Panoraamakuvassa näkyy muutakin kuin hampaat
LYHYESTI: Panoraamakuva on nykyisille hammaslääkäreille itsestäänselvyys. Se on peruskuva, jonka ottaminen on melko vaivatonta niin potilaalle kuin kuvaajallekin, eikä säderasitus ole potilaalle kohtuuttoman suuri. Potilasasettelu vaatii kuitenkin erittäin suurta huolellisuutta. Hammaslääkäreille panoraamakuva antaa hyvän yleiskäsityksen potilaan hampaiden tilasta, vaikka se ei aina tarkkaan diagnostiikkaan riitäkään. Panoraamakuvauksen kehittäminen on vaatinut mielikuvitusta ja pioneerihenkeä. Emme osaa kuvitellakaan itseämme pyörittämään potilasta röntgenlähteen edessä, kietomaan filmiä kasvoille leukoja peittämään tai tunkemaan hänen suuhunsa filmiä, johon mahtuu kuvantamaan koko ylä- tai alaleuan. Seuraavalla kerralla potilasta panoraamakuvaan lähettäessäsi voit viestittää kiitokset työsi helpottamisesta Yrjö Paaterolle, jonka ansiosta panoraamakuvauksen kehitys aikanaan harppoi jättiaskelia juuri Suomessa.
Johdanto
Panoraamaröntgenkuvauksia on tehty jo 50 vuotta. Tässä ajassa tekniikka on kehittynyt ja kuvanlaatu huomattavasti parantunut. Nykyään panoraamakuvauksia käytetään runsaasti ja moniin diagnostisiin tarkoituksiin. Tämä artikkeli käsittelee panoraamakuvaustekniikan periaatteita ja käy läpi tärkeimpiä panoraamakuvissa näkyviä seikkoja. Lisäksi tarkastellaan panoraamakuvausten yleisimpiä indikaatioita, tutkimuksesta koituvaa säteilyrasitusta ja kuvan laatuvaatimuksia.
Panoraamakuvaus on tomografiaan eli kerroskuvaukseen perustuva röntgenkuvaustekniikka, jolla saadaan kuva potilaan kasvojen alaosasta. Tällaista kuvaa kutsutaan panoraamakuvaksi ja sinä potilaan leuat näkyvät kokonaisuudessaan. Käytännössä tämä tarkoittaa, että kuvassa näkyvät vaakasuunnassa kaikki anatomiset rakenteet korvasta korvaan ja pystysuunnassa taas kaikki rakenteet leuankärjestä silmäkuoppien pohjaan saakka (kuva 1).
Taustaa
Röntgentomografiatekniikka kehitettiin 1900-luvun alussa, ja siinä käytettiin aluksi liikkuvaa röntgenlähdettä ja kuvauksen aikana liikkuvaa filmiä. Tässä vaiheessa tekniikka mahdollisti ruumiinosien röntgenkuvauksen valitun kudosleikkeen kohdalta tasossa, ja sitä käytettiin pääasiassa vierasesineiden – lähinnä ammusten – paikantamiseen. Tämän röntgenkuvaustekniikan ensimmäisenä vuonna 1922 patentoinut tutkija totesi jo tuolloin, että tekniikkaa voitaisiin kehittää niin, että sillä pystyttäisiin tutkimaan myös kaarevia kudosrakenteita, kuten leukoja. Kului kuitenkin noin 30 vuotta ennen kuin ensimmäiset varsinaisesti leukojen tomo-grafiatutkimuksiin tarkoitetut laitteet tulivat kaupallisesti saataville.
Leukojen röntgentomografialaitteiden kehitys perustui aluksi kahteen periaatteeseen. Toisessa käytettiin suun sisälle asetettavaa röntgenlähdettä ja ekstraoraalista eli suun ulkopuolelle asetettavaa filmiä, joka kierrettiin joko ala- tai yläleuan ympärille. Näin saatiin yhtenäinen kuva kulloinkin kuvattavasta leuasta (1). Tämän periaatteen mukaan rakennettuja röntgenlaitteita kutsuttiin "Panograph panoramic units", [Suomessa on ollut käytössä Siemensin Status-X-laite, toim. huom.] ja ne tulivat markkinoille 1950-luvulla. Laitteella saadut kuvat olivat kuitenkin geometrisesti hyvin vääristyneitä, ja kuvauksessa suun kudokset, etenkin kieli, saivat erittäin suuren sädeannoksen. Jälkimmäinen seikka ei tosin herättänyt suurtakaan huolta ennen 1980-lukua, jolloin Iso-Britannian viranomaiset suosittelivat laitteiden poistamista hammaslääkärien vastaanotoilta.
