Pahanhajuisen hengityksen syy löytyy usein suusta

Tiivistelmä

LÄHTÖKOHDAT :Halitoosilla tarkoitetaan hengityksen epämiellyttävää tuoksua. Hengityksen raikastamiseksi käytetään enenevässä määrin erilaisia suunhoitotuotteita. Markkinoille on tullut viime aikoina lukuisia tuotteita, joiden esitetään vähentävän tai estävän halitoosia.

MENETELMÄT: Artikkelissa selvitetään kirjallisuuskatsaukseen perustuen pahanhajuisen hengityksen etiologiaa ja hoitoa sekä hoidon tehoa.

TULOKSET: Kroonisesti pahanhajuinen hengitys johtuu nykykäsityksen mukaan suumikrobien toiminnasta. Hengityksen pahan hajun syntypaikaksi on osoitettu etenkin kielen takakolmannes. Hoitotapojen ja -tuotteiden tehosta on hyvin vähän tieteellisen tutkimuksen kriteereihin perustuvaa kliinistä tutkimustietoa.

JOHTOPÄÄTÖKSET: Toistaiseksi halitoosin hoitoon ei ole Käypä hoito -suositusta. Mitään hoitotapaa tai -ainetta, jota tutkimusnäytön perusteella voisi suositella muita tehokkaampana, ei toistaiseksi ole. Vaikka pahanhajuinen hengitys ei aina ole suuhygieniaongelma, on tärkeää harjata hampaat ja puhdistaa hammasvälit suunterveyden ylläpitämiseksi. Koska parodontiitti useissa tapauksissa liittyy selvästi halitoosiin, tulee kiinnityskudossairaudet aina diagnosoida ja hoitaa.

Taustaa

Halitoosi, pahanhajuinen hengitys (foetor ex ore, oral malodour), on yleinen ja kiusallinen vaiva, joka harvoin liittyy mihinkään yleissairauteen. ICD-tautiluokituksessa pahanhajuiselle hengitykselle on oma koodinsa (R19.6), kun taas Yhdysvaltain vaikutusvaltainen Food and Drug Administration (FDA) pitää pahanhajuista hengitystä pelkästään "kosmeettisena" ongelmana (1). Halitoosia esiintyy kaikenikäisillä. Halitoosin yleisyyttä on vaikea arvioida, koska tarkkoja kriteereitä sen määrittämiseksi ei ole eikä kattavia epidemiologisia tutkimuksia ole tehty. Bosyn (2) mukaan jopa yli puolet länsimaisesta aikuisväestöstä kärsii pahanhajuisesta hengityksestä. Usein pahan hajun lisäksi suussa on myös pahaa makua. Sukupuolieroja halitoosin yleisyydessä ei ole havaittu, mutta naiset hakeutuvat hoitoon miehiä herkemmin.

Halitoosin kokeminen vaihtelee. Hengitys voi olla todella pahanhajuinen henkilön itsensä tietämättä. Toisaalta henkilö voi olla varma siitä, että hänen hengityksensä on pahanhajuinen, vaikka mitään hajua ei ole (bad breath paradox). Pahimmillaan luulo saattaa haitata koko elämää. Jos pelko pahanhajuisesta hengityksestä ohjaa käyttäytymistä ja haittaa merkittävästi arkielämää, puhutaan halitofobiasta.

Mistä pahanhajuinen hengitys on peräisin?

Kroonisesti pahanhajuisen hengityksen syyt ovat 90-prosenttisesti suuperäisiä (3). Käytännössä jokaisen suussa on pahaa hajua ja makua jossain vaiheessa vuorokautta. Hengityksen tunkkainen aamuhaju on fysiologista. Elintavoista johtuva pahanhajuinen hengitys osataan yhdistää helposti sen syyhyn, esimerkiksi valkosipuliin, tupakaan tai alkoholiin. Haju häviää, kun sen aiheuttanut aine on poistunut elimistöstä.

