Nielun toiminnan häiriöt vaarantavat terveyden ja heikentävät elämänlaatua

Projektiot

Jotta nenäportin toiminnasta saataisiin mahdollisimman perusteellinen käsitys, potilas tutkitaan eri projektioista. Puhetoiminnan tutkimiseen tarvittavia projektioita ja sopivaa projektiomäärää on käsitelty kirjallisuudessa (8–10). Kansainvälinen tutkijaryhmä on laatinut suositukset nenäportin alueen standardoitua arviointia varten (11). Tutkijat suosittelevat nasofiberoskopiaa (eli nasoendoskopiaa) ja videofluorografiaa vähintään frontaali- (eli PA-) ja lateraaliprojektioista.

Potilaat tulevat tutkimukseen yleensä foniatrin, puheterapeutin tai korva-, nenä- ja kurkkutautien lääkärin lähetteellä. Myös plastiikkakirurgi saattaa antaa lähetteen leikkauksenjälkeiseen tarkastukseen. Ruotsissa tutkimuksia tehdään vain muutamissa sairaaloissa. Uumajassa sijaitsevan Norrlannin yliopistosairaalan suuradiologian osastolle lähetetään potilaita koko Norrlannin alueelta.

Valtaosa potilaista on esikouluikäisiä lapsia. Monet heistä ovat jo hoidossa jonkin oireyhtymän tai suulakihalkion vuoksi, jolloin heidät ohjataan tarvittaessa myös logopedisiin tai foniatrisiin tutkimuksiin. Jos lapsi ei vielä ole hoidossa, vanhemmat tai neuvolan terveydenhoitaja ovat yleensä kiinnittäneet huomiota lapsen äänen poikkeavaan sointiin. Neuvolasta lapsi lähetetään tavallisesti puheterapeutille, joka voi lähettää hänet jatkotutkimuksiin. Myös kouluikäisten lasten puheen ongelmien ensiarvion tekee useimmiten puheterapeutti. Hammaslääkärikin voi tavata häiritsevän epäselvästi puhuvan lapsen, joka ei vielä ole hoidossa. Tällöin on syytä ohjata perhe pyytämään neuvolasta tai kouluterveydenhuollosta lähete puheterapeutille.

Myös aikuisilla voi esiintyä nenäportin vajaatoimintaa esimerkiksi neurologisten sairauksien, kuten aivohalvauksen, seurauksena tai kudospuutosten vuoksi, esimerkiksi kasvaimen poiston jälkeen.

Moniammatillinen arviointi

Puhetoimintaa selviteltäessä (suu)radiologi, puheterapeutti ja foniatri tekevät yhteisen, moniammatillisen arvioinnin, johon kuuluu videofluorografinen ja nasofiberoskooppinen tutkimus. Tulokset arvioidaan yhdessä, ja löydöksistä ja aiemmista hoidoista sekä eri hoitovaihtoehdoista keskustellaan. Päätöksenä voi olla potilaan lähettäminen plastiikkakirurgille puheenkorjausleikkausarvioon tai puheterapeutille puheterapiaan. Monet lähetteellä tulevat potilaat ovat jo saaneet puheterapiaa, joka ei ole johtanut toivottuihin tuloksiin. Syynä on useimmiten se, että nenäportin normaaliin toimintaan ei morfologisista tai neurologisista syistä ole edellytyksiä.

Puhetoiminnan ja röntgentutkimus-löydösten arviointi

Lateraaliprojektiosta voidaan seurata pehmeän suulaen liikkeitä ja anatomiaa suhteessa nielun anatomiaan ja liikkeisiin (kuva 2). Suulaen kyky nousta ylöspäin arvioidaan, samoin kuin se, onko suulaki riittävän pitkä ulottuakseen nielun takaseinämään. Tässä projektiossa voidaan arvioida mahdollisen vajaatoiminnan suuruutta (kuvat 7 ja 8). Jos suu- ja nenäontelon välillä on yhteys (oronasaalinen fisteli), se tulee peittää, jotta ilmaa ei karkaa tätä kautta nenään ja nenäportin toiminta voidaan luotettavasti arvioida.

