Magneettikuvaus on hyvä tutkimus leukanivel- ja kasvaindiagnostiikassa

Johdanto

Uudet, kehittyneet kuvantamismenetelmät tarjoavat aivan erilaisia diagnostisia mahdollisuuksia kuin perinteiset röntgentutkimukset. Magneettikuvaus ja tietokonetomografia ovat edistäneet diagnostiikkaa eniten. Näitä tietokoneavusteisia leikekuvauksia käytetään käytännössä kaikkien kehon osien tutkimuksiin ja yhä suuremmassa määrin myös leukojen ja kasvojen alueen tutkimuksiin. Magneettikuvauksilla voidaan diagnosoida leukanivelvaivoja, kasvutaipumuksen omaavia, hyvän- ja pahanlaatuisia muutoksia sekä leukojen infektioita ja nekrooseja. Jokaisella radiologisella tutkimuksella on oltava merkitystä potilaan hoidossa.

Diagnostinen radiologia on edistynyt huomattavasti neljänkymmenen viime vuoden aikana uusien kuvantamismenetelmien kehittyessä. Tietokonetomografian eli TT-kuvausten (CT, Computed Tomography) lisäksi myös magneettikuvaus- eli MK-tekniikka (eli MRI, Magnetic Resonance Imaging) on suuresti edistänyt diagnostiikkaa. Tällä hetkellä magneettikuvauksia käytetään lähes kaikkien kehon osien tutkimukseen.

Eräs magneettikuvauksen eduista TT-kuvaukseen nähden on se, että tutkimuksessa ei käytetä ionisoivaa säteilyä, vaan kuvantaminen perustuu vety-ydinten radiotaajuisiin signaaleihin, jotka rekisteröidään voimakkaiden magneettikenttien ja radioaaltojen avulla. Tärkeitä signaalin voimakkuuteen vaikuttavia tekijöitä ovat vety-ydinten tiheys kudoksessa (protonitiheys) ja niin sanotut T1- ja T2-relaksaatioajat, jotka kuvaavat vety-ydinten reagointia radioaaltoihin. Protonitiheys (PT), T1 ja T2 vaihtelevat kudoksen mukaan, ja saatavia kuvia voidaan muokata antamalla jonkin näistä tekijöistä hallita kuvan kontrastia painottamalla kyseistä tekijää. PT-, T1- ja T2-painotteisten kuvien yhdistämisellä pystytään erottelemaan sekä normaalit että patologiset kudostyypit toisistaan TT-kuvausta paremmin. Laskimoon annettava tehosteaine helpottaa kiinteiden ja kystisten muutosten erottamista toisistaan sekä verisuonituksen määrän arviointia. Leukojen ja kasvojen alueen magneettikuvauksissa käytetään yleisesti myös STIR-kuvantamista (Short Tau Inversion Recovery), jossa yhdistetään T2-painotteisuus (voimakas signaali runsaasti nestettä sisältävistä kudoksista ja kystoista) ja rasvasuppressio (rasvakudoksen signaali on vähäinen tai olematon).

Artikkeli pyrkii osoittamaan magneettikuvausten diagnostiset mahdollisuudet suun, leukojen ja kasvojen alueen radiologisissa tutkimuksissa. Magneettitutkimusta käytetään ensisijaisesti täydentävänä tutkimuksena niillä potilailla, joilla sen arvellaan tarjoavan sellaista diagnostista tietoa, jota muilla radiologisilla tutkimuksilla ei voida saada. Tässä artikkelissa keskitytään erilaisten leukanivelvaivojen, kasvutaipumusta omaavien (ekspansiivisten) hyvän- ja pahanlaatuisten muutosten sekä leukojen infektioiden ja nekroosien MK-diagnostiikkaan.