Krooninen halitoosi voi olla joskus merkki yleissairaudesta, kuten diabeteksesta, uremiasta tai maksasairaudesta. Syynä voivat olla myös laihduttaminen, paastoaminen tai laktoosi-intoleranssi. Näihin tiloihin liittyy usein tyypillinen haju. Esimerkiksi vähähiilihydraattinen ja runsaasti proteiineja sisältävä dieetti voi aiheuttaa pahaa hajua hengityksessä; englannin kielestä löytyy ilmaus "low carb oral malodor". Laktoosi-intoleranteilla laktoosi ei hajoa normaalin tapaan ohutsuolessa. Paksusuolessa mikrobit hajottavat laktoosia, jolloin vapautuu mm. metaania, jota on havaittavissa hengitysilmassa 1–2 tuntia laktoosin nauttimisen jälkeen. Kaikki suuta kuivaavat tilat kuten stressi, suuhengitys ja suuta kuivaavien lääkkeiden käyttö voivat aiheuttaa tai pahentaa halitoosia. Haponestolääkkeiden käyttö voi luoda suuhun emäksisen ympäristön, joka saattaa suosia hajukaasujen muodostusta.

Suuontelon lisäksi sen välittömässä läheisyydessä olevat alueet ja niiden tulehdukset voivat aiheuttaa pahaa hajua. Nielurisojen onkaloihin voi kerääntyä pahahajuisia "proppuja" (tonsil stones). Nopeasti alkanut ja pahentunut halitoosi johtuu usein infektiosta, harvemmin maligniteetista. Haju on harvoin mahasta peräisin, vaikka potilaat ovat usein itse sitä mieltä. Refluksitauti voi aiheuttaa hajuongelmia. On myös mahdollista, että Helicobacteri pylori infektion ja halitoosin välillä on yhteyttä (4).

Suuperäinen krooninen halitoosi perusterveellä ihmisellä

Halitoosin diagnostiikka

Halitoosin itsearviointi on hajuaistin tottumisen vuoksi vaikeaa. Hieman käsitystä oman hengityksen hajusta voi saada kaapimalla lusikalla kielen takaosaa ja haistamalla lusikkaan kertynyttä bakteerimassaa tai nuuhkimalla hammaslankaa tai tikkua hammasvälien puhdistuksen jälkeen. Proteesit voi puolestaan laittaa muovipussiin ja nuuhkaista pussin sisältöä hetken päästä.

Perinteisesti pahaa hajua on mitattu koulutettujen arvioijien avulla. Tämä ns. organoleptinen menetelmä on melko luotettava. Nopealla nuuhkaisulla hengityksen tuoksu arvioidaan asteikolla 0–5 (ei tuoksua–äärimmäisen vastenmielinen tuoksu). Yleensä uusia menetelmiä verrataankin organoleptisella testauksella saatuihin tuloksiin. Mittaamalla tiettyjä mikrobeja tai hengityskaasupitoisuuksia saadaan suuntaa-antavaa tietoa halitoosista. Syljestä tehtäviä määrityksiä ei ole vielä toistaiseksi pystytty hyödyntämään halitoosin diagnostiikassa.

Kaasujen tarkkaan mittaukseen sopii laboratorio-olosuhteet vaativa kaasukromatografi. Halimeter^® on tuolinvierusmittari, jolla pystytään mittaamaan rikkikaasuja. Mittaus on kuitenkin herkkä virhelähteille. Monet kosmeettiset aineet, kuten hiuslakka, saattavat vaikuttaa mittaustuloksiin. Laitteen etuna voidaan pitää mittauksen helppoutta ja numeerisen mittaustuloksen hyvää toistettavuutta. Laitteen huono puoli on sen rajoittuminen rikkikaasuihin, niistäkin lähinnä vetysulfidiin. Alustavia lupaavia tuloksia on saatu ns. elektronisella nenällä. Alun perin tämä hajumolekyylin sähkövastuksen muutokseen perustuva kaasunilmaisin on kehitetty sotilaskäyttöön. Myöhemmin sitä on alettu käyttää mm. elintarviketeollisuudessa. Laitteen etuna on mittausten hyvä toistettavuus ja objektiivisuus.

