Suomen Hammaslääkärilehti

Kaikututkimukset löytävät muutoksia ja ohjaavat hoitoa

Suomen Hammaslääkärilehti
2009;16(4):58-66
Anne Møystad, Satu Apajalahti ja Lennart Flygare

LYHYESTI: Potilasystävälliset ääniaallotkin on otettu avuksi diagnostiikkaan. Hammaslääketieteen alalla kaikututkimukset ovat vielä suhteellisen uusia. Eniten niitä käytetään sylkirauhas- ja kasvaindiagnostiikassa, mutta lisäksi voidaan hyvällä menestyksellä paikantaa muun muassa märkäpesäkkeitä tai vierasesineitä. Uusia hammaslääketieteellisiä käyttömuotoja kehitellään: intraoraalisten kaikututkimusten käyttö on nyt kokeiluvaiheessa. Toinen merkittävä käyttöalue on kaikuohjaus, joka auttaa kohdentamaan ohutneulabiopsiat ja lääkeaineinjektiot oikeaan paikkaan. Kaikututkimusten antama informaatio – tutkimuksen arvo – riippuu hyvin paljon tekijän taidoista, tiedoista ja tulkinnasta. Koulutus luo pohjan tutkimusten tekemiseen ja tulkintaan, mutta vasta harjoitus tekee mestarin.

Johdanto

Kaikututkimus on noninvasiivinen menetelmä, jossa käytetään ionisoivan säteilyn sijasta ääniaaltoja. Hammaslääkäreiden on hyvä tietää jonkin verran pään ja kaulan alueen kaiku- eli ultraäänitutkimusten käytöstä ja kaikututkimusdiagnostiikasta, ja tämä artikkeli on yhteenveto kaikututkimusten käytöstä sylkirauhas- ja imusolmukediagnostiikassa. Artikkelissa kerrotaan myös kaikuohjauksen käytöstä neulabiopsioiden, injektiohoitojen ja kirurgisen hoidon yhteydessä. Lisäksi esitellään uusia tuloksia intraoraalisista kaikututkimuksista hampaiden ja dentoalveolaarisen luun diagnostiikassa.

Hammaslääkärit ovat pitkään toimineet "omina radiologeinaan" ja diagnosoineet hampaiden ja vieruskudosten sairauksia itse. Nykyään monet Pohjoismaiden hammaslääkärit lähettävät potilaan hammaslääketieteellisen radiologian erikoishammaslääkärille tai radiologian erikoislääkärille lisätutkimuksiin, kun kehittyneempien kuvantamismenetelmien käyttö on tarpeen vakavien luu- tai pehmytkudossairauksien toteamiseksi.

Kaikututkimuksia on käytetty lääketieteellisessä diagnostiikassa jo 1950-luvun alkupuolelta, jolloin Wild ja Reid (1) sekä Howry ja Bliss (2) onnistuivat kuvantamaan sisäelimiä ultraäänellä. Nykyään kaikututkimuksia käytetään etenkin raskaudenaikaisessa diagnostiikassa ja rintasyöpädiagnostiikassa, mutta myös yleisemmällä tasolla sisäelinten ja pehmytkudosten, kuten suurten verisuonten, lihaksiston, hermoston ja rauhaskudoksen, tutkimiseen.

Eri kudoksille ominaisten kaikututkimuspiirteiden vuoksi kaikututkimukset soveltuvat hyvin tulehduksellisten, neo-plastisten, synnynnäisten, traumaattisten ja verisuoniperäisten muutosten erottamiseen toisistaan. Ne sopivat hyvin myös muutosten anatomisen sijainnin määrittämiseen ja niiden etenemisen ja häviämisen seurantaan. Pään ja kaulan alueella kaikututkimuksia käytetään eniten sylkirauhasten (3–5) ja kasvainten (6–9) diagnostiikassa, mutta niitä voidaan käyttää myös leukanivelen tutkimuksiin (10–12) ja purentalihasten arviointiin (13).

Tutkimuksen toteutus

Kaikututkimus tapahtuu periaatteessa samaan tapaan kuin kaikuluotaus. Laite lähettää ääniaaltoja elimistöön ja "kuuntelee" niistä saapuvaa kaikua. Kaikututkimukset perustuvat 1–20 megahertsin (MHz) taajuuksiin, joita ihmiskorva ei kuule. Laitteen anturi toimii sekä lähettimenä että vastaanottimena. Sähkökenttä saa anturin päässä olevan pietsosähköisen kiteen värähtelemään ominaistaajuudella. Ääniaallot kulkeutuvat kudokseen, reagoivat siihen, heijastuvat takaisin ja aikaansaavat sähköisiä signaaleja, jotka muunnetaan näytöllä näkyväksi kuvaksi.