Toinen leukojen kerroskuvaukseen käytetty menetelmä koostui ekstraoraalisesta röntgenlähteestä ja suun sisälle asetettavasta filmistä, joka suojattiin vesitiiviillä kääreellä ja jossa oli lyijytausta (1). Kuvantamisen aikana röntgenlähdettä kuljetettiin manuaalisesti potilaan pään ympäri, jolloin saatiin kuva joko ylä- tai alaleuasta. On epäselvää, hyödynnettiinkö tätä tekniikkaa koskaan käytännössä. Sitä kehitettiin kuitenkin myöhemmin edelleen, ja vuonna 1946 suomalainen Yrjö Paatero esitteli ensimmäisen ekstraoraalisesti pyörivän panoraamalaitteen prototyypin. Toisin kuin aiemmissa malleissa, Paateron laitteessa käytettiin liikkumatonta ekstraoraalista röntgenlähdettä, mutta filmi asetettiin edelleen suun sisään. Kuvauksen aikana istuvaa potilasta käännettiin manuaalisesti suhteessa röntgenlähteeseen. Vuonna 1949 Paatero kykeni vaihtamaan epämukavan intraoraalifilmin suun ulkopuolelle kaarevaan kasettiin asetettuun filmiin. Tällöin myös filmiä pystyttiin liikuttamaan kuvauksen aikana. Tuolissa istuvaa potilasta käännettiin – nyt tuolissa olevaan pyörään kiinnitetyn sähkömoottorin avulla – suhteessa liikkumattomaan röntgenlähteeseen samalla kun röntgenlähdettä vastapäätä sijaitsevaa filmiä kiepautettiin vastakkaiseen suuntaan. Suun ulkopuolella pystyttiin käyttämään suurempia filmejä, joten molemmat leuat kuvautuivat samalle filmille.
Paateron tekniikkaa kehitettiin edelleen, ja 1950-luvulla myyntiin tuli panoraamalaitteita, joissa liikkuvan potilaan edessä oli liikkuva röntgenlähde. Röntgenlähteen liikeradan korjaaminen paransi kuvanlaatua huomattavasti. Projektio muuttui hammaskaareen nähden yhä enemmän kohtisuoraksi (ortoradiaaliseksi), mikä vähensi vierekkäisten hampaiden approksimaalipintojen päällekkäin kuvautumista. Paatero nimesikin kehittämänsä panoraamatekniikan pian ortoradiaaliseksi leukojen pantomografiaksi (orthoradial jaw pantomography). Nimi lyhennettiin usein ortopantomografiaksi (OPTG). Panoraamakuvauslaitteiden kehitys on jatkunut nykypäiviin saakka. Muun muassa röntgenlähteen liikerata on parantunut, ja generaattoriin on saatu vakiojännite. Tarkasti kuvautuva kerros vastaa aiempaa paremmin potilaan leukojen muotoa, ja merkkivalo helpottaa potilaan oikeaa asettelua laitteeseen. Monissa uudemmissa panoraamalaitteissa on mahdollisuus panoraamakuvauksen lisäksi muidenkin projektioiden käyttöön. Mahdollisia lisävaihtoehtoja ovat esimerkiksi poikkileikkauskuvat, stereokuvaus ja leukanivelten ja poskionteloiden erikoisprojektiot.
Panoraamaröntgenkuvauksen kehityksen viimeisin askel on ollut digitaalisten laitteiden kehittäminen. Näissä laitteissa kuvantamiseen käytetään joko sensoria tai fosforikuvalevyä. Tieteelliset tutkimukset ovat osoittaneet, että digitaaliset panoraamakuvat vastaavat diagnostiselta laadultaan tavanomaisia, filmille otettuja panoraamakuvia (2).
Tekniikka
Panoraamaröntgenkuvaus perustuu kerroskuvaustekniikkaan, jossa röntgenputken ja filmin koordinoitu liike määrää niin sanotun tarkasti kuvautuvan kerroksen, jossa sijaitsevat rakenteet kuvantuvat terävästi ja tunnistettavasti. Tarkasti kuvautuvan kerroksen ulkopuolella sijaitsevat kohteet kuvautuvat epätarkasti ja vääristyneinä. Useimpien panoraamalaitteiden tarkasti kuvautuva kerros on hevosenkengän muotoinen, edestä hyvin kapea (noin 10 mm) ja sivuilta jonkin verran leveämpi (noin 25 mm) (kuva 2). Potilaan asettelu suhteessa laitteen tarkasti kuvautuvaan kerrokseen on erittäin tärkeää, jotta hampaat ja leuat näkyisivät tarkasti valmiissa kuvassa. Kuvaajan tiedot panoraamatekniikasta ovatkin usein ratkaisevassa osassa hyvien panoraamakuvien saamiseksi. Panoraamatekniikan ymmärtäminen on edellytys virheiden tunnistamiselle ja korjaamiselle.
