Suomen Hammaslääkärilehti

Historia opettaa ja viranomaiset säätelevät

Suomen Hammaslääkärilehti
2009;16(3):50-57
Jaakko S. Peltola, Arne Petersson, Dagfinn Svaenaes ja Ann Wenzel

LYHYESTI: Uusien menetelmien ja laitteiden kehittelyssä on usein maksettava oppirahoja. Röntgensäteilykin ehti aiheuttaa vakavia seurauksia ennen kuin vaara huomattiin ja ryhdyttiin aktiivisiin toimenpiteisiin haittojen vähentämiseksi. Perusajatuksena on, että ihmisiä tulee suojella säteilyltä, mutta säteilyn tarkoituksenmukainen käyttö on hyväksyttävä. Potilaiden ja työntekijöiden turvallisuuden varmistamiseksi on ohjeet, ja röntgenlaitteiden kuntoa valvotaan. Oikeudesta röntgentutkimusten käyttöön on omat säännöksensä. Pohjoismaiden käytännöistä löytyy yhteneväisyyksiä, mutta myös selkeitä eroja. Esimerkiksi vain Suomessa röntgenkuvia ottaville hammaslääkäreille ja -hoitajille täydennyskoulutus on toistaiseksi ollut pakollista.

Johdanto

Säteilyn käyttö lääketieteellisissä tutkimuksissa ja hoidoissa alkoi pian sen jälkeen, kun Wilhelm Conrad Röntgen keksi röntgensäteilyn marraskuussa 1895. Säteilyn haittavaikutukset huomattiin melko pian käyttäjien käsissä ja kuvattujen potilaiden iholla ja silmissä. Säteilyn haitoista julkaistiin varoituksia jo vuonna 1896. Säteilyturvallisuudesta alettiin kiinnostua laajemmin vasta, kun useita tapausselostuksia säteilyn aiheuttamista syöpätapauksista ja käsien ja sormien amputoinneista oli julkaistu (1).

Ensimmäiset kansalliset suositukset säteilysuojauksesta annettiin Iso-Britanniassa 1915 (British Roentgen Society) ja Yhdysvalloissa 1922 (American Roentgen Society). Näihin aikoihin havaittiin säteilyn geneettiset haittavaikutukset. Vuonna 1925 pidettiin ensimmäinen kansainvälinen radiologian kongressi, jonka pääaiheina olivat säteilyturvallisuus ja säteilyn mittayksiköiden standardointi. Suurin ongelma oli puute standardoiduista mittayksiköistä, joita pidettiin säteilyturvallisuuttakin tärkeämpinä (2).

Toisessa kansainvälisessä kongressissa, joka pidettiin Tukholmassa vuonna 1928, perustettiin Kansainvälinen säteily-yksiköiden ja -mittausten toimikunta (International Commission on Radiological Units; ICRU) ja Kansainvälinen säteilysuojelutoimikunta (International Commission on Radiological Protection; ICRP). ICRP:n tehtävänä oli laatia suosituksia röntgensäteilyn ja radiumin turvallisesta käytöstä. Aluksi suosituksia laadittiin vain työntekijöiden turvallisuutta silmällä pitäen. On huomionarvoista, että lääkäriyhdistykset aloittivat säteilysuojauksen. Sekä ICRU:n että ICRP:n toimintaa rahoitti kansainvälinen radiologiyhdistys IAR (International Association of Radiology) (2).

Nykyaikaisen säteilysuojauksen perustana ovat ICRP:n vuonna 1977 julkaisemat suositukset (ICRP 26). Suosituksia uudistettiin vuonna 1990 (ICRP 60), ja uusin suositus on vuodelta 2007. Perusajatuksena on, että ihmisiä tulee suojella säteilyltä, mutta säteilyn tarkoituksenmukainen käyttö on hyväksyttävä. ICRP 60 -suosituksessa vahvistettiin nykyäänkin pätevät periaatteet: oikeutus, optimointi ja yksilön suojaaminen. Sovittiin, että työntekijöiden säteilyannos ei saa ylittää keskiarvoa 20 mSv vuodessa viiden vuoden aikana, ja suurin sallittu annos yksittäisen vuoden aikana on 50 mSv. Väestötasolla suurin sallittu säteilyannos on 1 mSv vuodessa (2).

Varhaisvaiheen kehitys Pohjoismaissa

Suomi

Ensimmäiset röntgenlaitteet hankittiin sairaaloihin 1900-luvun alussa (2). Uusi keksintö herätti paljon kiinnostusta ympäri maailman, mikä aiheutti myös sekaannuksia. Erääseen sairaalaan hankittiin röntgenlaite vuonna 1902, vaikka sähköt saatiin vasta seuraavana vuonna (3). Tieto röntgensäteilystä tuli Suomeen jo helmikuussa 1896, kun asiasta kerrottiin Suomen terveydenhoito -lehdessä. Röntgensäteilyn lääketieteellisestä käytöstä kertoi hammaslääkäreille ensimmäisenä yksityislääkäri Arthur Clopatt, ja hampaiden röntgenkuvausta kokeiltiin Hammaslääketieteen laitoksella Helsingissä ensimmäisen kerran vuonna 1914 (4).

Säteilysuojaus oli pitkään yksittäisten lääkäreiden tietojen varassa. Suomen Radiologiyhdistys perustettiin vuonna 1924. Yhdistys ei varsinaisesti keskittynyt säteilyturvallisuuteen, mutta sen merkitys ajatustenvaihdon foorumina ja säteilyvaaraa koskevan tiedon levittäjänä on epäilemättä ollut huomattava (4).

Ruotsi

Hedin on tarkastellut hammaslääketieteellisen radiologian kehitystä Ruotsissa. Hänen mukaansa Ruotsin ensimmäisen röntgenlaitteen osti göteborgilainen hammaslääkäri jo vuonna 1896. Suuradiologian opetus aloitettiin Tukholman Hammaslääketieteen laitoksella vuonna 1912, ja ensimmäiseksi suuradiologian professoriksi nimitettiin Gustaf Herulf vuonna 1948. Ensimmäiset läänitason erikoishammaslääkärit nimitettiin vuonna 1969, ja suuradiologiasta tuli oma erikoisalansa vuonna 1982.

