Työntekijöiden mielipiteet kannattaa huomioida päivystystä kehitettäessä

Johdanto

Yli puolet suomalaisista aikuisista (55 %) oli käynyt hammaslääkärissä vuoden 2001 aikana. Käyntikertoja oli keskimäärin 1,4. Vaikka hoidossa vuoden aikana käyneiden osuus oli kasvanut yli 20 prosenttiyksikköä vuodesta 1980, palvelujen käyttöaste oli yhä alhaisempi kuin muissa Pohjoismaissa (1). Vuonna 2003 tehdyssä suomalaistutkimuksessa kiireellisiä käyntejä oli kolmasosalla hoidossa käyneistä aikuisista, ja kaikista hammaslääkärikäynneistä noin viidesosa kului kiireellisiin hoitokäynteihin. Keskisuurissa ja suurissa terveyskeskuksissa aikuisten oli hankalampi päästä hoitoon, mikä osaltaan nosti kiireellistä hoitoa saaneiden potilaiden määrää verrattuna pieniin terveyskeskuksiin (2).

Päivystyspotilaiden oireiden kestoa selvitettiin 1980-luvulla tehdyssä tutkimuksessa ja havaittiin, että 60 % potilaista oli kärsinyt hammas- tai suukivusta 1–3 päivää ennen hoitoon hakeutumista. Päivystyspotilaiden määrissä ei ollut eroa miesten ja naisten välillä, mutta naiset sanoivat käyneensä säännöllisemmin hammaslääkärissä. Toistuvasti päivystyspalveluja oli käyttänyt 40 % potilaista, ja nämä potilaat kävivät myös epäsäännöllisesti omalla hammaslääkärillään (3).

Ruotsissa tehdyssä tutkimuksessa tavallisimmat päivystyskäyntien syyt olivat paikan lohkeama (29 %), hampaan lohkeama (19 %), hammaskipu (19 %) ja hammastrauma (12 %). Hammaslääkäreiden mielestä 14 % potilaista ei olisi tarvinnut akuuttia hoitoa, mutta 1 % päivystyksessä käyneistä olisi tarvinnut hoitoa jo aikaisemmin (4). Tuoreessa suomalaistutkimuksessa tavallisin päivystyshoitoon hakeutumisen syy oli särky tai turvotus (5).

Kansanterveyslain 4 § mukaan kunta voi järjestää terveydenhuollon alaan kuuluvat tehtävät itse, hoitaa toiminnan kuntayhtymän jäsenenä tai muutoin yhdessä muiden kuntien kanssa, tai turvautua ostopalveluihin. Kunta voi myös antaa palvelunkäyttäjälle palvelusetelin, jolla se sitoutuu maksamaan kunnan hyväksymältä yksityiseltä palvelujen tuottajalta hankitut palvelut kunnan päätöksellä asetettuun setelin arvoon asti (6). Lain 14 §:ssä säädetään kunnan velvollisuudeksi järjestää kiireellinen hammashoito potilaan asuinpaikasta riippumatta (6). Terveydenhuollon oikeusturvakeskus on kirjeellään ohjeistanut terveyskeskuksia päivystysten järjestämisestä (7). Ohjeen mukaan "hammaslääkärin päivystyspalveluja on oltava kohtuullisella etäisyydellä tarjolla päivittäin väestön määrään suhteutettu ja hoidon tarpeen mukainen määrä".

Laajapohjainen päivystysmalli suun terveydenhuollossa varmistaa henkilöstöresurssien riittävyyttä ja toisaalta hoidon saatavuutta pienissäkin kunnissa. Puhelinneuvonnan kehittämistä on korostettu kansallisen terveyshankkeen taholta (8). Hyvin toimivalla puhelinneuvonnalla voidaan vähentää kiireellisen hoidon vastaanotoilta potilaita, joiden hoidontarve ei ole päivystysluonteinen.

Tämä tutkimus on tehty vuosien 2006 ja 2007 aikana osana syventävien opintojen tutkielmaa. Tavoitteena oli kerätä tietoa Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella järjestettävän suun terveydenhuollon viikonloppupäivystyksen kehittämisen pohjaksi.