Leukanivelvaivat

Purentaelimistön toimintahäiriöpotilaat (TMD; Temporomandibular Disorders) muodostavat suuren ja heterogeenisen potilasryhmän, jolla esiintyy leuka- tai kasvokipua ja purentaelimistön toimintahäiriöitä. Diagnostiikassa ja hoidon suunnittelussa anamneesi ja kliininen tutkimus ovat ratkaisevan tärkeitä. Useimmiten on tärkeintä antaa potilaalle tietoa tilanteesta ja hoitaa oireita stabilisaatiokiskolla, eikä leukanivelen tutkiminen kehittyneillä radiologisilla menetelmillä ole tarpeen. TMD-potilaiden suurimman alaryhmän muodostavat lihaskipupotilaat, joilla ongelma johtuu ensisijaisesti purentaelimistön ja kaulan lihaksista. Kehittyneet radiologiset tutkimukset ovat aiheellisia vain, jos kliinisen tutkimuksen ja mahdollisesti myös tavanomaisen röntgentutkimuksen löydökset viittaavat siihen, että potilaan hoitamiseksi tarvitaan lisää diagnostista tietoa.

Kehittyneiden radiologisten diagnostiikkamenetelmien käyttö on aiheellista myös erotusdiagnostiikassa ja tilanteissa, joissa tavanomainen hoito ei ole auttanut ja kirurginen hoito voi olla tarpeen. Asia on näin vain hyvin harvoilla TMD-potilailla.

TMD-potilaat voidaan jakaa viiteen alaryhmään: lihaskipu-, nivelvälilevyn virheasento- ja artroosipotilaat sekä tulehduksellista nivelsairautta sairastavat ja muut potilaat. Neljässä viimeksi mainitussa alaryhmässä kehittyneillä radiologisilla tutkimuksilla voi olla ratkaiseva diagnostinen merkitys.

Tämän artikkelin leukanivelvaivoja koskevat tiedot perustuvat suurelta osin kirjaan TMDs: an evidence-based approach to diagnosis and treatment (1).

Nivelvälilevyn virheasennot

Kirjallisuudessa käytetään runsaasti ilmaisua "internal derangement". Sillä tarkoitetaan ortopedian alalla mekaanista virheasentoa, joka häiritsee nivelen normaalia toimintaa (2). Leukanivelestä puhuttaessa ilmaisulla tarkoitetaan yleensä nivelvälilevyn (discus articularis) virheasentoa, mutta periaatteessa kaikki mekaaniset syyt, jotka häiritsevät nivelen toimintaa, kuuluvat "internal derangement" -käsitteeseen. Esimerkkinä tällaisesta ovat sidekudoskiinnikkeet, jotka estävät nivelvälilevyä liikkumasta normaalisti kondyylin mukana suuta avattaessa, vaikka levyn asento olisikin normaali suun ollessa kiinni. Mikään muu radiologinen menetelmä ei tuo nivelvälilevyn asentoa ja muotoa yhtä hyvin esiin kuin magneettikuvaus (kuva 1). Nivelvälilevyn virheasentopotilailla levy saattaa joko siirtyä normaaliasentoon suuta avattaessa, usein naksahtaen, tai olla pysyvästi virheasennossa leukojen asennosta riippumatta ja muuttua vähitellen epämuotoiseksi (kuva 2). Valtaosassa tapauksista kyseessä on anteriorinen virheasento, johon toisinaan liittyy myös sivusuuntainen virheasento, joka näkyy vinoissa sagittaalileikkeissä. Radiologisiin tutkimuksiin lähetetyillä TMD-potilailla esiintyy runsaasti nivelvälilevyn virheasentoja; joissakin MK-tutkimuksissa niiden esiintyvyys on ollut yli 80 % (3–8).

MK-tutkimuksissa on myös todettu, että leukanivelen välilevyn virheasentoja esiintyy noin kolmanneksella oireettomista vapaaehtoisista eli terveistä verrokeista (5, 6, 8). Suuren vallitsevuuden vuoksi on mietitty, kuuluuko nivelvälilevyn virheasento anatomian normaalivaihteluun (9, 10). Kun 30:lle 2 kk:n–5 v:n ikäiselle lapselle tehtiin aivojen magneettikuvaus, todettiin kuitenkin, että nivelvälilevyn asento oli kaikilla lapsilla normaali (11). Oireettomia 6–25-vuotiaita vapaaehtoisia tutkittaessa todettiin, että 11 %:lla 6–11-vuotiaista oli virheasentoja (7). Tämä viittaa siihen, että virheasennot eivät ole synnynnäisiä, mutta voivat kehittyä varhain.