Potilaan asettelun yleisimmät virheet esitetään kuvassa 3. Nämä ja panoraamakuvauksen yleiset rajoitukset on huomioitava ennen kuin panoraamakuvaus valitaan jonkin konkreettisen ongelman tutkimiseen muun vaihtoehdon sijasta. Rajoituksia ovat esimerkiksi resoluution rajallisuus (tavanomaisen panoraamafilmin resoluutio on 5–6 viivaparia/mm, kun taas intraoraalifilmin resoluutio on noin 20 viivaparia/mm), suuri suurennoskerroin (noin 15–70 %; vaihtelee saman kuvan eri alueilla) [Suomessa suurennoskerroin panoraamakuvissa on tavallisesti 1,2–1,3; sitä ei siis ilmaista prosentteina, toim. huom.], premolaarien ja molaarien approksimaalipintojen kuvautuminen usein päällekkäin sekä pehmytkudosten, ilman ja haamuvarjojen (ks. jäljempänä) projisoituminen muiden rakenteiden päälle.
Kuvien tulkinta
Panoraamakuvien tulkinnan onnistumisen edellytys on tieto siitä, mitä anatomisia rakenteita kuvissa näkyy ja millaisina ne näkyvät. Lisäksi täytyy tuntea normaalivaihtelu ja ajan myötä mahdollisesti tapahtuvat muutokset.
Panoraamakuvassa näkyy monia anatomisia rakenteita, jotka voidaan jakaa seuraavasti:
Kovakudokset
Koko alaleuka mukaan lukien leukanivelet, yläleuan etuosa, poskiontelot, nenä- ja poskiluut. Näkyviin saadaan siis esim. hampaat, marginaalinen luu, kova suulaki, poskionteloiden pohja ja näiden etu- ja takaseinämät, nenän väliseinä, alemman nenäkuorikon etuosa ja poskiluun kaari.
Pehmytkudokset
Pehmytkudokset näkyvät maidonvalkoisina ja selvimmin, jos ne sijaitsevat röntgenkuvassa tummana näkyvän radiolusentin alueen vieressä. Yleensä pystytään paikallistamaan ulkokorva, pehmeä suulaki, kielenselkä, nenänpää ja mahdollisesti myös huulet.
Ilma
Ilma näkyy radiolusentteina alueina mm. nenän väliseinän molemmin puolin, yläleuan etuhampaiden juurenkärkien yläpuolella, jonne kuvautuu kahden ylimmän kaulanikaman väli, kovan suulaen ala- ja yläpuolella sekä poikkisuunnassa yli alaleuan ramuksen johtuen nenä-, suu- ja alanielussa olevasta ilmasta (kuva 4). Suunielussa olevan ilman näkyminen kovan suulaen alapuolella voidaan estää kehottamalla potilasta painamaan kielensä kovaa suulakea vasten kuvauksen aikana. Tämä on yleensä välttämätöntä, jotta yläleuan hampaiden juurenkärjet näkyisivät kuvassa.
"Haamuvarjot"
Haamuvarjot johtuvat tarkasti kuvautuvan alueen ulkopuolella tai reunoilla sijaitsevien tiiviiden rakenteiden kuvautumisesta panoraama-kuvassa muualle kuin oikealle kohdalleen. Tyypillisiä haamuvarjoja ovat rintaranka, joka kuvautuu panoraamakuvan keskelle (kuva 3A), toisen puolen leukakulma, joka kuvautuu panoraamakuvan vastakkaiselle laidalle (kuva 4), ja korvarenkaat, jotka heijastuvat varjoina kuvan vastakkaiselle puolelle (kuva 5).
Panoraamakuvan tulkinnassa on otettava huomioon esimerkiksi potilaan sukupuoli, ikä, oireet ja mahdollisten aiempien tutkimusten tulokset (anamneesi, kliininen tutkimus, aiemmat röntgentutkimukset jne.). Mielessä on pidettävä myös panoraamakuvauksen rajoitukset ja se, että täydentävät röntgenkuvaukset voivat olla tarpeen, jotta radiologinen arviointi voitaisiin tehdä luotettavasti.
Seuraavanlaiset muutokset näkyvät yleensä hyvin panoraamakuvassa.
Hampaat
Määrä
Hampaiden yli- tai alilukuisuus voidaan tavallisesti arvioida tarkasti panoraamakuvasta. Pienet ylilukuiset hampaat (mesiodens) yläetualueella ovat kuitenkin poikkeus, sillä niiden havaitseminen voi olla vaikeaa kaularangan nikamien aiheuttamien haamuvarjojen vuoksi (kuvat 6A ja B).