Jos musculus uvulae eli kitakielekelihas puuttuu tai sen anatomiassa tai toiminnassa on puutteita, pehmeän suulaen ääriviiva saattaa näkyä lateraaliprojektiossa kaksinkertaisena. Tutkimuksessa arvioidaan nenänielussa sijaitsevan kitarisan koko sekä risakudoksen vaikutus nenäportin toimintaan sagittaalitasossa. Jos kitarisa vaikuttaa nenäportin sulkeutumiseen tai vähentää sen vajaatoimintaa (kuva 8), kitarisan poisto tai sen pieneneminen iän myötä voi pahentaa puheen nasaalisuutta. Pehmeän suulaen ja nielun takaseinämän välissä sijaitsevat suuret nielurisat taas voivat estää nenäportin sulkeutumisen. Myös huulten ja kielen liikkeet puheen aikana voidaan arvioida lateraaliprojektiosta.

Frontaaliprojektiosta arvioidaan nielun toiminta, symmetria ja pharynxin sivuseinämien maksimaalinen liikkuvuus kohti keskilinjaa ja pehmeää suulakea (kuva 3). Frontaaliprojektiosta voidaan myös havaita liikkeen aikana suuontelon keskiviivaan ulottuvat suuret nielurisat, jotka estävät nielun sivuseinien ja pehmeän suulaen mahdollisuudet sulkea nenäportti (kuva 9) (12). Tiedot sivuseinämien toiminnasta vaikuttavat hoidon suunnitteluun, ja ne vaikuttavat myös nenäportin mahdollisen plastiikkakirurgisen korjauksen ennusteeseen. Mahdollisuudet parantaa äänen sointia siltakielekkeellä (kuva 10) ovat sitä paremmat, mitä parempaa nielun sivuseinämien toiminta on. Kielekkeen leveys voidaan valita sopivaksi sivuseinämien toiminnan perusteella. Leikkauksen jälkeisessä tutkimuksessa selvitetään, yltävätkö sivuseinämät kielekkeeseen asti frontaaliprojektiossa.

Nasofiberoskopia

Frontaali- ja lateraaliprojektioista tehtävää videofluorografiaa tulee täydentää tutkimalla nenäportin toimintaa ylhäältä päin. Kirjallisuudessa kuvataan eri keinoja toteuttaa tämä tutkimus videofluorografian yhteydessä (8). Nykyään käytetään yleensä nasofiberoskopiaa, jonka tekee äänen, puheen ja kielen sekä nielemisen häiriöihin erikoistunut foniatri.

Pintapuudutuksen jälkeen fiberoskooppi viedään nenäontelon keskimmäiseen nenäkäytävään, alimman nenäkuorikon yläpuolelle (kuva 11). Näin nenäportin anatomiaa ja toimintaa voidaan tarkastella ylhäältä käsin puheen aikana (kuva 12). Löydöksenä saattaa olla nenäportin vajaatoiminta ja ilman vuoto, jonka syynä on pehmeän suulaen huono toiminta tai lyhyys. Mahdollisia löydöksiä ovat myös sivuseinämien huono toiminta, kudospuutokset tai epätasainen ja kaareva kitarisa, jota vasten pehmeä suulaki ei pysty täysin painumaan. Jos musculus uvulae puuttuu tai sen toiminta on riittämätöntä, pehmeän suulaen toiminta huononee ja sen keskellä näkyy lihasharjanteen sijasta uurre (kuva 12 A).

Nenäportin vajaatoiminnan yleisimmät röntgenlöydökset esitetään tietoruudussa 2.

Tutkimuksen indikaatiot

Jotta tutkimukset voitaisiin tehdä, potilaan on pystyttävä puhumaan ja ymmärtämään ohjeita, toistamaan kuulemansa ja istumaan paikallaan. Nenän kautta annettavaa varjoainetta lukuun ottamatta videofluorografia ei ole invasiivinen. Nasofiberoskopiassa nenän limakalvo puudutetaan ja nenään viedään fiberoskooppi. Tämä toimenpide on potilaalle raskaampi, joten se tehdään useimmiten viimeisenä.