BANA (bentsyyliarginiini-2-naf-tyyliamidi)-testi on alun perin kehitetty kiinnityskudossairauksien diagnostiikkaan. BANA-testi mittaa pääasiassa kolmen anaerobin parodontopatogeenin (Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis ja Tannerella forsythensis) ja capnocytophaga-lajien määrää. Mikrobien entsyymit hajottavat synteettisen peptidin eli BANAn, jolloin testiliuskan väri muuttuu. Loesche ja Kazor (1) ehdottivat BANA-testiä halitoosin diagnostiikkaan, koska suuren proteolyyttisen aktiivisuuden tiedetään liittyvän halitoosiin. BANA-testi näyttäisikin korreloivan kohtalaisen hyvin organoleptisellä menetelmällä saatuihin tuloksiin, mutta yhteys rikkikaasujen määrään ei ole yhtä selvä (26–28).

Voiko pahanhajuista hengitystä hoitaa?

Toistaiseksi halitoosin hoitoon ei ole Käypä hoito -suositusta. Tarkan anamneesin otto ja suun perusteellinen kliininen tutkimus ovat ensiarvoisen tärkeitä, sillä hoidon tarkoituksena on puuttua ongelman aiheuttajaan eikä vain peittää pahaa hajua. Kiinnityskudossairauksien mahdollisuus tulee pitää mielessä, sillä Terveys 2000 -tutkimuksen mukaan parodontiittia esiintyy yhtä paljon säännöllisesti hammaslääkärissä käyvillä kuin niillä, jotka käyvät vain satunnaisesti hammashoidossa (29).

Jo suuhygieniaa parantamalla voi päästä hyviin tuloksiin, sillä ilman mikrobeja ei synny pahaa hajua. Pahanhajuinen hengitys voi olla myös hyvä motivaatio tehokkaaseen suuhygieniaan. Erityisen tärkeää hyvä suuhygienia on henkilöillä, joilla on parodontiitti. Kiinnityskudossairauksien yhteydessä tarvitaan kotihoidon lisäksi myös ammattimaista hoitoa. Halitoosipotilaat on hyvä opastaa harjauksen ja langoituksen lisäksi puhdistamaan kielensä. Kielen puhdistukseen on kehitetty omia instrumentteja ja apuaineita, kuten puhdistusgeelejä ja -suihkeita. Monissa kulttuureissa kieltä on puhdistettu jo antiikin ajoista lähtien. Yhdysvalloissa kielen puhdistus yleistyi 1980-luvulla. Kielen puhdistuksessa tulee olla helläkätinen. Äskettäin on julkaistu tapausselostus, jossa endokardiitin aiheuttajaksi epäiltiin muovisella kielen puhdistuskaapijalla tehtyä kielen puhdistusta (30). Pelkkä kielen puhdistus ei kuitenkaan aina riitä halitoosin hoidossa. Kielen pinnan voi saada puhtaaksi, mutta kielen uurteisiin jää aina mikrobeja. On mahdollista, että kieltä harjaamalla voidaan jopa työntää mikrobeja syviin fissuuroihin, jolloin tilanne edelleen pahenee.

Mekaanisen hoidon lisäksi voidaan käyttää erilaisia suunhoitoaineita ja hengityksen raikastajia, joiden tehossa on suurta vaihtelua. Markkinoilla on hajujen maskeeraajia, kuten pastilleja suuvesiä ja erilaisia yrttejä, jotka eivät yleensä vaikuta antimikrobisesti eivätkä ne neutraloi mikrobien aineenvaihduntatuotteita. Näiden tuotteiden ongelmana on myös vaikutuksen lyhytkestoisuus. Monet luontaistuotteet, kuten sitruunavesi ja erilaiset etikkapohjaiset purskutteluaineet, voivat happamuutensa vuoksi olla vaaraksi hampaille. Lasten pahanhajuiseen hengitykseen ei halitoosin hoitoon tarkoitettuja tuotteita yleensä suositella.

