Suomen Hammaslääkärilehti

Parodontiitin kokonaisriskin määrittäminen graafisen mallin avulla

Suomen Hammaslääkärilehti
2008;15(6):18-25
Sanni Aho, Anja Nieminen ja Veli-Jukka Uitto

Tiivistelmä

LÄHTÖKOHDAT: Jokaisella ihmisellä on yksilöllinen riski-profiili sekä parodontiittiin sairastumiselle että kudostuhon etenemisnopeudelle.

MENETELMÄT: Periodontal Risk Assessment (PRA) -mallin avulla potilaalle voidaan määrittää yksilöllinen kokonaisriskiprofiili aktiivisen hoitovaiheen päätteeksi.

TULOKSET: Parodontiitin etenemisriski voi olla matala, kohtalainen tai korkea. Etenemisriski on korkea, jos potilaalla on vähintään kaksi seuraavista korkean riskin suureista: ienverenvuotoa yli 25 %:ssa hammaspinnoista, useita syviä jäännöstaskuja, yli kahdeksan menetettyä hammasta, alveoliluutukea menetetty prosentuaalisesti enemmän kuin potilaan ikä on vuosissa, potilaalla on diabetes tai todettu geenipolymorfismi, tai hän tupakoi yli 20 savuketta päivässä.

JOHTOPÄÄTÖKSET: Määritetty yksilöllinen kokonaisriski ja PRA-mallin graafinen kuvio auttavat ylläpitohoitokäyntien tiheyden, sen sisällön sekä moniammatillisen yhteistyön suunnittelussa. Lisäksi mallia voidaan käyttää sekä potilaan informoinnin ja motivoinnin että kliinisen parodontologian opetuksen tukena.

Johdanto

Parodontiitti on yleinen suun alueen infektiosairaus, jonka diagnosoinnissa sekä hoidon suunnittelussa ja toteutuksessa on samanaikaisesti otettava huomioon useita eri tekijöitä. Jokaisella ihmisellä on yksilöllinen riskiprofiili sekä parodontiittiin sairastumiselle että kudostuhon etenemisnopeudelle «Heitz-Mayfield LJA. Disease progression: identification of high-risk groups and individuals for periodontitis. J Clin Periodontol 2005; 32 (Suppl. 6): 196-209.»1. Potilaskohtaisen kokonaisriskin määrittäminen on tärkeää paitsi hoidon suunnittelu- ja toteutusvaiheessa myös ylläpitohoitovaiheessa optimaalista kontrollikäyntien tiheyttä ja työnjakoa määritettäessä. Tietoa yksilön kokonaisriskistä voidaan hyödyntää päätettäessä, miten hoito toteutetaan erikoishammaslääkärin, hammaslääkärin ja suuhygienistin muodostaman hoitotiimin puitteissa. Kokonaisriskinmäärityksellä voitaisiin todennäköisesti myös edesauttaa potilaan hoidon mahdollisimman kustannustehokasta toteutusta tämän päivän moniammatillisessa työyhteisössä.

Yksilön kokonaisriskiin vaikuttavien tekijöiden runsas määrä tekee potilaskohtaisesta riskinmäärityksestä haastavan. Riskin määrittämisen avuksi on kuitenkin jo kehitetty välineitä, joista tässä artikkelissa tutustumme prof. NP Langin ja prof. MS Tonettin kehittämään graafiseen riskin mallintamiseen, Periodontal Risk Assessment (PRA) -malliin «Lang NP, Tonetti MS. Periodontal Risk Assessment (PRA) for Patients in Supportive Periodontal Therapy (SPT). Oral Health Prev Dent 2003; 1: 7-16.»2.

Parodontiitin riskitekijöitä

Bakteerit ovat parodontaalisairauksien välttämätön edellytys, mutta yksinään ne eivät riitä aiheuttamaan kudostuhoa. Parodontiittiin sairastumiseen ja kudostuhon etenemiseen vaikuttavat myös isännän alttius sairastua ja elimistön puolustusreaktion toimivuus. Isännän sairastumisalttius ja alttiuden määrällinen suure, riski, vaihtelevat suuresti yksilöiden välillä. Yksilön sairastuvuudesta parodontiittiin noin puolet selittyy geneettisillä tekijöillä eli perityillä ominaisuuksilla «Michalowicz BS, Aeppli DP, Virag JG, Klump DG, Hinrics JE, Segal NL et al. Periodontal findings in adult twins. J Periodontol 1991; 62: 293-9.»3 «Michalowicz BS, Diehl SR, Gunsolley JC, Sparks BS, Brooks CN, Koertge TE et al. Evidence of a substantial genetic basis for risk of adult periodontitis. J Periodontol 2000; 71: 1699-707.»4. Lisäksi myös yksilön käyttäytymiseen liittyvät tekijät, kuten suuhygienian taso ja etenkin tupakointi vaikuttavat parodontiitin syntyyn ja kudostuhon etenemiseen. Yleissairauksilla, kuten diabeteksella ja eräillä verisairauksilla, on todettu myös olevan yhteys parodontiittiin. On siis olemassa useita tekijöitä «Parodontiitin riskitekijät. Taulukon riskitekijöistä kursiivilla painetuilla tekijöillä on tutkimuksellisesti todettu vahva yhteys parodontaalisairauksiin.»1, jotka yksilökohtaisesti vaikuttavat parodontiitin vaikeusasteeseen ja kliiniseen kuvaan. «Heitz-Mayfield LJA. Disease progression: identification of high-risk groups and individuals for periodontitis. J Clin Periodontol 2005; 32 (Suppl. 6): 196-209.»1 «Haffajee AD, Socransky SS. Microbial etiologic agents of destructive periodontal diseases. Periodontol 2000 1994; 5: 78-111.»5

Periodontal Risk Assessment (PRA) -malli on alun perin kehitetty käytettäväksi parodontiitin ylläpitohoitovaiheessa. Anti-infektiivisen hoitovaiheen aikana potilaan parodontiumin terveys palautetaan olemassa olevien mahdollisuuksien mukaisesti. Hoidon päätteeksi tehdyn parodontologisen statuksen ja esitietojen perusteella määritetään potilaan yksilöllinen parodontiitin etenemisriski PRA-mallin avulla. Parodontiitin etenemisriskiä määritettäessä on käytetty useita kliinisiä suureita, mutta minkään yhden tekijän ei ole osoitettu olevan toistaan määräävämmässä asemassa. Graafisen mallin avulla on mahdollista huomioida mahdollisimman monta tiedossa olevista riskitekijöistä samanaikaisesti. Tieteelliseen tutkimusnäyttöön perustuen PRA-malliin on valittu kuusi parodontiitin etenemisriskiä mahdollisesti kuvaavaa tekijää. Ne edustavat sekä paikallisia että systeemisiä tekijöitä ja toisaalta geneettisiä ja ympäristötekijöitä «»1:

1. Taskumittauksen jälkeinen ienverenvuoto (bleeding on probing, BOP) prosentuaalisena osuutena kaikista hammaspinnoista

2. Yli 4 mm syvien ientaskujen lukumäärä (pocket depth, PD > 5 mm)

3. Menetettyjen hampaiden lukumäärä viisaudenhampaita lukuun ottamatta (tooth loss)

4. Menetetyn alveoliluutuen määrä prosentteina suhteessa potilaan ikään (bone loss/age, BL/age) eniten luutukea menettäneestä taka-alueen hampaasta mitattuna

5. Systeemiset (esim. diabetes) tai geneettiset (geenipolymorfismi) tekijät (syst./gen.)

6. Ympäristötekijät (esim. tupakointi), sen määrä huomioiden (envir.)

Jokaisella suureella on graafisessa mallissa oma skaalansa osoittamaan matalaa, kohtalaista ja korkeaa riskiä. Nämä eri riskitasot on kaavakuvassa erotettu toisistaan tummemmalla viivalla. Graafisen mallin avulla potilaalle voidaan määrittää yksilöllinen pinta-alakuviona esitettävä kokonaisriskiprofiili. «»2

Tutkimuksellinen näyttö mallissa käytetyistä parametreista

Taskumittauksen jälkeinen ienverenvuoto (bleeding on probing, BOP)

Ienverenvuoto on ns. objektiivinen infektiosuure, jota on käytetty parodontaalisen tilanteen arviointiin kehitetyissä eri indeksisysteemeissä «Löe H, Silness J. Periodontal disease in pregnancy. Prevalence and severity. Acta Odontol Scand 1963; 21: 533-51.»6 «Mühleman HR, Son S. Gingival sulcus bleeding - a leading symptom in initial gingivitis. Helv Odontol Acta 1971; 15: 107-13.»7 sekä itsenäisenä suureena «Ainamo J, Bay I. Problems and proposals for recording gingivitis and plaque. Int Dent J 1975; 25: 229-35.»8. "Bleeding on probing"-mittaustapa (BOP) kuvaa ientaskumittauksen jälkeistä verenvuotoa ja on kaksiluokkainen (vuotaa/ei vuoda). Ienverenvuodon määrittäminen tapahtuu ientaskumittauksen jälkeen noin 15 sekunnin kuluttua, rekisteröimällä vuotavat hammaspinnat (4 pintaa/hammas) ja laskemalla niiden prosentuaalinen osuus kaikista hammaspinnoista (BOP %).

Tutkimuksissa ei ole pystytty määrittelemään sellaista ienverenvuodon esiintymistasoa, jonka ylittyessä riski parodontiitin etenemiselle kasvaisi. Neljän vuoden prospektiivisessa tutkimuksessa, jossa seurattiin yksityishammaslääkärillä käyneitä potilaita, todettiin, että BOP 20 % toimi eräänlaisena raja-arvona parodontaalisen stabiliteetin säilyttävien ja niiden potilaiden välillä, joiden parodontiitti eteni samassa ajassa «Joss A, Adler R, Lang NP. Bleeding on probing. A parameter for monitoring periodontal conditions in clinical practice. J Clin Periodontol 1994; 21: 402-8.»9. Myös Badersten ym. «Badersten A, Nilveus R, Egelberg J. Scores of plaque, bleeding, suppuration and probing depth to predict probing attachment loss. 5 years of observation following nonsurgical periodontal therapy. J Cl»10 ovat saaneet tutkimuksessaan näyttöä siitä, että BOP:n ollessa >20 % parodontiitin etenemisen riski olisi kasvanut. Toisaalta Langin ym. «Lang NP, Adler R, Joss A, Nyman S. Absence of bleeding on probing - an indicator of periodontal stability. J Clin Periodontol 1990; 17: 714-21.»11 tutkimus osoitti, että ienverenvuodon puuttuminen on hyvä indikaattori parodontaalisen stabiliteetin säilymiselle. Samassa tutkimuksessa todettiin myös, että toistuva ienverenvuoto eri ylläpitohoitokäynneillä ennustaisi kiinnityksen menetystä noin 30 %:lla tapauksista.

PRA-mallin BOP % kuvaavassa vektorissa matalaa, kohtalaista ja korkeata riskiä kuvaaviksi kriittisiksi arvoiksi on valittu 9 % ja 25 %.

Yli 4 mm syvien ientaskujen lukumäärä (pocket depth, PD > 5 mm)

Anti-infektiivisen hoidon jälkeen esiintyvien yli 4 mm syvien jäännöstaskujen määrä kertoo annetun parodontaalisen hoidon onnistumisesta. Vaikka tämä luku ei anna paljoakaan tietoa, kertoo se yhdessä muiden suureiden, kuten BOP % ja/tai märkäerityksen kanssa esiintyessään sellaisista ekologisista olosuhteista, joista tai joissa infektio voi uusiutua. Parodontaalinen stabiliteetti heijastuu yleensä vähäisenä jäännöstaskujen lukumääränä. Tutkimusten mukaan korkea syvien jäännöstaskujen lukumäärä sekä ientaskujen syventyminen ylläpitohoidon aikana voidaan yhdistää kohonneeseen parodontiitin etenemisriskiin yksilötasolla «Badersten A, Nilveus R, Egelberg J. Scores of plaque, bleeding, suppuration and probing depth to predict probing attachment loss. 5 years of observation following nonsurgical periodontal therapy. J Cl»10 «Claffey N, Nylund K, Kiger R, Garrett S, Egelberg J. Diagnostic predictability of scores of plaque, bleeding, suppuration and probing depth for probing attachment loss. 3½ years of observation followi»12 «Renvert S, Persson GR. A systematic review on the use of residual probing depth, bleeding on probing and furcation status following initial periodontal therapy to predict further attachment and tooth »13.

PRA-mallissa kriittisiä arvoja > 5 mm jäännöstaskujen lukumäärää kuvaavassa vektorissa matalan ja korkean riskin suhteen ovat 4 ja 8.

Menetettyjen hampaiden lukumäärä (tooth loss)

Vaikka hampaiden menetyksen syytä ei aina tiedetäkään, kertoo jäljellä olevien hampaiden määrä jotain hampaiston tautihistoriasta ja nykyisestä toiminnallisuudesta. Alaleuan tasapaino ja yksilöllinen optimaalinen purentaelimen toiminta voidaan turvata lyhentyneelläkin hammaskaarella, jossa on vain premolaareihin asti hampaita eli yhteensä 20 hammasta «Käyser AF. Shortened dental arches and oral function. J Oral Rehabil 1981; 8: 457-62.»14. Jos menetettyjä hampaita on yli kahdeksan, ovat suun alueen funktionaaliset toiminnot yleensä heikentyneet «Käyser AF. Limited treatment goals - shortened dental arches. Periodontol 2000 1994; 4: 7-14.»15.