Retinoituneet hampaat
Retinoituneet hampaat ja niiden sijainti näkyvät yleensä selkeästi panoraamakuvassa. Retinoituneen hampaan bukkolinguaalinen sijainti suhteessa viereisiin hampaisiin voidaan usein arvioida hampaan mesiodistaalisen mitan perusteella. Jos panoraamakuvassa ei ole sivusuuntaista vääristymää, retinoitunut hammas, joka näyttää leveältä ja epätarkalta verrattuna keskiviivan toisella puolella sijaitsevaan vastaavaan hampaaseen, sijaitsee linguaalisesti (kuva 7). Jos retinoitunut hammas taas näyttää kapealta ja epätarkalta, se sijaitsee bukkaalipuolella. Tätä sääntöä on syytä käyttää varoen, jos tarkasteltavan hammastyypin koolla on taipumusta vaihdella.
Alaleuan viisaudenhampaat jäävät monesti täysin tai osittain puhkeamatta tilanpuutteen vuoksi. Panoraamakuvaus on paras menetelmä tällaisten hampaiden radiologiseen arviointiin, sillä hammas näkyy kuvassa kokonaan (kuva 8). Sen lisäksi, että panoraamakuvassa alaleuan viisaudenhampaat saadaan kokonaan näkyviin, kuva tarjoaa myös tietoa hampaan kehitysasteesta, juurten määrästä, asennosta (vertikaalinen, mesioangulaarinen, distoangulaarinen, horisontaalinen, transversaalinen), hammasta peittävän luun määrästä, juurten vertikaalisesta sijainnista suhteessa mandibulaarikanavaan sekä mahdollisista patologisista tiloista, kuten karieksesta, follikulaarikystoista, perikoronaaritilan laajentumista ja viereisten hampaiden ulkoisesta resorptiosta. Panoraamakuvasta ei kuitenkaan saada tietoa viisaudenhampaiden bukkolinguaalisesta sijainnista suhteessa viereisiin hampaisiin ja mandibullaarikanavaan. Tällaisten seikkojen selvittelyyn tarvitaan täydentäviä röntgenkuvauksia.
Yleinen status
Panoraamakuvasta voidaan saada nopeasti käsitys hampaiston kehitysasteesta (kruunujen ja juurten kehitys), korjaavan hoidon määrästä (kruunut, sillat, juurentäytteet), poikkeavuuksista ja patologisista tiloista kuten karieksesta, juurten resorptioista, apikaalisesta parodontiitista tai radikulaarikystoista, marginaalisesta luukadosta, follikulaarikystoista jne. (kuva 9). Patologisten muutosten, kuten karieksen, marginaalisen luukadon tai apikaalisen parodontiitin, diagnosoinnissa panoraamakuvan luotettavuus on intraoraalisia röntgenkuvia huonompi. Panoraamakuvaa voidaan silti käyttää eräänlaisena seulontakuvana, jonka perusteella valitaan, mitä riskihampaita tai "epäilyttäviä" hampaita tutkitaan tarkemmin (esim. intraoraalisilla röntgenkuvilla). Tällaista periaatetta voidaan käyttää esimerkiksi fokussaneeraukseen joutuvilla potilailla tai silloin, kun tehdään sekä yleisluontoinen että yksityiskohtainen arviointi kattavaa hoitosuunnitelmaa varten.
Leukaluun muutokset
Panoraamakuvasta voidaan arvioida systemaattisesti leukaluun morfologia ja rakenne (laatu), ja leuan vasenta ja oikeaa puoliskoa pystytään suoraan vertailemaan. Marginaalisen luun korkeus hampaattomilla alueilla voidaan yleensä arvioida panoraamakuvista, kun kuvan suurennoskerroin otetaan huomioon. Arviointi onnistuu parhaiten, kun tutkittavalle alueelle asetetaan kuvauksen ajaksi metallimerkki, jonka koko on tiedossa (kuva 10). Tämä menettely sopii etenkin implanttihoidon suunnitteluun. Panoraamakuvaa ei voida käyttää leukaluun bukkolinguaalisen paksuuden arviointiin, mutta suunniteltujen implanttien horisontaaliseen sijoittamiseen voidaan saada apua, kun kuvasta selviää naapurihampaiden asema horisontaalitasossa. Leukaluussa voi esiintyä röntgenkuvassa tummana näkyviä alueita, jotka eivät ole suoraan yhteydessä hampaistoon. Niiden syynä voivat olla patologiset muutokset kuten residuaalikystat, kasvaimet, periapikaalinen sementtidysplasia, osteomyeliitti tai murtumat. Kyseessä voi olla myös anatominen vaihtelu, esimerkiksi leukaluussa oleva kuoppa tai staattinen eli latentti luukysta (Stafnen kysta).
Patologisten muutosten yhteydessä röntgenkuvassa voi näkyä myös radio-opaakkina kuvautuvia muutoksia, jotka eivät ole suoraan yhteydessä hampaisiin. Kyseessä voi olla esimerkiksi kasvain, kalkkikertymä sylkirauhasissa (lähinnä submandibulaarirauhasissa), risoissa tai imusolmukkeissa, anatominen vaihtelu, kuten eksostoosi (lähinnä torus mandibularis) tai enostoosi (yleisimmin alaleuan takaosassa), sekä vierasesine (esimerkiksi amalgaami, juurentäytemateriaali).
