväksyttäviä menetelmiä tunnistaa ne yksilöt, jotka edelleen ovat alttiita sairastumiselle. Lopuksi ehkäisykeinojen pitää perustua näyttöön, eli on voitava osoittaa, että ne ovat tehokkaita sairauden ehkäisyssä.

Karies on edelleen Ruotsin väestön keskuudessa yleinen sairaus, vaikka sen esiintyvyys on vähentynyt voimakkaasti 30-40 viime vuoden aikana. Tämän havaitsee selvästi, kun kiillekaries otetaan mukaan taudinkuvaan «Sheiham A, Fejerskov O. Caries control for populations. I: Fejerskov O, Kidd EAM, red. Dental caries. The disease and its clinical management, 3d edn. Copenhagen: Blackwell Munks-gaard 2003:313-26.»28. Erilaisilla riski-indikaattoreilla voidaan tunnistaa ne yksilöt, joilla on riski sairastua suusairauksiin «Hänsel Petersson G, Twetman S, Bratthall D. Evaluation of a computer Program for Caries Risk Assessment in Schoolchildren. Caries Res 2002; 36: 327-40»21 «Grindefjord M, Dahllof G, Nilsson B, Modeer T. Stepwise prediction of dental caries in children up to 3.5 years of age. Caries Res 1996; 30: 256-66.»29. Mahdollisuudet tunnistaa ennalta ne yksilöt, joilla on korkea kariesriski silloin, kun heidän hampaansa vielä ovat kariesvapaat, ovat kuitenkin rajoitetut «Powell LV. Caries prediction: a review of the literature. Community Dent Oral Epidemiol 1998; 26: 361-71.»30. Lisäksi korkean riskin strategialla saavutetaan varsin rajoitettu hammasterveyshyöty väestötasolla. Hausenin ym. «Hausen H, Kärkkäinen S, Seppä L. Application of the high-risk strategy to control dental caries. Community Dent Oral Epidemiol 2000; 28: 26-34.»31 raportin mukaan ryhmässä 12-15-vuotiaita suomalaisia 20 prosentilla oli 80 prosenttia kariesvaurioista. Seuraavan 3-vuotiskauden aikana syntyi kuitenkin alhaisen riskin ryhmässä (80 prosenttia populaatiosta) suurempi määrä vaurioita kuin korkean riskin ryhmässä.

Väestöstrategia antaa kaikille potilaille oikeuden hyötyä näyttöön perustuvasta ehkäisevästä ohjelmasta. "Ennaltaehkäisyn paradoksi" merkitsee, että kun monelle yksilölle tuotetaan pieni hyöty, voi yhteenlaskettu etu olla merkittävä «Rose G. The strategy of preventive medicine. Oxford: Oxford University Press, 1992.»32. Tänä päivänä väestö- ja riskistrategia kulkevat käsi kädessä «Fejerskov O. Strategies in the design of preventive programs. Adv Dent Res 1995; 9: 82-8.»33. Vaikka korkean riskin ryhmälle suunnatut toimenpiteet eivät vaikuta huomattavassa määrin koko väestön hammasterveyteen, on parantunut suunterveys erittäin merkittävä asia kyseiselle yksilölle. Tehokkaampi väestöön kohdistuva ehkäisy johtaa riskiryhmän, eli yksilöllistä lisäehkäisyä tarvitsevan ryhmän, pienentymiseen.

Kiillekarieksen rekisteröinti tärkeää

Kun ainoastaan dentiinikaries ja täytteet näkyvät virallisissa kariestilastoissa eikä röntgenkuvausta vaadita rekisteröinnissä «WHO. Oral health surveys. Basic methods. 4th ed. Geneva: World Health Organization, 1997.»34, karieksen esiintyvyyttä väestössä aliarvioidaan huomattavasti «Moberg Sköld U. On caries prevalence and school-based fluoride programmes in Swedish adolescents. Swed Dent J 2005b (suppl 178):1-76. Väitöskirja, Ruotsi.»35. Mikäli raportoinnissa käytettäisiin kiillekariesta, saisivat tutkijat, poliitikot, hoidon suunnittelijat ja hoidon toteuttajat kattavamman kuvan kariessairauden levinneisyydestä. Kiillekarieksen mittaaminen luotettavasti on kuitenkin vaikeampaa «Gabre P, Birring E, Gahnberg L. A 20-year study of dentists and dental hygienists assessment of dental caries lesions in bite-wing radiographs. Swed Dent J 2006; 30: 35-42.»36, ja lisäksi puuttuu mahdollisuus erottaa aktiiviset kiillekariesvauriot inaktiivisista. Tämän vuoksi kiillekarieksen esiintyminen on vaikeasti käsiteltävä asia epidemiologisissa selvityksissä.

