Hammashoitopalvelujen käyttö ja hampaiden omahoito Tanskassa

Tanskan hammashoitojärjestelmän lakisääteiset perusteet

Sekä hammashoidon ammattilaiset että väestö yleisesti ovat sitä mieltä, että säännölliset hammaslääkärikäynnit ja hampaiden hyvä omahoito kotioloissa ovat olennaisia hampaiden ja suun terveyden ylläpitämisen kannalta. Yleistavoitteet esitetään juuri voimaan astuneen Tanskan terveyslain pykälässä 1: "Terveyspalvelujen tavoitteena on edistää väestön terveyttä sekä ehkäistä ja hoitaa yksittäisten ihmisten sairauksia, vaivoja ja toiminnanrajoituksia" «Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Sundhedsloven Lov nr. 546 af 24/6-2005.»1. Aiemman, vuonna 1986 säädetyn hammashoitolain pykälässä 1 Tanskan hammashoidon yleiset tavoitteet on kirjattu seuraavasti: "Hammashoidon tavoitteena on, että väestö omaksuu hampaiden hyvän kotihoidon ja siihen liittyvän ehkäisy- ja hoitotarjonnan avulla tarkoituksenmukaiset hammashoitotottumukset, että hampaiden, suun ja leukojen alueen terveys on hyvä ja että hampaat, suu ja leuat säilyvät toimintakuntoisina koko elämän ajan." Terveyslaki «Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Sundhedsloven Lov nr. 546 af 24/6-2005.»1 on nyt korvannut hammashoitolain, mutta Tanskan terveyshallituksen mukaan hammashoidossa sovelletaan edelleen samoja tavoitteita. Niiden katsotaan kuuluvan itse asiassa terveyslain yleistavoitteiden piiriin «Sundhedsstyrelsen. Omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje. Vejledning, 2006.»2.

Hammashoidon tarjonnassa Tanskan väestölle pyritään siis jo lainsäädännön tasolla priorisoimaan ehkäiseviä hammaslääkärikäyntejä ja itsehoitoa. Terveyslain terveyttä edistävät toimenpiteet edellyttävät hammashoidolta myös vaikuttamista väestön ravitsemus-, tupakointi- ja alkoholinkäyttötottumuksiin ja näiden tottumusten kehittämistä myönteiseen suuntaan. Aiheesta on olemassa vain muutama tanskalainen raportti. On kuitenkin osoitettu, että säännölliset hammaslääkärikäynnit ja säännöllinen huolehtiminen hyvästä suuhygieniasta eivät automaattisesti vaikuta positiivisesti muuhun terveyskäyttäytymiseen. Elinolosuhteet, ravitsemustottumukset, tupakointi ja alkoholinkäyttö ovat sen sijaan yhteydessä toisiinsa «Poulsen VJ, Petersen PE. Kostvaner og levekår hos 25-44-årige danskere. Tandlægebladet 1986; 90: 7-14.»3 «Petersen PE. Smoking, alcohol-consumption and dental-health behaviour among 25-44-year-old Danes. Scand J Dent Res 1989; 97: 422-31.»4. Sairausvakuutukseen sisältyvät hammashoitopalvelut tarjoavat mahdollisuuden vaikuttaa potilaiden elintapoihin ja edistää heidän terveyttään. Kuten aiemmin on korostettu, tällä alueella tarvitaan edelleen runsaasti tiedotustyötä sekä kunnallisen että yksityisen hammashoidon piirissä «Poulsen VJ, Petersen PE. Kostvaner og levekår hos 25-44-årige danskere. Tandlægebladet 1986; 90: 7-14.»3 «Petersen PE. Smoking, alcohol-consumption and dental-health behaviour among 25-44-year-old Danes. Scand J Dent Res 1989; 97: 422-31.»4.

Kunnallista hammashoitoa tarjotaan pääasiassa lapsille ja nuorille sekä henkilöille, joiden on liikuntarajoitteiden tai vaikean fyysisen tai psyykkisen invaliditeetin vuoksi vaikea hyödyntää tavanomaisia hammashoitopalveluita. Lasten ja nuorten osalta on määrätty (vahvistettu laki 285), että hammashoitopalveluihin tulee sisältyä 1) yleinen ennaltaehkäisy- ja valistustoiminta, 2) hampaiden, suun ja leuan alueen kehitystä ja terveyttä koskevat tutkimukset, 3) yksilöllinen ehkäisytyö, johon sisältyy tiedon antaminen potilaalle ja hänen vanhemmilleen, 4) hampaiden, suun ja leuan alueen poikkeavuuksien, muutosten ja sairauksien hoito ja hampaiden oikomishoito lain liitteessä 1 esitettyjen hampaiden oikomishoidon käyntejä ja indikaatioita koskevien sääntöjen mukaisesti «Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Bekendtgørelse om tandpleje BEK nr. 285 af 4/4-2006.»5.

