Kolmiulotteinen kuvantaminen (mikro-TT) - arvokas apu yläkulmahampaan inkisiiveille aiheuttaman juuriresorption arvioinnissa

Johdanto

Noin viisi vuotta sitten saatiin kliiniseen käyttöön ensimmäiset kolmiulotteisen kuvan muodostavat hampaiden, leukojen ja kallon kuvantamiseen kehitetyt Cone Beam Computed Tomography -laitteet (CBCT), joista Suomessa käytetään yleisesti nimitystä mikro-TT «Scarfe WC, Farman AG, Sukovic P. Clinical applications of cone-beam computer tomography in dental practise. J Can Dent Assoc 2006; 72: 75-80.»1. Kuvauksessa potilasta kiertää röntgensäteilylähde, josta tuleva säteily vastaanotetaan sensorilla ja näin saadusta tiedosta laskennallisesti luodaan kolmiulotteinen kuva. Erona tietokonetomografiaan (TT) mikro-TT:ssä tieto kerätään yhden kierroksen aikana kartiomaisella sädekimpulla potilaan ollessa paikoillaan. Kierroksen aikana mikro-TT-laite kuvaa satoja erillisiä kuvia potilaasta kokonaissäteilyajan ollessa vain muutamia sekunteja. Sen sijaan TT-laitteissa sädekimppu on viuhkamainen ja säteily vastaanotetaan useilla peräkkäisissä riveissä olevilla sensoreilla, säteily on jatkuvaa ja potilas liikkuu kohtisuoraan sädekeilaa vastaan, jolloin säteily piirtää spiraalirataa «Rosberg J. Tietokonetomografia, TT, CT. Kirjassa: Rosberg J. Hammaslääketieteellinen radiologia tekniikka ja diagnostiikka. Oulun yliopistopaino. Oulu 2001: 146.»2. Säteilynkäytön periaatteellisista eroista johtuen mikro-TT:n sädeannos on erittäin pieni ja erotuskyky tarkka «Nakajima A, Sameshima GT, Arai Y, Homme Y, Shimizu N, Dougherty H Sr. Two- and threedimensional orthodontic imaging using limited cone beam-computed tomography. Angle Orthod 2005; 75: 895-903.»3 «Jung M, Lommel D, Klimek J. The imaging of root canal obturation using micro-CT. Int Endod J 2005; 38: 617-26.»4 «Tsiklakis K, Donta C, Gavala S, Karayianni K, Kamenopoulou V, Hourdakis C. Dose reduction in maxillofacial imaging using low dose cone beam CT. Eur J Radiol 2005; 56: 413-7.»5. Mikro-TT-laitteet ovat ulkoisilta mitoiltaan pienempiä ja hinnaltaan halvempia kuin yleislääketieteessä käytettävät TT-laitteet.

Mikro-TT:n kuvat tulostuvat kuvaruudulle kolmesta toisiinsa nähden kohtisuorasta suunnasta. Kolmen pääsuunnan lisäksi kohdetta on mahdollista tarkastella myös vapaasti valitusta suunnasta. Kuvien kontrastia ja kirkkautta voidaan muuttaa ja kuvista voidaan määrittää pituuksia ja kulmia. Ohjelmisto mahdollistaa kolmiulotteisen (3D) näkymän rakentamisen, mikä on selvä etu verrattuna tavallisiin hammaskuviin, joissa tulkintaa vaikeuttavat lukuisat päällekkäin kuvautuvat rakenteet ja artefaktat «Lofthag-Hansen S, Huumonen S, Gröndahl K, Gröndahl H-G. Limited cone-beam CT and intraoral radiography for the diagnosisi of periapical pathology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006»6 «Huumonen S, Kvist T, Gröndahl K, Molander A. Diagnostic value of computed tomography in re-treatment of root fillings in maxillary molars. Int Endod J 2006; 39: 828-33.»7.