Kiillekarieksen rekisteröinti on tärkeä tekijä yksilön kariestilanteen ja tulevaisuuden riskin määrittelemisessä, ja sellaisten hoitostrategioiden valitsemisessa, jotka suosivat ehkäisyä pikemmin kuin korjaavaa hoitoa «Fejerskov O. Strategies in the design of preventive programs. Adv Dent Res 1995; 9: 82-8.»33 «Pitts NB. Safeguarding the quality of epidemiological caries data at a time of changing disease patterns and evolving dental services (Editorial). Community Dent Health 1992; 10: 1-9.»37. Myös muut merkittävät taustatekijät (sosioekonomiset tekijät, parodontaalinen tilanne) ovat tärkeitä hammasterveyden tarkemmassa arvioinnissa ja analysoinnissa sekä alueellisten erojen selittämisessä «Socialstyrelsen. Tandhälsan hos barn och ungdomar 1985-2005. Socialstyrelsen, 2006.»4.

Lähde ulos vastaanottoympäristöstä

Terveyttä edistävä työ merkitsee, että hammashoitohenkilöstön on hakeuduttava ulos normaalista vastaanottoympäristöstä. Kun yksilö kohtaa terveysviestin, voidaan normaali potilasrooli hylätä, ja hänet voidaan nähdä ihmisenä. Kaikki osalliset voivat helpommin olla ajattelematta sairaushistoriaa ja keskittyä terveyttä edistäviin elämäntapaan liittyviin asioihin. Hammashoitojärjestelmän on käytettävä voimavaroja ja mielikuvitusta voidakseen kohdata ihmisiä sellaisissa tilanteissa, joissa he ovat valmiita vastaanottamaan terveysviestin. Erityisen tärkeää on löytää ympäristöjä, joissa saavutamme ihmisiä, joiden sosioekonomiset olot ovat epäedulliset. Lasten ja nuorten saavuttamiseksi koulu on luonnollinen ympäristö. Koulua voisi kuitenkin hyödyntää useammin, esimerkiksi antamalla suuhygienisteille kiinteitä vastaanottoaikoja kouluissa ja lisäämällä terveyskasvattajia koulutyöhön. Hammashoitojärjestelmä voisi olla yhteistyössä yhdistysten kanssa, esimerkiksi tekemällä yhteistyötä urheilujärjestöjen ja maahanmuuttajajärjestöjen kanssa. Kaupallisilla intresseillä on voimakas vaikutus lasten ja nuorten elämäntyyliin. Hammashoito voisi ottaa oppia mainoksista levittäessään terveystietoa, mutta voitaisiin myös tehdä yhteistyötä sellaisten yritysten kanssa, jotka haluavat työskennellä terveyden edistämiseksi. Hammashoitojärjestelmä voisi myös olla aktiivisempi mielipiteen muokkaajana lehdistössä, radiossa ja televisiossa.

Koulun käyttämistä terveyttä edistävänä ympäristönä pidetään järkevänä, myös taloudellisessa mielessä, sillä siellähän lapset ja nuoret viettävät viisi päivää viikossa. Koulun tulisi tarjota terveyden edistämistä, mukaan lukien hyvän suunterveyden edellytyksiä. Hammashoitohenkilöstön läsnäolo kouluissa tuo mukanaan sekundaarisia terveysetuja, mutta voi myös säästää aikaa ja voimavaroja: oppilaat ovat poissa koulutyöstä paljon lyhyempiä aikoja kuin jos ehkäisevä työ tehtäisiin vastaanotoilla, he pääsevät eroon matka- ja odotusajasta eikä vanhempien tarvitse varata aikaa kuljetusten järjestämiseen. Tutkimusten mukaan korkean riskin potilailla kotihoidon toteutus on huonoa ja hammasklinikoilla tehtävät ehkäisevät toimenpiteet jäävät useammin väliin «Mejàre I, Källestål C, Stenlund H, Johansson H. Caries development from 11 to 22 years of age: A prospective radiographic study. Prevalence and distribution. Caries Res 1998; 32: 10-6.»38. Kun ehkäisevä hoito viedään hoidettavien luo, voidaan klinikalla käyttää tiloja ja aikaa sellaisille potilaille, jotka tarvitsevat tehokkaampaa yksilöllistä ehkäisyä sekä korjaavaa hoitoa.