Yleisesti ottaen kaikille 18 vuotta täyttäneille, Tanskassa asuville Tanskan kansalaisille tarjotaan julkisen sairausvakuutusjärjestelmän ja Tanskan hammaslääkäriliiton välisen sopimuksen «Sygesikringens Forhandlingsudvalg, Dansk Tandlægeforening. Overenskomst om tandlægehjælp af 9-6-1999. Ændret ved aftale af 24-10-2006.»6 perusteella yksityisten hammaslääkärien järjestämää hammashoitoa. Potilas maksaa omavastuuosuuden kustannuksista. Järjestely on ollut voimassa vuodesta 1971, jolloin laki julkisesta sairausvakuutuksesta astui voimaan. Julkisesta sairausvakuutuksesta korvataan seuraavien viiden pääalueen hoitokustannuksia: diagnostiikka, hampaiden paikkaushoito, juurihoidot, hampaanpoistot sekä iensairauksien hoidot ja hampaiden, juurenkärkien ja kystien kirurginen poisto. Sairausvakuutuksen korvausosuuden määrä vaihtelee suoritteen tyypistä riippuen. Sopimus ei myöskään kata kaikkia perushammashoidon piiriin kuuluvia hoitoja, vaan osa hoidoista jää kokonaan potilaan itsensä maksettaviksi. Tällaisia ovat esimerkiksi kaikki proteettiset hoidot. Nykyinen sopimus on laadittu siten, että säännöllinen diagnostinen seuranta voidaan sovittaa kunkin potilaan ehkäisy- ja hoidontarpeiden mukaiseksi. Sopimuksen avulla pyritään edistämään ja vahvistamaan väestön säännöllisiä hammashoitotottumuksia ja turvaamaan siten osaltaan varhaisdiagnostiikka ja hoito. Sopimus kattaa monia säännölliseen diagnostiikkaan ja ehkäisevään hammashoitoon perustuvia suoritteita (esim. kotona tapahtuvan hammashoidon opastaminen). Mahdollisuus eri suoritetyyppien käyttöön perustuu hammashoidollisiin kriteereihin. Näin pyritään varmistamaan sekä tarkoituksenmukaisin välein tehtävät tarkastukset sille väestönosalle, jonka hammasterveys on hyvä, että toisaalta säännölliset hoito- ja tarkastuskäynnit niille, joiden hampaiden terveys on huonompi «Sygesikringens Forhandlingsudvalg, Dansk Tandlægeforening. Overenskomst om tandlægehjælp af 9-6-1999. Ændret ved aftale af 24-10-2006.»6. Ehkäisevää ja korjaavaa hammashoitoa koskeva lainsäädäntö kattaa myös sellaiset aikuisryhmät, joiden on hankala käyttää tavanomaisia hammashoitopalveluja «Sundhedsstyrelsen. Omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje. Vejledning, 2006.»2. Kunnallista hammashoitopalvelua tulee tarjota ensisijaisesti vanhainkodeissa tai hoitokodeissa asuville. Kunnan tulee myös tarjota erikoishammashoitoa mielenterveyspotilaille ja kehitysvammaisille, jotka eivät voi käyttää lasten ja nuorten hammashoidon, aikuisten hammashoidon tai kunnallisen hammashoidon tavanomaisia palveluita «Sundhedsstyrelsen. Omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje. Vejledning, 2006.»2.

Tanskan lainsäädäntö on siis jo vuosikymmenien ajan antanut hammashoidon henkilöstölle mahdollisuuden kannustaa väestöä käyttämään hammashoitopalveluita sekä kehittää omahoitoa ja parantaa siten väestön suunterveyttä. Hammashoitopalveluiden käyttöön ja hampaiden omahoitoon vaikuttavat kuitenkin myös monet muut tekijät. Sosiaalisilla ja kulttuurillisilla tekijöillä on merkittävä vaikutus väestön terveyskäyttäytymiseen ja siten myös suunterveyden edistämiseen. Tämän yleiskatsauksen tavoitteena on kuvata hammashoitopalveluiden käyttöä ja suuhygienian omahoitoa Tanskan väestön parissa sekä tarkastella, onko näissä tottumuksissa tapahtunut ajan mittaan sosiokulttuurisia muutoksia.