Seuraavassa esittelemme kahden potilastapausselostuksen avulla mikro-TT-laitteen (Scanora 3D^®, Soredex, Tuusula, Suomi) hyödyllisyyttä yläkulmahampaan poikkeavan puhkeamisen aiheuttamassa juuriresorptiossa.

Potilastapaus 1

Kyseessä on tyttö, jolla seitsemänvuotiaana, hampaiden ensimmäisen vaihduntavaiheen alkaessa, todettiin skeletaalinen A II-syväpurenta ja ahtaus «»1A. Vuotta myöhemmin oikomiskonsultaatiossa päädyttiin hampaiden 53 ja 63 poistoihin. Lisäksi pidettiin mahdollisena, että myöhemmin jouduttaisiin poistamaan hampaat 14 ja 24.

Seuraavana vuonna purennantarkastuksessa todettiin hampaat 12 ja 22 kiertyneiksi ja hampaiden 12 sekä 83 olevan ristipurennassa. Yläkulmahampailla ei ollut tilaa puhjeta «»1B-D. Palpoiden kulmahampaat tuntuivat ienpoimussa hampaiden 12 ja 22 päällä. Hoitosuunnitelmana oli poistaa hampaat 54 ja 64 siinä vaiheessa, kun hampaat 14 ja 24 puhkeavat. Seuraavana vuonna otettiin hammaskuvat hampaiden 13 ja 23 kohdilta «»1E ja F. Päätettiin valmistaa palatinaalikaari, sekä myöhemmin mahdollisesti myös niskaveto.

Elokuussa 2006 todettiin oikomiskonsultaatiossa, että hampaat 13 ja 23 olivat puhkeamassa labiaalisesti kiertyneiden hampaiden 12 ja 22 päälle «»11G ja H. Hammas 14 oli puhjennut suuhun. Potilaasta otettiin uusi panoraamaröntgenkuva «»11I ja oikomiskonsultaatiossa todettiin pysyvien hampaiden 14 ja 24 poistojen tarpeellisuus. Oikojahammaslääkärit diagnostisoivat panoraamaröntgenkuvasta hampaan 22 juuressa resorptiota. Lisäksi hammas 23 oli puhkeamassa hampaan 22 päälle. Huonon ennusteen vuoksi hammas 22 päätettiin poistaa. Hampaan 12 juuri näytti terveeltä. Symmetrian vuoksi ensisijaisena vaihtoehtona oli poistaa hammas 12, joka oli muodoltaan leveä ja jonka paikalle tulevaa 13:sta olisi vaikea muotoilla etuhampaan kaltaiseksi. Lisäksi hampaan 12 kiertyneisyyden vuoksi palautumisriski oikomishoidon jälkeen olisi suuri. Lopullisena hoitosuunnitelmana päädyttiin poistamaan sekä hammas 12 että 22. Poistetuissa hampaissa ei kuitenkaan havaittu resorptiota «»2A ja B.

Potilastapaus 2

Kyseessä on tyttö, jolla 10-vuotiaana, toisen vaihduntavaiheen alkaessa, todettiin hampaiden 13 ja 23 sijaitsevan labiaalisesti «»3A. Molemmilla hampailla oli vähän puhkeamistilaa ja hampaat sijaitsivat palpoiden kakkosten päällä. Hoitosuunnitelmaksi valittiin maitonelosten poistot sekä hampaan 22 intraoraalikuvaus mahdollisen juuriresorption arvioimiseksi. Arvion perusteella päädyttiin vaihtoehtoisesti joko hampaan 22:n tai 24:n poistoon. Syksyllä 2004 poistettiin maitoneloset. Myöhemmin vuosien 2005 ja 2006 välisenä aikana poistettiin hampaat 14, 44 ja 34. Konsultaatiossa syyskuun alussa 2006 oli käytössä hammaskuva 22:sta «»3B ja C. Lisäksi päätettiin ottaa hammaskuva kahdesta eri projektiosta «»3E ja F ja panoraamaröntgenkuva «»3D. Kuvien pohjalta tehtiin lopullinen päätös poistettavasta hampaasta II-sektorista. Päätös syntyi oikomishoidon konsultaation ja oikomiskokouksen lopputuloksena.