Rolf Sievert johti 1920-luvulta lähtien Radiumhemmet -sairaalan fysiikan laboratoriota. Säteilyturvallisuutta pidettiin sairaalassa hyvin tärkeänä, ja Sievert toimi aktiivisesti kansallisen säteilyturvallisuuslaitoksen perustamisen puolesta. Vuonna 1965 perustettiinkin Valtion säteilyturvallisuuslaitos, Statens strålskyddsinstitut (SSI), joka antaa Ruotsin säteilyturvallisuusasetukseen (1988:293) perustuvia säädöksiä. Sievertin nimi jäi historiaan tarkoittamaan säteilyn mittayksikköä (Sievert, Sv).

Norja

Norjassa otettiin ensimmäinen röntgenkuva kädestä helmikuussa 1896, ja se julkaistiin kuukautta myöhemmin tekniikan alan aikakauslehdessä (6). Diakonissalaitoksen sairaala Oslossa oli ensimmäinen norjalainen sairaala, johon hankittiin röntgenlaite vuonna 1897. Kun oslolaiseen Rikshospitalet -sairaalaan hankittiin röntgenlaite vuonna 1898, perustettiin samalla ensimmäinen röntgenosasto, vaikkakin esimerkiksi pimiöt, filmien kuivatustilat ja levyjen säilytystilat sijaitsivat aluksi hajallaan. Tohtori Severin Andreas Høyerdahl nimitettiin vuonna 1899 sairaalan röntgeninstituutin johtajaksi. Vuonna 1900 hän onnistui keskittämään kaikki toiminnot samoihin tiloihin. Høyerdahl johti röntgeninstituuttia vuoteen 1932 saakka, ja hänestä tuli maan ensimmäinen kokopäiväinen radiologi (7).

Alkuvuonna 1903 Norjan Hammaslääketieteen laitoksen ensimmäinen rehtori, Immanuel Ottesen, palasi Yhdysvalloista kuunneltuaan matkallaan röntgensäteilyä koskevan luennon, jonka piti eräs alan pioneereista, tohtori Price. Palattuaan Norjaan Ottesen yritti turhaan kerätä hammaslääkäriryhmää, joka ostaisi yhteisen röntgenlaitteen (8). Myöhemmin (noin vuonna 1912) hän sai nähtävästi haltuunsa varhaisen mallin röntgenlaitteen, jonka oli valmistanut Reiniger-Gebbert und Schall (myöhemmin Siemens GA) Wienissä (9). Se, mitä tästä kaasutäytteisellä putkella varustetusta, ihotautilääkäreiden käyttöön tarkoitetusta laitteesta on jäljellä, on nähtävissä Oslon hammaslääketieteellisessä museossa. Museossa on useampiakin tällaisia Ritter D2 -röntgenlaitteita, joita käytettiin hammaslääkäreiden vastaanotoilla 1920-luvun alkupuolella.

Ensimmäinen norjalainen, T. Dybingin kirjoittama ja yksinomaan hammasröntgenkuvausta käsittelevä oppikirja julkaistiin vuonna 1927 (10). Kirja oli yllättävän ajantasainen, mutta säteilyturvallisuutta koskevia asioita tuskin mainittiin, lukuun ottamatta primääri- ja sekundaarisäteilyltä suojautumista. Kirjassa huomautetaan esimerkiksi: "Säteilyn aiheuttama palovammariski on nykypäivän hammasröntgenkuvauksessa pieni."

Säteilyturvallisuus

Suomi

Vuodesta 1957 lähtien säteilyn käyttöön on tarvittu lupa, ja käyttöä on valvottu kansainvälisten sopimusten, suositusten ja standardien mukaisesti. Säteilylaki säädettiin vuonna 1957 – paljon myöhemmin kuin joissakin muissa Suomeen verrattavissa maissa. Lakia oli valmisteltu perinpohjaisesti kuuden vuoden ajan. Säteilyn käyttöä oli valvottu jossakin määrin jo ennen säteilylain voimaantuloa. Esimerkiksi radioaktiivisten aineiden tuontiin sovellettiin myrkkylakia, vaikka siinä ei suoraan mainittukaan radioaktiivisia aineita. Röntgenlaitteita koskeviin teknisiin vaatimuksiin sovellettiin vuoden 1945 sähkölakia (3).

Säteilylaki (174/1957), jossa määriteltiin yleiset perusteet säteilylaitteiden ja radioaktiivisten aineiden valvonnalle, on yhä käytössä, joskin sitä on täydennetty muutaman kerran vuoden 1957 jälkeen. Vuonna 1995 Suomi liittyi Euroopan Unioniin, jolloin lakeja ja asetuksia [säteilylaki (592/1991) ja säteilyasetus (1512/1991)] muokattiin vastaamaan EU:n lainsäädäntöä. Suomessa säteilyn käyttöä valvoo ja ohjaa Säteilyturvakeskus (STUK) säteilylain nojalla (2). Lisäksi Sosiaali- ja terveysministeriön asetus säteilyn lääketieteellisestä käytöstä (423/2000) säätelee toimintaa ja potilasturvallisuutta.

STUK aloitti toimintansa pienenä tutkimusinstituuttina vuonna 1958. Nykyään se on säteily- ja ydinturvallisuudesta vastaava viranomainen ja tutkimus- ja asiantuntijainstituutti, jolla on paljon kansainvälisiä yhteyksiä (2). Säteilytyöntekijöiden annosmittaukset aloitettiin 1960-luvulla. STUKissa kehitettiin 1970-luvulla röntgenlaitteiden toimintaolosuhteiden ja tarkkuuden testausmenetelmiä. Kehitys johti 1980-luvulla röntgenlaitteiden teknisen laadunvalvonnan parantamiseen, ja laadunvalvontavelvoite sisällytettiin myös lakiin. Säteilyn käyttäjien vastuuta korostettiin, ja nykyään laadunvarmistukseen kuuluukin itsearviointi ja auditointi (2).

Säteilyä käytetään Suomessa melko paljon. Vuoden 2003 alussa STUKin rekisterissä oli 1 820 turvallisuuslupaa. Rekisteröityjen säteilylaitteiden lukumäärä oli 14 120, ja lähes 6 800 niistä oli terveydenhuollon käytössä. Röntgenlaitteiden määrä henkilöä kohden on maailman viidenneksi suurin (2).