Puhetoiminnan videofluorografian yleisin aihe on potilaan hypernasaali tai avoimen nasaali puhe ("honotus") eli nenäportin vajaatoiminnasta johtuva ilman vuotaminen nenäonteloon puheen aikana. Nasaalisuutta esiintyy myös joissakin murteissa, mutta sen luonne on erilainen kuin hypernasaliteetin yhteydessä.

Puheen hypernasaliteetti voidaan todeta kuuntelemalla puhetta, tutkimalla suuonteloa ja nielua puheen aikana sekä pitelemällä potilaan nenän alla peiliä oraalisia äänteitä äännettäessä, jolloin peili huurtuu. Hypernasaalin puheen vastakohtana on hyponasaali puhe. Sen yhteydessä ilman kulku nenän kautta on estynyt täysin tai osittain, ja puhe kuulostaa siltä kuin potilaan nenä olisi tukkoinen.

Suurimmalla osalla tutkittavista potilaista on jonkinlainen suulakihalkio ja mahdollisesti myös huuli- tai huuli-ienhalkio. Enimmäkseen nenäportin vajaatoiminta on syynä puheen häiriöihin 30–50 prosentilla niistä lapsista, joilla on erilaisia huuli-, ien- ja/tai suulakihalkioita (2). Suulakihalkio voi yltää sekä kovan että pehmeän suulaen alueelle tai sijaita ainoastaan pehmeän suulaen alueella. Limakalvonalaisen eli submukoosin suulakihalkion eli piilohalkion yhteydessä todetaan joskus vain kaksiosainen uvula. Pehmeän suulaen keskiosasta puuttuvat lihakset, joten suulakihalkiota peittää vain limakalvo (kuva 13). Näissä tapauksissa kovassa suulaessa tuntuu lähes aina palpoitaessa lovi. Joskus uvula on ehyt, eikä pehmeän suulaen limakalvon alla tunnu selvää halkiota vaan ainoastaan lihaksiston puutteita. Tila voi vaikuttaa suulaen toimintaan ja aiheuttaa nenäportin vajaatoimintaa. Tämäntyyppinen suulakihalkio todetaan usein vasta nasofiberoskopian yhteydessä.

Tutkimuksen aiheena voi olla myös puheenparannusleikkauksen jälkeinen tarkastuskäynti.

Leikkaushoito ja leikkauksen jälkeinen seuranta

Ennen puheenparannusleikkausta on varmistettava, että suurentuneet nielurisat eivät häiritse nenäportin toimintaa. Näissä tapauksissa risat on poistettava ensin.

Nenäportin sulkeutumisvajaus voidaan korjata pidentämällä suulakea lihasplastioita tekemällä. Suulakileikkauksissa pehmeää suulakea pidennetään, jotta se yltää pidemmälle nieluun ja pystyy osallistumaan tehokkaammin nenäportin sulkeutumiseen. Toinen vaihtoehto on, että nielun takaseinämän keskiviivasta irrotetaan pehmytosakieleke, ns. siltakieleke, joka kiinnitetään pehmeään suulakeen (kuva 10). Leikkauksen jälkeen ilman tulee päästä kulkemaan nenähengityksen aikana kielekkeen molemmilta puolilta. Postoperatiivisessa tutkimuksessa voidaan varmistaa kuituoptiikan avulla, että ilma pääsee kulkemaan vapaasti. Ilmatien ahtaus voi aiheuttaa hyponasaliteettia ja kuorsausta. Myös kielekkeen sijainti suhteessa nenäporttiin voidaan arvioida sekä fiberoskopialla että videofluorografialla. Tutkimuksessa voidaan myös tarkastaa, yltävätkö nielun sivuseinämät puheen aikana kielekkeeseen asti, ja estääkö kieleke pehmeän suulaen kohoamista. Näin voi tapahtua, jos kielekkeen kanta kiinnittyy alhaalle nielun takaseinämään.