Oikomiskonsultaatiossa syyskuun lopussa 2006 todettiin hampaan 23 olevan palpoitavissa kakkosen päällä ja kallistuneena hieman distaalisesti. Hampaan 22 todettiin olevan kiertyneenä 45°. Tämän jälkeen oikojien kokouksessa tehtiin arvio röntgenkuvien perusteella hampaan 22 resorptiosta. Hampaan 22 ennuste todettiin epävarmaksi. Hampaassa todettiin resorptiota, pulpa oli laajentunut ja siinä havaittiin invaginaatiota. Päädyttiin poistamaan yläkakkonen vasemmalta.

Tammikuussa 2007 oli mahdollista kuvata potilas Pohjois-Pohjanmaan Sairaanhoitopiirin Radiologian klinikan hammas- ja suusairauksien röntgenissä mikro-TT-laitteella (Scanora 3D). Kuvauksesta kävi yksiselitteisesti ilmi, ettei hampaassa 22 ollut resorptiota «»4A-D Oikomishoidon aikana tehtyä päätöstä muutettiin ja päädyttiin poistamaan nelonen II-sektorista.

Pohdinta

Yläkulmahampaan poikkeavan puhkeamisen aiheuttama pysyvien yläetuhampaiden juuriresorptio on harvinainen; sitä tavataan vain vajaalla prosentilla 10-13- vuotiaista «Lähdesmäki R. Kulmahamapaan puhkeamishäiriö; taustaa, diagnoosi ja hoitoperiaatteet. Suom Hammaslääkäril 2006; 13: 578-86.»8. D´Amico ym. «D`Amico RM, Bjerklin K, Kurol J, Falahat B. Long-term results of orthodontic treatment of impacted maxillary canines. Angle Orthod 2003; 73: 321-8.»9 ovat esittäneet tutkimustuloksen, jossa poikkeavasti puhkeava yläkulmahammas aiheuttaa juuriresorptiota jopa puolessa tapauksista. Poikkeavasti puhkeavat yläkulmahampaat sijaitsevat 50 % suulaen ja 39 % posken puolella sekä 11 % juuren kärjen alueella «D`Amico RM, Bjerklin K, Kurol J, Falahat B. Long-term results of orthodontic treatment of impacted maxillary canines. Angle Orthod 2003; 73: 321-8.»9. Juuriresorptiota aiheuttavat eniten juuren kärjen alueella olevat kulmahampaat. Suulaen ja posken puolelle puhkeavat yläkulmahampaat aiheuttavat juuriresorptiota lähes yhtä paljon «D`Amico RM, Bjerklin K, Kurol J, Falahat B. Long-term results of orthodontic treatment of impacted maxillary canines. Angle Orthod 2003; 73: 321-8.»9.