Ruotsi

Ruotsin Statens strålskyddsinstitut, SSI, on keskitetty valvontaviranomainen, jonka tehtävänä on ihmisten ja ympäristön tehokkaan säteilysuojelun edistäminen nyt ja tulevaisuudessa. SSI asettaa väestöä ja säteilytyöntekijöitä koskevien suurimpien sallittujen säteilyannosten rajat. Se laatii myös mm. yleisiä suosituksia ja määräyksiä ionisoivan säteilyn käytöstä hammaslääkäreiden vastaanotoilla.

Norja

Norjan säteilyturvallisuusviranomainen, Statens Strålevern (NRPA; The Norwegian Radiation Protection Authority), on säteily- ja ydinturvallisuusasioita hallinnoiva kansallinen viranomainen. Se säätelee myös ionisoivan säteilyn lääketieteellistä käyttöä diagnostiikkaan ja hoitoon (11).

Säteilyturvallisuutta säätelee tällä hetkellä laki säteilyturvallisuudesta ja säteilyn käytöstä (12), joka korvasi lain röntgensäteiden ja radiumin käytöstä (18.6.1938/1). NRPA, jonka aiempi nimi oli Statens institutt for strålehygiene (SIS), laati kaksi suositusta vuosina 1973 (13) ja 1988 (14) röntgensäteilyn käytöstä hammaslääketieteessä. SIS:n yleiset suositukset olivat Pohjoismaihin soveltuvin muutoksin varustettuna yhdenmukaisia ICRP:n suositusten kanssa, (15).

Norja ei ole EU:n jäsen, joten EU-direktiivejä 96/29/Euratom ja 97/43/Euratom ei sisällytetty Norjan uuteen lakiin säteilyturvallisuudesta ja säteilyn käytöstä. Vuonna 1961 Norja ratifioi kansainvälisen työjärjestö ILO:n yleissopimuksen 115, joka koskee säteilytyöntekijöiden turvallisuutta. Yleissopimus ja ICRP:n päivitetyt suositukset sisällytettiin uuteen lakiin. Säteilyturvallisuutta ja laadunvarmistusta säädellään Norjassa myös useissa muissa laeissa, joita ovat mm. laki terveydenhuoltohenkilöstöstä, laki potilaan oikeuksista, laki erikoissairaanhoidosta ja potilasvahinkolaki. Terveys, turvallisuus ja ympäristö (Helse, Miljø, Sikkerhet) on ilmaisu, joka Norjassa kokoaa työympäristöön, turvallisuuteen ja ulkoiseen ympäristöön liittyvät käsitteet ja menetelmät, esimerkiksi säteilysuojauksen.

Röntgenlaitteiden hyväksyntää ja ilmoittamista koskevat vaatimukset määritellään säteilyturvallisuutta ja säteilyn käyttöä koskevassa laissa, jonka pykälässä 5 luetellaan kaikki hyväksynnän tarvitsevat laitetyypit. Pykälässä 6 taas käsitellään muita säteilylähteitä, kuten hammasröntgenlaitteita, joista tulee vain ilmoittaa NRPA:lle.

Mainituista eroavaisuuksista käy ilmi, että hammasröntgenlaitteiden käyttöä ei säädellä Norjassa yhtä tarkoin kuin Ruotsissa ja Tanskassa. Kyseisten laitteiden käyttäjän tulee silti pitää aina mielessään säteilyturvallisuuden perussäännöt: säteilyn käytön oikeutus arvioidaan potilaskohtaisesti, ja säteilyn käyttö optimoidaan (16).

Tanska

Tanskan säteilyturvallisuusviranomainen (Statens Institut for Strålebeskyttelse, SIS) on keskitetty valvontaviranomainen, jonka tehtävänä on ihmisten ja ympäristön tehokkaan säteilysuojelun edistäminen. SIS määrää Tanskan väestöä ja säteilytyöntekijöitä koskevien suurimpien sallittujen säteilyannosten rajat. Se laatii myös suosituksia ja määräyksiä yleisistä vaatimuksista, joita ionisoivaa säteilyä käyttävillä hammaslääkäreiden vastaanotoilla tulee noudattaa.

Röntgentutkimuksia tekeviä hammaslääkäreitä koskevat vaatimukset

Suomi

Hammaslääkärikoulutus kestää Suomessa viisi vuotta ja antaa pätevyyden hammasröntgenlaitteiden käyttöön. Säteilyturvakeskus (STUK) on antanut hammaslääkäreitä kouluttaville laitoksille oikeuden myöntää lupia hammasröntgenlaitteiden käyttöön. Siksi ainakin Helsingissä hammaslääketieteen opiskelijoiden on läpäistävä erityinen säteilyturvallisuuskoe ennen suuradiologian lopputenttiä.

Hammaslääketieteellisen radiologian opintokokonaisuus on kuuden ECTS-opintopisteen (European Credit Transfer System) laajuinen, ja siinä käsitellään kuvaustekniikoita ja -välineitä, säteilybiologiaa ja -turvallisuutta ja laajasti suun sairauksien ja muiden poikkeavuuksien sekä kystojen ja kasvainten diagnostiikkaa. Valmistuneilla hammaslääkäreillä on lupa tulkita kaikentyyppisiä suun alueen röntgenkuvia (17, 18).

Ruotsi

Ruotsissa hammaslääkärikoulutus kestää viisi vuotta ja antaa myös pätevyyden intraoraaliseen röntgenkuvaukseen. Määräyksen SSI FS 2000:2 mukaan laillistetun hammaslääkärin tulee vastata röntgenkuvaustoiminnasta vastaanotoilla, joilla hammasröntgenkuvaukseen käytettävän laitteen röntgenputken maksimijännite on enintään 75 kV ja kuvaukseen käytetään intraoraalisia kuvareseptoreita. Röntgentutkimusten tekemisestä tulee päättää potilaskohtaisesti, eikä seulontoja saa tehdä (19).