Poskiontelot
Silloin tällöin poskionteloissa nähdään tulehduksesta tai limakalvokystasta johtuvaa huntua tai tiivistymää. Tulehdusperäinen muutos näkyy tyypillisesti diffuusina huntuna, ja siihen liittyy usein oireita. Limakalvokysta taas näkyy tarkkarajaisena, kupolimaisena tiivistymänä tavallisesti poskiontelon pohjalla. Tällainen muutos on usein tilapäinen ja oireeton. Limakalvokysta ei vaadi hoitoa ja voi hävitä spontaanisti.
Leukanivel
Tavanomaisessa panoraamakuvassa näkyy vääristymästä huolimatta koko alaleuanluun nivelhaarake (processus condylaris). Fossa mandibularis ja ohimoluun tuberculum articulare näkyvät yleensä vain osittain, sillä kallonpohja ja poskiluun kaari (arcus zygomaticus) kuvautuvat niiden päälle (3). Processus condylariksen morfologian kohtalaiset tai selvät muutokset näkyvät yleensä panoraamakuvassa. Esimerkiksi artroosi (kuluma tai krooninen degeneratiivinen muutos, johon ei liity primaarista tulehdusta) voi näkyä yläpinnan litistymisenä, osteofyyttien muodostumisena nivelreunaan, rustonalaisten kystojen muodostumisena, yläpinnan eroosiona ja/tai lisääntyneenä sklerosoitumisena (tiivistymänä). Artriitti (tulehduksellinen sairaus) taas näkyy yläpinnan epäsäännöllisyytenä ja mahdollisena eroosiona, processus condylariksen muodon muuttumisena tai vaikeissa tapauksissa sen täydellisenä tuhoutumisena sekä nivelen ohimoluunpuoleisten osien (eivät aina näy panoraamakuvassa) litistymisenä.
Panoraamakuvauksen indikaatiot
Konkreettisten ongelmien selvittelyyn tarvitaan kliinisen tutkimuksen lisäksi usein täydentäviä röntgenkuvauksia. Ennen röntgentutkimuksen valintaa on punnittava eri tutkimustyyppien rajoituksia ja valittava niiden perusteella se tutkimus, joka teoriassa antaa tarkimmat tulokset. Tutkimustuloksen osuvuus ilmaistaan usein sensitiivisyytenä ja spesifisyytenä. Sensitiivisyys tarkoittaa tutkimuksen oikein tunnistamien sairaiden osuutta tutkimusjoukon kaikista sairaista, ja spesifisyys taas on se osuus terveistä potilaista, jonka tutkimus oikein tunnistaa terveiksi. Täydellinen tutkimus tunnistaa jokaisen tapauksen oikein eli sen sensitiivisyys on 1,00 ja spesifisyys 1,00. Alle 1,00 suuruiset arvot taas tarkoittavat, että diagnostiikassa on virheitä: sairaat arvioidaan virheellisesti terveiksi tai terveet virheellisesti sairaiksi. Käytännössä kaikkiin hammaslääketieteen tutkimuksiin liittyy virheitä eli niiden herkkyys- ja spesifisyysarvot ovat alle 1,00.
Panoraamakuvaus soveltuu intraoraalista röntgenkuvausta huonommin karieksen, marginaaliseen luukadon ja periapikaalisten muutosten diagnostiikkaan, eikä sitä pidä käyttää intraoraalikuvausten sijasta (1). Toisaalta panoraamakuvaukset ovat paras diagnostinen menetelmä esimerkiksi arvioitaessa alaleuan viisaudenhampaita ennen niiden leikkauksellista poistoa, alaleuan runko-osan ja nousevan haaran murtumia tai suurempia patologisia muutoksia, kuten kystoja ja kasvaimia, jotka eivät mahdu kokonaan intraoraalikuviin. Panoraamakuvista voidaan myös selvitellä kehityshäiriöitä (esim. hampaiden poikkeavaa sijaintia) ja muutoksia sellaisilla alueilla, joiden intraoraalikuvantaminen ei onnistu. Panoraamakuvaus voi myös olla järkevä vaihtoehto, jos potilas ei pysty avaamaan suutaan riittävästi intraoraalisten kuvareseptoreiden laittamiseksi suuhun, voimakas refleksi vaikeuttaa intraoraalikuvauksia tai panoraamakuvauksen avulla saavutetaan pienemmällä efektiivisellä annoksella sama diagnostinen tarkkuus kuin muilla vaihtoehdoilla [Efektiivinen annos on suure, joka kuvaa ionisoivan säteilyn aiheuttamaa terveydellistä kokonaishaittaa, toim. huom.]. Panoraamakuvausta voidaan käyttää myös menetelmänä, jonka perusteella epäilyttävät alueet valitaan tarkempiin tutkimuksiin.