Varsinaisilla terapeuttisilla hoitoaineilla pyritään vähentämään bakteerien määrää, estämään rikkikaasujen syntyä tai neutraloimaan hajukaasut hajuttomiksi (taulukko 1). Pitkäaikainen hoitotuotteiden käyttö ei saisi vaikuttaa suun normaaliflooraan haitallisesti. Toisaalta olisi kuitenkin toivottavaa, että tuote vaikuttaisi pitkään ja neutraloisi mahdolliset toksiset aineet (taulukko 2).

Klooriheksidiini on tunnetusti tehokas plakin muodostuksen ehkäisijä. Halitoosin hoidossa klooriheksidiiniä on käytetty yleensä yhdessä muiden aineiden kanssa. Klooriheksidiiniä ei kuitenkaan voida suositella jatkuvaan käyttöön, koska pitkäaikainen käyttö voi vaikuttaa haitallisesti suun mikrobitasapainoon. Antimikrobiaineiden lisäksi halitoosin hoitotuotteissa käytetään myös erilaisia hapettavia aineita. Klooridioksidi hapettaa rikkipitoiset sulfiitit hajuttomiksi sulfaateiksi ja toimii samalla jossain määrin antimikrobisesti. Klooridioksidi toimii parhaiten neutraalissa pH:ssa. Kaupallisissa tuotteissa klooridioksidi on usein natriumkloriitti-muodossa, jotta sen aktiivisuus säilyisi. Tutkituin hajukaasujen neutraloija on sinkki. Sinkki muodostaa vetysulfidin kanssa reagoidessaan hajuttoman sinkkisulfidin. Sinkki sitoutuu parhaiten vetysulfidiin ja heikommin metyylimerkaptaaniin. Hengityksen pahaa hajua aiheuttaa suuri joukko aineita, jotka eivät ole rikkiyhdisteitä. Yleensä hoitotuotteissa onkin tämän vuoksi sinkin lisäksi muita tehoaineita.

Toistaiseksi ei tiedetä halitoosin hoidossa käytettyjen aineiden mahdollisista yhteisvaikutuksista. Usein potilailla on tapana käyttää useita eri tuotteita yhtä aikaa, jolloin esimerkiksi pH:n vaihtelu voi vaikuttaa aineiden tehoon. Jotkut hoitoaineet voivat jopa pahentaa tilannetta suuta kuivaavalla vaikutuksellaan. Lisäksi on huomattava, että hammastahnojen ja suuvesien fluoripitoisuudet vaihtelevat. Joukossa on myös tuotteita, joissa ei ole lainkaan fluoria. Tällaista tuotetta käytettäessä pitää fluorin saanti varmistaa muilla keinoin.

Sylki toimii luonnon omana suuvetenä. Siinä on antimikrobiaineita ja se kuljettaa happea. Tällä hetkellä ei tarkkaan tiedetä, mikä merkitys syljen laadulla on halitoosiin. Syljen määrällä tiedetään olevan merkitystä. Suun kuivuus pahentaa halitoosia. Tosin vahvin näyttö syljen eritysnopeuden yhteydestä halitoosiin on löydetty erittäin matalilla virtausnopeuksilla (31). On syytä välttää aineita, jotka saattavat pahentaa tilannetta edelleen, kuten tuotteita, joissa on alkoholia tai natriumlayryylisulfaattia. Suun mikrobiflooraan on myös pyritty vaikuttamaan. Probiooteilla on saatu hyviä alustavia tuloksia halitoosin hoidossa. S. salivarius K12 -sisältävää suunhoitotuotetta käytettäessä VSC-yhdisteiden määrä laski huomattavasti koeryhmässä verrattuna verrokkiryhmään (32).