Aineisto ja menetelmät

Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin väestöpohja on 194 000 asukasta, ja siihen kuuluu 26 kuntaa, joista osa on muodostanut keskenään perusterveydenhuollon kuntayhtymiä. Suun terveydenhuollon alueellinen lauantaipäivystys on Etelä-Pohjanmaalla toteutettu vuodesta 2005 lähtien terveyskeskusten päivystysrenkaan toimesta. Vuoden 2006 alussa päivystys keskitettiin Seinäjoelle. Selvityksen pohjaksi kerättiin Etelä-Pohjanmaalla työskentelevien hammashoitajien ja hammaslääkärien kokemuksia päivystyksen toimivuudesta, sekä kysyttiin kehitysideoita. Tutkimuksen toisessa osiossa selvitettiin yleislääkärin vastaanotolla käyneiden suun alueen sairauksien hoitoa tarvinneiden potilaiden lukumääriä, ja arvioitiin päivystyksellisen hammashoidon kehittämistarpeita.

Päivystysrenkaaseen kuuluvat kuntayhtymät ja kunnat olivat tutkimusta tehtäessä: Seinäjoen seudun terveysyhtymä (Seinäjoki, Nurmo, Ylistaro), Kuntayhtymä Kaksineuvoinen (Kauhava, Kortesjärvi, Alahärmä, Evijärvi ja Lappajärvi), Järviseudun terveyskeskus (Alajärvi ja Vimpeli), Ilmajoki, Jalasjärvi, Lapua ja Ylihärmä. Tutkimuksen aineisto kerättiin käyntitilastoista ja kyselylomakkeista. Tilastoaineistona käytettiin Seinäjoen seudun terveysyhtymän ensiavussa virka-ajan ulkopuolella vuosina 2005–2006 kerättyä aineistoa potilaiden lukumääristä. Lukumäärät on saatu terveyskeskuksen Effica-tietokannasta lääkärin kirjaaman käyntisyy -koodin perusteella. Lisäksi tilastomateriaalina oli Seinäjoen seudun terveysyhtymän hammashuollon tekemä rekisteröinti lauantaipäivystyksessä käyneiden potilaiden kotikunnista ja lukumääristä. Etelä-Pohjanmaan hammashoidon päivystysrenkaaseen kuuluvien kuntien suun terveydenhuollon henkilökunnille tehtiin kysely vuoden 2007 tammi-helmikuun aikana. Kyselylomakkeessa oli yhteensä kymmenen kysymystä, joista viisi oli vaihtoehtokysymyksiä ja viisi avoimia. Virka-ajan ja lauantaipäivystyksen arviointiin oli viisi vastausvaihtoehtoa. Tallennettaessa vastausvaihtoehdot saivat numeeriset arvot yhdestä viiteen, jossa 1 = erittäin hyvin, 2 = hyvin, 3 = melko hyvin, 4 = melko heikosti ja 5 = heikosti. Sunnuntai- ja arkipyhäpäivystyksen järjestämistä koskevia vastausvaihtoehtoja oli kolme. Vaihtoehdot ja niille tallennuksessa annetut numeeriset arvot olivat: 1 = lääkäripäivystyksen kautta; takapäivystäjänä hammaslääkäri, jolle soitetaan, 2 = yksityissektorin toimesta ja 3 = terveyskeskusten yhteispäivystyksenä, kuten lauantaipäivystys. Kartoitus virka-ajan ulkopuolisessa lääkäripäivystyksessä käyneiden potilaiden lukumääristä ja potilaiden hoitoonohjauksesta tehtiin Seinäjoella ja Ilmajoella tammi-helmikuussa 2007. Vastaukset tallennettiin tietokoneelle Excel-taulukkolaskentaohjelmaan. Aineistosta laskettiin lukumääriä, prosenttiosuuksia ja keskiarvoja. Seinäjoen seudun terveysyhtymän ja muiden terveyskeskusten vastauksia tarkasteltiin myös ristiintaulukoimalla. Avointen kysymysten vastauksia on käytetty tutkimuksessa suorina lainauksina vastauslomakkeista.

Tulokset

Suun terveydenhuollon päivystäjille kohdennettuun kyselyyn vastasivat kaikki lomakkeen saaneet (n = 63). Vastaajista kaksi kolmasosaa oli Seinäjoen seudun terveysyhtymän palveluksessa. Loput olivat Kuntayhtymä Kaksineuvoisen, Ilmajoen, Lapuan, Jalasjärven ja Ylihärmän terveyskeskusten palveluksessa.