Panoraamakuvausten rutiinikäyttö
Joillakin vastaanotoilla ja laitoksilla on käytäntönä ottaa rutiininomaisesti panoraamakuvia (4–6) esimerkiksi uusista aikuispotilaista (yleisvastaanotot, puolustusvoimien vastaanotot, hammaslääketieteen laitokset tms.), hampaattomista potilaista ennen proteesihoitoa ja potilaista, joille suunnitellaan oikomishoitoa tai hammas-implantteja.
Kahden ensin mainitun potilasryhmän rutiininomainen (seulontaluonteinen) panoraamakuvaus on osoittanut, että odottamattomia löydöksiä on paljon, mutta valtaosa niistä ei vaadi hoitoa eikä etenkään akuuttia hoitoa (7, 8). Potilaiden voidaan siis arvioida hyötyvän seulontaluonteisista panoraamakuvauksista vain vähän, jolloin potilaalle koituva hyöty ei vastaa seulonnan haittoja eli sen taloudellisia kustannuksia ja siihen liittyvää säderasitusta. Näin ollen panoraamakuvausten käyttö seulontaan ei ole hyväksyttävää.
Oikomishoidon eri vaiheissa tehdään erittäin yleisesti seulontaluonteisia panoraamakuvauksia yleisdiagnostiikkaa ja konkreettista hoidon suunnittelua varten. Tutkimukset ovat osoittaneet, että panoraamakuva vaikuttaa vain harvoin hoitavan hammaslääkärin lopulliseen diagnoosiin, ja että seulontaluonteisten panoraamakuvien käyttö vaikuttaa vain erittäin harvoin kliinisen tutkimuksen perusteella tehtyihin ja kipsimallien avulla täydennettyihin hoitosuunnitelmiin (9–13). Tieteellisten tutkimusten perusteella oikomishoitopotilaiden panoraamakuvauksia ei kuitenkaan voida osoittaa tarpeettomiksi. On yllättävää, että seulontakuvausten välttämiseksi oikomishoidon erikoishammaslääkärit eivät ole laatineet ohjeita siitä, missä tapauksissa panoraamakuvauksesta on potilaalle diagnostista ja hoidollista hyötyä ja missä tapauksessa taas ei.
Ennen implanttihoitoa saatetaan panoraamakuvasta arvioida implanttien sopivimmat sijoituspaikat, sillä kuvasta voidaan arvioida luun korkeutta (suurennoskerroin huomioiden) ja sen laatua. Jos tarkoituksena on asettaa vain muutama implantti, intraoraalikuvaukset ovat yleensä järkevämpi vaihtoehto. Koska panoraamakuvaustekniikka ei ole täysin hammaskaareen nähden kohtisuora, se ei sovi jälkitarkastuskuvauksiin, joissa arvioidaan implantin integroitumista luuhun.
Panoraamaröntgenkuvauksen seuraukset
Säteilyannos
Uudemman kirjallisuuden mukaan yhden panoraamakuvauksen efektiivinen säteilyannos vaihtelee noin 4 µSv:stä 30 µSv:iin (14). Suuri vaihtelu johtuu panoraamalaitteiden mallista ja iästä. Vanhemmissa laitteissa myös efektiivinen annos on suurempi. Digitaalisten panoraamakuvausten efektiivinen annos on samaa luokkaa kuin tavanomaisia panoraamakuvia käytettäessä. Vertailun vuoksi voidaan mainita, että yhden intraoraalikuvan (periapikaalinen tai bitewing -kuvaus) efektiivinen säteilyannos vaihtelee 1–8 µSv välillä (14). Tämä tarkoittaa, että pienimmillään yhden panoraamakuvauksen säteilyannos vastaa neljän intraoraalikuvan säteilyannosta.
Monissa nykyaikaisissa panoraamalaitteista efektiivistä annosta voidaan pienentää rajaamalla tavanomaisesti kuvattava alue pysty- ja vaakasuunnassa niin, että vain ehdottoman välttämätön alue kuvataan. Tämä voi tarkoittaa kuvan rajaamista esimerkiksi vain leukaluiden hampaalliseen osaan, pelkkään ylä- tai alaleukaan, pelkkiin molaarialueisiin tai pelkkään oikeaan ja/tai vasempaan leukanivelalueeseen tms. (kuvat 11A–D). Kuvan rajaaminen vähentää efektiivistä säteilyannosta huomattavasti ja voi myös tehostaa kuvan tulkintaa, kun hammaslääkäri perehtyy vain pieneen spesifiseen alueeseen.
