Kuvantaminen ja kuvien tulkinta ovat taitolajeja - Erikoistumista tarvitaan

Ote hammaslääkäreiden erikoistumiskoulutuksesta

Norjan sosiaali- ja terveyshallituksen säännöissä vuodelta 2007 määritellään ohjeet erikoistumiskoulutukselle. Koulutus on kokopäiväistä ja kestää 36 tuntia viikossa ja 40 viikkoa vuodessa. Useimmat erikoistumisohjelmat ovat kolmivuotisia, ja ne toteutetaan moniammatillisessa ympäristössä. Kaiken kliinisen työn tulee tapahtua erikoishammaslääkärin tai erikoislääkärin ohjauksessa. Opiskelijan tulee dokumentoida koko koulutuksensa ja laatia opintokansio tekemästään potilastyöstä. Hänen on saatava tutkimuskokemusta ja toteutettava julkaisukelpoinen projektityö. Useimmissa erikoistumisohjelmissa opiskelija antaa opetusta pienehkön prosenttiosuuden opiskeluajastaan.

Hammaslääketieteellistä radiologiaa koskevat erityissäännöt

Norjan sosiaali- ja terveyshallitus on v. 2007 antanut oppimistavoitteet.

Erikoistumisohjelma

Ohjelma alkaa yleensä teoreettisilla perusopinnoilla, jotka ovat kaikille erikoisaloille yhteisiä. Näihin opintoihin kuuluu mm. biostatistiikan, tutkimusmenetelmien ja epidemiologian kursseja. Alakohtaisten opintojen teoriaosaan sisältyy seminaareja, kursseja, luentoja, opintokansioon dokumentoitavaa kliinistä opetusta/työtä/harjoittelua, kirjallisuuteen perehtymistä ja projektityö. Ohjelman pääpaino, noin puolet erikoistumisajasta, on kliinisellä työllä ja potilaiden diagnostisella tutkimisella erilaisilla radiologilla tutkimusmenetelmillä. Erikoistumiskoulutus toteutetaan yliopistossa tai hammaslääkäreiden peruskoulutusta järjestävässä oppilaitoksessa.

Erikoishammaslääkärin tehtävät

Hammaslääkäreiden peruskoulutukseen ei kuulu koulutusta kehittyneistä radiologisista menetelmistä niiden diagnostisten mahdollisuuksien pintapuolista esittelyä lukuun ottamatta. Näin ollen hammaslääketieteellisen radiologian erikoishammaslääkärin päätehtävänä on yleishammaslääkäreiden, erikoishammaslääkäreiden ja erikoislääkäreiden lähettämien potilaiden tutkiminen. Näillä potilailla on esim. alveoliharjanteen, poskionteloiden, leukanivelten, kasvojen luuston, suunpohjan tai sylkirauhasten vaivoja, joiden selvittelyyn saatetaan tarvita kehittyneitä tutkimuksia. Erikoishammaslääkärin on myös pystyttävä arvioimaan hammaslääkärin tai lääkärin lähettämää kuvamateriaalia. Hänen tulee tehdä siitä kirjallinen alustava diagnoosi ja erotusdiagnostinen arvio.

Erikoishammaslääkärin on toimittava yhteistyössä radiologian erikoislääkärin kanssa erityisen kallista ja resursseja vaativaa radiologista laitteistoa, kuten MK-laitetta, tarvitessaan. Hän on päävastuussa säteilysuojelusta ja laadunvarmistuksesta.

Erikoishammaslääkäritason palvelujen saatavuus

Vuoteen 2008 asti valtaosa Norjan erikoishammaslääkäreistä on työskennellyt hammaslääketieteen oppilaitoksissa. Norjan suurkäräjien selonteossa numero 35 (2006–2007), "Saatavuus, pätevyys ja sosiaalinen tasa-arvoisuus. Tulevaisuuden hammaslääkäripalvelut", todetaan, että hammaslääketieteellisen radiologian erikoishammaslääkäripalvelujen saatavuus ja niiden maantieteellinen jakauma sekä erikoistumispaikkojen tarve on tärkeää huomioida, koska ala on pieni ja haavoittuva. Myös Norjan hammaslääkäriliitto on korostanut, että koko väestöllä on oltava mahdollisuus saada erikoishammaslääkäritason palveluja.