Vuonna 2001 Larheim työtovereineen (8) osoitti, että leukanivelen välilevyn asento voitiin luokitella sekä potilailla (joilla oli kipua ja/tai leukanivelen toimintahäiriöitä) että oireettomilla vapaaehtoisilla kolmeen pääryhmään: normaaliasentoisiin ja nivelvälilevyn osittaisiin ja täydellisiin virheasentoihin. Luokittelu perustuu kaikkien nivelen läpi kulkevien leikkeiden arviointiin. Osittaisessa virheasennossa nivelvälilevy on osalla nivel-alueesta siirtynyt virheasentoon, mutta toisilla nivelalueilla sen asento on normaali. Täydellisissä virheasennoissa virheasento ilmenee koko nivelen alueella eli kaikissa vinoissa sagittaalileikkeissä. Taulukko 1 osoittaa nivelvälilevyn eri asentojen/virheasentojen esiintyvyyden oireettomilla vapaaehtoisilla ja potilailla.

Nivelvälilevyn osittaisten virheasentojen prosenttiosuudet olivat oireettomilla vapaaehtoisilla ja potilailla lähes identtiset. On huomionarvoista, että valtaosa oireettomilla vapaaehtoisilla todetuista virheasennoista kuului tähän kategoriaan. Osittaiset virheasennot korjautuvat lähes aina suun avaamisen yhteydessä (kuva 3).

Nivelvälilevyn täydellistä virheasentoa esiintyi lähes yksinomaan potilailla, ja se oli virheasentojen selvästi suurin alaryhmä. Noin 90 % kaikista nivelistä, joiden nivelvälilevy ei palautunut suun avauksessa normaaliasentoon, kuului tähän luokkaan. Kyseessä on ensimmäinen kerta, kun leukanivelen välilevyn virheasentojen tyypeissä on dokumentoidusti osoitettu eroja terveiden vapaaehtoisten ja potilaiden välillä (8).

Artroosi

Artroosilla (osteoartroosi tai nivelten kuluminen) tarkoitetaan synoviaalinivelten ei-tulehduksellista paikallista degeneroitumista ja kudostuhoa, joka vaurioittaa ensisijaisesti nivelrustoa ja ruston alaista (subkondraalista) luuta (12). Artroosi on ihmisen yleisin, kuormitusperäisenä pidetty nivelsairaus, joka voi esiintyä missä tahansa nivelessä (13). Myös leukanivelen artroosin katsotaan yleensä olevan ei-tulehduksellinen sairaus (14). Tiedetään kuitenkin, että leukanivelen artroosin yhteydessä voi esiintyä tulehdusreaktiota, jolloin on parempi puhua osteoartriitista. Yhdysvalloissa on yleensä käytössä termi osteoartriitti, jota käytetään näin ollen myös oppikirjassa TMD: An evidence-based approach to diagnosis and treatment (15).

Artroosissa nivelpintoja peittävä pehmytkudos tuhoutuu ja sen alla oleva luu paljastuu ja vaurioituu. Tilan radiologisia tunnusmerkkejä ovat luupinnan eroosiot ja/tai luuta muodostavat muutokset eli skleroosi ja/tai osteofyyttimuodostus. Luunmuodostus on usein vallitseva ilmiö (kuva 4). TT-kuvaus on erinomainen menetelmä artroosimuutosten osoittamiseen, ja sen erotuskyky sopii magneettikuvausta paremmin luumuutosten arviointiin. Artroosia voi olla vaikea erottaa radiologisesti luun uudelleenmuotoutumisesta eli remodelling-ilmiöstä, joka muuttaa nivelten luisten osien morfologiaa, mutta nivelpintojen pehmytkudokset ovat ehjät (16).

Leukanivelartroosia voi esiintyä myös lapsilla ja nuorilla, jolloin siitä käytetään termiä arthrosis deformans juvenilis. Ilmaisun otti ensimmäisenä käyttöön Boering vuonna 1966 (17). Useat kliiniset ja eläintutkimukset ovat viitanneet siihen, että juveniiliartroosin aiheuttama leuan kasvuhäiriö voi johtaa leuan epäsymmetriaan (jos nivelmuutokset ovat toispuolisia), retrognatiaan (jos muutokset ovat molemminpuolisia) (18–22) tai jopa avopurentaan.