Kiinnityskudosten sairaudet ovat karieksen jälkeen suurin syy hampaiden menetykseen yli 40-vuotiailla ihmisillä «Oliver RC, Brown LJ. Periodontal disease and tooth loss. Periodontol 2000 1993; 2: 117-27.»16. Kocher ym. «Kocher T, König J, Dzierzon U, Sawaf H, Plagmann HC. Disease progression in periodontally treated and untreated patients - a retrospective study. J Clin Periodontol 2000; 27: 866-72.»17 osoittivat tutkimuksessaan, että parodontiittia sairastavat potilaat menettivät keskimäärin 0,5 hammasta/vuosi ilman hoitoa, kun taas hoidetut ja säännöllisessä ylläpitohoidossa käyvät potilaat menettivät keskimäärin vain 0,16 hammasta/vuosi. Samansuuntaisia tuloksia parodontologista hoitoa saaneiden potilaiden osalta ovat jo aiemmin raportoineet Hirschfield ja Wassermann «Hirschfeld L, Wassermann B. A long-term survey of tooth loss in 600 treated periodontal patients. J Periodontol 1978; 49: 225-37.»18 ja Cobb «Cobb CM. Non-surgical pocket therapy: mechanical. Ann Periodontol 1996; 1: 443-90.»19.

PRA-mallissa menetettyjen hampaiden lukumäärä ilman viisaudenhampaita lasketaan riippumatta toteutuneesta proteettisesta hoidosta puuttuvan hampaan korvaamiseksi. Riskitasojen suhteen kriittisiä arvoja vektorilla ovat 4 ja 8. Yli 8 hammasta menettäneet kuuluvat korkean riskin luokkaan. Tämä voitanee perustella sillä, että tietyissä purentaolosuhteissa osittainen hampaiden menetys voi johtaa ylikuormitukseen jäännöshampaistossa.

Menetetyn alveoliluutuen määrä suhteessa potilaan ikään (bone loss/age, BL/age)

Hammasta ympäröivän menetetyn kiinnityksen määrä arvioituna alveoliluun korkeudesta röntgenkuvassa suhteessa potilaan ikään edustaa ehkä selkeintä yksilön parodontiitin etenemisriskiä kuvaavaa suuretta «Papapanou PN, Wennström JL, Gröndahl K. A 10-year retrospective study of periodontal disease progression. J Clin Periodontol 1989; 16: 403-11.»20. Jos potilaalla todetaan parodontiitin aiheuttamaa alveoliluukatoa, voidaan tätä tautihistoriaa pitää karkeana indikaattorina taudin etenemisen riskistä tulevaisuudessa «Persson RE, Hollender LG, Persson GR. Assessment of alveolar bone levels from intraoral radiographs in subjects between ages 15 and 94 years seeking dental care. J Clin Periodontol 1998; 25: 647-54.»21. Toisaalta infektiovapaa hampaisto voi olla funktionaalisesti toimiva vaikka kiinnitystä olisi menetetty jopa 25-50 % juuren pituudesta.

PRA-mallissa menetetyn luutuen määrä arvioidaan joko periapikaaliröntgenkuvista/pantomogrammista tai bitewing-kuvista valitsemalla eniten luutukea menettänyt taka-alueen hammas. Periapikaalikuvasta tai pantomogrammista mitataan menetetyn luutuen määrä prosentuaalisena osuutena ko. hampaan juuren kokonaispituudesta. Bitewing-kuvasta arvioidaan kiinnityksen menetys millimetreinä, niin että yksi millimetri luutuen menetystä vastaa 10 prosenttia. Esimerkkinä 40-vuotias potilas, jolla taka-alueen eniten vaurioituneella alueella on menetetty luutukea 20 %. BL/age = 20 % / 40 v = 0,5. Kun kyseessä on potilas, jolla menetettyä luutukea on 50 %, saadaan arvoksi BL/age = 50 % / 40 v = 1,25.

Menetetyn luutuen ja iän välistä suhdetta kuvaavan suureen asteikko on nouseva lisääntyen aina arvolla 0,25. Kriittinen arvo on 0,5. Sillä erotetaan matalan ja kohtalaisen riskin potilaat. Vastaavasti 1,0 on arvo, joka erottaa kohtalaisen ja korkean riskin potilaat. Yksilö, joka on menettänyt enemmän luutukea prosenteissa kuin hänen oma ikänsä on vuosissa, on korkean riskin potilas.

Systeemiset (diabetes) tai geneettiset (geenipolymorfismi) tekijät (syst./gen.)

Vaikuttavia todisteita diabetespotilaiden parodontiittiriskistä on saatu lukuisista epidemiologisista tutkimuksista koskien diabetes mellitus tyyppejä 1 ja 2 «Mealey BL, Oates TW. Diabetes mellitus and periodontal diseases. AAP-commissioned review. J Periodontol 2006; 77: 1289-303.»22. Tutkimukset diabeteksen vaikutuksista parodontaalisairauksiin on tehty pääasiallisesti potilailla, joiden parodontiitti on ollut hoitamaton. Toistaiseksi ei ole selkeätä näyttöä siitä, miten diabetes vaikuttaa jo hoidettujen potilaiden parodontiitin etenemiseen. Diabeetikoilla, joiden hoitotasapaino on huono, on todettu enemmän kiinnityskudostuhoa kuin ei-diabeetikoilla. Samoin diabeetikoilla, joilla on pahoja systeemisiä komplikaatioita, kuten verisuonimuutoksia ja neuropatiaa, on todettu enemmän ja useammin parodontiittia kuin ei-diabeetikoilla «Tervonen T, Karjalainen K, Knuuttila M, Huumonen S. Alveolar bone loss in type I diabetic subjects. J Clin Periodontol 2000; 27: 567-71.»23. Perustellusti voitaneen olettaa, että systeemiset tekijät vaikuttavat myös jo hoidetun parodontiitin uusiutumisriskiin.