On tärkeää, että hammashuollon alueellisten osaamiskeskusten moniammatillisissa erikoishammaslääkäriryhmissä toimii myös hammaslääketieteellisen radiologian erikoishammaslääkäri. Kaikilla Norjan viidestä terveydenhuoltoalueesta on oltava tällainen keskus, joka tutkii ja hoitaa lähetepotilaita, kouluttaa erikoistujia ja järjestää kursseja hammashuollon ja muun terveydenhuollon henkilöstölle. Keskuksissa on pystyttävä tekemään kehittyneitä radiologisia tutkimuksia, esimerkiksi kartiokeila-TT-tutkimuksia, joten niissä on Norjan lainsäädännön mukaan oltava myös hammaslääketieteellisen radiologian erikoishammaslääkäri. Tämä on edellytys myös sille, että Norjan sosiaalivakuutus kattaa kehittyneet kuvantamistutkimukset. On hyvin todennäköistä, että Norjan ensimmäinen osaamiskeskus, jossa ei järjestetä hammaslääkäreiden peruskoulutusta ja jossa toimii hammaslääketieteellisen radiologian erikoishammaslääkäri, perustetaan Etelä-Norjan terveydenhuoltoalueelle.

Erikoistumiskoulutus, yleinen osa

Ruotsin sosiaalihallituksen määräyksissä ja hammaslääkäreiden erikoistumiskoulutusta koskevissa yleisissä ohjeissa (Tandläkarnas specialiseringstjänstgöring, ST, SOSFS 1993:4) määrätään erikoistumiskoulutuksen tavoitteista ja laajuudesta, koulutusta järjestävien klinikoiden hyväksymisestä, opintojen suorittamisesta saatavasta todistuksesta sekä erikoishammaslääkärin pätevyyden osoittamisesta. Yleisissä ohjeissa käsitellään tavoitteiden tarkoitusta ja rakennetta, täydentävää koulutusta, ohjausta ja erikoistumiskoulutuksen laadunvarmistusta.

Erikoistuminen mille tahansa hammaslääketieteen erikoisalalle vaatii vähintään kolmen vuoden täysipäiväisen työn (40 tuntia/työviikko). Kaikki koulutus tapahtuu ohjatusti Ruotsin sosiaalihallituksen hyväksymällä klinikalla. Kaikkiin erikoistumisohjelmiin kuuluu pedagogian opintoja ja harjoittelua, ja hammaslääkärin on hankittava hyvät tiedot myös hammashoidon suunnittelusta, ehkäisevästä hammashoidosta, terveystaloustieteestä, epidemiologiasta ja tieteellisistä menetelmistä. Koulutuksessa on myös yhteistyötä perustason hammashoidon kanssa. Lisäksi pidetään tärkeänä, että erikoistuva hammaslääkäri tekee itse tai osallistuu tutkimustyöhön, joka edistää hänen tieteellistä koulutustaan.

Ruotsin sosiaalihallituksen määräysten ja yleisten tavoitteiden lisäksi oppilaitoksissa tai korkeakouluissa voi olla täydentäviä alueellisia koulutussuunnitelmia. Esimerkkinä voidaan mainita Malmön yliopiston hammaslääketieteellisen tiedekunnan erikoistumiskoulutus, jonka tavoitteiden kuvauksessa mainitaan muiden muassa, että erikoistuvan hammaslääkärin tulee koulutuksensa aikana oppia suhtautumaan asianmukaisesti yhteiskunnan asettamiin vaatimuksiin, kehittää pedagogista ammattitaitoaan voidakseen jakaa tietoa hammashuollossa ja oppia arvioimaan uusia diagnostiikka- ja hoitomenetelmiä.

Hammaslääketieteellisen radiologian erikoistumiskoulutus

Erikoistumiskoulutuksen painopiste on kuvantamismenetelmien käytössä ja patologisten muutosten, traumojen, postoperatiivisten tilojen ja muiden kallon ja kasvojen poikkeavuuksien diagnosoinnissa kaikissa ikäryhmissä.