Harvinaisempi toimenpide on nielun takaseinämän muotoilu asettamalla nenäportin tasoon limakalvon alle teflonia, silikonia tai rustoa. Tavoitteena on parantaa pehmeän suulaen mahdollisuuksia yltää nielun takaseinämään asti.

Muut hoitomenetelmät

Jos tutkimus osoittaa, että normaaliin puheeseen on morfologiset ja toiminnalliset edellytykset eikä potilas ole vielä saanut puheterapiaa tai pystynyt aiemmin yhteistyöhön, hänelle annetaan lähete puheterapeutin vastaanotolle.

Lihastoiminnan ollessa vajavaista hermo-lihassairauden tai syöpäleikkauksen jälkeisen kudospuutoksen vuoksi, suulakeen voidaan asettaa levy, joka voidaan suunnata taakse ja ylöspäin pehmeää suulakea ja nielua kohti suurempien kudospuutosten peittämiseksi. Sillä voidaan myös kohottaa pehmeää suulakea, jolloin nenäportin sulkeutuminen helpottuu.

Jonkin verran tuloksia saadaan myös ns. biopalautteella. Hoito perustuu siihen, että potilas pääsee puhuessaan seuraamaan itse nenäportin toimintaa fiberoskoopin kautta. Potilas ääntää eri äänteitä ja pystyy näin etsimään keinoja toimintaedellytystensä mahdollisimman tehokkaaseen hyödyntämiseen.

1. Oraalinen vaihe

Nielemisen oraalinen vaihe on tahdonalainen. Bolus (suupala, haukattu pala tai kulaus juoksevaa ainetta) käsitellään pureskelemalla, jolloin siihen sekoittuu sylkeä. Bolus siirretään suun takaosaan nielua kohti. Tällöin nielemisrefleksi laukeaa, normaalisti etummaisten kitakaarien tasolla. Nielemisrefleksin lauettua toiminta ei enää ole tahdonalaista. Refleksi voi laueta myös boluksen koskettaessa muita alueita: pehmeää suulakea tai nielun tai kurkunpään eri alueita. Se, että useat nielun ja suuontelon alueet voivat laukaista heijasteen (refleksin) on välttämätöntä, sillä ihmisen tulee pystyä nielemään ruokaa, sylkeä, mahansisältöä ja nenäeritettä, joka joutuu nieluun koskettamatta kitakaaria tai ohittaa ne laukaisematta refleksiä.

2. Faryngeaalinen vaihe (kuva 14)

Nielemisheijasteen lauettua pureskelu ja hengitys pysähtyvät, jotta bolus pystyy ohittamaan nielun ilman, että ruoka ja juoma kulkeutuvat ilman mukana henkitorveen (aspiraatio). Pehmeä suulaki kohoaa ja nenäportti sulkeutuu, jotta bolus ei joudu nenänieluun. Samalla laukeaa myös peristalttinen eli lihassupistusten aalto, joka kuljettaa ruokaa eteenpäin nielussa. Kurkunpää nousee samalla kun kurkunkansi laskeutuu sulkien ruokaboluksen reitin hengitysteihin. Hengitysteiden tärkeimpänä suojana ovat äänihuulet, jotka sulkeutuvat ruoan kulkiessa kohti ruokatorvea. Kun ruoka saapuu ruokatorven yläsulkijan (ylempi esofagussfinkteri) kohdalle, tämä avautuu ja päästää boluksen ruokatorveen. Suussa käsitelty bolus kulkee nielun läpi 0,5–1,5 sekunnissa.

3. Esofageaalinen vaihe

Esofageaalisessa vaiheessa bolus kulkee ruokatorvea pitkin mahalaukkuun. Sitä kuljettaa faryngeaalista vaihetta hitaampi peristalttinen aalto.

Mitä tutkitaan?