Sekä ekstra- että intraoraaliset tutkimukset ovat mahdollisia, ja tutkimuksessa voidaan käyttää erilaisia antureita ja taajuuksia sen mukaan, miten syvällä tutkittava rakenne sijaitsee. Syvien rakenteiden kuvantamiseen suositellaan noin 5 MHz:n taajuutta. Pinnallisemmille rakenteille suosituksena on 5–8 MHz:n taajuus. Muihin tutkimusmenetelmiin verrattuna kaikututkimusten tulokset riippuvat tavallista enemmän tutkijan anatomian ja patofysiologian tuntemuksesta, anturin käsittelystä ja kaikukuvien reaaliaikaisesta tulkinnasta (14). Kuvassa 1 nähdään kaikukuva normaalista lihaksistosta ja rauhaskudoksesta.

Sylkirauhasten kaikututkimukset

Normaali anatomia

Submandibulaarirauhaset eli leuanalussylkirauhaset sijaitsevat submandibulaaritilassa anteriorisen m. digastricuksen tasolla. Kaikututkimuksessa rauhanen näkyy homogeenisena rakenteena, joka on runsaskaikuinen verrattuna ympäröiviin lihaksiin. Joskus rauhasen sisärakenteet näkyvät ohuina, runsaskaikuisina viivoina. Rauhanen on kaksiosainen; siinä on suuri pinnallinen osa ja syvä osa, joka kiertää m. mylohyoideuksen takareunan. Päätiehyt (Whartonin tiehyt) alkaa rauhasen keskellä sijaitsevasta niduksesta (porttialue eli hilum), kulkee m. mylohyoideuksen ja sublinguaalisten kielenalussylkirauhasten mediaalipuolelta ja päättyy suupohjan etuosassa olevaan kohoumaan (caruncula sublingualis). Normaalien rauhasten tiehyitä on usein vaikea erottaa, ja ne näkyvät selkeimmin ollessaan patologisesti laajentuneita.

Parotis- eli korvasylkirauhaset sijaitsevat valtaosin alaleuan ramuksen takapuolella, ja kasvohermo jakaa ne pinnalliseen ja syvään lohkoon. Parotisrauhaset näkyvät kaikututkimuksessa homogeenisina ja runsaskaikuisina verrattuna ympäröiviin lihaksiin. Melko usein nähdään ramuksen bukkaalipuolella sylkirauhaskudosta jatkumona pinnallisesta lohkosta. Koko syvän lohkon tutkiminen kaikututkimuksella on vaikeaa, sillä alue sijaitsee alaleukaluun varjossa. Kasvohermo ei normaalisti näy kaikututkimuksessa, mutta sen sijainti voidaan päätellä, sillä se sijaitsee välittömästi v. retromandibulariksen (leuantauslaskimon) ja a. carotis externan (ulomman kaulavaltimon) lateraalipuolella. Molemmat näistä verisuonista kulkevat parotisrauhasen läpi, ja ne voidaan havaita selvästi dopplerkaikututkimuksella.

Parotisrauhasen tiehyt (Stensenin tiehyt) lähtee rauhasen keskiosasta, kulkee m. masseterin edestä, kääntyy sen etureunan ympäri ja kulkee m. buccinatorin läpi, minkä jälkeen se laskee posken limakalvolle yläleuan toisen molaarin korkeudella sijaitsevan papilla parotidean kautta. Tiehyt näkyy kaikututkimuksessa runsaskaikuisena viivana, mutta tämänkin tiehyen havaitseminen voi olla vaikeaa, ellei se ole patologisesti laajentunut. Toisin kuin muissa sylkirauhasissa, parotisrauhasessa tavataan usein imusolmukkeita, jotka sijaitsevat yleensä preaurikulaarisesti (korvan etupuolella) tai rauhasen alaosassa.