Geneettisten tekijöiden osuutta parodontiittialttiudessa on tutkittu viime aikoina paljon. Michalowicz ym. «Michalowicz BS, Aeppli DP, Virag JG, Klump DG, Hinrics JE, Segal NL et al. Periodontal findings in adult twins. J Periodontol 1991; 62: 293-9.»3 «Michalowicz BS, Diehl SR, Gunsolley JC, Sparks BS, Brooks CN, Koertge TE et al. Evidence of a substantial genetic basis for risk of adult periodontitis. J Periodontol 2000; 71: 1699-707.»4 ovat todenneet kaksostutkimuksissaan, että geneettiset tekijät selittävät noin 50 % väestön parodontaalistatusten vaihtelusta. Tutkimustieto yksilön parodontiittialttiuteen liittyvistä erilaisista geenipolymorfismeista lisääntyy jatkuvasti. Kornman ym. «Kornman KS, Crane A, Wang HY, di Giovine FS, Newman MG, Pirk FW et al. The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease. J Clin Periodontol 1997; 24: 72-7.»24 tutkimukset interleukiini-1 (IL-1) geeni-polymorfismista ovat osoittaneet, että IL-1 genotyyppipositiivisilla valkoihoisilla tupakoimattomilla aikuispotilailla on enemmän pitkälle edennyttä parodontiittia samanikäisiin IL-1 genotyyppinegatiivisiin verrattuna. IL-1 positiivisilla yksilöillä on todettu myös enemmän menetettyjä hampaita ja ylläpitohoitovaiheessa huomattavasti korkeampia BOP %-arvoja kuin IL-1 negatiivisilla «McGuire MK, Nunn ME. Prognosis versus actual outcome. IV. The effectiveness of clinical parameters and IL-1 genotype in accurately predicting prognoses and tooth survival. J Periodontol 1999; 70: 49-5»25 «Lang NP, Tonetti MS, Suter J, Sorrell J, Duff GW, Kornman KS. Effect of interleukin-1 gene polymorphisms on gingival inflammation assessed by bleeding on probing in a periodontal maintenance populatio»26. Prospektiivisessa viiden vuoden australialaistutkimuksessa yliopistokampuksen henkilökunnalla IL-1 positiivisilla yli 50-vuotiailla oli huomattavasti syvempiä ientaskuja kuin vastaavalla IL-1 genotyyppinegatiivisella ryhmällä. Ero oli havaittavissa varsinkin ei-tupakoitsijoilla «Cullinan MP, Westerman B, Hamlet SM, Palmer JE, Faddy MJ, Lang NP et al. A longitudinal study of interleukin-1 gene polymorphisms and periodontal disease in a general adult population. J Clin Periodon»27.

Potilaan parodontiitin etenemisriskiä määritettäessä tiedossa oleva systeemitekijä merkitsee aina korkeaa riskiä. Systeemitekijän puuttuessa sitä ei huomioida mallissa lainkaan.

Ympäristötekijät, esimerkiksi tupakointi (envir.)

Lukuisissa tutkimuksissa yli 20 vuoden ajalta on saatu vahva näyttö siitä, että tupakointi on eräs parodontiitin suurimpia riskitekijöitä «Ismail AI, Burt BA, Eklund SA. Epidemiologic patterns of smoking and periodontal disease in the United States. JADA 1983; 106: 617-21.»28 «Meisel P, Siegemund A, Dombrowa S, Sawaf H, Fanghaenel J, Kocher T. Smoking and polymorphisms of the interleukin-1 gene cluster (IL-1alpha, IL-1beta, and IL-1RN) in patients with periodontal disease. »29. On todettu, että yli puolella 19-30-vuotiaista parodontiitilla oli yhteys tupakointiin «Haber J, Wattles J, Crowley M, Mandell R, Joshipura K, Kent R. Evidence for cigarette smoking as a major risk factor for periodontitis. J Periodontol 1993; 64: 16-23.»30. Tupakointi lisää sairastumisalttiutta parodontiittiin ja vaikuttaa myös parodontiitin vaikeusasteeseen ja kudostuhon etenemiseen.

Tupakoinnin ja parodontiitin välillä on annos- ja aikariippuvaisuus. Tupakoinnin määrän ja käyttöajan lisääntyessä myös parodontiitin vaikeusaste kasvaa «Haber J, Wattles J, Crowley M, Mandell R, Joshipura K, Kent R. Evidence for cigarette smoking as a major risk factor for periodontitis. J Periodontol 1993; 64: 16-23.»30 «Ramseier CA. Potential impact of subject-based risk factor control on periodontitis. J Clin Periodontol 2005; 32 (suppl. 6): 283-90.»31. Lisäksi tupakointi vaikuttaa heikentävästi hoitotulokseen sekä ei-kirurgisen että kirurgisen parodontaalihoidon jälkeen «Preber H, Bergström J. The effect of non-surgical treatment on periodontal pockets in smokers and nonsmokers. J Clin Periodontol 1985; 13: 319-23.»32 «Preber H, Bergström J. Effect of cigarette smoking on periodontal healing following surgical therapy. J Clin Periodontol 1990; 17: 324-8.»33 «Tonetti MS, Pini-Prato G, Cortellini P. Effect of cigarette smoking on periodontal healing following GTR in infrabony defects. A preliminary retrospective study. J Clin Periodontol 1995; 22: 229-34.»34. Suuri osa (90 %) huonosti hoitoon vastaavista ns. refraktorisista parodontiittipotilaista on tupakoitsijoita «Bergström J, Blomlöf L. Tobacco smoking major risk factor associated with refractory periodontal disease. J Dent Res 1992; 71: 297.»35. Tupakoinnin pidempiaikaisia vaikutuksia parodontologisen ylläpitohoidon tuloksiin on myös tutkittu «Baumert-Ah M, Johnson G, Kaldahl W, Patil K, Kalkwarf K. The effect of smoking on the response to periodontal therapy. J Clin Periodontol 1994; 21: 91-7.»36. Tupakoitsijoilla todettiin huonompi paranemisvaste sekä aktiivihoidon että kuuden vuoden ylläpitohoidon aikana. Vaikka tutkittua tietoa tupakoinnin ja ylläpitohoitovaiheen heikentyneiden hoitotulosten yhteydestä on toistaiseksi vähän, on kohtuullista olettaa, että yli 20 savuketta päivässä tupakoivat kuuluvat korkean riskin ryhmään.

PRA-mallissa ei-tupakoivilla (NS, non-smokers) ja entisillä tupakoitsijoilla (PS, post/former smokers, yli viisi vuotta tupakoinnin lopettamisesta) on suhteessa matalampi riski parodontiitin etenemiselle. Satunnaisesti tupakoivat (OS, occasional smokers, alle kymmenen savuketta päivässä tupakoivat) ja kohtuupolttajat (MS, moderate smokers, 10-19 savuketta päivässä polttavat) kuuluvat kohtalaisen riskin ryhmään parodontiitin etenemisriskin suhteen.