Diagnostiikan yhteydessä arvioidaan

1. potilaan kyky pitää bolusta suussaan hallitusti,
2. pureskelutoiminta,
3. kyky käynnistää nieleminen,
4. nielemistoiminnan laukeamiskohta,
5. normaalikokoisen suupalan tai kulauksen nielemiseen tarvittavien nielaisujen määrä,
6. nenäportin sulkeutuminen,
7. kurkunkannen laskeutuminen,
8. ruoan kulkunopeus nielussa,
9. kurkunpään ja kieliluun kohoaminen,
10. ruokatorven yläsulkijan aukeaminen ja sen ajankohta,
11. nielemisprosessin koordinaatio,
12. suuonteloon ja nieluun nielemisen päätyttyä mahdollisesti jäävät tähteet, ja
13. boluksen tunkeutuminen kurkunpäähän ja sen päätyminen henkitorveen, eli boluksen aspiroituminen äänihuulten alle.

Oireet vaihtelevat lievistä vaikeisiin. Jos oireet ovat vaikeita, on nielemishäiriön tyyppi ja vaikeusaste selvitettävä, mutta toisaalta on myös etsittävä keinoja, joiden avulla potilas pystyy nielemään mahdollisimman hyvin saamatta esimerkiksi ruokaa väärään kurkkuun. Jos kyseessä on lievempi toimintahäiriö, jossa oireita esiintyy vain silloin tällöin, pyritään selvittämään oireiden syyt ja yritetään saada potilas nielemään "mahdollisimman huonosti" (16). Tämän onnistuminen voi olla vaikeaa tutkimustilanteessa, sillä potilaat, joiden nielemisvaikeudet ovat lievempiä, keskittyvät usein siinä määrin, että nieleminen tapahtuu hyvin, esimerkiksi aspiroimatta.

Jos potilaan oireet ovat vaikeita ja röntgentutkimuksen avulla pyritään etsimään keinoja, joiden avulla hän pystyy nielemään oireettomasti, tutkimus tulee toteuttaa yhdessä puheterapeutin kanssa (16).

Tutkimuksen indikaatiot

Tutkimuksen yleisin syy on nielemishäiriö eli dysfagia. Potilaalla ei aina ole selkeitä nielemisoireita, vaan vaivana voivat olla toistuvat keuhkokuumeet, yskiminen ruokailun yhteydessä tai laihtuminen. Faryngeaaliset nielemisvaikeudet voivat aiheuttaa esimerkiksi väärään kurkkuun nielemistä ja aspirointia, jolloin ruoka päätyy henkitorveen ja laukaisee yskänrefleksin. Jos potilaalla on neurologisia vaurioita, bolus voi kulkeutua henkitorveen laukaisematta yskänrefleksiä (ns. hiljainen aspiraatio). Aspiraatio voi aiheuttaa toistuvia keuhkokuumeita ja keuhkojen arpeutumista.

Potilaan selvien kliinisten aspiraatio-oireiden toteamiseen ei tarvita röntgentutkimusta, mutta tutkimus voi helpottaa sopivan hoitomenetelmän löytämistä (17).

Aspiraatio voi johtua suun ja nielun tuntopuutoksista. Niiden syynä voivat olla synnynnäiset puutokset, hermovauriot esimerkiksi aivohalvauksen tai kallovamman jälkeen tai hitaasti etenevä neurologinen sairaus (18). Vauriot ovat voineet kehittyä myös suuontelon ja nielun leikkausten tai sädehoidon komplikaatioina (19–22). Vasta suhteellisen äskettäin on todettu, että sädehoito voi aiheuttaa tuntopuutoksia, joihin liittyy nielemisvaikeuksien riski (21, 23).

Uniapneapotilailla on todettu suulaen hermovaurioita (24), ja nielemistoiminnan tutkimuksissa on havaittu, että uniapneaan ja kuorsaukseen liittyy nielemistoiminnan poikkeavuuksia riippumatta siitä, onko potilaalla nielemisvaikeuksia vai ei (25, 26). On todennäköistä, että kuorsauksen ja uniapnean aiheuttama värinä ja venytys suulaen kudoksissa aiheuttaa hermovaurioita, jotka vuorostaan johtavat nielemistoiminnan häiriöihin.