WHO työskentelee terveyttä edistävän koulun puolesta. Lisäksi WHO:n mukaan »Oral health is fundamental to general health and well being, significantly impacting on quality of life. It can affect general health conditions. Oral health means more than healthy teeth« «Kwan S, Petersen PE. WHO. Oral health promotion: An essential element of a health-promoting school. Document eleven, 2003.»39. Se tosiasia, että teollisuusmaiden koululaiset edelleen sairastuvat suusairauksiin (ennen kaikkea kariekseen, mutta myös gingiviittiin, eroosioihin ja purennan kehityshäiriöihin) on kansanterveydellinen ongelma «Petersen PE. The World Oral Health Report 2003: continuous improvement of oral health in the 21st century - the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dent Oral Epidemiol 2003; 31»40. Miksi suusairaudet ovat 2000-luvun alussa edelleen ongelma lasten ja nuorten keskuudessa? Onko syynä kokonaisvaltaisen ohjeistuksen puuttuminen karieksen ja muiden taustatekijöiden osalta, vai eikö yhteiskunnassa ole yleistä terveyttä edistävää tavoitetta? Onko väestö haluton siirtymään terveyttä edistävään elämäntyyliin?

Teollistuneen maailman elämäntavat ovat muuttuneet ratkaisevasti; rajoittamaton ravinnon ja istuvassa asennossa tapahtuvan ajanvietteen saatavuus houkuttelevat usein toistuvaan syömiseen. Nykyään ruotsalaiset lapset saavat keskimäärin 25 % energiastaan makeista elintarvikkeista, kuten makeisista, virvoitusjuomista, jäätelöstä ja leivonnaisista, ja näitä makeita elintarvikkeita kulutetaan keskimäärin 2-3 kertaa päivässä «Riksmaten - barn 2003. Livsmedels- och näringsintag bland barn I Sverige. Elanders Tofters AB, Östervåla. ISBN 91 77141776. Livsmedelsverket, 2006.»41. Uuden kulutustrendin perusteella ehkäisyyn tähtäävät ohjelmat, väestöön ja yksilöihin suunnattuina, ovat edelleen tärkeitä. Strategiat on suunniteltava niin, että ihmisiä kannustetaan ottamaan vastuuta terveydestään itse, ja niiden käyttämien menetelmien pitää mahdollisimman pitkälti perustua näyttöön. Meidän pitää ponnistella, jotta terveysviestien sisältö olisi sama, riippumatta siitä, tuleeko viesti eri hoitohenkilökuntaan kuuluvilta ryhmiltä, opetushenkilöstöltä tai mielellään myös eri kaupallisilta toimijoilta. Hammashoitohenkilöstöön kuuluvina meidän on kuitenkin kohdattava ihmiset myönteisesti. Emme voi väittää, että tyhjentävästi vastaamaan, mikä on yksilölle parasta. On oltava utelias, ja selvitettävä ihmisten arvot, priorisoinnit ja käsitykset siitä, mikä tuo laatua heidän elämäänsä.

Strategies for oral health promotion and oral disease prevention in three counties in Sweden

During the 1960s and 1970s, when the prevalence of dental caries was high among Swedish children and adolescents, population-based strategies of prevention based on fluoride mouthrinsing in schools were common. Because caries prevalence decreased, in many Swedish counties the population strategies for preventing oral diseases were abandoned. Instead, an individual high-risk strategy was generally introduced which involved identification of individuals at risk of developing oral diseases and individual programmes of prevention. However, a large proportion of Swedish children still suffer from caries, especially when lesions in the enamel are included in the reports. The lifestyle of children and youth has changed, resulting in frequent consumption of sweet food and drinks in addition to lack of regular toothbrushing with fluoridated toothpaste. Therefore several counties in Sweden have returned to preventive strategies aimed at the whole population and now use a combination of population- and individual-risk strategies.

This article describes oral health strategies in three geographic areas of Sweden: the counties of Stockholm, Uppsala and Södra Bohuslän (part of the Västra Götland region). The school is an important arena for oral health promotion as are other meeting places, especially arenas where health promoters meet persons of low socio-economic status and those from other cultures. Factors of significance for successful oral health promotion are: evidence-based methods, taking individual responsibility for one's own health and reaching a consensus on the contents of the health message.