Kansainvälisessä kirjallisuudessa keskustellaan parhaillaan siitä, aiheuttaako leukanivelen välilevyn virheasento artroosia. Sekä ruumiinavaustutkimukset (23–25) että kliiniset tutkimukset (26–31) ovat viitanneet ilmiöiden väliseen yhteyteen. Tällaista kehitystä osoittavia pitkittäistutkimuksia ei kuitenkaan ole saatavilla. Muutamat kirjoittajat ovat ehdottaneet, että nivelvälilevyn virheasento voi olla artroosin seurausta (14). Seurattuamme joitakin potilaita yli 10 vuoden ajan katsomme, että välilevyn pysyvä virheasento on leukanivelen artroosin yleinen syy.

Leukanivelen artroosi voi kehittyä myös tulehduksellisten nivelsairauksien kuten nivelreuman tai toisaalta trauman seurauksena. Tällöin nivelvälilevyn asento on usein normaali.

Nivelvälilevyn virheasentoihin ja artroosiin liittyviä patologisia löydöksiä

Tiedetään, että nivelvälilevyn virheasennot ja artroosi voivat olla joko oireisia tai oireettomia. Tämän ilmiön syitä pyritään selvittämään mm. tutkimalla näihin tiloihin liittyviä patologisia löydöksiä kuten kyseisten nivelten nivelnestemäärän suurenemista (32).

Suu- ja leukaradiologian kirjallisuudessa keskustellaan runsaasti magneettikuvausten merkityksestä TMD-potilaiden hoitopäätöksiin ja hoitojen valintaan. Jos radiologinen tutkimus ei vaikuta potilaan hoitoon, sen tekeminen ei periaatteessa ole aiheellista.

Tulehdukselliset nivelsairaudet

Useimmat tulehdukselliset nivelsairaudet voivat vahingoittaa myös leukaniveltä. Yleisimpiä leukaniveleen vaikuttavia tulehduksellisia nivelsairauksia ovat nivelreuma, selkärankareuma ja nivelpsoriaasi (33). Kaikkiin näistä systeemisairauksista liittyy nivelkalvon tulehdusmuutosta eli synoviittia, joka johtaa synoviakudoksen ja nivelnesteen määrän lisääntymiseen. Ajan mittaan kehittyy aggressiivista granulaatiokudosta eli ns. pannusta, joka voi syövyttää nivelen luuosia. Kortikaalisen luun epäsäännöllinen eroosio onkin reumaattisen sairauden aiheuttaman leukanivelvaurion tyypillinen radiologinen merkki. Tällaiset muutokset näkyvät parhaiten TT-kuvassa (33). Magneettikuvauksessa tyypillisesti todettavia leukanivellöydöksiä ovat välilevyn litistyminen, pirstoutuminen tai tuhoutuminen sekä luuytimen turvotus kondyylin alueella (34) (kuva 5). Magneettikuvauksella voidaan myös todeta nivelkalvon paksuuntuminen ja pannusmuodostus (35–37) (kuva 6). Reumatologisia nivelsairauksia ei voida erottaa toisistaan radiologisten löydösten perusteella.

Lapsillakin voi esiintyä tulehduksellisia nivelsairauksia. Tuoreessa norjalaisessa tutkimuksessa, jossa tutkittiin tulehduksellisia nivelsairauksia lapsena sairastaneita aikuisia, todettiin aikuisiässä yleisesti leukanivelvaurioita ja varsin tyypillisiä TT- ja MK-löydöksiä (L. Arvidsson, henkilökohtainen tiedonanto).

Muuta

Leukanivelessä voi esiintyä myös kasvaimia/ekspansiivisia muutoksia, kehityshäiriöitä ja traumoja. Ekspansiiviset muutokset ovat harvinaisia. Niistä yleisin on todennäköisesti synoviaalinen kondromatoosi, joka voi olla paikallisesti aggressiivinen ja ulottua jopa kallonpohjan läpi (38). Se esiintyy yleensä yhdessä nivelessä, ja sen tyyppioireita ovat raju synoviitti ja useat, nivelkalvoon muodostuneesta rustosta kehittyneet kalkkeutumat. TT- ja MK-löydökset täydentävät toisiaan diagnostiikassa (39).