PRA-malli ja yksilöllinen kokonaisriski

Potilaan, jolla on matala parodontiitin etenemisriski PRA-mallissa, kaikki riskitekijäsuureet ovat matalan riskin ryhmässä tai hänellä on korkeintaan yksi kohtalaisen riskin ryhmään kuuluva riskitekijä. Potilaalla, jolla on mallissa kohtalainen etenemisriski, on ainakin kaksi kohtalaisen riskin ryhmään kuuluvaa suuretta mutta korkeintaan yksi korkean riskin ryhmään kuuluva suure. Esimerkiksi kuviossa 2 kokonaisriski on "kohtalainen". Potilaalla, jolla on korkea etenemisriski PRA-mallissa, on vähintään kaksi korkean riskin suuretta kaaviossa.

Korkean riskin potilas, jolla on korkea BOP % ja paljon jäännöstaskuja voidaan tehokkaalla parodontaalisella hoidolla saada kohtalaisen riskin luokkaan parodontiitin etenemisen suhteen. Näihin kahteen suureeseen pystytään helposti vaikuttamaan hoidolla, kun taas muihin suureisiin, kuten menetettyjen hampaiden lukumäärään tai systeemisiin ja geneettisiin tekijöihin ei voida vaikuttaa joko lainkaan tai voidaan vaikuttaa vasta huomattavalla lisäpanostuksella esimerkiksi lopettamalla tupakointi.

PRA-mallin käyttö kliinisessä potilastyössä

Alunperin PRA-malli on suunniteltu anti-infektiivisen hoidon jälkeiseen parodontiittipotilaan ylläpitohoidon suunnitteluun ja toteutukseen. PRA-mallia voidaan käyttää paperiversiona kopioimalla graafinen malli ja piirtämällä siihen riskitekijöistä muodostuva pinta-alakuvio. PRA-malli on julkaistu myös Internetissä (www.dental-education.ch/riskassessment/), jolloin potilaan riskiin vaikuttavat tiedot saadaan syötettyä ohjelmaan ja pinta-alakuvio syntyy nappia painamalla «»3. PRA-mallin Internet-versio laskee kokonaisriskin perusteella potilaalle myös suositellun ylläpitohoitovälin. Internet-version tallentaminen olemassa olevaan potilastietojärjestelmään lienee myös mahdollista.

PRA-mallin internet-versio noudattaa yleistä käytäntöä potilaiden ylläpitohoidon käyntitiheyden määrittämisessä. Kliinisessä työssä ylläpitohoidon tiheys suunnitellaan niin, että korkean riskin potilas käy ylläpitohoidossa kolmen kuukauden välein, kohtalaisen riskin potilas 2-3 kertaa vuodessa eli 4-6 kuukauden välein, ja matalan riskin potilas kerran vuodessa. Ylläpitohoitokerroilla tulee myös aina tehdä etenemisriskin uusintamääritys, jonka perusteella hoidon tiheyttä voidaan tarvittaessa muuttaa. Parodontiittipotilaan kokonaisriski saattaa muuttua vuosien myötä esimerkiksi kotihoidon, tupakoinnin määrän tai yleisterveydellisten tekijöiden muuttuessa.

PRA-mallissa diabetes on luokiteltu korkean riskin tekijäksi ottamatta huomioon potilaan diabeteksen hoitotasapainoa. Tutkimuksissa on kuitenkin todettu, että hyvässä hoitotasapainossa olevan diabetespotilaan riski sairastua parodontiittiin ja riski parodontiitin etenemiselle on samanlainen kuin ei-diabeetikonkin «Tervonen T, Karjalainen K, Knuuttila M, Huumonen S. Alveolar bone loss in type I diabetic subjects. J Clin Periodontol 2000; 27: 567-71.»23 «Tervonen T, Karjalainen K. Periodontal disease related to diabetic status, a pilot study of the response to periodontal therapy in type I diabetics. J Clin Periodontol 1997; 24: 505-10.»37. Niinpä diabeteksen hoitotasapaino olisi hyvä ottaa huomioon potilaan kokonaisriskiä arvioitaessa. Hoitotasapainon seuraaminen säännöllisesti on tärkeää siinä tapahtuvien mahdollisten muutosten vuoksi.

PRA-mallissa bone loss/age mitataan taka-alueen eniten luutukea menettäneestä hampaasta. Kuten Lang ja Tonetti «Heitz-Mayfield LJA. Disease progression: identification of high-risk groups and individuals for periodontitis. J Clin Periodontol 2005; 32 (Suppl. 6): 196-209.»1 itsekin artikkelissaan toteavat, saattaa tämä johtaa etenemisriskin yliarvioimiseen, kun kyseessä on yksittäinen pitkälle edennyt luuleesio tai aliarvioimiseen silloin kun parodontiitti on yleistynyt ja pitkälle edennyt. Kun PRA-mallia kuitenkin käytetään ensisijaisesti ylläpitohoidon suunnittelussa, voitaneen perustella, että eniten luutukea menettäneen hampaan käyttäminen mittaamisessa on järkevää, koska tämän hampaan yksittäinen riski on korkea ja edellyttää usein tapahtuvaa ylläpitohoitoa hampaan säilyttämiseksi.

BL/age -arvoon vaikuttaa tapa, jolla menetetyn luutuen määrä lasketaan. Lang ja Tonetti «Heitz-Mayfield LJA. Disease progression: identification of high-risk groups and individuals for periodontitis. J Clin Periodontol 2005; 32 (Suppl. 6): 196-209.»1 ehdottavat kahta eri laskutapaa, jolloin luutuen menetys ilmoitetaan joko prosentuaalisena osuutena koko juuren pituudesta tai niin, että 1 mm menetettyä luutukea vastaa 10 %. Ylläpitohoidon aikana on tärkeätä käyttää aina samaa laskutapaa vertailukelpoisuuden säilyttämiseksi pitkän aikavälin seurannassa. Säännöllisellä ylläpitohoidolla ja hyvällä suuhygienialla luutuen määrän pysyessä vakiona BL/age numeerinen arvo hitaasti pienenee vuosien kuluessa ja yksilön riskiennuste tämän suureen suhteen paranee.

PRA-mallin käyttö kliinisen työn ohessa on suhteellisen helppoa. Pienen harjoittelun jälkeen mallin käyttö ei vie paljon aikaa. Suurin osa mallin käytössä tarvittavista tiedoista ovat saatavissa suoraan potilaan normaalin tutkimisen aikana kirjatusta parodontologisesta statuksesta ja päivitetyistä potilaan esitiedoista. Visuaalisen graafisen kuvan avulla nähdään heti mitkä osa-alueet nostavat potilaan riskiä ja mihin asioihin tulisi täten jatkohoidon suunnittelussa kiinnittää erityistä huomiota.

Kokonaisriskin määrittämistä voidaan hyödyntää myös ylläpitohoidon työnjakoa koskevassa suunnittelussa. Suuhygienistin palvelujen käyttö matalan ja kohtalaisen riskin potilaiden hoidossa vapauttaa hammaslääkäriltä aikaa uusien potilaiden hoitoon.