Hammashoitopalveluiden käyttö

Hammashoitopalveluiden käyttö määritellään kansainvälisessä kirjallisuudessa monin eri tavoin «Petersen PE, Holst D. Utilization of Dental health Services. In: Cohen LK, Gift HC, editors. Disease Prevention and Oral Health Promotion. Copenhagen: Munksgaard; 1995: p. 341-86.»8. Voidaan esimerkiksi mitata, kuinka monta henkilöä tietystä väestöstä käy hammaslääkärissä vuoden kuluessa tai kuinka suuri on hammaslääkärikäyntien määrä henkilöä kohden vuodessa. Säännöllisen hammashoidon määritelmänä on tavallisimmin keskimäärin vähintään yksi hammaslääkärikäynti henkilöä ja vuotta kohti edeltävien viiden vuoden aikana. Alle viisi käyntiä tällä ajanjaksolla määritellään yleensä "epäsäännölliseksi palvelujen käytöksi", ja mikäli jaksolla ei ole lainkaan hammaslääkärikäyntejä, puhutaan "ei-käyttäjistä". Tanskan kansanterveyslaitos on soveltanut tätä jaottelua maanlaajuisissa terveys- ja sairastavuustutkimuksissa vuosina 1987, 1994 ja viimeksi 2000. Tutkimuksissa selvitettiin mm., miten haastateltavat käyttivät hammashoitopalveluja. Kööpenhaminan yliopiston hammaslääketieteen yksikkö oli yhteistyökumppanina näissä tutkimuksissa, jotka kuvaavat hammashoitopalvelujen käytön kehitystä Tanskassa «Petersen PE, Kjoller M, Christensen LB, Krustrup U. Changing dentate status of adults, use of dental health services, and achievement of national dental health goals in Denmark by the year 2000. J Pub»9 «Christensen LB, Kjoller M, Petersen PE, Vigild M. Tandstatus og udnyttelse af tandplejetilbuddet hos voksne i Danmark 1994. Tandlægebladet 1996; 100: 215-22.»10. Vuonna 2000 voitiin 80 % haastatelluista luokitella aikuisten hammashoidon säännöllisiksi käyttäjiksi, 11 % oli epäsäännöllisiä käyttäjiä ja 9 % ei ollut käynyt hammaslääkärissä edeltävien viiden vuoden aikana.