Norja

Norjassa hammaslääkärikoulutus kestää viisi vuotta ja antaa pätevyyden intraoraaliseen ja panoraamaröntgenkuvaukseen. NRPA:n määräysten pykälässä 33 todetaan pätevyys- ja koulutusvaatimuksista (20, 21) seuraavaa:

  • Radiologian erikoislääkäreillä ja suuradiologian erikoishammaslääkäreillä on oikeus harjoittaa pykälän 5 hyväksyntävaatimusten alaista röntgendiagnostiikkaa. Tämä pykälä koskee muiden muassa kaikkia tietokonetomografia- eli TT-laitteita ja myös mikro-TT -laitteita.
  • Muuta röntgendiagnostiikkaa saa harjoittaa lääkäri tai hammaslääkäri, jolla on käytettävään laitteeseen soveltuva säteilyturvallisuuskoulutus.
  • Hammasröntgenlaitteita, joiden putken jännite ei ole yli 75 kV, saa käyttää hammaslääkäri tai hammashoitaja, ja erikoiskuvauksia saa tehdä hammaslääkäri, jolla on asiaankuuluva pätevyys.

Tanska

Tanskassa hammaslääketieteen opinto-ohjelma kestää viisi vuotta ja antaa pätevyyden hampaiston, leukojen ja kallon tutkimiseen ionisoivaa säteilyä käyttäen. Suuradiologia on 7–8 ECTS -opintopisteen laajuinen kokonaisuus (joinakin lukukausina se lasketaan yhteen muiden oppialojen kanssa). Hammaslääkäri voi toimia hammasröntgenlaitteiden ja hampaiston, leukojen ja kasvojen alueen ekstraoraalikuvauksiin käytettävien röntgenlaitteiden vastuuhenkilönä, sekä tehdä kaikentyyppisiä tutkimuksia näillä laitteilla. Röntgenlaitteesta vastaavan henkilön (luvanhaltijan) nimi tulee ilmoittaa SIS:lle rekisteröintiä varten. Röntgentutkimusten tekemisestä tulee päättää potilaskohtaisesti, eivätkä seulonnat ole sallittuja.

Hampaiston, leukojen ja kasvojen alueen röntgentutkimuksia säädellään pääasiallisesti kahdessa asetuksessa, jotka ovat 1) asetus intraoraalisista hammasröntgenlaitteista, joiden jännite on korkeintaan 70 kV (22), ja 2) asetus suuremmista hammasröntgenlaitteista (23). Mikro-TT -laitteiden käyttöä säätelevät toistaiseksi lääketieteellisiä TT-laitteita koskevat määräykset (24). Laitteiden käyttö vaatii erityiskoulutusta ja säteilyfyysikon konsultointia. Mikro-TT -laitteiden käytöstä julkaistaan kuitenkin pian uusia määräyksiä, joissa todennäköisesti edellytetään, että hammaslääkärit suorittavat kursseja ja läpäisevät kokeen mikro-TT:n käyttöluvan saamiseksi. Toisaalta laitteiden uusi luokittelu höllentää niihin kohdistuvia vaatimuksia.

Suun röntgenkuvia ottavia hammashoitajia ja röntgenhoitajia koskevat vaatimukset

Suomi

Röntgenhoitajille on oma, 3,5 vuotta kestävä koulutuslinja (210 ECTS-pistettä). Valmistuttuaan he saavat ottaa röntgenkuvia lääkärin lähetteellä.

Hammashoitajan koulutus kestää kolme ja suuhygienistin koulutus 3,5 vuotta. Opetusohjelmaan sisältyy hammaslääketieteellisen radiologian opetusta. Hammashoitajat ja suuhygienistit voivat ottaa hammasröntgenkuvia hammaslääkärin ohjeiden mukaan (STM 243/200). Hammashoitajilla ei ole oikeutta kuvien tulkintaan, vaan hammaslääkäri tulkitsee kaikki röntgenkuvat.

Ruotsi

Röntgenhoitajien koulutus kestää kolme vuotta ja opiskelijoilla on valmistuttuaan valmiudet soveltaa lääketieteellisen radiologian kuvausmenetelmiä ja -tekniikkaa. Röntgenhoitajat työskentelevät yleensä radiologian yksiköissä, mutta heitä on usein myös hammaslääketieteellisen radiologian osastoilla.

Suuhygienistikoulutus kestää kaksi vuotta, ja siihen kuuluu radiologian opintoja. Ruotsissa Socialstyrelsen on antanut säädöksen, jonka mukaan suuhygienistit voivat ottaa intraoraalikuvia ja heillä on oikeus diagnostisoida kariesta ja parodontaalisairauksia. Laillistetulla hammaslääkärillä on kuitenkin aina vastuu röntgentutkimuksista, ja kuvat tulee näyttää hammaslääkärille, jos kyseessä on jonkin muun tilan kuin karieksen tai parodontaalisairauksien diagnostiikka.

Norja

Röntgenhoitajan koulutus kestää kolme vuotta ja lisäksi voidaan suorittaa osa-alueen erityispätevyys. Röntgenhoitajat työskentelevät tavallisesti sairaaloiden radiologisissa yksiköissä tai yksityisten laitosten palveluksessa. Oslon ja Bergenin yliopistoissa röntgenhoitaja kuuluu hammaslääketieteen koulutusyksilöiden henkilökuntaan.

Norjassa suuhygienistin tutkinto kestää kolme vuotta, ja siihen kuuluu radiologian opintoja, joissa painotetaan erityisesti säteilyturvallisuutta. Norjan säteilyturvallisuusviranomainen NRPA (11) on antanut määräyksen, jonka mukaan suuhygienisti voi omistaa hammasröntgenlaitteen ja toimia siitä vastaavana henkilönä kariesta ja parodontaalisairauksia tutkivalla vastaanotolla. Tähän liittyen suuhygienistien täytyy myös osata ohjata potilaita lisätutkimuksiin.

Hammashoitajan koulutus kestää Norjassa vuoden, ja siihen kuuluu radiologian opintoja. Hoitajilla on pätevyys ottaa intraoraalisia röntgenkuvia, jotka hammaslääkäri aina tulkitsee.

Kuten Tanskassakin, hammashoidon apuhenkilöstö voi ottaa röntgenkuvia ja suorittaa erilaisia hammashuollon toimenpiteitä hammaslääkärin valvonnassa (25).

Tanska

Röntgenhoitajan tutkinnon suorittaminen kestää 3,5 vuotta. Perinteisesti röntgenhoitajat työskentelevät sairaaloiden röntgenosastoilla tai suurissa yksityisissä klinikoissa. Hammaslääketieteellisten koulutusyksiköidenkin voisi olla hyödyllistä palkata röntgenhoitaja henkilöstöönsä. Århusin Hammaslääketieteen laitoksella työskentelee röntgenhoitaja.