Artikkelin loppuosassa keskitytään potilastapauksiin. Valtaosa kuvista on peräisin Maxillofacial Imaging -teoksesta (40–42). Kyseinen teos sopii hyvin lukijoille, jotka haluavat tutustua paremmin tässä artikkelissa käsiteltäviin sairauksiin.

Hyvänlaatuiset ekspansiiviset muutokset

Useimmat pienehköt, kasvutaipumuksen omaavat leukaluun muutokset voidaan tutkia tyydyttävästi tavanomaisilla periapikaali-, okklusaali- ja panoraamaröntgenkuvauksilla joko filmiä tai digitaalitekniikkaa käyttäen. Muutoksen laajuuden ja perifeerisen rajautumisen tutkimiseen käytetään lisääntyvässä määrin kartiokeila-TT-kuvausta (ks. toinen tämän teeman artikkeli). Esimerkiksi erityyppisten leukakystojen diagnostiseen selvittelyyn ei tarvita täydentäviä magneettikuvauksia.

Jos kasvavan muutoksen epäillään olevan jotakin muuta kuin tavanomainen kysta, täydentävä magneettikuvaus voi olla aiheellinen. Mitä suuremmasta muutoksesta on kyse, sitä tärkeämpää on tutkia potilasta muutoksen luonteen selvittämiseksi tarkemmin. Magneettikuvaus mahdollistaa kiinteiden (solidien) ja solukkaiden (sellulaaristen) kasvainten ja kystisten muutosten erottamisen toisistaan. Ameloblastoomat voivat olla joko kiinteitä tai kystisia. Ne jaetaan WHO:n luokituksen mukaan neljään tyyppiin eli kiinteään/monikystiseen, periferiseen/pehmytkudosmuotoon, desmoplastiseen/sidekudosstroomaa sisältävään ja unikystiseen muotoon (43). Kirurginen hoito on sitä laajempaa, mitä sellulaarisemmasta kasvaimesta on kyse. Seuraavat potilastapaukset osoittavat magneettikuvauksen edut eri kasvaintyyppien erotusdiagnostiikassa.

Tutkimuksiin lähetettiin 21-vuotias nainen alaleuan oikean ramuksen kivuttoman kyhmyn vuoksi. Panoraamakuvassa havaittiin suuri radiolusentti muutos, joka täytti valtaosan ramuksesta ja osan leukaluun runko-osasta (kuva 7A). Täydentävässä TT-tutkimuksessa todettiin monilokeroinen ja bukkolinguaalisuunnassa hyvin laajalle ulottuva muutos, joka rajoittui ohueen, mutta lähes ehjään kortikaaliseen luuhun (kuvat 7B ja C). Täydentävä magneettikuvaus osoitti, että kyseessä oli sellulaarinen kasvain (kuvat 7D ja E). Löydösten seurauksena puolet potilaan alaleuasta poistettiin (hemimandibulektomia) ja hänelle tehtiin leuan rekonstruktio pohjeluu- eli fibulasiirteen avulla.

Toisessa tapauksessa 33-vuotiaalla potilaalla oli kivuton kohouma vasemman ramuksen alueella ja osassa alaleuan runko-osaa (kuva 8A). Tässäkin tapauksessa täydentävässä TT-kuvauksessa todettiin bukkolinguaalisuunnassa laajalle ulottuva kasvain, jonka rajoittui lähes ehjään kortikaaliseen luuhun. Mandibulaarikanava sijaitsi muutoksen viereen työntyneenä (kuvat 8B ja C). Biopsialöydöksen perusteella todettiin kyseessä olevan ameloblastooman, joka oli todennäköisesti kystistä tyyppiä. Patologi ei kuitenkaan voinut poissulkea kystisen seinämän ulkopuolelle leviävän kasvun mahdollisuutta. Potilaalle suunniteltiin näin ollen hemimandibulektomiaa. Magneettikuvaus osoitti, että koko prosessi oli kystinen ja sitä ympäröi ohut pehmytkudoskapseli. Kasvain oli proliferoinut kystisen ontelon sisään, mutta ei sen ulkopuolelle (kuva 8D). Radiologisen tutkimuksen etuna on se, että koko muutos pystytään arvioimaan toisin kuin biopsiassa, jossa näytteen edustavuudesta ei aina ole varmuutta. Tässä tapauksessa radiologinen tutkimus täydensi histologisen tutkimuksen löydöksiä. Hemimandibulektomian sijasta kasvain poistettiin kirurgisesti aivan kuin kyseessä olisi ollut kysta, ja vain yksi poskihammas menetettiin. Jälkitarkastuksessa viiden vuoden kuluttua potilaan todettiin parantuneen tyydyttävästi. Kasvaimen uusiutumisriskin vuoksi näitä potilaita seurataan useita vuosia.