Hermovauriot voivat aiheuttaa myös palan tunnetta nielussa (globus pharyngeus). Kyseessä on joskus vain tunne, ts. nielussa tai sen ympäristössä ei ole mitään ylimääräistä. Globusoireet voivat kuitenkin johtua myös nieluun nielemisen jälkeen jäävistä neste- tai ruokajäämistä (kuva 15), joita potilas ei huomaa, jos nielussa on hermovaurioita. Koska potilas ei tunne niitä, hän ei nielaise uudelleen eikä yritä huuhtoa nieluaan juomalla, kuten tuntoaistiltaan normaali henkilö tekisi. Näillä potilailla aspiraatioriski kasvaa, kun hengitys käynnistyy uudelleen nielemisen päätyttyä.

Zenkerin divertikkeli on ruokatorven yläsulkijan (musculus cricopharyngeus) spastisuuden seurauksena sen viereen kehittyvä patologinen pullistuma, johon ruokaa voi jäädä. Jos sulkijalihas sulkeutuu liian aikaisin tai bolus valuu nieluun eikä nielemisheijaste laukea, ruokajäämiä ja nestettä voi jäädä myös ruokatorven yläsulkijan vieressä sijaitsevaan syvennykseen, sinus piriformikseen. Bolus voi jäädä myös kurkunkannen molemmin puolin sijaitseviin valleculataskuihin (vallecula epiglottica) tai itse kurkunkanteen, jos se kohoaa liian aikaisin ja vetää mukanaan ohi vielä kulkevaa bolusmateriaalia. Jäämiä voi jäädä myös suuontelon ja nielun leikkausten aiheuttamiin defekteihin esimerkiksi syöpäleikkauksen jälkeen.

Potilailla, joilla on tuntopuutoksiin perustuvia nielemishäiriöitä tai pehmeän suulaen, kitakaarien tai suuontelon kudospuutoksia, bolus voi valua nieluun laukaisematta nielemisrefleksiä. Tähän liittyy selkeä aspiraatioriski, sillä hengitys ei pysähdy eikä kurkunkansi laskeudu peittämään kurkunpäätä, joka on avoinna boluksen kulkeutuessa nieluun (kuvat 16, 17). Näin voi käydä myös siinä tapauksessa, että nielussa on jäämiä vielä nielemisen päätyttyäkin (kuva 15).

Nenäportin toimintahäiriöt voivat johtaa ruoan tai juoman kulkeutumiseen nenään (ns. nasaalinen regurgitaatio). Hypernasaliteettipotilailla ei kuitenkaan aina ole tällaisia nielemisoireita. Puhe- ja nielemistoimintoja eivät näet säätele samat keskushermoston alueet, ja myös aktivoituvissa lihasryhmissä on eroja.

Nielemisen oraalisen ja faryngeaalisen vaiheen häiriöihin liittyy tyypillisiä röntgenlöydöksiä (27) (tietoruutu 3).

Hoito ja ohjeet röntgentutkimukseen

Kyky hallita boluksen kulkua ja käynnistää nielemisrefleksi sekä jäämien ja aspiraation riski vaihtelevat potilaskohtaisesti nieltävän aineen koostumuksen, määrän ja lämpötilan mukaan. Tutkimuksessa on siis käytettävä sekä juoksevaa bolusta että koostumukseltaan erilaisia kiinteitä boluksia. Myös määrää voidaan vaihdella, jos tutkimuksen tarkoitus on terapeuttinen. Ärsykkeen voimistamiseksi ja nielemisen käynnistymisen helpottamiseksi bolus voidaan antaa lusikalla, jota painetaan selkeästi kieltä vasten (17).

Arkielämässä ruoan koostumusta voidaan säädellä. Juomaan voi esimerkiksi sekoittaa liivatetta, ja kiinteän ruoan voi soseuttaa. Aivohalvauspotilailla on kokeiltu suuontelon ja nielun eri alueiden kosketusstimulointia tuntoaistin ja toiminnan parantamiseksi.

Jos potilaalle jää toistuvasti ruokajäämiä nieluun, häntä tulee kehottaa juomaan vettä ennen puhumista ja aterian päätteeksi nielun huuhtomiseksi. Tämä vähentää nieluun jääneiden ruokajäämien aspiraatioriskiä.