Tanskan SIS voi valtuuttaa suuhygienistin toimimaan hammasröntgenlaitteen vastuuhenkilönä. Suuhygienistit saavat ohjata potilaita röntgentutkimuksiin. Koulutus, joka kestää 2,5 vuotta, sisältää radiologian opintoja. Hammashoitajan koulutus kestää kaksi vuotta ja oikeuttaa ottamaan röntgenkuvia ja tekemään muita hammashuollon toimenpiteitä hammaslääkärin valvonnassa (26). Hammaslääkäri ei voi pyytää hoitajaa pitämään filmiä potilaan suussa röntgenkuvauksen aikana.

Pakollinen täydennyskoulutus

Suomessa Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa 423/2000 ja STUKin ohjeessa ST 1.7 säädetään EU-direktiivien mukaisesti, että kaikkien röntgenkuvia ottavien hammaslääkärien ja hammashoitajien tulee osallistua täydennyskoulutukseen. Koulutusta tarvitaan 0,75 ECTS -opintopisteen (0,5 ov.) verran jokaisena viisivuotisjaksona.

Ruotsissa, Norjassa ja Tanskassa ei tällä hetkellä ole pakollista täydennyskoulutusta. Norjan hammaslääkäriseura järjestää jäsenilleen erittäin suositeltavaa, järjestelmällistä täydennyskoulutusta, joka tunnetaan TSE-opintojen nimellä (TSE = tannlegenes systematiske etterutdanning). Näihin opintoihin kuuluu mm. suuradiologian teorian ja käytännön kurssi (yhdessä suukirurgian ja suulääketieteen kanssa). TSE-opinnot suoritetaan osittain internetin kautta.

Tanskassa aloitetaan vuonna 2009 hammaslääkäreiden pakollinen vuosittainen radiologian täydennyskoulutus.

Röntgenlaitteita ja niiden käyttäjiä koskevat vaatimukset

Intraoraaliseen kuvaukseen tarkoitetut röntgenlaitteet

Suomi

STUK on asettanut teknisiä vaatimuksia intraoraalikuvauksissa käytettäville röntgenlaitteille. Ne koskevat mm. sädekeilan halkaisijan kokoa suuntausputken päässä, alumiinisuodatuksen paksuutta ja sekä aika-, kV- ja mAs-arvojen tarkkuutta ja toistettavuutta.

Turvallisuuslupaa ei tarvita 1.1.1984 jälkeen valmistettuihin laitteisiin. Nämä laitteet tulee kuitenkin ilmoittaa STUKille rekisteröintiä varten, ja niistä tulee esittää tiedot, joiden perusteella niiden käytön voidaan todeta olevan turvallista. Laitteissa, jotka on valmistettu 14.6.1998 jälkeen, on oltava CE-merkintä (93/42/ETY), ja käyttötilojen suojauksen tulee olla STUKin ohjeen (ST 3.1.) mukaiset. Röntgenkuvaustoiminnasta vastaavan henkilön tulee aina olla laillistettu hammaslääkäri tai lääkäri (19).

Ruotsi

Ruotsissa röntgenlaitteiden vaatimuksista on äskettäin julkaistu määräys, jossa kiinnitetään huomiota myös digitaalisiin laitteisiin (21). Röntgenlaitteille on yksityiskohtaisia vaatimuksia, ja laitteen tulee olla CE-merkitty (98/34/EY). Tavoitteena on potilaan säteilyrasituksen minimoiminen. Määräyksessä käsitellään mm. potilaskohtaisia valintakriteereitä, kilpirauhassuojan käyttöä (0,25 mm:n lyijysuoja), herkän röntgenfilmin tai digitaalisten kuva-antureiden käyttöä, sekä filminpidikkeiden ja suorakulmaisten kollimaattorien käyttöä. Kuvaushuoneen suojauksesta säädetään säännöksessä SSI FS 2005:6 (27). Yleensä vaaditaan 0,5 mm:n lyijykerrosta vastaava suojaus. Hammasröntgentoiminnasta vastaavan henkilön tulee aina olla laillistettu hammaslääkäri.

Norja

Laitevaatimuksia käsitellään NRPA:n määräysten pykälässä 12 (13). Niiden mukaan laitteet tulee valmistaa kansainvälisten organisaatioiden, IEC:n (International Electro-technical Committee) ja ISO:n (International Organization for Standardization), voimassa olevien standardien mukaisesti. NRPA:n säädösten mukaan Norjassa hammasröntgenlaitteilta ei siis vaadita CE-merkintää.

Säteilyturvallisuutta ja säteilyn käyttöä koskevan lain pykälässä 5 luetellaan hyväksynnän tarvitsevat laitetyypit. Pykälä 6 koskee muita säteilylähteitä, kuten hammasröntgenlaitteita, joista tarvitsee vain ilmoittaa NRPA:lle.

NRPA:n määräyksissä todetaan, että hammasröntgenlaitteita, joiden putken jännite on enintään 75 kV, saa käyttää hammaslääkäri, suuhygienisti tai hammashoitaja, ja erikoiskuvauksia saa tehdä hammaslääkäri, jolla on asiaankuuluva pätevyys.