Vaikka PRA-malli on tieteelliseen näyttöön perustuva (evidence based) malli, ovat lisätutkimukset ja -validoinnit eri riskitekijöistä pitkittäistutkimuksin tarpeen. On mahdollista, että malli joko liioittelee tai vähättelee potilaan todellista riskiä. Tutkimuksia PRA-mallista ja sen kliinisestä käytöstä on vasta vähän. Tähän mennessä saadut tutkimustulokset parodontiitin eri riskitekijöitä yhdistävistä malleista ovat kuitenkin lupaavia «Page RC, Krall EA, Martin J, Mancl L, Garcia RI. Validity and accuracy of a risk calculator in predicting periodontal disease. JADA 2002; 133: 569-76.»38 «Page RC, Martin J, Krall EA, Mancl L, Garcia R. Longitudinal validation of a risk calculator for periodontal disease. J Clin Periodontol 2003; 30: 819-27.»39 «Persson GR, Mancl LA, Martin J, Page RC. Assessing periodontal disease risk. A comparison of clinicians' assessment versus a computerized tool. JADA 2003; 134: 575-82.»40 «Persson GR, Matuliené G, Ramseier CA, Persson RE, Tonetti MS, Lang NP. Influence of interleukin-1 gene polymorphism on the outcome of supportive periodontal therapy explored by a multi-factorial Perio»41 «Renvert S, Ohlsson O, Persson S, Lang NP, Persson GR. Analysis of periodontal risk profiles in adults with or without a history of myocardial infarction. J Clin Periodontol 2004; 31: 19-24.»42 «Renvert S, Persson GR. Patient-based assessments of clinical periodontal conditions in relation to alveolar bone loss. J Clin Periodontol 2004; 31: 208-13.»43.

Kokonaisriskiin vaikuttavia muita mahdollisia tekijöitä

PRA-mallissa käytettyjen suureiden lisäksi myös muilla tekijöillä voi olla vaikutusta parodontiitin etenemiseen. Paikallisista riskitekijöistä huomioimisen arvoisia voisivat olla II-III asteen furkaatioleesiot ja vertikaaliset luutaskut, purennalliseen ylikuormitukseen liittyvä okklusaalinen trauma ja hampaiden lisääntynyt liikkuvuus sekä mikrobiologisen analyysin tulos.

PRA-mallissa on käytetty IL-1 polymorfismia yhtenä riskitekijänä. Kun jonkun geenipolymorfismin yhteys parodontiittialttiuteen selvästi osoitetaan, voi tätä tietoa käyttää riskinmallinnuksessa yhtä hyvin kuin IL-1 polymorfismia.

Erilaisia tekniikoita hyödyntäen on jo pitkään yritetty löytää sellaista biologista markkeria, joka ennustaisi etenevää kudostuhoa. Kuitenkaan toistaiseksi millään kokeillulla testillä ei ole voitu osoittaa olevan luotettavaa ennustearvoa parodontiitin etenemisestä. Jos kehittelyn alla olevien diagnostisten testien ennustearvo pystytään jatkotutkimuksissa osoittamaan, voisi nämä testitulokset ottaa myös huomioon riskin graafisessa mallintamisessa.

PRA-mallin käyttö potilastyössä ja oppimisen välineenä

Hammaslääkärin ja suuhygienistin vastuulla on, että potilas saa tarvitsemansa tiedon parodontiitista ja sen hoidosta. Jakamalla potilaalle riittävästi informaatiota annetaan hänelle myös mahdollisuus ottaa vastuu omasta terveydestään ja tehdä terveydentilaansa koskevia päätöksiä tämän tiedon perusteella. PRA-mallin avulla pystytään tiedon jakamisen painopiste kohdentamaan potilaan tarpeita vastaavaksi. Yleisen tason tiedon sijaan voidaan keskittyä oleellisiin, taudin etenemiseen vaikuttaviin yksilöllisiin riskitekijöihin. Potilaan on tällöin helpompi sisäistää omaa sairauttaan koskeva tieto.

Yksilöllisen riskinmäärityksen avulla voidaan yhdessä potilaan kanssa määrittää tavoitteet kokonaisriskin alentamiseksi. Tekijät, joihin potilas pystyy vaikuttamaan, ovat a) tupakoinnin vähentäminen tai lopettaminen, b) diabeteksen hoitotasapainosta huolehtiminen ja c) henkilökohtaisen suuhygienian parantaminen. Kun tavoite saavutetaan sekä potilaan kokonaisriski että graafisen mallin pinta-ala pienenevät ja se pystytään havainnollisesti osoittamaan myös potilaalle. Käyttämällä PRA-mallia potilaan kanssa hammaslääkäri/suuhygienisti osoittaa samalla oman kiinnostuksensa potilaan hoitoa kohtaan, joka osaltaan lisää myös potilaan motivaatiota.

PRA-mallia voidaan hyödyntää myös parodontologian opetuksessa. Parodontiitti on monitekijäinen sairaus, jonka diagnosoinnissa sekä hoidon suunnittelussa ja toteutuksessa tulee samanaikaisesti ottaa huomioon useita tekijöitä ja niiden välisiä suhteita. Käyttämällä visuaalista mallia opiskelijan on helpompi ymmärtää yksilöllisten, tiedossa olevien riskitekijöiden vaikutus parodontiittiin. Mallin käyttö tukee kliinisten taitojen oppimista sekä harjaannuttaa selkeän ja helposti ymmärrettävässä muodossa olevan tiedon jakamisessa potilaalle. Lisäksi opiskelija, potilas ja opettaja saavat mallin graafisen kuvan avulla palautetta sekä annetun hoidon että potilaan kotihoidon onnistumisesta. Mallia käytetään tällä hetkellä mm. Helsingin yliopiston Hammaslääketieteen laitoksen parodontologian perusopetuksessa neljännestä vuosikurssista lähtien. Suuhygienistikoulutuksessa Helsingin ammattikorkeakoulu Stadiassa PRA-malli on ollut opetuskäytössä jo vuosia.

Yhteenveto

Parodontiittiin sairastumiseen ja taudin etenemiseen vaikuttavat lukuisat eri tekijät. Jokaisella potilaalla on sekä yksilöllinen alttius sairastua että yksilöllinen riski taudin etenemiselle. Hoidossa tulee pyrkiä ehkäisemään parodontiittiin sairastuminen arvioimalla hoidon tarve ajoissa, hoitamaan diagnosoitu sairaus huolellisesti ja kohdentamaan erikoishoito riski-yksilöihin.