Yläleuan suurehkojen ekspansiivisten muutosten laajuuden arviointi panoraamakuvasta on erityisen vaikeaa. Tämä huomattiin selvästi tutkittaessa 27-vuotiasta potilasta, jolla oli kivuton kyhmy yläleuassa oikealla, alveolilisäkkeen alueella (kuva 9A). TT-kuvassa todettiin ekspansiivinen muutos, joka täytti koko poskiontelon ja levisi kaikkiin suuntiin rajoittuen erittäin ohueen ja osittain olemattomaan kortikaaliseen luuhun (kuvat 9B ja C). Magneettikuvauksessa ei havaittu tehostumista muualla kuin hyvin ohuessa kapselissa kasvaimen reuna-alueilla, mikä viittasi kystiseen prosessiin eikä sellulaariseen kasvaimeen (kuva 9D). Magneettikuvauksessa todettiin myös signaalin olevan heterogeeninen, mikä viittasi siihen, että muutoksessa oli muutakin kuin nestettä (kuva 9E). Tavanomaisessa leukakystassa signaali on yleensä hyvin homogeeninen ja näkyy kirkkaana T2-painotteisessa kuvassa (kuva 10). Radiologisten arviointien perusteella epäiltiin vahvasti, että kyseessä oli keratokystinen odontogeeninen kasvain (keratokysta) (kuva 9). Leikkaus ja histopatologinen diagnoosi vahvistivat epäilyn.

Pahanlaatuiset ekspansiiviset muutokset

Malignia muutosta epäiltäessä on aina käytettävä kehittyneimpiä mahdollisia tutkimusmenetelmiä. Suuontelon yleisin maligniteetti eli levyepiteelikarsinooma

on pehmytkudoskasvain. Jos se sijaitsee luun läheisyydessä, esimerkiksi ienalueella, luuinvaasion todennäköisyys on kuitenkin hyvin suuri. Noin puolella ikenen levyepiteelikarsinoomaa sairastavista potilaista kasvain on levinnyt luuhun heidän saapuessaan tutkimuksiin ja hoitoon. Tällöin tilanne on potilaalle hyvin vakava. Hoito on radikaalimpaa ja ennuste huomattavasti huonompi kuin siinä tapauksessa, että kyseessä olisi pieni pehmytkudoskasvain, joka ei ole levinnyt luuhun. Luuinvaasioon viittaava kortikaalinen luutuho tulee parhaiten esiin TT-tutkimuksessa. Magneettikuvaus taas osoittaa paremmin, missä määrin syöpä on infiltroinut luuydintä ja ympäröiviä pehmytkudoksia.

Tutkimuksiin tuli 60-vuotias potilas suunpohjan kivuttoman kyhmyn ja muutaman alaleuan vasemman puolen hampaan löystymisen vuoksi. Tapaus osoitti, miten tärkeää oli ryhtyä radiologisiin lisätutkimuksiin yleisluontoisen panoraamakuvauksen jälkeen (kuva 11A). TT-kuvassa havaittiin alaleuan linguaalisen korteksin tuhoa (kuvat 11B ja C), ja magneettikuvaus osoitti kasvaimen levinneen luuydintilaan ja ympäröiviin pehmytkudoksiin (kuvat 11D, E ja F).