Tanska

Intraoraalisiin tutkimuksiin käytettävistä hammasröntgenlaitteista, joiden jännite on enintään 70 kV, säädellään erillisessä asetuksessa (22). Niissä tulee käyttää röntgenfilmiä, joka on herkkyydeltään vähintään E-nopeusluokkaa (DS/ISO 3665 -standardi), tai digitaalisia kuvareseptoreita. Tuoreissa asetuksissa säädellään laadunvarmistusta digitaalisia kuvalevyjä (28) tai sensoreita (29) käytettäessä. Röntgenlaitteen suuntausputken pituuden tulee olla vähintään 10 cm. Jos suuntausputki on pyöreä, säteilykeilan poikkileikkaus potilaan iholla saa olla halkaisijaltaan korkeintaan 6 cm. Jos taas käytetään suorakaiteen muotoista putkea, sädekenttä ei saa olla yli 4 cm x 5 cm. Hammasröntgenlaitetta ei saa käyttää kallon kuvantamiseen, mutta sitä voidaan käyttää leukanivelen kuvantamiseen joistakin projektioista (ei transkraniaalisesti) sekä käden ja ranteen röntgenkuvaukseen. Jos vastaanotolla otetaan päivittäin keskimäärin alle 25 röntgenkuvaa ja etäisyys primäärisäteilykeilasta on vähintään 2 m, tutkimuksen suorittaja voi oleskella kuvauksen aikana huoneessa ilman suojavarusteita. Jos päivän aikana otetaan yli 25 kuvaa, tutkimuksen suorittajan tulee suojautua. Kuvaushuoneen suojausta säädellään tarkoin. Jos saman rakennuksen viereisiä huoneita käytetään työtiloina, tulee kuvaustilan ja työtilan välissä yleensä olla 1 mm:n lyijykerrosta vastaava suojaus.

Ekstraoraaliseen kuvaukseen tarkoitetut röntgenlaitteet

Suomi

Tavallisille panoraama- tai kefalometrisiin kuvauksiin tarkoitetuille röntgenlaitteille ei tarvita turvallisuuslupaa, mutta laitteiden tulee täyttää samat STUKin tekniset vaatimukset kuin intraoraalistenkin laitteiden.

Esimerkiksi transversaalitomografiaan käytettäville panoraama- ja mikro-TT-laitteille tarvitaan STUKin turvallisuuslupa, ja laitteita saa käyttää vasta, kun lupa on saatu (www.stuk.fi).

Jos vastaanotolla kuvataan lähetepotilaita, laitteen käyttäjän tulee olla hammaslääkäri tai röntgenhoitaja. Suuhygienistit ja hammashoitajat voivat ottaa tällaisia röntgenkuvia hammaslääkärin ohjeiden mukaan.

Ruotsi

Ruotsissa ekstraoraalista röntgenkuvausta koskee SSI:n määräys SSI FS 2000:2 (19). Panoraamakuvauksen vastuuhenkilönä toimii laillistettu hammaslääkäri, joka on saanut erityiskoulutuksen panoraamakuvausta varten. Panoraamakuvauskoulutukseen ei kuitenkaan sisälly tomografiatoiminnan käyttöä, vaan hammaslääkärin tulee tehdä yhteistyötä suuradiologian erikoishammaslääkärin kanssa, mikäli myös otetaan ja tulkitaan tomografiakuvia. Vastaanotoilla, joilla tehdään diagnostisia erikoiskuvauksia (esim. mikro-TT-kuvauksia), röntgentutkimuksen vastuuhenkilön tulee olla laillistettu suuradiologian erikoishammaslääkäri.

Norja

Norjassa uusimpiin kuvantamistekniikoihin sovelletaan NRPA:n määräysten pykälää 33. Muiden muassa panoraama- ja kallokuvauslaitteita, joiden käyttö ei vaadi hyväksyntää, saa käyttää hammaslääkäri, jolla on kyseisen laitteen käyttöön soveltuva säteilyturvallisuuskoulutus ja ammattitaito erikoiskuvien ottamiseen.

Uudentyyppisiä kuvantamislaitteita, joiden käyttöön tarvitaan NRPA:n hyväksyntä, saavat käyttää vain suuradiologian erikoishammaslääkärit ja radiologit. Tämä koskee esim. kaikkia TT-laitteita ja myös mikro-TT-kuviin perustuvaa diagnostiikkaa. TT-laitteiden lääketieteellisestä käytöstä säädetään, että laitteiden käyttäjän tulee olla radiologi ja säteilyfyysikon tulee olla konsultoitavissa.

Tanska

Suurempien röntgenlaitteiden käyttöä säädellään erillisellä asetuksella. Tällaisia laitteita ovat muiden muassa panoraamalaitteet, muut tomografialaitteet ja kalloröntgen- ja hammasröntgenlaitteet, joiden jännite on yli 70 kV (23). Kaikissa ekstraoraalisissa tutkimuksissa tulee aina käyttää joko vahvistuslevyillä varustettuja filmikasetteja tai digitaalisia kuvareseptoreja. Laitteistoa käyttäville hammaslääkäreille ei ole erityisvaatimuksia, mutta kuvaushuoneen suojauksesta on annettu säännöksiä. Jos saman rakennuksen viereisiä huoneita käytetään työtiloina, huoneen suojausvaatimus on yleensä 2 mm:n lyijyä vastaava suoja, jos laitteen kuvausjännite on 70–100 kV. Jos jännite on yli 100 kV, vaatimus on vastaavasti 2,5 mm. Lyijysuoja voidaan vähentää 1 mm:iin, jos on kyse panoraamalaitteesta, jossa primäärisäteily absorboituu kasettiin ja kasettitelineeseen. Tutkimuksen suorittajan tulee suojautua kuvauksen aikana esimerkiksi poistumalla huoneesta. Hammaslääkärien käyttämistä mikro-TT-laitteista julkaistaan pian uusia määräyksiä.

Vuonna 2007 julkaistiin uusia määräyksiä potilaan suojaamisesta suun, leukojen- ja kasvojen alueen röntgenkuvauksissa (30, 31). Näiden määräysten mukaan aikuis- tai lapsipotilaiden suojaaminen ei ole pakollista.

Laadunvarmistus

Suomi

Intraoraalisten kuvien ottoon tarkoitettujen röntgenlaitteiden laadunvarmistukseen kuuluvat seuraavat toimenpiteet:

  1. röntgenkuvan kuvanlaadun tarkastus testikappaleen avulla,
  2. valotusajan tarkkuuden määritys (säteilytuoton toistettavuus),
  3. säteilykeilan halkaisijan koon (< 6 cm) ja keskityksen mittaus,
  4. kV- ja mAs -mittaukset,
  5. 5) röntgeputken varren, sähköjohtojen sekä varoitusvalojen ja -äänten tarkastus.