Eräs hoitomuoto, jonka avulla nieleminen voidaan saada oireettomaksi, on opettaa potilasta käyttämään nielemisen aikana yksilöllisesti valittavia pään asentoja nielemisvaikeuden tyypistä riippuen. Oireita vähentävä keino on myös opettaa nielemisliikesarjoja, joita käyttämällä potilas saa äänihuulet ja henkitorven suljetuksi paremmin ennen nielemisen käynnistymistä. Lisäksi tarkoitus on saada lisää voimaa ja tehokkuutta nielemiseen, jolloin vallecula-alueet tyhjenevät paremmin. Mendelsohnin harjoitteen tavoitteena taas on saada kurkunpää kohoamaan ylemmäksi ja pysymään ylhäällä kauemmin, jolloin ruokatorven yläsulkijan avautuminen paranee ja pitenee ja koko bolus ehtii kulkea nielemisen aikana ruokatorveen (17).

Potilaalle voidaan antaa ohjeet röntgentutkimuksen jälkeen, mutta jos ne annetaan jo tutkimuksen aikana, niiden tehon arvioiminen on helpompaa. Jos tutkimus voidaan tehdä yhdessä puheterapeutin kanssa, edellytykset parhaiden mahdollisten asentojen, liikkeiden ja boluskoostumusten löytämiseen helpottuvat.

Nielemisvaikeuksien ollessa niin suuria, että potilas ei pysty nauttimaan riittävästi ravintoa tai aspiraatioriski on suuri, nenän, nielun ja ruokatorven kautta mahalaukkuun vietävän nenä-mahaletkun käyttö voi olla tilapäinen ratkaisu. Perkutaanisessa endoskooppisessa gastrostomiassa (PEG) vatsanpeitteiden läpi mahalaukkuun asetetaan pysyvämpään käyttöön tarkoitettu letku ravinnon antamista varten.

Leikkaushoito

Nielemistoiminnan häiriöitä voidaan hoitaa kirurgisesti, jos syynä on Zenkerin divertikkeli, spasmit tai ahtaumat, tai jos nielu- tai kielirisat vaikuttavat nielemiseen.

Säteilyannos

Nielemisen oraalisen ja faryngeaalisen vaiheen häiriöiden videofluorografisia tutkimuksia tehdään lähinnä aikuisille, ja säteilyannos vaihtelee riippuen siitä, montako nielemiskertaa on tutkittava parhaan mahdollisen arviointituloksen saamiseksi. Annos vaihtelee vajaan vuorokauden keskimääräisestä taustasäteilystä parin vuorokauden taustasäteilyyn.

Varjoaineet

Bariumsulfaatti on yleisin nielemistutkimuksissa käytettävä varjoaine. Se kiinnittyy hyvin kudoksiin, joten sitä käytetään pehmytkudosten esille tuomiseen ja visualisointiin puheen ja nielemisen video-fluorografiatutkimusten yhteydessä. Maku ja haju ovat hyväksyttäviä, mutta koostumus on "hiekkamainen", ja limakalvoille voi aiheutua kuivuuden tunnetta.

Jodipitoiseen varjoaineeseen verrattuna bariumsulfaatilla saadaan parempi röntgenkontrasti. Jos potilaalla epäillään esimerkiksi ruoansulatuskanavan perforaatiota, fisteliä tai stenoosia, käytetään kuitenkin vesiliukoisia, resorboituvia jodivarjoaineita. Aspiraatiota epäiltäessä valittava varjoaine vaihtelee.

Bariumsulfaattisuspensio on myrkytön, ja sitä pidetään keuhkoputkille ja -alveoleille turvallisempana kuin vanhoja vesiliukoisia jodivarjoaineita (16, 28). Bariumsulfaatti ei kuitenkaan resorboidu, vaan toimii vierasesineen tavoin. Siksi on tärkeää, että potilas pystyy yskimään hengitysteihin mahdollisesti päätyvän varjoaineen pois. Jos näin ei ole, on käytettävä resorboituvaa jodivarjoainetta.