Vuoden 1987 jälkeen aikuisten hammaslääkärin hoitoon hakeutumisessa on tapahtunut huomattavia muutoksia. Nuorempien aikuisten ikäryhmissä säännöllisesti hammaslääkärissä käyvien osuus on ollut pienenemään päin, kun taas vanhempien joukossa vastaava osuus on suurentunut. 65-74-vuotiaiden ikäryhmässä oli vuonna 2000 lähes kaksi kertaa enemmän säännöllisesti hammaslääkärissä käyviä kuin vuonna 1987 «Petersen PE, Kjøller M, Christensen LB, Krustrup U. Voksenbefolkningens tandstatus og udnyttelse af tandplejetilbuddet i Danmark 2000. Sociale og adfærdsmæssige determinanter for udvikling. Tandlægebl»11. Ylioppilastutkinnon tai ylemmän valmistavan tutkinnon suorittaneiden ryhmässä oli iästä riippumatta enemmän säännöllisesti hammaslääkärissä käyviä kuin seitsemän vuotta koulua käyneiden joukossa (p < 0,001). Myös tulojen ja säännöllisten hammaslääkärikäyntien välillä todettiin yhteys, joka oli voimakkain 45-vuotiaiden ja sitä vanhempien ikäryhmässä (p < 0,001) «Petersen PE, Kjoller M, Christensen LB, Krustrup U. Changing dentate status of adults, use of dental health services, and achievement of national dental health goals in Denmark by the year 2000. J Pub»9 «Petersen PE, Kjøller M, Christensen LB, Krustrup U. Voksenbefolkningens tandstatus og udnyttelse af tandplejetilbuddet i Danmark 2000. Sociale og adfærdsmæssige determinanter for udvikling. Tandlægebl»11. Säännöllisten hammashoitotottumusten yleistyminen tässä ikäryhmässä on yhteydessä siihen, että yhä useammilla iäkkäillä on edelleen omat hampaat «Petersen PE, Kjoller M, Christensen LB, Krustrup U. Changing dentate status of adults, use of dental health services, and achievement of national dental health goals in Denmark by the year 2000. J Pub»9. Vuonna 2000 tehdyssä maanlaajuisessa selvityksessä «Petersen PE, Kjoller M, Christensen LB, Krustrup U. Changing dentate status of adults, use of dental health services, and achievement of national dental health goals in Denmark by the year 2000. J Pub»9 osoitettiin, että väestön hammasstatus oli yhteydessä myös aiempiin kokemuksiin hammaslääkärissä käymisestä. Selvityksessä todettiin, että niiden iäkkäiden (yli 65-vuotiaiden) joukossa, jotka eivät olleet saaneet hammashoitoa lapsuudessa, oli kaksi kertaa enemmän hampaattomia kuin niiden joukossa, jotka olivat saaneet hammashoitoa «Petersen PE, Kjoller M, Christensen LB, Krustrup U. Changing dentate status of adults, use of dental health services, and achievement of national dental health goals in Denmark by the year 2000. J Pub»9. Lapsuudessa hammashoitoa saaneiden keskuudessa oli myös kaksi kertaa enemmän henkilöitä, joilla oli vähintään 20 omaa hammasta «Petersen PE, Kjoller M, Christensen LB, Krustrup U. Changing dentate status of adults, use of dental health services, and achievement of national dental health goals in Denmark by the year 2000. J Pub»9. Vastaavanlainen yhteys aikuisten lapsuusajan hammaslääkärikäyntien ja nykyisen hammasstatuksen välillä raportoitiin jo 1980-luvun alussa «Petersen PE. Dental visits, dental health status and need for dental treatment in a Danish industrial population. Scand J Soc Med 1983; 11: 59-64.»12 «Petersen PE, Pedersen KM. Socioeconomic demand model for dental visits. Community Dent Oral Epidemiol 1984; 12: 361-5.»13. Sama suuntaus on todettu myös aiemmissa valtakunnallisissa tutkimuksissa, joissa on selvitetty hammashoitopalveluiden käyttöä Tanskan aikuisväestön keskuudessa. Hammashoitopalveluiden säännöllisten käyttäjien osuus suureni vuosien 1975-1990 välisenä aikana 59 prosentista 76 prosenttiin «Schwarz E. Changes in demand for dental care among Danish adults 1975-1990. Acta Odontol Scand 1996; 54: 36-43.»14. Vuonna 1976 tehty maanlaajuinen tutkimus 20-69-vuotiaiden tanskalaisten parissa osoitti, että 61 % käytti säännöllisesti hammashoidon palveluja. Luvuissa oli kuitenkin suuria vaihteluita, jotka olivat yhteydessä sukupuoleen, ikään ja sosiaaliluokkaan «Petersen PE. Dental visits and self-assessment of dental health status in the adult Danish population. Community Dent Oral Epidemiol 1983; 11: 162-8.»15. Vuonna 1982 tehty ns. aikuistutkimus osoitti, että 80 % hampaallisista kävi säännöllisesti hammaslääkärissä. Tässäkin tutkimuksessa havaittiin suuria eroja, jotka olivat yhteydessä sukupuoleen, ikään ja sosio-ekonomisiin tekijöihin «Kirkegaard E, Borgnakke WS, Grønbæk L. Tandsygdomme, behandlingsbehov og tandplejevaner hos et repræsentativt udsnit af den voksne danske befolkning. Licentiatafhandling. Århus og København: Århus og »16. Sosiaaliset ja taloudelliset tekijät näyttävät siis vaikuttaneen kautta aikojen merkittävästi väestön hammaslääkärikäynteihin «Petersen PE. Dental Health Behaviour among 25-44 year-old Danes. Scand J Prim Health Care 1986; 4: 51-7.»17 «Petersen PE. Tandplejeadfærd, tandstatus og odontologisk behandlingsbehov blandt arbejdere og funktionærer på en stor dansk industrivirksomhed. En socialodontologisk bedriftsundersøgelse. Disputats. O»18. Nuorten ikäryhmien hammashoitopalvelujen käytössä on todettu heikkenevä suuntaus «Petersen PE, Kjoller M, Christensen LB, Krustrup U. Changing dentate status of adults, use of dental health services, and achievement of national dental health goals in Denmark by the year 2000. J Pub»9. Uusimpien tietojen valossa näyttää siltä, että nuoremmissa ikäryhmissä luvut ovat pienentyneet 10 % vuosien 1994 ja 2003 välisenä aikana «Christensen LB, Petersen PE. Consumption of dental services among adults in Denmark 1994-2003. Eur J Oral Sci 2007; 115: 174-9.»19. Tanskan asevelvollisten keskuudessa on havaittu vastaavanlainen kehitys hammashoitopalvelujen käytössä 10 viime vuoden aikana. Samaan aikaan sosiaaliset erot hammashoitopalvelujen säännöllisessä käytössä ovat säilyneet, vieläpä korostuneet «Antoft P, Rambusch E, Christensen HW. En sammenligning af carieserfaring og tandplejevaner hos danske værnepligtige indkaldt i 1972, 1982, 1993 og 2002. Tandlaegernes Tidsskr 2004; 19: 8-19.»20.