Panoraamaröntgenlaitteiden laadunvarmistukseen kuuluvat seuraavat osa-alueet:

  1. röntgenkuvan kuvanlaadun tarkastus fantomin avulla,
  2. säteilykeilan tarkka keskitys sekundäärikaihtimeen ja valotetun filmialueen rajauksen tarkastus,
  3. röntgenputken ja filminpidikkeen liikkeen tasaisuus,
  4. kuvautuvan kerroksen paikan tarkastus (metallikuulia sisältävää fantomia käyttäen),
  5. potilaan asetteluun käytettävien valojen tarkka sijainti (kuvautuva kerros, keskisagittaalitaso, Frankfurt- taso),
  6. kasettien, sähköjohtojen ja varoitusvalojen ja -äänien tarkastus.

Automaattisten kehityskoneiden laadunvalvontaan kuuluu fantomin avulla tehtävä röntgenkuvan laaduntarkastus. Jos vastaanotolla otetaan kuukaudessa yli 50 panoraamakuvaa, siellä on käytettävä sensitometri-densitometrijärjestelmää. Pimiön valotiiviys tulee tarkastaa kolikkotestillä.

Kaikissa valotauluissa pitää olla yhtä kauan käytetyt ja värilämpötilaltaan samanlaiset loisteputket.

Lyijyesiliinat ja -suojat tarkastetaan silmämääräisesti.

Digitaalisen kuvantamisen laadunvarmistusohjeita laaditaan parhaillaan siltä osin kuin ne eroavat filmille kuvantamisesta.

Laadunvarmistustoimet tehdään suurimmalta osin kerran vuodessa, mutta röntgenkuvan kuvanlaatu on tarkastettava 2–12 kertaa vuodessa. Automaattiset kehityskoneet tulee tarkastaa 1–7 kertaa viikossa (19).

Ruotsi

Ruotsin määräysten mukaan luvan haltijalla tulee olla vakiintunut laadunvarmistusohjelma, johon kuuluu sekä laitteiston että työtapojen tarkastuksia (20). Intraoraalisiin kuvauksiin tarkoitetut hammasröntgenlaitteet tulee tarkastaa vuosittain, ja samalla tulee tarkastaa myös säteilyturvallisuuslaitteet, ohjeet ja filmin käsittelyprosessi. Panoraamakuvauslaitteiden säteilylähde, röntgenlaitteisto, kuvareseptorijärjestelmä ja kuvausteline tulee tarkastaa vuosittain. Tämä tarkastus vaatii siinä määrin teknistä asiantuntemusta, että hammaslääkäri ei voi tehdä sitä itse. Filmin kehitysprosessin laatu tulee tarkastaa viikoittain.

Ruotsissa ei ole digitaalisten järjestelmien laadunhallintaa koskevia ohjeita.

Norja

Röntgenlaitteiden lääketieteelliseen käyttöön tarvitaan Norjassa hyväksyntä, mutta maassa ei tällä hetkellä ole hammasröntgenlaitteiden käytön laadunvarmistusta koskevia määräyksiä.

Tanska

Määräysten mukaan luvan haltijalla tulee olla vakiintunut laadunvarmistusohjelma, johon kuuluu päivittäisiä, kuukausittaisia tai vuosittaisia filmien, kasettien, filmin kehitysprosessin, pimiölaitteiden ja puoliautomaattisten kehityskoneiden, röntgenlaitteiden, valotaulun kirkkauden ja työskentelymenetelmien valvontatoimenpiteitä (22, 23). Kaikille valotauluille tulee asettaa vertailukohteeksi paikatuista hampaista otettu filmi, jota käytetään jokaisen juuri kehitetyn filmin laadun tarkastukseen. Kiilamaisen porrasfantomin avulla tehdyt vertailufilmit tulee säästää, jotta kuvan tummuutta ja kontrastia eri ajankohtina voidaan vertailla keskenään.

Hammasröntgenkuvauksessa käytetty panoraamalaitteiden säteilylähde ja kuvareseptorijärjestelmä tulee tarkastaa kuukausittain. Tanskassa on toistaiseksi vain vähän määräyksiä digitaalisten järjestelmien laadunvarmistuksesta (28, 29).

Auditointi

Suomessa hammashoidossa ei tarvita ulkopuolista asiantuntija-arviointia (auditointia); itsearvioinnin katsotaan riittävän. Sen suorittamisesta ei ole kuitenkaan ohjeita.

Ruotsista, Norjasta ja Tanskasta ei ole saatavissa tietoja auditointivelvoitteesta.

Tiivistelmä

Hammaslääkärikoulutus kestää kaikissa Pohjoismaissa viisi vuotta. Ruotsissa se antaa pätevyyden intraoraalisten röntgenlaitteiden käyttöön, Norjassa lisäksi panoraamalaitteen käyttöön ja Tanskassa ja Suomessa taas pätevyyden kaikkien hampaiston, leukojen ja kasvojen alueen röntgenkuvauksiin tarkoitettujen laitteiden käyttöön. Hammaslääkäreiden, suuhygienistien ja hammashoitajien toiminnasta panoraamalaitteiden ja mikro-TT-laitteiden käytössä on säädetty määräyksin, joiden välillä on jonkin verran eroja eri Pohjoismaiden kesken.

EU:n suositusten mukainen täydennyskoulutus on pakollista vain Suomessa, mutta hammasröntgenlaitteille asetetut vaatimukset ovat hyvin samanlaisia kaikissa Pohjoismaissa.

Laadunvarmistusjärjestelmää säädellään laeilla Suomessa, Ruotsissa ja Tanskassa.

Regulations in the Nordic coun-tries concerning oral and maxillofacial imaging technologies and their use

Dental education in all Nordic countries takes five years and in Sweden leads to the competence of using intraoral radiog-raphy, in Norway to intraoral and panoramic radiography, and in Denmark and Finland to the use of all dentomaxillofacial radiological units. There is an obligatory special training for using panoramic units in Sweden. For performing CBCT examinations and interpreting the images, a specialist degree in oral maxillofacial radiology is required in Sweden and Norway.

Dental assistants and hygienists can perform intraoral radiography under the responsibility of a dentist. In Sweden and Norway dental hygienists can also record caries and periodontal diseases, although in Sweden all radiographs must be shown to the dentist. In Denmark and Norway the dental hygienists may be responsible for a dental x-ray unit, and they can refer patients for a radiographic examination.

Updating education is mandatory only in Finland according to EU guidelines. The demands for dental radiographic units are very similar in all countries. Quality assurance programmes are regulated by law in Finland, Sweden and Denmark. The programs comprise daily, monthly or yearly checks of radiographic procedures. Regulations for digital dental radiography are still under construction.