Päivystyksen sujuminen

Vastaajien enemmistö koki sekä virka-ajan että lauantaipäivystyksen sujuvan hyvin tai erittäin hyvin (taulukot 1 ja 2). Seinäjoen seudun terveysyhtymän päivystäjistä alle puolet (40 %) koki virka-ajan päivystyksen sujuvan hyvin tai erittäin hyvin, kun muiden terveyskeskusten vastaajista näin koki 80 %. Kaksi kolmasosaa Seinäjoen seudun terveysyhtymän päivystäjistä oli sitä mieltä, että lauantaipäivystys toimi hyvin tai erittäin hyvin, kun muissa terveyskeskuksissa tätä mieltä oli alle puolet vastaajista.

Vastanneista 60 % oli saanut yhteydenottoja virka-ajan ulkopuolella suun ja hampaiden alueen ongelmia kokeneilta potilailta. Yhteydenottoja oli hammaslääkäriä kohden vuosittain keskimäärin 3,4. Kolmannes vastaajista oli saanut lääkäripäivystyksestä yhteydenottoja, joita oli keskimäärin 1,6 kappaletta vuodessa.

Sunnuntai- ja arkipyhäpäivystyksen järjestämiseen ehdotettiin terveyskeskusten lääkäripäivystystä (42 % vastanneista), yksityissektoria (29 %) ja terveyskeskuksen yhteispäivystystä (29 %).

Vastaajien ajatuksia päivystyksestä

Enemmistö vastaajista oli vastannut ainakin yhteen avoimeen kysymykseen. Terveyskeskuksissa oli käytössä erilaisia toimintamalleja arkipäivystyksen järjestelyissä, ja vastauksissa ehdotettiin niin vuoroviikoin järjestettävää päivystystä kuin myös viikon kestävistä päivystysvuoroista luopumista. Työyhteisöltä toivottiin joustavuutta ja sovittujen ohjeiden noudattamista. Oikeudenmukaisuus ja tasapuolisuus esiintyivät useassa avoimessa vastauksessa, esimerkiksi näin: "Samat säännöt kaikille ja sovitusti kuka on päivystyspotilas, montako aikaa päivää kohti jätetään." Suuhygienistit voivat auttaa oikomispotilaiden hoidossa. "Ei voi sanoa, ettei ole enää päivystysaikoja. Jos särkytapaus soittaa, päivää jatketaan." Toinen ajatteli asiaa puolestaan työntekijöiden yhteishengen kannalta: "Joustavuutta, hyvää tahtoa lisää; ei ajattelua, että tämä ei kuulu minulle, kun ei ole minun potilaani." Terveyskeskuksen toimintasuunnitelmia ja talousarvioita valmistelevien viranhaltijoiden ja resursseista päättävien luottamushenkilöiden huomiota haluttiin kiinnittää resursseihin: "Huolehtimalla siitä, että hammaslääkäreitä on riittävästi, päivystys ei käy liian raskaaksi."

Nykyisellä lauantaipäivystysmallilla päivystetään keskitetysti Seinäjoen keskushammashoitolassa. Hammashuollon lauantaipäivystyksessä kävi vuoden 2006 aikana yhteensä 224 potilasta. Lauantaipäivystyksen käyttäjistä 77 % oli Seinäjoen seudun terveysyhtymän alueella asuvia, ja loput tulivat muista ympäryskunnista. Ympäryskuntien päivystäjä arveli, etteivät oman kunnan asukkaat osaa välttämättä hakeutua Seinäjoelle lauantaipäivystykseen ja ehdotti päivystysvuorojen jakamista päivystyksen käytön mukaan: "Ehkä päivystysvuorojen 'jyvitystä' voisi vähän tarkentaa sen mukaan, kuinka paljon kustakin kunnasta käytetään lauantaipäivystystä." Suurin osa lauantaipäivystyksen kehittämisehdotuksista liittyi kuitenkin käytännön järjestelyjen parantamiseen. Lauantaipäivystyksen aikataulua ehdotettiin muutettavaksi: "Pitkänmatkalaiset valittavat, etteivät ehdi määräajassa hoitoon" ja "Puhelinaika liian lyhyt" tai "Päivystys tulisi ajoittaa iltapäivään". Moni vastaaja oli ehdottanut ruuhkaantumisen välttämistä rajaamalla päivystyksellisen hoidon ainoastaan todellisille säryille ja traumoille ja toimenpiteet pelkästään väliaikaisiin täytteisiin ja hampaan avauksiin tai poistoihin. Hoitohenkilökunnan palkkaukseen kiinnitettiin myös huomiota: "Hoitajana toivoisi tietysti parempaa korvausta. Palkka oli päivystyspäivältä pieni".