Erikoishammaslääkärin diagnostiset taidot jaetaan kolmelle tasolle. Koulutuksen suoritettuaan erikoishammaslääkärin on kyettävä osoittamaan vaaditut taidot (tietoruutu 1).

Ehkäisevässä työssä erikoishammaslääkärin on osattava antaa tietoa ja neuvoja säteilysuojelusta, annosmittauksista ja säteilyn riskien ja diagnostisten menetelmien arvioinnista.

Hammaslääketieteellisen radiologian erikoishammaslääkärin on kyettävä tekemään yhteistyötä ja hänellä on oltava hyvät yhteydet perustason hammashoitoon, muille hammaslääketieteen erikoisaloille, lääketieteelliseen radiologiaan ja muille lääketieteen erikoisaloille, etenkin korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäreihin, mutta myös onkologeihin ja reumatologeihin.

Erikoistumiskoulutuksen ohjaus ja koulutusta järjestävät klinikat

Erikoistumiskoulutuksen tulee olla ohjattua, ja ohjaajalla on vastuu kuvattujen koulutustavoitteiden täyttymisestä. Koulutusta annetaan useilla paikkakunnilla Ruotsissa, ja klinikoiden hyväksymisestä erikoistumiskoulutusyksiköiksi on erillisiä määräyksiä. Hammaslääketieteellisen radiologian erikoistumiskoulutusta annetaan Ruotsissa tällä hetkellä viidellä paikkakunnalla kuudesta mahdollisesta. Ne ovat Göteborg, Jönköping, Malmö, Tukholma, Uumaja ja Örebro (mukana neljä hammaslääketieteen laitosta). Lisäksi yli 25 klinikalla toimii vähintään yksi hammaslääketieteellisen radiologian erikoishammaslääkäri. Joissakin koulutusohjelmissa hammaslääkäri voi suorittaa osan kliinisestä palvelustaan näillä klinikoilla, mutta hänellä tulee olla yhteys johonkin viidestä pääkoulutusyksiköstä, joissa annetaan suurin osa teoreettisesta koulutuksesta.

Erikoishammaslääkärin tehtävät

Hammaslääketieteellisen radiologian erikoishammaslääkärit voivat valmistuttuaan valita useista vaihtoehdoista. Yksi niistä on työskentely jollakin neljästä hammaslääketieteen laitoksesta. Tällöin tehtäviin kuuluu hammaslääkäreiden, suuhygienistien ja hammasteknikkojen peruskoulutus. Työhön sisältyy tutkimusta, ja tohtorintutkinnon suorittamisen ja dosentuurin saamisen jälkeen erikoishammaslääkäri voi toimia tutkijaopiskelijoiden ohjaajana.

Monet hakeutuvat jollekin yliopistojen ulkopuolella toimivista erikoishammashoidon palveluja tarjoavista klinikoista. Monet näistä klinikoista toimivat osana lääketieteellistä kuvantamisyksikköä. Tällöin erikoishammaslääkäri toimii tiiviissä yhteistyössä lääketieteen erikoisalojen kanssa ja pitää yhteyttä myös perustason hammashoitoon ja hammaslääketieteen erikoisaloihin.

Ruotsin valtion säteilyturvallisuuslaitos säätelee röntgenlaitteiden käyttöä hammaslääketieteelliseen diagnostiikkaan. Kehittyneiden röntgenlaitteiden, kuten kartiokeila-TT-laitteiden, käyttö lääketieteellisten kuvantamisyksiköiden ulkopuolella on sallittua vain, jos toiminnassa on mukana hammaslääketieteellisen radiologian erikoishammaslääkäri.

Hammaslääkäreiden erikoistumiskoulutuksen yleiset säännöt

Kaikkiin koulutusohjelmiin kuuluu yhteisiä teoriaopintoja:

• Opiskelua ohjaavia yleisluontoisia opintoja: tietojenkäsittely, biostatistiikka, tiedon hankinta ja arviointi, epidemiologia, kansanterveystiede, tutkimusmetodologia, kliininen tutkimus, opetuksen teoria ja käytäntö, hallinto ja johtamistaito.
• Biotieteiden ja lääketieteen yleiskursseja, joihin kuuluu hammaslääketieteellisen radiologian erikoishammaslääkärin toimintaan läheisesti liittyviä aiheita: pään ja kaulan embryologia, anatomia ja fysiologia, solujen ja kudosten biokemia ja histologia, farmakologia, kivun ja infektioiden ehkäisy ja hoito, immunologia ja sen yhteys suun sairauksiin, sisätaudit, infektiot, korva-, nenä- ja kurkkutaudit, yleissairauksien ilmentymät suuontelossa, psykologia ja sosiologia.
• Erikoisalan ajankohtaiset kysymykset: muiden hammaslääketieteen erikoisalojen ajankohtaisia kysymyksiä käsittelevät seminaarit. Kansallisten tai kansainvälisten tahojen järjestämiä koulutustilaisuuksia voidaan hyväksyä täydentäviksi opinnoiksi.

Hammaslääketieteellistä radiologiaa koskevat erityissäännöt

Koulutuksen tavoitteet esitetään tietoruudussa 2.

Erikoistumisohjelmat

Koulutettavat valitaan avoimiin erikoistumisvirkoihin sovittujen vaatimusten perusteella. Opinto-ohjelmaan kuuluu yleisopintoja ja hammaslääketieteellisen radiologian erikoisopintoja. Opintoihin kuuluu teoriajaksoja ja kliinisen työn jaksoja.

Teoriaopintoihin kuuluu hammaslääketieteellisen radiologian opintoja ja niitä tukevia tarvittavia yleisopintoja ja muita, vähintään syventävien opintojen tasoisia, koulutusyksikön vahvistaman koulutusohjelman mukaisia erityisopintoja.

Käytännön palvelu tapahtuu yliopistollisessa keskussairaalassa (18 kk) ja terveyskeskuksen erikoistumisvirassa (18 kk), josta puolet (9 kk) voidaan suorittaa myös jollakin muulla hyväksytyllä radiologian klinikalla. Kaikki kolme hammaslääkäreiden peruskoulutusta järjestävää yliopistoa tarjoavat myös hammaslääketieteellisen radiologian erikoistumiskoulutusta.

Erikoishammaslääkärin tehtävät

Hammaslääketieteellisen radiologian erikoishammaslääkäreiden päätehtävänä on yleishammaslääkäreiden ja muiden alojen erikoishammaslääkäreiden lähettämien potilaiden (yleensä röntgenkuvien) tutkiminen suuontelon ja ympäröivien kudosten vaivojen diagnosoimiseksi. Erikoishammaslääkäri antaa kirjallisen lausunnon, jossa mainitaan diagnoosi ja mahdolliset erotusdiagnostiset vaihtoehdot.

Neljässä keskussairaalassa on hammaslääketieteellisen radiologian erikoishammaslääkärin virkoja. Lisäksi erikoishammaslääkäreitä tarvitaan yliopistojen opetusvirkoihin. Hammaslääketieteellisen radiologian erikoishammaslääkäri tekee yhteistyötä radiologian erikoislääkäreiden kanssa ja hyödyntää keskussairaaloiden kehittyneitä kuvantamislaitteita. Hän on päävastuussa säteilysuojelusta ja laadunvarmistuksesta.

Erikoishammaslääkäritason palvelujen saatavuus

Hammaslääketieteellisen radiologian erikoishammaslääkäreiden määrä on pieni aiempien vuosien vähäisten erikoistumismahdollisuuksien ja eläkkeelle siirtymisten vuoksi. Vuosituhannen alussa esim. Helsingin yliopistosta valmistui vain yksi hammaslääketieteellisen radiologian erikoishammaslääkäri joka kuudes vuosi. Vuodesta 2004 alkaen erikoistumiskoulutuksen tarjontaa on pystytty lisäämään. Seitsemän hammaslääketieteelliseen radiologiaan erikoistuvaa opiskelijaa (taulukko) yhtä aikaa on pitkällä tähtäimellä liikaa. Kun erikoishammaslääkärivajaus on korjattu, koulutusmääriä vähennetään kestävälle tasolle.

Edelleen työelämässä olevia hammaslääketieteellisen radiologian erikoishammaslääkäreitä on 15. Neljä heistä työskentelee keskussairaaloissa, neljä yliopistoissa ja seitsemän vain yksityissektorilla. Myös sairaaloissa ja yliopistoissa työskentelevillä on yhteyksiä yksityissektorille.