Periodontal Risk Assessment -mallin avulla voidaan ottaa samanaikaisesti huomioon useita olemassa olevia riskitekijöitä ylläpitohoitovaiheeseen siirryttäessä. Malli on tehty helpottamaan ylläpitohoidon tiheyden ja ammattimaisen tukihoidon tarpeen määrittämistä. Lisäksi potilaan riskiä kuvaavasta visuaalisesta graafisesta kuvasta on hyötyä informoitaessa potilasta hänen yksilöllisestä parodontaalisesta tilanteestaan. Tieto parodontiitista ja siihen liittyvistä riskitekijöistä on edellytys parodontiitin aiheuttaman terveysriskin ymmärtämiselle ja subjektiivisen hoidon tarpeen heräämiselle. Näin potilaalle annetaan mahdollisuus kantaa vastuu terveydestään ja sitoutua parodontiitin etenemisen ehkäisyyn.

PRA-malli voi osaltaan auttaa riskiyksilöiden tunnistamisessa. Kohdentamalla hoitoresurssit tehokkaammin riskiyksilöihin on mahdollista saada myös kustannussäästöjä. Monipuolinen ja selkeä PRA-malli sopii käytettäväksi sekä kliinisessä potilastyössä että parodontologian opetuksessa.

Periodontal Risk Assessment -model (PRA-model) - Model for assessment of periodontal risk

Periodontitis is a common infectious disease of the mouth. Several factors have to be considered and evaluated during the diagnosis, treatment planning and treatment of this disease. The PRA-model has been designed by professors N.P. Lang and M.S. Tonetti «Heitz-Mayfield LJA. Disease progression: identification of high-risk groups and individuals for periodontitis. J Clin Periodontol 2005; 32 (Suppl. 6): 196-209.»1 to evaluate periodontitis risk profiles using six parameters. This individual risk profile conveys the risk for onset of periodontitis as well as the risk for susceptibility to progression of periodontal disease. The PRA-model may be useful in customizing the frequency of supportive periodontal therapy visits and may also be used when planning treatment within the team of periodontal specialist, dentist and oral hygienist cost-effectively. The visual diagram of the PRA-model can also be useful in informing patients about periodontitis at an individual level and in the education of dental students.

Tämä artikkeli on lyhennelmä HLL Sanni Ahon suubiologian oppialalla tekemästä syventävien opintojen tutkielmasta, joka koostuu kolmesta pääosasta: 1) parodontiitin riskitekijöitä käsittelevästä laajasta kirjallisuuskatsauksesta, 2) professori N.P. Langin ja M.S. Tonettin kehittämän Periodontal Risk Assessment (PRA) -mallin esittelystä sekä 3) tutkielman tekijän omakohtaisista kokemuksista PRA-mallin käytöstä potilastyössä oppimisen välineen.

Kuva 1. PRA-mallin toiminnallinen diagrammi parodontiitin kokonaisriskin määrittämiseen (matala, kohtalainen tai korkea riski). BOP (bleeding on probing); taskumittauksen jälkeinen ienverenvuoto, PD > 5 mm (pocket depth); yli 4 mm syvien ientaskujen lukumäärä, tooth loss; menetettyjen hampaiden lukumäärä viisaudenhampaita lukuun ottamatta, BL/age (bone loss/age); menetetyn alveoliluutuen määrä prosentteina, suhteessa potilaan ikään, eniten luutukea menettäneestä taka-alueen hampaasta mitattuna, syst./gen.; systeemiset (esim. diabetes) tai geneettiset (geenipolymorfismi) tekijät, envir.; ympäristötekijät, esim. tupakointi, sen määrä huomioiden
Kuva 2. Esimerkki graafisen PRA-mallin avulla määritetystä yksilöllisestä kokonaisriski- profiilista (kohtalainen riski), joka on esitetty pinta-alakuviona.
Kuva 3. Periodontal risk assessment (PRA) -mallin Internet-versio (www.dental-education.ch/riskassessment/).
Taulukko 1. Parodontiitin riskitekijät. Taulukon riskitekijöistä kursiivilla painetuilla tekijöillä on tutkimuksellisesti todettu vahva yhteys parodontaalisairauksiin.
YmpäristötekijätBakteeritekijätIsännänvastetekijät
* tupakointi* parodontopatogeenisten bakteerien määrä plakissa* diabetes
* plakkiretentiot (hammaskivi, kruunu- ja täyteylimäärät yms.)* huono suuhygienia* neutrofiilien toimintahäiriöt
* harvat hammaslääkärikäynnit* parodontopatogeenisten bakteerien esiintyminen muilla perheenjäsenillä* puolustusreaktioita heikentävät sairaudet
* alhainen koulutustaso* sidekudos-, epiteeli- ja luusairaudet
* stressi* geneettinen alttius (geeni-polymorfismi)
* korkea ikä
Sanni Aho
HLL
Kauniaisten kaupunki / Suun terveydenhuolto
Asematie 19, 02700 Kauniainen
sanni.aho@fimnet.fi
Anja Nieminen
Yliopistolehtori, HLT, EHL
Hammaslääketieteen laitos / Suubiologia
Helsingin yliopisto
anja.nieminen@helsinki.fi
Veli-Jukka Uitto
Prof.
Hammaslääketieteen laitos / Suubiologia
Helsingin yliopisto
jukka.uitto@helsinki.fi