Eräs uudehko Kööpenhaminassa tehty tutkimus osoitti mm., että henkilöillä, joilla oli muu etninen tausta, oli vähemmän ehkäiseviä hammaslääkärikäyntejä kuin tanskalaistaustaisilla henkilöillä «Christensen LB, Hede B, Sundby A. Den københavnske befolknings anvendelse af forebyggende diagnostiske tandplejeydelser. Tandlægebladet 2005; 109: 1126-32.»21. Huomiota kiinnittää erityisesti se, että myös Tanskassa syntyneet ja kasvaneet toisen ja kolmannen polven maahanmuuttajat, jotka olivat olleet ilmaisen kunnallisen hammashoidon piirissä 18-vuotiaiksi asti, näyttivät käyttävän hammashoitopalveluja puolet vähemmän kuin taustaltaan tanskalaiset nuoret «Christensen LB, Hede B, Sundby A. Den københavnske befolknings anvendelse af forebyggende diagnostiske tandplejeydelser. Tandlægebladet 2005; 109: 1126-32.»21. Samassa kööpenhaminalaisväestön tutkimuksessa todettiin myös, että erot ehkäisevän hammashoidon käytössä eivät ole vain nuorison ongelma. Vanhimmat ikäryhmät eivät yleensä hakeutuneet hammashoitoon diagnostisia toimenpiteitä varten «Christensen LB, Hede B, Sundby A. Den københavnske befolknings anvendelse af forebyggende diagnostiske tandplejeydelser. Tandlægebladet 2005; 109: 1126-32.»21, vaikka eräässä toisessa tutkimuksessa osoitettiin äskettäin, että juuri tämän ryhmän sairauskuorma ja hoidontarve ovat suurimmat «Krustrup U, Petersen PE. Periodontal conditions in 35-44 and 65-74-year-old adults in Denmark. Acta Odontol Scand 2006; 64: 65-73.»22. Eräs aiempi 67-vuotiaiden eläkeläisten parissa tehty tutkimus tukee käsitystä, että tämä ikäryhmä on vain heikosti sitoutunut säännöllisiin hammaslääkärikäynteihin «Petersen PE, Nørtov B. General and dental health in relation to life-style and social network activity among 67-year-old Danes. Scand J Prim Health Care 1989; 7: 225-30.»23. Myös kotona asuvien mielenterveyspotilaiden parissa tehty tutkimus osoitti, että tässä ryhmässä säännöllisiä hammaslääkärikäyntejä oli huomattavasti vähemmän kuin väestössä yleensä «Hede B, Petersen PE. Self-assessment of dental health among Danish non-institutionalized psychiatric patients. Spec Care Dentist 1992; 12: 33-5.»24.

Taulukoissa «Hammashoitopalvelujen säännöllisten käyttäjien osuus (%) nuorten aikuisten ikäryhmässä.»1 (nuoret aikuiset) ja «Hammashoitopalvelujen säännöllisten käyttäjien osuus (%) keski-ikäisten ja iäkkäiden aikuisten joukossa.»2 (keski-ikäiset ja vanhemmat) kuvataan hammashoitopalvelujen säännöllisen käytön kehitystä. Nuorilla hammashoitopalvelujen käytön lisääntyminen vuodesta 1972 alkaen on yleisesti melko vähäistä «Hammashoitopalvelujen säännöllisten käyttäjien osuus (%) nuorten aikuisten ikäryhmässä.»1, mutta keski-ikäisten ja vanhempien ikäryhmissä nousu on ollut huomattavasti suurempi «Hammashoitopalvelujen säännöllisten käyttäjien osuus (%) keski-ikäisten ja iäkkäiden aikuisten joukossa.»2. Kummassakin taulukossa esitetään myös vertailukelpoisia lukuja muista Pohjoismaista, joiden hammashoitojärjestelmät muistuttavat monilta osin Tanskan järjestelmää. Erityisesti nuoret suomalaismiehet näyttävät poikkeavan muista hammaslääkärissä käyntien säännöllisyyden suhteen «Ylostalo P, Sakki T, Jarvelin MR, Knuuttila M. Dental check-ups in 31-year-olds in relation to optimism and life satisfaction. Community Dent Health 2005; 22: 106-12.»25. Taulukossa «Tanskalaisten säännöllisiin hammaslääkärikäynteihin vaikuttavia tekijöitä. Taulukko 3.»3 esitetään yleiskatsaus tekijöihin, joiden tiedetään kirjallisuuden perusteella vaikuttavan hammashoitopalveluiden käyttöön Tanskassa.