Sylkirauhasmuutoksia epäiltäessä tehdään yleensä suunpohjan (kuva 1) sekä molempien puolten parotis- ja submandibulaarirauhasten kaikututkimus. Molemminpuoliset muutokset voivat viitata yleissairauteen, ja toispuolisia muutoksia taas on hyvä verrata "terveeseen" puoleen. Oman kokemuksemme mukaan sylkirauhasten tutkimiseen tarvitaan suuriresoluutioinen kaikututkimuslaite sekä yli 8 MHz:n työskentelytaajuus. Noin 12–15 MHz:n taajuusalue on optimaalinen. Tutkimustulokset riippuvat suuresti tutkijan kokemuksesta, taidoista ja alueen normaalianatomian tuntemuksesta. Tämä on eräs kaikututkimustekniikan heikkouksista.

Patologia

Sylkirauhasia tutkittaessa kaikututkimuksen suurena etuna on röntgensäteilyltä välttymisen lisäksi myös menetelmän erittäin hyvä herkkyys sylkirauhaskasvainten havaitsemisessa. Kaikututkimus on siis käyttökelpoinen ensisijainen poissulkumenetelmä. Sylkirauhasten kasvaimet ovat harvinaisia. Valtaosa (70–80 %) niistä on hyvänlaatuisia ja sijaitsee parotisrauhasissa (80–90 %). Vaikka vain noin 10–15 % kaikista sylkirauhaskasvaimista sijaitsee submandibulaarirauhasissa, jopa 50 % näiden rauhasten kasvaimista on pahanlaatuisia (15–17).

Yleisimpiä suurten sylkirauhasten kasvaimia ovat hyvänlaatuiset pleomorfiset adenoomat ja Warthinin tuumorit (adenolymfoomat). Sekä hyvän- että pahanlaatuiset sylkirauhaskasvaimet ovat yleensä niukkakaikuisia. Pleomorfiset adenoomat ovat normaalisti muodoltaan pyöreähköjä ja rakenteeltaan homogeenisiä, kun taas Warthinin tuumorit ovat usein soikeita ja epähomogeenisia ja niissä on niukkakaikuisia alueita (kuva 2). Yleisimpiä pahanlaatuisia sylkirauhaskasvaimia ovat mukoepidermoidikarsinoomat ja adenokystiset karsinoomat (kuva 3). Nämä kasvaimet ovat usein epätarkkarajaisempia ja vähemmän homogeenisia kuin pleomorfiset adenoomat. Mikään tässä mainituista kaikututkimuslöydöksistä ei kuitenkaan ole kasvaimille niin luonteenomainen (patognomoninen), että hyvän- ja pahanlaatuiset kasvaimet voitaisiin varmasti erottaa toisistaan, vaikka herkkyydeksi onkin ilmoitettu jopa 89 % (18). Kaikututkimus sopii kuitenkin erinomaisesti ohut- tai paksuneulabiopsian ohjaukseen, mikä parantaa diagnostista osuvuutta (19, 20).

Kaikututkimuksen osuvuus on hyvä myös sylkikivitaudin (sialolithiasis) diagnostiikassa sekä akuutin sialadeniitin eli sylkirauhastulehduksen jälkitautien diagnostiikassa. Kirjallisuuden mukaan jopa 90 % sylkikivistä kehittyy submandibulaarirauhasiin (21–24). Kliinisen kokemuksemme mukaan parotisrauhasten tiehyissä esiintyy sylkikiviä todennäköisesti yleisemmin kuin kirjallisuudessa esitetään. Tämä saattaa johtua siitä, että ulosvirtaustiehyiden kivet ovat usein kalkkeutumattomia, joten niitä on vaikea havaita tavanomaisilla röntgentutkimusmenetelmillä.

Kaikututkimuksessa sylkikivet näkyvät erittäin runsaskaikuisina fokuksina, jotka varjostavat takanaan olevia rakenteita (4). Sylkikiven proksimaalipuolella nähdään usein myös laajentunut sylkirauhastiehyt (kuvat 4, 5). Eräs diagnostinen sudenkuoppa on suunpohjan sylkeen sekoittunut ilma, joka voi näyttää sylkikiveltä submandibulaarirauhasten tiehyissä (25). Akuutissa sialadeniitissa sylkirauhasmuutokset johtuvat usein tiehyttä ahtauttavista, oireisista sylkikivistä, vaikka tulehduksen yleisin syy onkin virus- tai bakteeri-infektio. Akuutisti tulehtunut sylkirauhanen on tavanomaista niukkakaikuisempi, sen rakenne on epähomogeeninen ja se on yleensä suurentunut. Laajentuneet tiehyet näkyvät joskus niukkakaikuisina putkimaisina rakenteina, joiden seinämät ovat runsaskaikuiset (kuvat 4–6).