Lokakuun 2007 alkuun asti Tanskassa oli vähimmäisvaatimuksena, että lapset suojattiin lyijysuojilla panoraamakuvauksen yhteydessä. Tämän vaatimuksen poistuttua käytöstä erityisryhmien lyijysuojausta intra- tai ekstraoraalisessa hammasröntgenkuvauksessa ei enää edellytetä (15,16).
Kuvan laadunvarmistus
Tanskan lääkintöhallituksen suurempia hammasröntgenlaitteita koskeva asetus kattaa lähes kaikki Tanskan panoraamalaitteet (15). Asetuksen mukaan sekä laitteen että sillä otettavien kuvien laadunvarmistus tulee tehdä säännöllisin väliajoin. Laitteen sädekenttä ja resoluutio (jos laitteelle on oma testifantomi) tulee tarkastaa kerran kuukaudessa, kun taas kuvan laatu arvioidaan tavanomaisia filmejä käytettäessä epäsuorasti käymällä kehitysprosessi läpi päivittäin tai viikoittain. Filmikasettien ja vahvistuslevyjen puhtaus varmistetaan kerran kuukaudessa, ja puolivuosittain tarkastetaan, että kasettien sisällä olevat vahvistuslevyt pysyvät tiiviisti filmiä vasten.
Panoramic radiography
Panoramic radiography has been commonly available for more than 50 years and is nowadays used extensively in dentistry for several diagnostic tasks. To use all information in a panoramic radiograph, the dentist must understand the basic concepts of the panoramic technique and image formation and be able to recognize the main anatomical structures in such a radiograph. Consequently, the panoramic radiograph can be used as a diagnostic tool for detection of different anomalies and pathologies. However, the panoramic radiograph should be requested only when it is highly relevant with regard to quality, diagnostic accuracy and radiation dose.
Kuva 2. Panoraamalaitteen hevosenkengänmuotoinen tarkasti kuvautuva kerros.
Kuva 3. Yleisimmät virheet potilaan asettelussa.
- A. Kaularanka ei ole venytettynä, jolloin siitä muodostuva tiivis, vaalea varjo (nuolet) peittää alaleuan etuosan (mukaan lukien etuhampaat).
- B. Etuhampaat jäävät laitteen tarkasti kuvautuvan kerroksen etupuolelle, jolloin ne näkyvät kapeina ja epätarkkoina. Lisäksi potilaan kaulanikamat hallitsevat kuvan sivuosia ja kuvautuvat alaleuan ramusten päälle.
- C. Etuhampaat jäävät laitteen tarkasti kuvautuvan kerroksen taakse, jolloin ne näkyvät leveinä ja epätarkkoina.
- D. Leuka on alhaalla, jolloin leukaosa näkyy suhteellisen suurena ja kuvassa on positiivinen "hymynaama". Tällaisessa kuvassa alaleuan etuhampaat ovat tyypillisesti epätarkat ja kondyylit eivät välttämättä näy, sillä ne saattavat sijaita kuva-alueen yläpuolella.
- E. Leuka on ylhäällä, jolloin kuvassa näkyy negatiivinen "hymynaama". Tällöin yläleuan etuhampaat näkyvät epätarkasti ja alaleuan ramusten takaosat saattavat puuttua kuvasta.
- F. Potilas on aseteltu vinoon, jolloin oikean ja vasemman puolen hampaiden ja leukapuoliskojen suurennokset ovat erilaiset. Se puoli, jonka suuntaan potilaan nenä on kääntynyt (tässä tapauksessa oikea), kuvautuu vaakasuunnassa suurempana (valkoiset viivat) kuin vastakkainen puoli, joka taas näkyy vaakasuunnassa pienempänä (mustat viivat).
- G. Potilaan liikkuminen kuvauksen aikana tekee kuvasta epätarkan ja vääristyneen. Pystysuuntainen liike voi aiheuttaa alaleuan ääriviivaan loven (kaksoisnuoli), kun taas kaikki rakenteet sen yläpuolella näkyvät aaltomaisina (yksinkertaiset nuolet) (kuva G.1). Vaakasuora liike tekee kuvan epätarkaksi ja saa hampaat mahdollisesti kuvautumaan kaksinkertaisina (nuoli) (kuva G.2).
Kuva 4. Panoraamakuva, jossa näkyy selvästi ilmaa henkitorvessa (paksut nuolet) ja kielenselän ja kovan suulaen välissä (yksinkertaiset nuolet). Katkoviiva osoittaa vasemman leukakulman haamuvarjoa.
Kuva 5. Korujen varjoja. H: kaulaketju; T: kielilävistys; N: nenärengas; Ø= korvarengas; VØ= vasemman korvarenkaan aiheuttama haamuvarjo.
Kuva 6 A. Rajautunut panoraamakuva, josta on vaikeaa erottaa varmuudella d. 21:n alueella sijaitseva mesiodens.