Suuhygieniatottumukset

Tuorein, vuonna 2000 tehty valtakunnallinen tutkimus selvitti myös Tanskan aikuisväestön suuhygieniatottumuksia «Christensen LB, Petersen PE, Krustrup U. Self-reported oral hygiene practices among adults in Denmark. Community Dent Health 2003; 20: 229-35.»26. Tuloksista ilmenee, että 68 % tanskalaisista, joilla on omat hampaat, harjaa hampaansa vähintään kahdesti päivässä, 28 % käyttää hammastikkuja vähintään kerran päivässä ja 11 % käyttää hammaslankaa joka päivä «Christensen LB, Petersen PE, Krustrup U. Self-reported oral hygiene practices among adults in Denmark. Community Dent Health 2003; 20: 229-35.»26. 1980-luvun valtakunnallisissa tutkimuksissa hiukan useampi ilmoitti harjaavansa hampaansa vähintään kahdesti päivässä, mutta hiukan harvemmat käyttivät hammastikkuja. Hammaslangan käyttö näyttää pysyneen entisellään «Kirkegaard E, Borgnakke WS, Grønbæk L. Tandsygdomme, behandlingsbehov og tandplejevaner hos et repræsentativt udsnit af den voksne danske befolkning. Licentiatafhandling. Århus og København: Århus og »16 «Petersen PE. Dental Health Behaviour among 25-44 year-old Danes. Scand J Prim Health Care 1986; 4: 51-7.»17. Tutkimuksessa todettu hampaiden harjaustottumusten vähäinen huononeminen voi kuitenkin johtua erilaisten tiedonkeruumenetelmien käyttämisestä. Vuoden 1987 aikuistutkimuksessa ei havaittu systemaattisia eroja suuhygienian hoidon apuvälineiden käytössä eri ikäryhmien välillä. Säännöllisesti hammashoitopalveluita käyttävät henkilöt käyttivät kuitenkin enemmän hammastikkuja ja hammaslankaa kuin ei-käyttäjät «Kirkegaard E, Borgnakke WS, Grønbæk L. Tandsygdomme, behandlingsbehov og tandplejevaner hos et repræsentativt udsnit af den voksne danske befolkning. Licentiatafhandling. Århus og København: Århus og »16. Toinen 1980-luvun tutkimus osoitti, että 25-44-vuotiailla naisilla oli paremmat suuhygienian hoitotottumukset kuin miehillä. Myös korkean koulutustason ja säännöllisten hampaidenhoitotottumusten todettiin vaikuttavan myönteisesti suuhygienian säännölliseen hoitoon «Petersen PE. Dental Health Behaviour among 25-44 year-old Danes. Scand J Prim Health Care 1986; 4: 51-7.»17. Tuoreimmat tutkimustulokset osoittavat, että vastaavia eroja esiintyi edelleen vuonna 2000 «Christensen LB, Petersen PE, Krustrup U. Self-reported oral hygiene practices among adults in Denmark. Community Dent Health 2003; 20: 229-35.»26. Myös mahdollisuus saada hammashoitoa kouluiässä vaikutti positiivisesti suuhygienian hoitotottumuksiin, sekä hampaiden harjaamiseen että hammaslangan käyttöön «Christensen LB, Petersen PE, Krustrup U. Self-reported oral hygiene practices among adults in Denmark. Community Dent Health 2003; 20: 229-35.»26. Vuoden 2003 tutkimuksessa odottavat äidit ilmoittivat huolehtivansa suuhygieniasta erittäin hyvin. Käytännöllisesti katsoen kaikki harjasivat hampaansa kahdesti päivässä, ja yli puolet käytti hammastikkuja ja hammaslankaa ainakin kerran viikossa «Christensen LB, Jeppe-Jensen D, Petersen PE. Self-reported gingival conditions and self-care in the oral health of Danish women during pregnancy. J Clin Periodontol 2003; 30: 949-53.»27. Mielenterveysongelmaisten parissa on sen sijaan huomattavasti vähemmän (59 %) niitä, jotka harjaavat hampaansa kahdesti päivässä «Hede B, Petersen PE. Self-assessment of dental health among Danish non-institutionalized psychiatric patients. Spec Care Dentist 1992; 12: 33-5.»24.

Taulukossa «Erilaisia suuhygieniatottumuksia noudattavien henkilöiden osuudet (%).»4 esitetään suuhygienian hoitotottumusten, kahdesti päivässä tapahtuvan hampaiden harjaamisen sekä hammastikkujen ja hammaslangan käytön kehittymistä pidemmällä aikavälillä. Ruotsin ja Suomen kohdalla huomataan hiukan muita pienemmät prosenttiosuudet säännöllisen hampaiden harjauksen suhteen. Huomio kiinnittyy myös suuriin eroihin eri sukupuolten välillä «Hugoson A, Koch G, Gothberg C, Helkimo AN, Lundin SA, Norderyd O, et al. Oral health of individuals aged 3-80 years in Jonkoping, Sweden during 30 years (1973-2003). I. Review of findings on dental ca»28 «Honkala S, Honkala E, Rimpela A, Vikal A. Oral hygiene instructions and dietary sugar advice received by adolescents in 1989 and 1997. Community Dent Oral Epidemiol 2002; 30: 124-32.»29 «Murtomaa H, Metsaniitty M. Trends in toothbrushing and utilization of dental services in Finland. Community Dent Oral Epidemiol 1994; 22: 231-4.»30. Taulukossa «Tanskan kansalaisten suuhygieniatottumuksiin vaikuttavia tekijöitä.»5 esitetään yleiskatsaus tekijöihin, jotka vaikuttavat selvästi säännölliseen suuhygieniasta huolehtimiseen.