Nenä voi joskus toimia hajun lähteenä. Toiset ovat saaneet apua huuhtelemalla nenäonteloa keittosuolaliuoksella käyttäen siihen tarkoitettua kannua. Nielurisojen pinnan uurteisiin kerääntyneitä proppuja voi koettaa irrottaa painamalla varovasti risoja hammasharjan varren päällä. Koska nielurisat ovat tärkeät immuunipuolustukselle, niiden poistoa harkitaan yleensä vasta, jos nielurisatulehdus muuttuu krooniseksi. Yhdysvalloissa käytetään yleisesti tällaisen syvemmältä nielusta peräisin olevan pahan hajun hoitoon myös erilaisia kurlausvesiä. Koska hajunmuodostusta uskotaan olevan myös kurlauspisteen alapuolella, osa kurlaus- ja suuvesistä tai tableteista niellään.

Suuvedet ovat kielen puhdistusta suositumpia niiden käyttömukavuuden vuoksi. Suunhoitotuotteiden jatkuvan käytön kustannukset saattavat kuitenkin olla huomattavia. Usein valmistajat suosittavat tuotteidensa käyttöä jatkuvasti ja kertovat, ettei tuotteen jatkuvasta käytöstä ole haittaa. Mainoksissa korostetaan sosiaalisten tilanteiden hallintaa ja luodaan tarve, joka ei vastaa aina todellisuutta. Henkilöt, joilla ei ole pahanhajuista hengitystä, käyttävät tuotteita varmuuden vuoksi. Vaikka pahanhajuinen hengitys ei välttämättä ole suuhygieniaongelma, on kuitenkin tärkeää harjata ja puhdistaa hammasvälit suuterveyden ylläpitämiseksi. Myös irtoproteesien puhdistamisesta on huolehdittava hyvin. Koska parodontiitti useissa tapauksissa liittyy selvästi halitoosiin, tulee kiinnityskudossairaudet aina diagnosoida ja hoitaa kun pyritään hoitamaan halitoosia (taulukko 3).

Onko näyttöä hoitojen tehosta?

Lähes kaikki halitoosin hoitoon tarkoitetut suunhoitoaineet ovat "antiplakkiaineita". Hoitotapojen ja -tuotteiden tehosta on hyvin vähän tieteellisen tutkimuksen kriteerit täyttävää kliinistä tutkimustietoa. Koska vaikutuksia on tutkittu in vitro ja lyhytaikaisissa kliinisissä kokeissa, todellinen pitkäaikainen hyöty on käytännössä osoittamatta. Tutkimuksia esittelevien julkaisujen tieteellinen taso on vaihteleva valmistajan omista mainoslehdistä hammaslääketieteen alan kansainvälisiin julkaisuihin. Lisäksi tuotteiden valmistajat korostavat erityisvaikutuksia, jotka tulevat esiin vain kunkin valmistajan omissa tuotteissa.

Toistaiseksi on julkaistu vain yksi systemaattinen katsaus (33), jossa haettiin näyttöä kielen puhdistusmenetelmien tehosta halitoosin hoidossa. Menetelminä oli kielen puhdistus mekaanisilla kielenpuhdistusvälineillä sekä kielen harjaaminen hammasharjalla. Tuloksia arvioitiin pahanhajuisten rikkikaasujen määrän vähenemisen perusteella. Molemmilla menetelmillä saatiin haihtuvien kaasujen määrää huomattavasti vähennetyksi. Kielen puhdistukseen tarkoitetut mekaaniset puhdistajat olivat hieman tehokkaampia kuin hammasharja. Näytön aste oli kuitenkin heikko ja kriteerit täyttäneitä tutkimuksia oli vain kaksi.

Suuvesitutkimukset ovat yleensä hyvin lyhytkestoisia; seuranta-ajat vaihtelevat muutamasta tunnista muutamaan viikkoon. Tänä vuonna on julkaistu suunnitelma systemaattisesta katsauksesta, jonka on tarkoitus selvittää suuvesien tehoa halitoosin hoidossa (34). Tutkimuksia, joissa olisi vertailtu mekaanisen puhdistuksen ja kemiallisen puhdistuksen (esimerkiksi suuvedet) tehoa halitoosiin ei ole tiettävästi tehty.