Taulukko 1. Fakta 1. Suunterveyden edistämisen ja suusairauksien ehkäisyn strategiat, Uppsalan lääni
Väestöstrategia: 1-16-vuotiaisiin lapsiin ja/tai heidän vanhempiinsa kohdistetut toimenpiteet tehdään joka 3. vuosi neuvoloissa, esikouluissa ja kouluissa. Useimmat toimenpiteistä ovat yhteisöllisiä, mutta vastaanotoilla voidaan tehdä päätös yksilöllisten toimenpiteiden ja neuvonnan toteuttamiseksi. Sisältö: tiedotetaan hammassairauksien syistä ja seurauksista, kerrotaan miten sakkaroosin nauttimistiheys vaikuttaa hammasterveyteen, annetaan neuvoja suuhygieniasta ja suositellaan fluorihammastahnan käyttöä kaksi kertaa päivässä.
Riskistrategia: Yksilöllinen riskinarviointi, joka perustuu sosiaaliseen, lääketieteelliseen ja hammaslääketieteelliseen anamneesiin, kliiniseen tutkimukseen sekä tarvittaessa sylki- ja mikro-organismitutkimuksiin. Arvioidaan terveys- ja riskitekijöiden tasapaino. Tasapainon järkkyessä tai kun riskitekijät hallitsevat, suoritetaan yksilöllisen indikaation mukaisia ehkäiseviä toimenpiteitä.
Klinikat saavat 75 SEK (8 euroa, 1 SEK = 0,107 EUR) lasta kohti joka kolmas vuosi. 0-19-vuotiaiden lukumäärä vuonna 2006 oli 7 900.
Taulukko 2. Fakta 2. Suunterveyden edistämisen ja suusairauksien ehkäisyn strategiat, Eteläinen Bohuslääni
Väestöstrategia: Neuvoloissa ja julkisen hammashoidon vastaanotoilla arvioidaan kaikkien 1-vuotiaiden riski yläetuhampaiden tarkastuksen jälkeen. Vanhemman kanssa käydään terveyskeskustelu, jossa painotetaan hyviä ruokailujärjestelyjä sekä aamuin illoin tehtävää hampaiden harjausta fluorihammastahnalla. Koulussa tehdään kaikkien 6-16-vuotiaiden fluorilakkaus kerran lukukaudessa 6 kuukauden välein. Suunterveyden ja tupakkaan liittyvien tietojen opetus järjestetään vuosikursseille 6 ja 9. Kaikkien 1-19-vuotiaiden tarkastus Folktandvårdenin vastaanotolla sisältää terveyskeskusteluja, joissa on 3 avointa kysymystä, painopistealueina juomat, makeiset ja hampaiden harjaus fluorihammastahnalla. Karieksesta vapaat ensimmäisen ja toisen pysyvän molaarin purupinnat pinnoitetaan vuoden sisällä puhkeamisesta kaikilla lapsilla ja nuorilla.
Riskistrategia: Kaikkien 3-19-vuotiaiden yksilöllinen riskinarviointi. Korkean riskin tapauksissa annetaan lisäehkäisyä yksilöllisestä tarpeesta lähtien.
Klinikat saavat 50 SEK/lapsi ja vuosi ikäryhmässä 3-19 vuotta Folktandvårdenin klinikan ulkopuolella tehtävää väestölle suunnattua ehkäisevää toimintaa varten.
Taulukko 3. Fakta 3. Suunterveyden edistämisen ja suusairauksien ehkäisyn strategiat, Tukholman läänin maakäräjät
Väestöstrategia: Riski-ikäisille, 3-, 5-, 7- ja 13-vuotiaille, annetaan lyhyt, selkeä ehkäisyn tietoisku. Lapsi tai vanhempi saa näyttää/harjoitella hampaiden harjausta yhdessä hoitohenkilökunnan kanssa. Informaatiota täydennetään kyseistä ikää varten tehdyllä esitteellä. Hammashoitohenkilökunta jakaa tietoa kouluissa luokille 0 ja 5.
Laajennettu väestöstrategia: riskialueilla neuvoloissa annetaan tietoa vanhemmille lapsen ollessa 9 kuukauden iässä, tarjotaan mahdollisuus käyntiin hammaslääkärin luona 2 vuoden iässä, vastapuhjenneet ensimmäiset ja toiset molaarit fluorilakataan kaksi kertaa 12 kuukauden aikana, tilannetta varten sovellettua ravintoneuvontaa annetaan kouluissa luokille 0 ja 5, fluoripurskuttelut luokille 0 ja 5.
Riskistrategia: yksilöllinen riskinarviointi kaikille 3-19-vuotiaille. Jos riski on korkea, annetaan väestöstrategian mukaiset tiedot kaikille ikäryhmille useammin.
Klinikat saavat ylimääräistä korvausta hammasterveydenhoidosta riskialueilla. 0-19-vuotiaiden määrä oli 465 000 vuonna 2006.
Kuva 1. Niiden 19-vuotiaiden osuus (%), joilla ei ole täytteitä tai dentiinikariesta hampaiden kontaktipinnoilla (DFSa = 0) vuosina 1985-2005 kolmen valitun maakäräjän alueella sekä koko Ruotsissa.
Kuva 2. Niiden 19-vuotiaiden osuus (%), joilla on = 4 täytettä tai dentiinikariespesäkettä (DFSa = 4) Ruotsissa vuosina 1985-2005 (Socialstyrelsen).
Kuva 3. Tukholman läänin maakäräjän laatimat riski-ikäisille tarkoitetut esitteet. Näitä esitteitä käyttää Tukholman ja Uppsalan läänin julkinen hammashoito.