Suu- ja hammasongelmat lääkäripäivystyksessä

Seinäjoella suu- ja hammasongelmia valittaneiden käynnit yleislääkäripäivystyksessä kartoitettiin vuosina 2005 ja 2006. Suun alueen vaivojen vuoksi lääkäripäivystyksessä käyneitä potilaita oli ensimmäisenä vuonna 94 ja seuraavana vuonna 100. Käyntien tavallisimmat syyt oli kirjattu tarkemmin määrittämättömäksi hammassäryksi, akuutiksi ientulehdukseksi tai suun limakalvo-ongelmiksi.

Ilmajoen ja Seinäjoen yleislääkäripäivystyksessä kartoitettiin päivystyksessä käyneiden suun alueen ongelmista kärsivien lukumääriä ja hoitoon ohjausta vuoden 2007 tammi-helmikuun aikana. Ilmajoella neljä potilasta otti päivystykseen yhteyttä puhelimitse ja Seinäjoella 13 potilasta tuli päivystysvastaanotolle suun alueella olevan vaivan vuoksi. Potilaista 76 % hakeutui lääkäripäivystykseen viikonloppuna, ja hoitoon tulon tai yhteydenoton syynä oli useimmiten hammassärky. Ilmajoella potilasohjaus tapahtui puhelimitse, ja neljästä potilaasta kolme ohjattiin terveyskeskushammaslääkärille ja yksi lähetettiin keskussairaalaan. Seinäjoella puolet potilaista ohjattiin jatkohoitoon hammaslääkärin vastaanotolle.

Pohdinta

Suun terveydenhuollon julkisen sektorin päivystäjille tehtyyn kyselyyn osallistuneista 94 % vastasi kaikkiin vaihtoehtokysymyksiin ja 52 % vastasi vähintään yhteen avoimista kysymyksistä. Enemmistö vastanneista oli Seinäjoen seudun terveysyhtymän palveluksessa (67 %). Osallistuvia kuntia oli yhteensä yksitoista ja täytetyt vastauslomakkeet kaikista terveyskeskuksista saatiin tammi-helmikuun aikana 2007. Vastauksista saatiin useita ehdotuksia sekä virka-ajan päivystyksen että lauantaipäivystyksen kehittämiseen.

Etelä-Pohjanmaalla yksityishammaslääkärit ylläpitivät lauantaipäivystysrengasta vuoden 2004 loppuun saakka, jonka jälkeen päivystys on hoidettu terveyskeskusten toimesta. Vuodesta 2005 lähtien päivystykseen tulevat ottavat ensin yhteyttä puhelimitse, jolloin arvioidaan päivystyshoidon tarve. Saatujen kokemusten mukaan puhelinneuvonnalla voidaan säädellä päivystykseen tulijoiden määrää. Useimmat niistäkin soittajista, joilla ei ole päivystyksellistä hoidon tarvetta, tarvitsevat kuitenkin vastaanottoajan ja heitä neuvotaan ottamaan yhteyttä arkipäivänä omaan hammaslääkäriinsä tai siihen terveyskeskukseen, johon he asuinpaikkansa mukaisesti kuuluvat. Puhelimessa annettu neuvonta ei vaikuttane hammashoidon käyntien kokonaismäärään, mutta sillä voidaan ohjailla hoitojärjestelyitä.

Osa kyselyyn vastanneista suun terveydenhuollon ammattilaisista koki virka-ajan päivystyksen epäoikeudenmukaiseksi. Nämä vastaajat uskoivat, että virka-ajan päivystyspotilaat jakaantuivat epätasaisesti hammaslääkäreille. Työviihtyvyyden ja henkilöstön jaksamisen kannalta terveyskeskuksissa onkin tärkeä huolehtia oikeudenmukaisista työjärjestelyistä.