Mukoepidermoidikarsinoomaa esiintyy vain harvoin leukojen alueella, mutta sen mahdollisuus on tärkeää pitää mielessä, sillä kasvain näyttää röntgenkuvissa hyvänlaatuiselta. Tämä todettiin 46-vuotiaan potilaan panoraamakuvasta. Alaleuan vasemman puolen monilokeroinen muutos löytyi sattumalta retinoituneen viisaudenhampaan poistoa suunniteltaessa (kuva 12A). Erotusdiagnostiikassa on huomioitava mm. ameloblastoomat, myksoomat ja keratokystiset kasvaimet. Täydentävässä TT-tutkimuksessa havaittiin tarkkarajaiset, monilokeroiset kirkastumat, jotka eivät antaneet aihetta maligniteettiepäilyyn (kuvat 12B ja C). Linguaalipuolella, lähellä mandibulan alareunaa, havaittiin kuitenkin laajaa kudostuhoa (kuva 12D), ja alueen arvioimiseksi tarkemmin tehtiin täydentävä magneettikuvaus. T2-painotteisessa magneettikuvassa näkyi useita nesteen täyttämiä onteloita, ja laskimoon ruiskutetun tehosteaineen antamisen jälkeen tehdyssä magneettikuvauksessa todettiin tehostumista useiden onteloiden reunamilla, mikä sopi hyvin monilokeroiseen kystiseen prosessiin (kuva 12E). Toisaalta muutoksessa oli myös kiinteä, solukas alue linguaalipuolella, lähellä leukaluun alareunaa (kuva 12F). Muutoksen tämä osa osoittautui mukoepidermoidikarsinoomaksi (kuva 12G). Potilaalle tehtiin hemimandibulektomia ja leuan rekonstruktio fibulasiirteellä, ja seitsemän vuotta hoidon jälkeen tilanteen todettiin olevan erittäin hyvä (kuva 12H).

Lymfoomat voivat esiintyä ekstranodaalisesti eli imusolmukkeiden ulkopuolella, ja niitä löytyy suhteellisen runsaasti yläleuasta ja sitä ympäröivistä kudoksista. Yläleuan oikean puolen premolaaria oli juurihoidettu 49-vuotiaalla potilaalla useiden kuukausien ajan, mutta alueella oli edelleen epämukavuutta ja turvotuksen tunnetta. Hammas- ja panoraamaröntgenkuvissa havaittiin luutuhoa yläleuassa oikealla, premolaarin ja molaarien ympärillä sekä tuberalueella (kuvat 13A ja B). Täydentävä TT-kuvaus vahvisti, että kyseessä oli oikeaan poskionteloon levinnyt ekspansiivinen muutos (kuvat 13C, D ja E). Magneettikuvauksessa todettiin varsin homogeenistä tehostumista, joka sopi hyvin kasvaimeksi (kuva 13F). Histologisesti tuumorin todettiin olevan B-soluinen non-Hodgkin -lymfooma.

Leukojen primaariset luukasvaimet, kuten osteosarkoomat, ovat harvinaisia, ja niitä esiintyy useimmiten nuorehkoilla potilailla. Huulipoimun etuosasta, yläleuan vasemmalta puolelta löytyi 28-vuotiaalta potilaalta kivuton kyhmy, ja lisäksi havaittiin panoraamakuvassa tiivistymää vasemmassa poskiontelossa. Samalla todettiin poskiontelon olevan epätarkkarajainen (kuva 14A). TT-kuvauksessa havaittiin koko vasemman poskiontelon täyttävä muutos, joka ulottui mm. silmäkuopan pohjaan. Poskiontelon reunamilla oli myös uudisluun muodostusta, ja lisäksi näkyi luisen nenäontelon tuhoa ja säteittäistä periostaalista uudisluumuodostusta ("sunburst appearance") alveolisäkkeen alueella (kuvat 14C ja D). Täydentävä magneettikuvaus vahvisti, että potilaalla oli koko poskiontelon laajuinen kasvain, joka tehostui uudisluualueita lukuun ottamatta voimakkaasti suuren sellulaarisen aktiivisuuden vuoksi (kuva 14E). Tauti ei ole uusiutunut 12 vuoden seurannan aikana.