Muita akuutin sialadeniitin yhteydessä joskus havaittavia kaikukuvauslöydöksiä (26) ovat lisääntynyt verekkyys ja suurentuneet imusolmukkeet. Kroonisessa sialadeniitissa kuvantamislöydökset ovat yleensä epäspesifisempiä, ja rauhaskudoksessa on siellä täällä pieniä niukkakaikuisia muutoksia. Vastaavia muutoksia voidaan todeta granulomatoottisissa sairauksissa, kuten sarkoidoosissa ja Sjögrenin oireyhtymässä, sekä liittyneenä lymfoomiin ja HIV-infektioon (25). Näissä tilanteissa kaikututkimus ei ole diagnostinen. Diagnoosi perustuu muihin seikkoihin, kuten kliiniseen korrelaatioon, laboratoriotutkimuksiin, ohutneulabiopsioihin tai kehittyneisiin radiologisiin tutkimuksiin kuten sialografiaan, tietokonetomografiaan tai magneettikuvaukseen.

Yhteenvetona voidaan todeta, että kaikututkimus sopii sylkirauhasten ensisijaiseksi tutkimusmenetelmäksi. Se osoittaa tai poissulkee tehokkaasti kasvaimet ja voi antaa monissa muissakin tilanteissa käsityksen tutkittavasta sylkirauhassairaudesta.

Kaulan imusolmukkeiden kaikututkimukset

Imusolmukkeiden luokittelu

Elimistössä on noin 800 imusolmuketta, joista suunnilleen 300 sijaitsee kaulan alueella. American Joint Committee on Cancer (AJCC) -toimikunnan imusolmukeluokituksessa palpoitavissa olevat kaulaimusolmukkeet luokitellaan seitsemään ryhmään sen mukaan, minne kasvaimen imuneste kultakin alueelta virtaa (27) (kuva 7). On huomioitava, että tämä luokitus ei kata parotisimusolmukkeita, jotka on aina tutkittava järjestelmällisesti kaikukuvauksella. Kaikkia AJCC-luokituksessa mainittavia imusolmukkeita ei pystytä tutkimaan kaikututkimuksella.

Kaulan imusolmukemetastaasit

Kaulan imusolmukemetastaaseja esiintyy yleisesti pään tai kaulan alueen levyepiteelisyöpää sairastavilla potilailla jo taudin varhaisvaiheissa. Hoidon suunnittelu ja taudin ennuste perustuvat kasvaimen kokoon (T-luokitus) ja siihen, missä määrin tauti on levinnyt alueellisiin imusolmukkeisiin (N-luokitus). Kuvantamiseen käytetään yleisesti tietokonetomografiaa (TT) ja/tai magneettikuvantamista. Kaulan alueen kaikututkimuksia käytetään täydentävinä tutkimuksina. Metastasointi kaulan imusolmukkeisiin on paikkaspesifistä, ja tiedot taudin tyypillisestä leviämisestä helpottavat etäpesäkkeiden löytämistä. Esimerkiksi suuontelon syöpä metastasoi ensisijaisesti submandibulaarisiin ja kaulan yläosan imusolmukkeisiin. Kaikututkimuksesta on hyötyä etenkin leikkauksen jälkeisessä imusolmukkeiden seurannassa ja siinä tapauksessa, että kaikuohjattu ohutneulabiopsia on tarpeen. Kaikututkimuksella pystytään myös arvioimaan imusolmukkeiden sisärakennetta TT-tutkimusta luotettavammin. Menetelmän huonona puolena on kuitenkin se, että noin 25–40 %:lla potilaista on mikrometastaaseja tai yksittäisiä tuumorisoluja joita ei voida tavanomaisin kuvantamismenetelmin havaita (28).