Käännös: Anders Bergman

Pia Gabre
Övertandläkare, Tandhälsovården
Ulleråkersv 21
SE-750 17 Uppsala, Sverige
puh: +46 18 6116489
mailto:pia.gabre@lul.se
Ulla Moberg Sköld
Övertandläkare, Tandhälsovården
Södra Bohuslän Västra Götalandsregionen, Sverige
Ann-Marie Olhede
Fd tandvårds- och utvecklingschef, Folktandvården
Stockholms län AB Sverige

Kirjallisuutta

  1. Nordenfeldt L. Om generell hälsa och sjukdom ett teoretiskt perspektiv. Konsensuskonferens Oral Hälsa, Odontologiska Institutionen, Jönköping. Förlagshuset Gothia, Stockholm. ISBN 91-7205-387-9.
  2. Tandvårdslagen SFS 1985: 125.
  3. Antonovsky A. Hälsans mysterium. Natur och Kultur 1991. ISBN: 91-27-02193-9.
  4. Socialstyrelsen. Tandhälsan hos barn och ungdomar 1985-2005. Socialstyrelsen, 2006.
  5. Hugoson A, Koch G, Gothberg C, Helkimo AN, Lundin SA, Norderyd O et al. Oral health of individuals aged 3-80 years in Jonkoping, Sweden during 30 years (1973-2003). II. Review of clinical and radiographic findings. Swed Dent J 2005; 29: 139-55.
  6. Hugoson A, Koch G, Gothberg C, Lundin SA, Norderyd O, Sjodin B et al. Oral health of individuals aged 3-80 years in Jonkoping, Sweden during 30 years (1973-2003). I. Review of findings on dental care habits and knowledge of oral health. Swed Dent J 2005; 29: 125-38.
  7. Klock B, Emilson CG, Lind SO, Gustavsdotter M, Olhede-Westerlund AM. Prediction of caries activity in children with today's low caries incidence. Community Dent Oral Epidemiol 1989; 17: 285-8.
  8. Koivusilta L, Honkala S, Honkala E, Rimpelä A. Toothbrushing as part of the adolescent lifestyle predicts education level. J Dent Res 2003; 82: 361-6.
  9. Bruno-Ambrosius K, Swanholm G, Twetman S. Eating habits, smoking and toothbrushing in relation to dental caries: a 3-year study in Swedish female teenagers. Int J Paediatr Dent. 2005; 15:190-6.
  10. Östberg AL, Jarkman K, Lindblad U, Halling A. Adolescents perception of oral health and influencing factors: a qualitative study. Acta Odontol Scand 2002; 60: 167-73.
  11. Petersson LG, Reich E, Netuschil L, Brecx M. Mouthrinses and dental caries. Int Dent J 2002; 52: 337-45.
  12. Sundberg H, Bjerner B, Sjögren K. Estimation of prophylactic measures in Swedish public dental health care. Results from a questionnaire. Eur J Oral Sci 1996; 104: 477-9.
  13. Seppä L. The future of preventive programs in countries with different systems for dental care. Caries Res 2001; 35: 26-9.
  14. Bratthall D, Hänsel-Petersson G, Sundberg H. Reasons for the caries decline: what do the experts believe? Eur J Oral Sci 1996; 104: 416-22.
  15. Johansson AK. On dental erosion and associated factors. Swed Dent J 2002; 156: 1-77. Väitöskirja.
  16. Källestål C, Dahlgren L, Stenlund H. Oral health behaviour and self-esteem in Swedish children. Soc Sci Med 2000; 51: 1841-9.
  17. Hedman E, Gabre P, Ringberg K. Knowledge of oral health, oral diseases and prevention among adolescents in Sweden. Swed Dent J 2006; 30: 147-54.
  18. Moberg Sköld U, Petersson LG, Lith A, Birkhed D. Effect of school-based fluoride varnish programmes on approximal caries in adolescents from different caries risk areas. Caries Res 2005; 39: 273-9.
  19. Marinho V. Substantial caries-inhibiting effect of fluoride varnish suggested. Evidence-Based Dentistry 2006; 7: 9-10.