- B. D. 21 -alueen periapikaalinen intraoraalikuvaus (sama potilas kuin kuvassa 6A) osoittaa selvästi mesiodensin sijainnin (nuolet).
Kuva 7. Rajattu panoraamakuva lapsesta, jonka d. 23 on retinoitunut. D. 23:n kuvautuminen leveänä verrattuna d. 13:een viittaa siihen, että d. 23 sijaitsee palatinaalisesti.
Kuva 8. Tavanomainen panoraamakuva potilaasta, jolla on ylilukuinen hammas viisaudenhammasalueella jokaisessa leukaneljänneksessä.
Kuva 9. Rajattu panoraamakuva iäkkäästä potilaasta, jolla on useita jäännösjuuria ja apikaalisia sulautumia sekä kariesta ja marginaalista luukatoa.
Kuva 10.Rajattu panoraamakuva, jossa on ulkoiset metallimerkit (5 mm:n kuulat) kaikkien leukaneljännesten suurennoskertoimen arviointia varten. Jos kuulan läpimitaksi mitataan 6 mm, suurennos on 1,2-kertainen (20 %). Nuolella merkitty luumitta on korjattava tämän suurennoskertoimen mukaiseksi.
Kuva 11
- A. Panoraamakuva vain leukojen hampaallisesta osasta.
- B. Panoraamakuva pelkästä alaleuasta
- C. Panoraamakuva ylä- ja alaleuan molaarialueista
- D. Panoraamakuva vain leukojen oikeasta puolesta.
Tandlæge, lektor, ph.d., dr.odont.,
Afdeling for Oral Radiologi,
Tandlægeskolen i Århus,
Vennelyst Boulevard 9
8000 Århus C
Danmark
E-post: hhinze@odont.au.dk
Mie Wiese
Tandlæge, ph.d.-studerende,
Afdeling for Radiologi,
Tandlægeskolen i København,
Danmark
Kirjallisuutta
- Rushton VE, Rout J. Panoramic radiology. Quintessence Publishing, London 2006.
- Benediktsdóttir IS, Hintze H, Petersen JK, Wenzel A. Accuracy of digital and film panoramic radiographs for assessment of position and morphology of mandibular third molars and prevalence of dental anomalies and pathologies. Dentomaxillofac Radiol 2003; 32: 109–15.
- Hintze H, Wiese M, Wenzel A. Comparison of three radiographic methods for detection of morphological TMJ changes: panoramic, scanographic and tomographic examination. Dentomaxillofac Radiol 2008. In press.
- Rushton VE, Horner K, Worthington HV. Factors influencing the selection of panoramic radiography in general dental practice. J Dent 1999; 27: 565–71.
- Rushton VE, Horner K, Worthington HV. Aspects of panoramic radiography in general dental practice. Br Dent J 1999; 186: 342–4.
- Masood F, Robinson W, Beavers KS, Haney KL. Findings from panoramic radiographs of the edentulous population and review of the literature. Quintessence Int 2007; 38: 298–305.
- Rushton VE, Horner K, Worthington HV. Screening panoramic radiography of adults in general dental practice: radiological findings. Br Dent J 2001; 190: 495–501.
- Rushton VE, Horner K, Worthington HV. Routine panoramic radiography of new adult patients in general dental practice: relevance of diagnostic yield to treatment and identification of radiographic selection criteria. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002: 93: 488–95.
- Hintze H, Wenzel A, Williams S. Diagnostic value of clinical examination for the identification of children in need of orthodontic treatment compared with clinical examination and screening pantomography. Eur J Orthod 1990; 12: 385–8.
- Atchinson KA, Luke LS, White SC. Contribution of pre-treatment radiographs to orthodontists' decision making. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991; 71: 238–45.
- Han UK, Vig KW, Weintraud JA, Vig PS, Kowalski CJ. Consistency of orthodontic treatment decisions relative to diagnostic records. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1991; 100: 212–9.
- Atchinson KA, Luke LS, White SC. An algorithm for ordering pre-treatment orthodontic radiographs. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992; 102: 29–44.
- Bruks A, Enberg K, Nordqvist I, Hansson AS, Jansson L, Svenson B. Radiographic examinations as an aid to orthodontic diagnosis and treatment planning. Swed Dent J 1999; 23: 77–85.
- European Commission. European guidelines on radiation protection in dental radiology. RP136, Luxembourg 2004.
- Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 663 af 16. august 1999 om større dentalrøntgenanlæg med ændring i bekendtgørelse nr. 1092 af 3. september 2007 (www.retsinformation.dk).
- Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 209 af 6. april 1999 om dentalrøntgenanlæg til intraorale optagelser med spændinger til og med 70 kV med ændring i bekendtgørelse nr. 1091 af 3. september 2007 (www.retsinformation.dk).