Kuva 1. Wilhelm Conrad Röntgen (1845–1923).

Kuva 2. Ensimmäinen röntgenkuva, jonka Wilhelm Conrad Röntgen otti vaimonsa kädestä vuonna 1895.

Kuva 3. Tiettävästi ensimmäinen hammaskuva, jonka Otto Walkhof otti vuonna 1896. Valotusaika oli 25 minuuttia.

Kuva 4. Röntgenkone 1920-luvulta (Helsingin yliopiston hammaslääketieteen museo. Kuvannut Ari Aalto).

Jaakko S. Peltola,
Professor, Department of Oral Radiology,
Institute of Dentistry,
University of Helsinki
PB 41 (Mannerheimintie 172)
FI-00014 University of Helsinki
Finland
E-mail:
Arne Petersson
Professor, Department of Oral Radiology,
Faculty of Odontology,
University of Malmö, Sweden
Dagfinn Svaenaes
Assistant Professor, Department of
Maxillofacial Radiology,
Institute of Clinical Dentistry,
University of Oslo, Norway
Ann Wenzel
Professor, Department of Oral Radiology,
School of Dentistry,
University of Aarhus, Denmark

Kirjallisuutta

  1. Pukkila Olavi. Säteilyn käyttö. Säteily- ja ydinturvallisuus. Karisto Oy:n kirjapaino, Hämeenlinna 2004.
  2. SRY. Suomen radiologiyhdistys. Radiologia Suomessa. Historiikki vuoteen 2005. Helsinki, WSOY, 2006.
  3. Toivonen H, Rytömaa T, Vuorinen A. Säteily ja Turvallisuus. Säteilyturvakeskus, Valtion Painatuskeskus, Helsinki, 1988.
  4. Rosberg J. Hammaslääketieteellinen Radiologia. Toinen uudistettu painos, Oulun Yliopistopaino 2001.
  5. Hedin M. Röntgendebuten inom svensk tandvård. En historisk tillbakablick. Tandläkartidningen 2004; 96: 52–5.
  6. http://www.kunst.no/alias/HJEMMESIDE/ntm/medisinskmuseum/sunn_sjel/radiologi.htm; http://www.museumsnett.no
  7. Aakhus T, Poppe E. Trekk ved utviklingen i Norge (kapittel 3). In: Medisinsk radiologi i Norge. Festskrift ved 100-årsjubileet for oppdagelsen av røntgenstrålene (Aakhus T, Poppe E, eds.). Joh. Nordahls Trykkeri, Oslo, 1995.
  8. Norsk Dental Depot "En historisk kavalkade 1903–2003". Issue: Oslo 2003, 66 pages with illustrations. Editor Johnny Groethe.
  9. Personal communication: Dr. Jarle Bragelien (2008).
  10. Dybing T. Lærebog i røntgenografi for tannlæger. 170 pages with 236 illustrations. Central-trykkeriet Oslo 1927.
  11. The Norwegian Radiation Protection Authority (NRPA). P. O. Box 55 N-1332 Østerås Norway.
  12. Act on Radiation Protection and Use of Radiation (No. 36 of 12 May 2000).
  13. SIS: De viktigste bestemmelser for dentale røntgendiagnostikkanlegg. Oslo 1993.
  14. SIS: Generell strålehygiene og sikkerhet-aspekter ved dentalrøntgen (Issued by The Norwegian Directorate of Health Oslo 1988).
  15. The Radiation Protection Institutes in Denmark, Finland, Iceland, Norway and Sweden: Report on the Applicability of International Radiation Protection Recommendations in the Nordic Countries. Stockholm 1969, pp. 177–215.
  16. Sosial og helsedepartementet. Forslag til ny lov om Strålevern og bruk av stråling. Høringsnotat 1998.
  17. Curriculum of the Department of Oral Radiology, Institute of Dentistry, 2007.
  18. http://www.stuk.fi/julkaisut_maaraykset/en_GB/
  19. SSI FS 2000:2 Statens strålskyddsinstituts föreskrifter om röntgendiagnostik.
  20. SSI FS 2000:1 Statens strålskyddsinstituts föreskrifter om allmänna skyldigheter vid medicinsk och odontologisk verksamhet med joniserande strålning.
  21. SSI FS 2007:1 Statens strålskyddsinstituts föreskrifter och allmänna råd om tillstånd att inneha och använda viss röntgenutrustning för odontologiskt bruk.
  22. Sundhedsstyrelsen. Bekendtgørelse om dentalrøntgenanlæg til intraorale optagelser med spændinger til og med 70 kV. Bekendtgørelse nr. 209 af 6. april 1999.
  23. Sundhedsstyrelsen. Bekendtgørelse om større dentalrøntgenanlæg. Bekendtgørelse nr. 663 af 16. august 1999.
  24. Sundhedsstyrelsen. Bekendtgørelse om medicinske røntgenanlæg til undersøgelse af patienter. Bekendtgørelse nr. 975 af 16. dec. 1998.
  25. The Norwegian Health Personnel Act Section 5.
  26. Sundhedsministeriet. Lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed. Lov nr. 451 af 22. maj 2006.
  27. SSI FS 2005:6 Statens strålskyddsinstituts föreskrifter och allmänna råd om strålskärmning av lokaler för diagnostik eller terapi med joniserande strålning.
  28. Sundhedsstyrelsen. Tillæg til Bekendtgørelse nr. 209: Kvalitetsstyring af dentalrøntgenanlæg til intraorale optagelser (max. 70 kV), hvor der benyttes digital billed-reception.
  29. Sundhedsstyrelsen. Tillæg til Bekendtgørelse nr. 209: Modtage- og konstanskontrol af digitale dentalrøntgenanlæg (max. 70 kV), hvor der benyttes DR-sensor.
  30. Sundhedsstyrelsen. Bekendtgørelse om ændring af bekendtgørelse om dentalrøntgenanlæg til intraorale optagelser med spændinger til og med 70 kV. Bekendtgørelse nr. 1091 af 3. september 2007.
  31. Sundhedsstyrelsen. Bekendtgørelse om ændring af bekendtgørelse om større dentalrøntgenanlæg. Bekendtgørelse nr. 1092 af 3. september 2007.