Lapset ja nuoret

Tanskassa kaikille 0-17-vuotiaille lapsille tarjotaan maksutonta hammashoitoa, josta vastaa kunnallinen hammashoito. Ensimmäinen askel lasten järjestelmällistä hammashoitoa kohti otettiin vuonna 1910, jolloin kouluhammashoito otettiin käyttöön. Laki lasten hammashoidosta säädettiin 1972, ja vuonna 1986 säädettiin hammashoitolaki, jonka sittemmin on korvannut terveyslaki liitteineen «Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Sundhedsloven Lov nr. 546 af 24/6-2005.»1. Lainsäädäntö on kuitenkin sisällöltään pääasiassa samanlainen kuin aikaisemmin. Tarjonta perustuu terveyden edistämisen periaatteeseen ja käsitykseen, että potilaalle tulee tarjota ilmaista ehkäisevää ja korjaavaa hammashoitoa. Hammashoito toteutetaan suurelta osin koulujen yhteydessä, ja lapset kutsutaan hoitokäynneille. Tämä on osaltaan vaikuttanut siihen, että suuri prosenttiosuus lapsista ja nuorista on näiden palveluiden piirissä. Kunnat voivat päättää, järjestävätkö ne hammashoito-ohjelmansa kunnallisten vai yksityisten vastaanottojen puitteissa. Lapset ja nuoret voivat myös valita julkisen ja yksityisen hammashoidon välillä. Jos 0-15-vuotias valitsee yksityishammaslääkärin, vaikka tarjolla olisi myös kunnallinen hammasklinikka, osa kustannuksista jää tosin potilaan itsensä maksettaviksi. Nykyisin kuitenkin noin 90 % lapsista ja nuorista käy hammashoidossa kunnallisella klinikalla. Kun laki lasten hammashoidosta tuli voimaan 1972, käyttöön otettiin samaan aikaan myös terveystietojärjestelmä «Helm S. Recording system for the Danish Child Dental Health Services. Community Dent Oral Epidemiol 1973; 1: 3-8.»31. Sen ansiosta hammashoitojärjestelmän rakennetta, prosessia (hammashoidon suoritteet) ja hoitotuloksia on voitu arvioida jatkuvasti sekä valtakunnallisella että paikallisella tasolla.

Yhteisölliset hampaiden harjaus- ja fluoripurskutteluohjelmat otettiin käyttöön jo varhain kunnallisen hammashoidon historiassa «Brams NU. Preventive dentistry in the Scandinavian school dental health service. Int Dent J 1967; 17: 384-92.»32. Myöhempi tutkimus 6-vuotiaiden lasten hammashoitotottumuksista «Petersen PE. Oral health behavior of 6-year-old Danish children. Acta Odontol Scand 1992; 50: 57-64.»33 osoitti, että alle puolet vanhemmista harjasi lastensa hampaat päivittäin, vaikka vanhemmilla oli runsaasti tietoa karieksesta ja sen ehkäisystä. Sekä vanhempien koulutus- että tulotaso vaikuttivat siihen, saivatko lapset apua hampaiden harjauksessa «Petersen PE. Oral health behavior of 6-year-old Danish children. Acta Odontol Scand 1992; 50: 57-64.»33. 11-15-vuotiaiden terveyskäyttäytymistä ja samalla hammashoitotottumuksia tutkittiin vuonna 1988. Ylempiin sosiaaliryhmiin kuuluvat oppilaat harjasivat hampaitaan useammin kuin alempiin sosiaaliryhmiin kuuluvat «Holstein BE, Due P, Ito H. Tandplejeadfærd blandt 11-15-årige i en sundhedssociologisk belysning. Tandlaegernes Tidsskr 1990; 5: 252-5. Ref ID: 2309.»34. Vuonna 1999 tehty tutkimus valotti terveystyön organisointia Tanskan kuntien hammashoito-ohjelmissa. Oli yllättävää, että vain puolet kunnallisella puolella työskentelevistä hammashoitajista mainitsi koulujen terveyskasvatustyön, vaikka suuhygieniaa koskevaa opetusta annetaan järjestelmällisesti kaikille lapsille esikoululuokista kolmannelle luokka-asteelle asti «Petersen PE, Torres AM. Preventive oral health care and health promotion provided for children and adolescents by the Municipal Dental Health Service in Denmark. Int J Paediatr Dent 1999; 9: 81-91.»35. Vuonna 1999 julkaistu pohjoismainen vertailututkimus osoitti lisäksi, että hampaiden harjauksen opastus oli suosituin ehkäisymenetelmä Tanskassa. Muissa Pohjoismaissa taas hammashoitajat pitivät ravitsemusneuvontaa ja fluorin käytöstä kertomista yhtä tärkeänä «Källestål C, Wang NJ, Petersen PE, Arnadottir IB. Caries-preventive methods used for children and adolescents in Denmark, Iceland, Norway and Sweden. Community Dent Oral Epidemiol 1999; 27: 144-51.»36. 11-vuotiaiden lasten päivittäisiä hampaidenharjaustottumuksia käsitelleessä eurooppalaisessa tutkimuksessa Tanska sijoittui 82 %:lla toiseksi heti Ruotsin jälkeen. Ruotsissa 83 % 11-vuotiaista harjasi hampaansa useammin kuin kerran päivässä. Viimeisinä olivat Venäjä, Baltian maat sekä Suomi, joissa luvut olivat alle 40 % «Kuusela S, Honkala E, Kannas L, Tynjala J, Wold B. Oral hygiene habits of 11-year-old schoolchildren in 22 European countries and Canada in 1993/1994. J Dent Res 1997; 76: 1602-9.»37 «11-vuotiaat, jotka harjaavat hampaansa useammin kuin kerran päivässä ja käyttävät hammaslankaa (%) .»6.