Osteosarkooma todettiin 10-vuotiaan potilaan alaleuassa (kuva 15A). TT-kuvassa havaittiin tyypillistä periostaalista spikulamaista ja säteittäistä luunmuodostusta (kuva 15B ja C). Magneettikuvaus osoitti kasvaimen laajuuden sekä bukkaalisesti että linguaalisesti (kuva 15D). Kuvassa nähdään tasaiselta ja siistiltä näyttävä perifeerinen reuna, eikä tyypillinen säteittäisyys tule esiin samaan tapaan kuin TT-kuvassa. Tämä osoittaa selvästi, miten TT- ja magneettikuvaukset täydentävät toisiaan diagnostiikassa. Potilaalle tehtiin hemimandibulektomia ja leuan rekonstruktio fibulasiirteellä. Seurannassa 5 vuoden kuluttua todettiin, että residiivejä ei ollut esiintynyt ja kosmeettinen tulos oli tyydyttävä.

Leukainfektiot ja -nekroosit

Sekä marginaaliset että apikaaliset infektiot pystytään tutkimaan tyydyttävästi tavanomaisilla radiologisilla menetelmillä samaan tapaan kuin pienet ekspansiiviset muutokset. Jos kuitenkin suuremmille leukaluualueille kehittyy osteomyeliitti, kehittyneiden radiologisten kuvantamismenetelmien täydentävä käyttö on hyvin hyödyllistä. Etenkin TT-kuvauksella voi olla ratkaiseva merkitys panoraamakuvauksen lisänä, sillä sen avulla pystytään osoittamaan kortikaalinen luutuho ja sekvesterit. Myös kroonisiin sklerosoiviin osteomyeliitteihin liittyvän luumuodostuksen (skleroosin) laajuus on helpompi arvioida TT-kuvista kuin intraoraalisista röntgenkuvista ja panoraamakuvista. TT-tutkimus on erityisen hyödyllinen periostaalisen luumuodostuksen osoittamisessa. Tätä esiintyy useimmiten alaleuassa ja nuorilla potilailla.

Kiinteän oikomiskojeen käsittelyn jälkeen 12-vuotiaalle potilaalle kehittyi ientulehdus, osteomyeliitti ja periostiitti. Panoraamakuvassa nähdään diffuusia luutuhoa vasemmalla, alaleuan premolaarialueella (kuva 16A). TT-kuvassa havaitaan selvää bukkaalisen kortikaaliluun tuhoa ja periostaalista luumuodostusta (kuvat 16B ja C) sekä infektion leviämistä pehmytkudoksiin (kuva 16D). Magneettikuvauksella voidaan saada täydentävää tietoa osteomyeliitin tulehdusaktiivisuudesta. Toisen, 25-vuotiaan potilaan panoraamakuvissa nähdään vuoden seurannan jälkeen osittaista paranemista (kuvat 17A ja B). TT-kuvaus vahvisti, että alue ei ollut parantunut täysin (kuva 17C). Magneettikuvauksella pystyttiin osoittamaan, että alueella oli aktiivinen inflammaatio (kuvat 17D, E ja F).

Vastaavasti TT-kuvaus sopii hyvin luutuhon ja luumuodostuksen ja magneettikuvaus taas luuydinaffision ja aktiivisen inflammaation osoittamiseen potilailla, joilla on osteoradionekroosi tai bisfosfonaattien aiheuttama osteonekroosi. n

Advanced maxillofacial diagnostics with emphasis on MR (magnetic resonance) imaging

This article focuses on advanced, newer imaging modalities which give diagnostic possibilities other than the traditional radiological examinations. MR imaging and CT (computed tomography) are data-assisted sectional imaging that are applied to virtually all parts of the body. Both modalities are increasingly being used for examination of the maxillofacial region. The diagnostic potential of MR imaging is emphasized and illustrated with a number of conditions, including a discussion of the relative diagnostic value of MR imaging and CT. The first part deals with conditions of the temporomandibular joint, displacement of the articular disk, osteoarthritis, inflammatory joint disease, and even expansive conditions. The second part focuses on benign expansive lesions, demonstrating the potential of MR imaging to differentiate between solid/cellular and cystic conditions. The third part demonstrates CT and MR imaging manifestations of malignant conditions in the oral cavity and the jaws: squamous cell carcinoma, mucoepidermoid carcinoma, malignant lymphoma and primary bone tumors like osteosarcoma. The fourth part demonstrates the value of advanced imaging in the evaluation of osteomyelitis, osteoradionecrosis and biphosphonate-induced osteonecrosis. The authors strongly emphasize that a radiological examination is indicated only if the evaluation will be of importance for patient management.