Selvityksen mukaan suu- ja hammasongelmaiset potilaat kuormittavat yleislääkäripäivystystä Seinäjoella. Tähän on osasyynä luultavasti se, että potilaat eivät aina tiedä, millaiset ongelmat kuuluvat hammaslääkärin hoidettavaksi. Toisaalta viikonloppuna suu- ja hammaspotilaat hakevat lääkäripäivystyksestä ensiapua kipuunsa, vaikka tietävätkin ongelman kuuluvan hammaslääkärille. Tarpeen vaatiessa lääkäripäivystyksestä soitetaan suun terveydenhuollon ammattihenkilölle, joka arvioi hoidon tarpeen ja antaa ohjeita puhelimitse tai lähtee vastaanotolle hoitamaan potilaan. Tällöin kuormitus jakaantuu sekä yleislääkärille, joka ei pysty auttamaan potilasta, että hammaslääkärille, joka taas saattaa joutua hoitamaan potilasta vapaapäivänään. Päivystysmalli olisi pyrittävä kehittämään sellaiseksi, että suu- ja hammaspotilas tulisi suoraan hammaslääkärin vastaanotolle, jolloin lääkärin aikaa päivystyksessä säästyisi. Lisäksi suun terveydenhuollon henkilöstön hälytykset vapaa-ajalta työhön vähenisivät. Henkilöstön mielestä sunnuntai- ja arkipyhäpäivystystä ei kuitenkaan ole tarvetta järjestää samalla tavoin kuin lauantaipäivystys on järjestetty. Yhteydenottoja potilailta tai lääkäripäivystyksestä oli virka-ajan ulkopuolella, mutta niitä ei ilmeisesti koettu rasitteeksi, koska yksikään vastaaja ei antanut näistä yhteydenotoista erikseen kirjallista palautetta. Henkilöstön näkökulmasta vapaa-ajan hälytykset näyttävät olevan vähemmän kuormittavia kuin vuoden jokaisena päivänä järjestetty, sovittu päivystys.

Terveyskeskuksille viikonloppujen päivystykset tuovat omat haasteensa. Hammaslääkäreitä ei ole aina arkityössäkään riittävästi, eikä kaikkia houkuta työ virka-ajan ulkopuolella. Tässä tutkimuksessa useimmat kyselyyn vastanneet ehdottivat lääkäripäivystystä hammas- ja suuongelmien hoitopaikaksi sunnuntaisin. Jotenkin päivystys on kuitenkin järjestettävä. Akuuttia hoitoa tarvitsevilla tulee olla tieto, mihin ottaa yhteyttä tai hakeutua. Osa potilaista ottaa yhteyttä suoraan heitä hoitaneeseen hammaslääkäriin, mutta aina se ei ole mahdollista. Edinburghissa 1990-luvulla 40 % päivystyspotilaista kävi säännöllisesti omalla hammaslääkärillä, mutta he tarvitsivat silti päivystyspalvelua, koska omalta hammaslääkäriltä oli vaikea saada akuuttia hoitoa (9).

Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen kannanottojen perusteella suun terveydenhuollon päivystyspalveluja on oltava saatavilla viikonloppuisinkin (7). Myös eduskunnan oikeusasiamies on kannanotossaan painottanut, että kiireellistä hammashoitoa tarvitsevien tutkimuksesta ja hoidosta tulee vastata myös virka-ajan ulkopuolella, arki- ja juhlapyhinä sekä viikonloppuisin (31.10.2005 933/4/03). Alueellisen lauantaipäivystyksen jatkaminen laajapohjaisena Etelä-Pohjanmaalla näyttää päivystyksellistä hoitoa tarvitsevien potilaiden määristä johtuen tarpeelliselta. Suun terveydenhuollon henkilöstön mielestä järjestetty päivystys toimi varsin hyvin sekä arkipäivisin että lauantaisin. Kehittämistä on päivystysaikojen riittävyydessä ja puhelinneuvonnassa. Seinäjoella viikonloppuisin lääkäripäivystykseen hakeutuvia hammaspotilaita on melko runsaasti, minkä vuoksi vähintään takapäivystysjärjestelyn tulee olla toimiva. Pohdittavaksi ja kehittämiskohteeksi on otettava sunnuntaipäivien ja arkipyhien päivystysjärjestely.

Developing Oral Health Emergency Services in Southern Ostrobothnia

For small health centers it is often difficult to organize emergency duty for oral care on weekends without the cooperation of other health centers or private dentists. The aim of this study was to obtain information for planning weekend emergency services in the Southern Ostrobothnia Hospital District.

The data of this study were gathered with questionnaires and statistics on patient visits. In January – February 2007, questionnaires were administered to the dental personnel in seven health centers. During the same time, the number of patients who visited the emergency services of general physicians in health centers of Seinäjoki and Ilmajoki was also recorded.

Reasons for dental patients' visits to general physicians were diagnosed as unspecified dental ache, acute gingivitis or oral mucosa problems. The number of patients using dental services on Saturdays in 2006 was 224. Overall, 17 patients with oral or dental problems used general physicians' emergency service between 1.1. and  28.2.2007.

The personnel of the community health centers agreed that emergency services for oral care during weekdays and Saturdays were well organized. However, many patients also use the services of general physicians in health centers. Thus regional emergency services in Southern Ostrobothnia should be further developed.