Normaalit ja reaktiiviset kaulaimusolmukkeet ja kaulan imusolmukemetastaasit

Kaikututkimuksessa imusolmukkeet on helppo erottaa runsaskaikuisemmasta rasva- ja sidekudoksesta. Imusolmukkeet näkyvät kaikututkimuksessa homogeenisina ja niukkakaikuisia ja ne ovat muodoltaan soikeita tai litteitä (kuva 8). Normaaleissa kaulaimusolmukkeissa on tyypillisesti runsaskaikuisempi nidus (kuva 9). Litteissä imusolmukkeissa se voi näkyä ohuena runsaskaikuisempana linjana. Nidus on paksumpi, jos imusolmukkeessa on erityisen paljon rasvaa, kun taas pienemmissä imusolmukkeissa runsaskaikuisen niduksen näkymisen todennäköisyys on pienempi. Dopplerkaikututkimuksessa voidaan nähdä niduksen seudussa normaali verisuonitus, vaikka harmaasävykaikututkimuksessa ei näkyisikään runsaskaikuista nidusta.

Imusolmukkeiden koko vaihtelee kaulan eri alueilla. Lähellä leukakulmaa sijaitsevat jugulodigastriset imusolmukkeet ovat yleensä muiden alueiden imu-solmukkeita suurempia. Reaktiivisesti suurentuneita imusolmukkeita tavataan akuuteissa ja pitkäaikaisissa kroonisissa tulehdussairauksissa. Ne ovat muodoltaan soikeita ja niissä nähdään runsaskaikuinen nidus (kuva 10). Metastaattiset imusolmukkeet ovat niukkakaikuisia tai kaiuttomia, muodoltaan pyöreitä, eikä niissä nähdä nidusta. Tämä kaikututkimuspiirre viittaa voimakkaasti maligniteetin mahdollisuuteen (kuva 11). Imu-solmukkeen muoto voidaan ilmaista sen lyhyen ja pitkän akselin suhdelukuna (ns. S:L eli short-to-long -suhdeluku). Jos suhdeluku on alle 0,5, imusolmuke on soikea, jos se taas on yli 0,5, imusolmuke on pyöreä (29).

Pään ja kaulan alueen syöpää sairastavien potilaiden suurentuneiden imusolmukkeiden tulee aina herättää epäily etäpesäkkeiden mahdollisuudesta. Imusolmukemetastaasien erottelu normaaleista imusolmukkeista perustuu niiden kokoon ja siihen, nähdäänkö kaikututkimuksessa runsaskaikuinen nidus. Jos luokittelu tapahtuu koon perusteella, pienintä mittaa transversaalitasossa pidetään luotettavimpana läpimittana. Herkkyys ja spesifisyys riippuvat huomattavasti käytössä olevista raja-arvoista. Koko ei sellaisenaan ole luotettava kriteeri, ja imu-solmukkeiden kaikututkimuksissa tulee huomioida muutkin seikat.

Dopplerkaikututkimuksen yhteydessä normaalit ja reaktiiviset imusolmukkeet näyttävät usein vain niduksen alueelta verisuonittuneilta tai täysin verisuonettomilta (30). Maligneissa imusolmukkeissa verenvirtaus on poikkeava. Tätä kaikututkimuspiirrettä kokenut radiologi voi hyödyntää (31).

Levyepiteelikarsinoomien imusolmukemetastaasit voivat olla nekroottisia. Nekroosin esiintyminen lisääntyy imusolmukekoon kasvaessa. Kystinen nekroosi näkyy kaiuttomana alueena imusolmukkeen sisällä. Nekroottisen alueen on oltava läpimitaltaan yli 3 mm, jotta sen voi havaita kaikututkimuksessa (32, 33). Suuremmat imusolmukemetastaasit voivat näkyä myös runsaskaikuisina (kuva 12). Kaulan sivussa sijaitseva yksittäinen kystinen metastaasi saattaa näyttää pseudokystiseltä, eikä sitä tule tulkita benigniksi lateraalisiksi kaulakystaksi. Tämä on huomioitava etenkin aikuispotilailla (kuva 13).

Kaikuohjatut tutkimukset ja hoidot

Radiologit ja kirurgit hyödyntävät nykyään kaikututkimuksia yhä enemmän esimerkiksi biopsioita ottaessaan, lääkehoidon yhteydessä sekä ennen kirurgisia toimenpiteitä, niiden aikana ja jälkeen.