Kirjallisuutta

  1. Heitz-Mayfield LJA. Disease progression: identification of high-risk groups and individuals for periodontitis. J Clin Periodontol 2005; 32 (Suppl. 6): 196-209.
  2. Lang NP, Tonetti MS. Periodontal Risk Assessment (PRA) for Patients in Supportive Periodontal Therapy (SPT). Oral Health Prev Dent 2003; 1: 7-16.
  3. Michalowicz BS, Aeppli DP, Virag JG, Klump DG, Hinrics JE, Segal NL et al. Periodontal findings in adult twins. J Periodontol 1991; 62: 293-9.
  4. Michalowicz BS, Diehl SR, Gunsolley JC, Sparks BS, Brooks CN, Koertge TE et al. Evidence of a substantial genetic basis for risk of adult periodontitis. J Periodontol 2000; 71: 1699-707.
  5. Haffajee AD, Socransky SS. Microbial etiologic agents of destructive periodontal diseases. Periodontol 2000 1994; 5: 78-111.
  6. Löe H, Silness J. Periodontal disease in pregnancy. Prevalence and severity. Acta Odontol Scand 1963; 21: 533-51.
  7. Mühleman HR, Son S. Gingival sulcus bleeding - a leading symptom in initial gingivitis. Helv Odontol Acta 1971; 15: 107-13.
  8. Ainamo J, Bay I. Problems and proposals for recording gingivitis and plaque. Int Dent J 1975; 25: 229-35.
  9. Joss A, Adler R, Lang NP. Bleeding on probing. A parameter for monitoring periodontal conditions in clinical practice. J Clin Periodontol 1994; 21: 402-8.
  10. Badersten A, Nilveus R, Egelberg J. Scores of plaque, bleeding, suppuration and probing depth to predict probing attachment loss. 5 years of observation following nonsurgical periodontal therapy. J Clin Periodontol 1990; 17: 102-7.
  11. Lang NP, Adler R, Joss A, Nyman S. Absence of bleeding on probing - an indicator of periodontal stability. J Clin Periodontol 1990; 17: 714-21.
  12. Claffey N, Nylund K, Kiger R, Garrett S, Egelberg J. Diagnostic predictability of scores of plaque, bleeding, suppuration and probing depth for probing attachment loss. 3½ years of observation following initial periodontal therapy. J Clin Periodontol 1990; 17: 108-14.
  13. Renvert S, Persson GR. A systematic review on the use of residual probing depth, bleeding on probing and furcation status following initial periodontal therapy to predict further attachment and tooth loss. J Clin Periodontol 2002; 29 (suppl. 3): 82-9.
  14. Käyser AF. Shortened dental arches and oral function. J Oral Rehabil 1981; 8: 457-62.
  15. Käyser AF. Limited treatment goals - shortened dental arches. Periodontol 2000 1994; 4: 7-14.
  16. Oliver RC, Brown LJ. Periodontal disease and tooth loss. Periodontol 2000 1993; 2: 117-27.
  17. Kocher T, König J, Dzierzon U, Sawaf H, Plagmann HC. Disease progression in periodontally treated and untreated patients - a retrospective study. J Clin Periodontol 2000; 27: 866-72.
  18. Hirschfeld L, Wassermann B. A long-term survey of tooth loss in 600 treated periodontal patients. J Periodontol 1978; 49: 225-37.
  19. Cobb CM. Non-surgical pocket therapy: mechanical. Ann Periodontol 1996; 1: 443-90.
  20. Papapanou PN, Wennström JL, Gröndahl K. A 10-year retrospective study of periodontal disease progression. J Clin Periodontol 1989; 16: 403-11.
  21. Persson RE, Hollender LG, Persson GR. Assessment of alveolar bone levels from intraoral radiographs in subjects between ages 15 and 94 years seeking dental care. J Clin Periodontol 1998; 25: 647-54.
  22. Mealey BL, Oates TW. Diabetes mellitus and periodontal diseases. AAP-commissioned review. J Periodontol 2006; 77: 1289-303.
  23. Tervonen T, Karjalainen K, Knuuttila M, Huumonen S. Alveolar bone loss in type I diabetic subjects. J Clin Periodontol 2000; 27: 567-71.
  24. Kornman KS, Crane A, Wang HY, di Giovine FS, Newman MG, Pirk FW et al. The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease. J Clin Periodontol 1997; 24: 72-7.
  25. McGuire MK, Nunn ME. Prognosis versus actual outcome. IV. The effectiveness of clinical parameters and IL-1 genotype in accurately predicting prognoses and tooth survival. J Periodontol 1999; 70: 49-56.
  26. Lang NP, Tonetti MS, Suter J, Sorrell J, Duff GW, Kornman KS. Effect of interleukin-1 gene polymorphisms on gingival inflammation assessed by bleeding on probing in a periodontal maintenance population. J Periodont Res 2000; 35: 102-7.
  27. Cullinan MP, Westerman B, Hamlet SM, Palmer JE, Faddy MJ, Lang NP et al. A longitudinal study of interleukin-1 gene polymorphisms and periodontal disease in a general adult population. J Clin Periodontol 2001; 28: 1137-44.
  28. Ismail AI, Burt BA, Eklund SA. Epidemiologic patterns of smoking and periodontal disease in the United States. JADA 1983; 106: 617-21.
  29. Meisel P, Siegemund A, Dombrowa S, Sawaf H, Fanghaenel J, Kocher T. Smoking and polymorphisms of the interleukin-1 gene cluster (IL-1alpha, IL-1beta, and IL-1RN) in patients with periodontal disease. J Periodontol 2002; 73: 27-32.
  30. Haber J, Wattles J, Crowley M, Mandell R, Joshipura K, Kent R. Evidence for cigarette smoking as a major risk factor for periodontitis. J Periodontol 1993; 64: 16-23.
  31. Ramseier CA. Potential impact of subject-based risk factor control on periodontitis. J Clin Periodontol 2005; 32 (suppl. 6): 283-90.
  32. Preber H, Bergström J. The effect of non-surgical treatment on periodontal pockets in smokers and nonsmokers. J Clin Periodontol 1985; 13: 319-23.
  33. Preber H, Bergström J. Effect of cigarette smoking on periodontal healing following surgical therapy. J Clin Periodontol 1990; 17: 324-8.
  34. Tonetti MS, Pini-Prato G, Cortellini P. Effect of cigarette smoking on periodontal healing following GTR in infrabony defects. A preliminary retrospective study. J Clin Periodontol 1995; 22: 229-34.
  35. Bergström J, Blomlöf L. Tobacco smoking major risk factor associated with refractory periodontal disease. J Dent Res 1992; 71: 297.
  36. Baumert-Ah M, Johnson G, Kaldahl W, Patil K, Kalkwarf K. The effect of smoking on the response to periodontal therapy. J Clin Periodontol 1994; 21: 91-7.
  37. Tervonen T, Karjalainen K. Periodontal disease related to diabetic status, a pilot study of the response to periodontal therapy in type I diabetics. J Clin Periodontol 1997; 24: 505-10.
  38. Page RC, Krall EA, Martin J, Mancl L, Garcia RI. Validity and accuracy of a risk calculator in predicting periodontal disease. JADA 2002; 133: 569-76.
  39. Page RC, Martin J, Krall EA, Mancl L, Garcia R. Longitudinal validation of a risk calculator for periodontal disease. J Clin Periodontol 2003; 30: 819-27.
  40. Persson GR, Mancl LA, Martin J, Page RC. Assessing periodontal disease risk. A comparison of clinicians' assessment versus a computerized tool. JADA 2003; 134: 575-82.
  41. Persson GR, Matuliené G, Ramseier CA, Persson RE, Tonetti MS, Lang NP. Influence of interleukin-1 gene polymorphism on the outcome of supportive periodontal therapy explored by a multi-factorial Periodontal Risk Assessment model (PRA). Oral Health Prev Dent 2003; 1: 17-27.
  42. Renvert S, Ohlsson O, Persson S, Lang NP, Persson GR. Analysis of periodontal risk profiles in adults with or without a history of myocardial infarction. J Clin Periodontol 2004; 31: 19-24.
  43. Renvert S, Persson GR. Patient-based assessments of clinical periodontal conditions in relation to alveolar bone loss. J Clin Periodontol 2004; 31: 208-13.