Ongelmat

Uudet tutkimusmenetelmät, kuten kartiokeila-TT-kuvaukset, lisäävät diagnostiikkamahdollisuuksia, mistä on etua potilaalle, mutta puuttuva mahdollisuus erikoistumiseen voi kuitenkin aiheuttaa ongelmia. Jos hammaslääkärit voivat käyttää pitkälle kehittynyttä laitteistoa ilman hammaslääketieteellisen radiologian jatkokoulutusta, on vaarana väestön säteilyrasituksen hallitsematon lisääntyminen lähivuosina. Pahimmassa tapauksessa on myös mahdollista, että vakavat sairaudet jäävät havaitsematta, vaikka TT-kuvauksesta saatava valtava tietomäärä periaatteessa mahdollistaisikin niiden diagnosoinnin.

Erikoistuminen/jatkokoulutus

Tanskan hammaslääketieteen oppilaitoksilla radiologian laitosten tieteellinen henkilöstö on hankkinut erikoistason tietoa alasta tutkimuksen ja kliinisen koulutuksen avulla. Kun Århusin yliopiston hammaslääketieteen laitokselle hankittiin Tanskan ensimmäinen kartiokeila-TT-laite, Tanskan terveyshallitus vaati kuitenkin, että hammaslääketieteellisen radiologian osaston johtajan tuli suorittaa TT-laitteiden käyttöä koskevat laajat teoriaopinnot ja läpäistä kuulustelu, jotta hän sai toimia laitteen vastuuhenkilönä. Ruotsissa ja Norjassa kartiokeila-TT-laitteita säätelevät terveydenhuollon laitteita ja tarvikkeita koskevissa määräyksissä samat säännöt kuin radiologian klinikoilla käytettäviä TT-laitteita. Vastaavat säännöt koskevat myös Århusin yliopiston hammaslääketieteen laitoksella käytettävää kartiokeila-TT-laitetyyppiä. Tanskan säteilyturvallisuusviranomainen (SIS) myöntää, että Tanskan hammaslääkärivastaanotoilla on mahdollista ottaa käyttöön kartiokeila-TT-laitteita hallitsemattomasti. SIS selvittää parhaillaan, millaisia sääntöjä tulisi soveltaa hammaslääkäreihin, jotka haluavat käyttää työssään kartiokeila-TT-laitteita. Århusin yliopiston hammaslääketieteen laitos tekee SIS:n kanssa yhteistyötä selvittääkseen kurssitarjonnan mahdollisuuksia. TT-kuvantamista ja TT-kuvien tulkintaa koskevat kurssit olisivat kuitenkin vain ylimenovaiheen järjestely hammaslääketieteellisen radiologian erikoisalan perustamista odotellessa.

Alan kehitystä koskeva yhteistyö Euroopassa

Edellä kuvattu tilanne, jossa yleisvastaanottoa pitävät hammaslääkärit haluavat hankkia pitkälle kehittyneitä kartiokeila-TT-laitteita, on osoittautunut ongelmalliseksi sekä Tanskassa että muissa Euroopan maissa, joissa hammaslääketieteelliseen radiologiaan ei voi muodollisesti erikoistua. Tästä keskusteltiin vilkkaasti alan eurooppalaisen kattojärjestön (EADMFR) viimeisimmässä kokouksessa (11th Congress of the European Academy of DentoMaxilloFacial Radiology, Budapest, 2008).

EADMFR laatii parhaillaan kartiokeila-TT-tutkimusten käyttöaiheita koskevia suosituksia. Niitä tullaan päivittämään jatkuvasti sitä mukaa kun TT-kuvausten arvosta suhteessa tavanomaisempiin tutkimusmenetelmiin saadaan uutta näyttöä. Kartiokeila-TT-kuvauksia on käytetty vasta muutaman vuoden ajan, ja toistaiseksi on vain vähän näyttöä siitä, parantaako näiden kuvausten käyttö potilaan hoitoa tai ennustetta. Tällaisen näytön hankkiminen on luonnollisesti tutkijoiden vastuulla.