Tavallisesti kulmahampaan puhkeamista ja sen aiheuttamaa juuriresorptiota seurataan panoraamaröntgentutkimusten ja intraoraalikuvien avulla (hammas- ja okklusaalikuvat). Näistä hammaskuvaus on parempi kuvausmenetelmä paremman paikkaerotuskykynsä vuoksi. Lisäksi hammaskuvauksessa vältytään kaularangan aiheuttamilta artefaktoilta. Intraoraalisia kuvauksia puoltaa pienempi säteilykentän koko sekä pienempi sädeannos ja mahdollisuus käyttää näitä kuvausmenetelmiä lähes kaikilla vastaanotoilla. Yksittäistä hammaskuvasta tarkempi intraoraalinen kuvausmenetelmä on stereokuvaus, joka vaatii kokeneen kuvaajan ja kuvan tulkitsijan. Stereokuvien ja perinteisten röntgenkuvien tulkintaa vaikeuttavat päällekkäin kuvautuvat rakenteet ja muutamat kuvaukseen liittyvät artefaktat. Etenkin palatinaaliset ja bukkaaliset juuriresorptiot ovat vaikeasti havaittavissa «D`Amico RM, Bjerklin K, Kurol J, Falahat B. Long-term results of orthodontic treatment of impacted maxillary canines. Angle Orthod 2003; 73: 321-8.»9. Lisäksi röntgenputken suuntauksesta johtuen kohteen keskinäiset suhteet voivat vääristyä ja voi syntyä virheitä filmin asettelussa, käsittelyssä ja kehittämisessä. Nämä ongelmat ovat vältettävissä mikro-TT- laitteilla, joilla potilaasta saadaan 350-400 erillistä kuvaa (Scanora 3D), joista voidaan yksittäisten kuvien lisäksi rakentaa kolmiulotteisia kuvia. Mikro-TT:n sädeannos pienimmällä kenttäkoolla vastaa vain yhdestä neljään panoraamakuvan sädeannosta (10 µSV), mikä on lähes yhtä suuri tai jopa pienempi kuin perinteisillä kuvausmenetelmillä puolivuosittain otettujen useiden seurantakuvien yhteenlaskettu sädeannos «Scarfe WC, Farman AG, Sukovic P. Clinical applications of cone-beam computer tomography in dental practise. J Can Dent Assoc 2006; 72: 75-80.»1 «Lofthag-Hansen S, Huumonen S, Gröndahl K, Gröndahl H-G. Limited cone-beam CT and intraoral radiography for the diagnosisi of periapical pathology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006»6.

Yhteenvetona voidaan todeta, että puhkeamattoman kulmahampaan aseman määrittämisessä viereisten hampaiden juurten suhteen saattaa tavanomaisella röntgenkuvausmenetelmällä olla ongelmallista. Uuden 3D kuvantamismenetelmän ansiosta diagnoosin tekeminen varmentuu ja siten myös oikomishoidon suunnittelu ja mahdolliset hampaiden poistopäätökset helpottuvat. Lisäksi ongelmatapauksissa on suositeltavaa konsultoida radiologian erikoishammaslääkäriä lisätutkimusten tarpeesta ja kuvan tulkinnasta.

Usefullness of three dimensional imaging for diagnosing root resorption of incisor due to ectopic eruption of maxillary canine

Root resorption of an incisor due to ectopic eruption of maxillary canine is a rare complication; but for the best treatment, accurate dignosis is very important. Information provided by the conventional methods of radiology (panoramic images and intraoral radiographs) is limited by their two-dimensional image in relation to three-dimensional objects. Due to the problem of superimposition of unrelated structures and irradidiation, the geometry often is not optimal, e.g., owing to a low palatal vault. The lack of three dimensions makes detection and assessment of root resorption very difficult, especially when root resorption is located labially or lingually. For assessing root resorption, intraoral radiographs are more accurate than panoramic images.

Cone-Beam Computed Tomography (CBCT) systems have been available in clinical use for a few years. CBCT is a accurate technique for hard-tissue imaging in the dental and maxillofacial region. The unit rotates once around the subject and compiles data from each degree in a 360° rotation. The data are then transferred to the computer and digitalized. Scanning time is 10-20 seconds, and the amount of X-radiation is one to four times that of panoramic images (Scanora 3D^®, Soredex, Tuusula, Finland). CBCT produces highly detailed three-dimensional views: axial, coronal and sagittal. With CBCT imaging, the image layer as well as the angle and type of visualization can be freely selected, including 3D rendering. The resolution is 150-350 µm, and the slice thickness is 0.15-2 mm Scanora 3D). CBCT not only localizes the examined tooth, but also defines the extent of root resorption. It is recommended that a specialist in dental radiology be consulted if resorption of the root of an adjacent tooth is difficult to detect. By using CBCT, the specialist can be sure that the diagnosis is correct.