Yhteenveto

Kokonaisuudessaan hammashoitopalvelujen käyttö Tanskassa on lisääntynyt 30 viime vuoden aikana. Samaan aikaan hampaiden omahoito (hampaiden harjaus, hammastikkujen ja hammaslangan käyttö) on parantunut. Hammashoitopalvelujen käytön lisääntyminen johtuu pitkälti siitä, että vanhemmissa ikäryhmissä on nykyään yhä enemmän ihmisiä, joilla on edelleen omat hampaat. Hammashoidon yleistavoite on siis osaksi saavutettu, sillä väestön yleinen hammasstatus on parantunut. Suurin osa väestöstä käyttää hammashoidon palveluja säännöllisesti. Palvelujen vähäinen käyttö on silti edelleen yhteydessä sosiaaliseen asemaan. Ne henkilöt, jotka eivät käy säännöllisesti hammaslääkärissä ja saavat siksi ehkäisevää hammashoitoa muita harvemmin tai jäävät kokonaan sen ulkopuolelle, kuuluvat etupäässä heikompiosaisiin väestöryhmiin. Tällaisia ryhmiä ovat esimerkiksi ikäihmiset ja erityisen huono-osaiset ryhmät kuten mielenterveyspotilaat. Tulevaisuudessa terveyttä edistäviä toimenpiteitä tulee kohdentaa erityisesti näihin tavallista heikommassa asemassa oleviin väestöryhmiin.

Kuviossa «»1 esitetään erilaisia riskitekijöitä, jotka vaikuttavat mm. suun terveyteen ja elämänlaatuun «Petersen PE. The World Oral Health Report 2003: continuous improvement of oral health in the 21st century - the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dent Oral Epidemiol 2003; 31»38. Tämä malli soveltuu hyvin esimerkiksi toimenpideohjelmien suunnitteluun. Nykyiseen hammashoitojärjestelmään sisältyy lasten ja nuorten osalta terveystietojärjestelmä, joka antaa mahdollisuuden analysoida hammashoitojärjestelmän rakennetta, toimintaa ja tuloksia «Helm S. Recording system for the Danish Child Dental Health Services. Community Dent Oral Epidemiol 1973; 1: 3-8.»31. Aikuisväestön osalta nykyjärjestelmän avulla voidaan sen sijaan saada tietoa vain tiettyjen, valittujen vuosikohorttien potilasaineistojen rakenteesta, prosessista ja hammasstatuksesta. Jotta hammashoitojärjestelmän "käytön" tai "ei-käytön" sekä aikuisväestön hampaiden omahoidon terveyttä edistävää vaikutusta voitaisiin arvioida, olisi suositeltavaa luoda Tanskan kaikkia kansalaisia koskeva systemaattinen terveystietojärjestelmä, jonka avulla voitaisiin seurata myös suun sairauksien kehitystä väestössä. Tämä ei koskisi pelkästään karieksen esiintyvyyttä, vaan myös iensairauksia sekä hyvän- ja pahanlaatuisia limakalvosairauksia.

Utilization of dental care system and oral self-care practices in Denmark

The aim of this review paper is to describe utilization of the dental care system and oral self-care practices among Danish citizens. All children and adolescents have access to free-of-charge preventive and curative dental care offered by school-based outreaching public dental health services. Almost 100% of the target group participates in this programme. The adult population is offered dental care by dentists in private practice, which is partly paid by the National Health Insurance (NHI). The reimbursement scheme of the NHI gives priority to preventive dental visits as well as to dental services that include oral hygiene instructions and counselling on diet and use of tobacco. In the last thirty years there has been an increase in the proportion of Danes who make regular dental visits and there has also been some enhancement of oral hygiene habits in terms of tooth brushing, use of toothpicks and dental floss. However, there are still population groups who do not use the dental care system regularly and who do not benefit from preventive dental care, in particular, disadvantaged older people. This inequity among those with poor living conditions and dental care habits has a social gradient. In future, oral health promotion should be directed specifically to these underprivileged groups. Tools are recommended for evaluating oral health activities directed towards reducing the burden of oral diseases, especially in relation to dental caries, periodontal disease and lesions of the oral mucosa.