Yhdysvalloissa American Dental Association (ADA) on asettanut tiukat kriteerit suuperäisen halitoosin hoitoon tarkoitetuille aineille (35). Valmisteen teho tulee osoittaa kahdessa erillisessä kolme viikkoa kestävässä kliinisessä kokeessa. Lähtötilanteessa koehenkilöiden hengityksen hajun intensiteetin pitää olla vähintään 2.0 ± 0.5 (asteikolla 0–5). Kokeen aikana tuotteen tulee osoittaa tuoksun intensiteetin vähenemisen arvoihin 0 tai 1 vähintään 80 %:lla koehenkilöistä. Lisäksi valmistajan tulee mm. osoittaa, että valmiste on turvallinen. Kliinisen kokeen, jolla tutkitaan valmisteen turvallisuutta, tulee kestää vähintään kuusi kuukautta, ellei aineen tiedetä entuudestaan olevan turvallinen. Myös aineen aikaisempi käyttö ientulehduksen hoidossa tai plakin kontrolloinnissa riittää osoitukseksi turvallisuudesta. Tiettävästi yksikään halitoosin hoitoon tarkoitettu tuote ei ole toistaiseksi täyttänyt näitä ADA:n tiukkoja kriteerejä.

Yhteenveto

Halitoosi on monimutkainen kliininen ongelma, jonka patofysiologiaa ei tunneta tarkkaan. Avoimia kysymyksiä on paljon, esimerkiksi miksi osalle ihmisistä tulee halitoosi ja osalle ei. Selvää on, että huono suuhygienia, kiinnityskudossairaudet, kuiva suu ja nenänielun ongelmat ovat halitoosin riskitekijöitä. Toistaiseksi suunhoitoaineiden tehosta ei ole kuitenkaan riittävästi tieteellistä näyttöä. Uudet suunhoitotuotteet ovat varmasti tuoneet apua joillekin. Mitään hoitoa, joka olisi ylivertainen muihin hoitoihin, ei toistaiseksi ole. Usein halitoosin hoito vaatii myös elämäntapamuutosta. Halitoosin hallinta vaikeutuu, jos esimerkiksi runsas tupakointi jatkuu eikä hyvään suuhygieniaan panosteta.

Toistaiseksi hammaslääkärikoulutukseen ei ole juurikaan kuulunut halitoosin hoidon opetusta. Usein halitoosista kärsivät ovat terveitä henkilöitä, joilla on terve suu, jota he lisäksi hoitavat poikkeuksellisen tarmokkaasti. Hoitoon hakeutuneelle voi olla turhauttavaa, jos aina ja yksinomaan painotetaan kotihoidon tehostusta, koska se voi olla jo äärimmilleen vietyä.

Jokainen haluaa raikkaan hengityksen, koska sillä on tänä päivänä suuri merkitys sosiaalisessa vuorovaikutuksessa. Maailmalla on pahanhajuisen hengityksen hoitoon erikoistuneita klinikoita (bad breath clinics), joihin tietotaitoa on keskittynyt. Klinikat ovat monesti kehittäneet omat halitoosin hoitotuotesarjansa. Tulevaisuudessa pitäisikin panostaa erityisesti koulutuksen lisäämiseen sekä diagnostiikan ja hoidon kehittämiseen. n

Halitosis – still an unsolved problem?

The aim of this review is to describe the etiology of halitosis, a common condition affecting individuals of all ages,and the efficiency of its treatment. Although the etiology is not clear, oral microbes obviously contribute to halitosis. Experimental evidence suggests that volatile sulphur compounds (VSCs) produced by gram-negative oral microbes are the main cause of halitosis. In particular, the microbes in tongue coatings and periodontal pockets play an important role in VSC production. Studies concerning the treatment of halitosis report mainly short-term data. Good oral hygiene can significantly reduce halitosis; mouthwashes and other oral hygiene products may reduce the number of bacteria or neutralize VSCs to non-volatile, non-malodorous compounds. To date, there have been no systematic reviews comparing the effectiveness of mech- anical and chemical treatments in controlling halitosis.