  20. Mejàre I, Stenlund H, Zelezny-Holmlund C. Caries incidence and lesion progression from adolescence to young adulthood: A prospective 15-year cohort study in Sweden. Caries Res 2004; 38: 130-41.
  21. Hänsel Petersson G, Twetman S, Bratthall D. Evaluation of a computer Program for Caries Risk Assessment in Schoolchildren. Caries Res 2002; 36: 327-40
  22. SBU. Att förebygga karies. Rapport nummer 161, 2002. ISBN 91-87890-81-X.
  23. SBU. Kronisk parodontit - prevention, diagnostik och behandling. Rapport nummer 169, 2004. ISBN 91-87890-96-8.
  24. SBU. Bettavvikelser och tandreglering i ett hälsoperspektiv. Rapport nummer 176, 2005. ISBN 91-85413-06-0.
  25. Oscarson N, Lindholm L, Kallestal C. The value of caries preventive care among 19-years olds using the contingent valuation method within a cost-benefit approach. Community Dent Oral Epidemiol 2007; 35:109-17.
  26. Hausen H, Seppä L, Fejerskov O. Can caries be predicted? I: Thylstrup A, Fejerskov O, red. Textbook of clinical cariology. 2nd ed. Copenhagen: Munksgaard; 1994: s 393-411.
  27. Hausen H. Caries prediction - state of the art. Community Dent Oral Epidemiol 1997; 25: 87-96.
  28. Sheiham A, Fejerskov O. Caries control for populations. I: Fejerskov O, Kidd EAM, red. Dental caries. The disease and its clinical management, 3d edn. Copenhagen: Blackwell Munks-gaard 2003:313-26.
  29. Grindefjord M, Dahllof G, Nilsson B, Modeer T. Stepwise prediction of dental caries in children up to 3.5 years of age. Caries Res 1996; 30: 256-66.
  30. Powell LV. Caries prediction: a review of the literature. Community Dent Oral Epidemiol 1998; 26: 361-71.
  31. Hausen H, Kärkkäinen S, Seppä L. Application of the high-risk strategy to control dental caries. Community Dent Oral Epidemiol 2000; 28: 26-34.
  32. Rose G. The strategy of preventive medicine. Oxford: Oxford University Press, 1992.
  33. Fejerskov O. Strategies in the design of preventive programs. Adv Dent Res 1995; 9: 82-8.
  34. WHO. Oral health surveys. Basic methods. 4th ed. Geneva: World Health Organization, 1997.
  35. Moberg Sköld U. On caries prevalence and school-based fluoride programmes in Swedish adolescents. Swed Dent J 2005b (suppl 178):1-76. Väitöskirja, Ruotsi.
  36. Gabre P, Birring E, Gahnberg L. A 20-year study of dentists and dental hygienists assessment of dental caries lesions in bite-wing radiographs. Swed Dent J 2006; 30: 35-42.
  37. Pitts NB. Safeguarding the quality of epidemiological caries data at a time of changing disease patterns and evolving dental services (Editorial). Community Dent Health 1992; 10: 1-9.
  38. Mejàre I, Källestål C, Stenlund H, Johansson H. Caries development from 11 to 22 years of age: A prospective radiographic study. Prevalence and distribution. Caries Res 1998; 32: 10-6.
  39. Kwan S, Petersen PE. WHO. Oral health promotion: An essential element of a health-promoting school. Document eleven, 2003.
  40. Petersen PE. The World Oral Health Report 2003: continuous improvement of oral health in the 21st century - the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dent Oral Epidemiol 2003; 31: 3-24.
  41. Riksmaten - barn 2003. Livsmedels- och näringsintag bland barn I Sverige. Elanders Tofters AB, Östervåla. ISBN 91 77141776. Livsmedelsverket, 2006.