Kaikuohjattu ohutneulabiopsia

Jos imusolmukkeiden tai pään ja kaulan alueen muutosten diagnosointiin tarvitaan ohutneulabiopsiaa, se tehdään nykyään usein kaikuohjatusti. Kaikuohjatulla ohutneulabiopsialla pystytään havaitsemaan kaulan imusolmukemetastaaseja silloinkin, kun kliininen tutkimus, TT- ja magneettikuvaus ovat tuottaneet negatiivisen tuloksen. Imusolmukkeiden hyvän- ja pahanlaatuisten kaikututkimuspiirteiden tuntemus on oleellisen tärkeää ohutneulabiopsian tarvetta arvioitaessa. Syöpäpotilailla jokaisen epäilyttävän imusolmukkeen kaikuohjatun ohutneulabiopsian tarve on arvioitava nopeasti edellä kuvattujen kaikututkimuspiirteiden perusteella. Jos potilaalla ei tiedetä olevan maligniteettia ja suurentunut imusolmuke on muutoin normaali, voi tavanomainen kaikututkimus riittää. Löydösten tarkka dokumentointi on välttämätöntä, jotta jälkitarkastuksen löydöksiä voidaan luotettavasti verrata alkutilanteeseen. Imusolmukkeen suureneminen seurannan aikana antaa aihetta metastaasiepäilyyn.

Kaikuohjattu ohutneulabiopsia on ensisijainen vaihtoehto pään ja kaulan alueen pinnallisten muutosten diagnostiikassa (34). Syvien muutosten, kuten parafaryngeaalitilan imusolmukkeiden, kaikuohjatut intraoraaliset tutkimukset ovat mahdollistaneet onnistuneen näytteenoton ja diagnostiikan. Suuri etu on myös se, että suurimmat verisuonet nähdään ja neulan osuminen verisuoneen toimenpiteen aikana voidaan estää (34).

Viime aikoina on osoitettu, että kaikuohjattu ohutneulabiopsia voi oleellisesti helpottaa vaikeiden diagnoosien tekemistä. Tästä esimerkkinä on hyvin harvinaisen parotisrauhasten tuberkuloosin diagnosointi, kun kasvaimen mahdollisuus on ensin poissuljettu tavanomaisella kaikututkimuksella (35).

Kaikuohjattu injektiohoito

Potilaita, joilla on voimakasta kipua ja selkeitä artroosimuutoksia leukanivelissä, saatetaan hoitaa leukanivelten kortisoni- ja natriumhyaluronaatti-injektioilla (36, 37). Hoidon on osoitettu parantavan tehokkaasti leukojen liikelaajuutta ja vähentävän myös kipuja. Anatomia mahdollistaa injektioiden suhteellisen helpon antamisen myös ilman kaikuohjausta.

Sylkirauhasiin taas voidaan antaa kaikuohjatusti A-tyypin botuliinitoksiini-injektioita, jos voimakas syljeneritys aiheuttaa potilaalle suurta sosiaalista haittaa (38). CP-potilailla ja muilla neurologisilla pitkäaikaispotilailla lääke annetaan kaikuohjatusti parotisrauhaseen tai submandibulaarirauhaseen. Sylkirauhasten anatomiassa on suuria potilaskohtaisia eroja, ja rauhasten ympäristössä anatomiset olot ovat hankalat (39, 40). Hoidon antaminen kaikuohjatusti varmistaa, että radiologi tai kirurgi antaa lääkkeen oikeaan kohtaan rauhasessa, eikä se joudu verisuoniin.

Kaikuohjattu kirurginen hoito

Nykyaikaiset kaikututkimukset ovat non-invasiivisia, edullisia, helposti saatavia ja toistettavia tutkimuksia, jotka eivät aiheuta potilaalle säteilyrasitusta. Tästä syystä kirurgit käyttävät näitä tutkimuksia yhä enemmän sekä ennen kirurgisia hoitoja että niiden aikana ja seurannassa. Tutkimuksesta voi olla hyötyä selvitettäessä leikkausalueen verisuonten ja hermojen kulkua ennen leikkausta ja sen aikana.

Uusi in vitro -tutkimus on osoittanut, että hyvin lähellä hampaita ja limakalvoa sijaitseva kielihermo (n. lingualis) voidaan paikallistaa kaikututkimuksella (41). Myös kasvojen vaikeasti paikallistettavien märkäpesäkkeiden sijainti voidaan selvittää toimenpiteen aikana. Thiruchelvam ym. (42) kertovat potilaasta, jonka kasvojen oikean puolen voimakas turvotus ei vähentynyt tavanomaisella "sokealla" ekstraoraaliviillolla ja dreneerauksella. Toimenpiteen aikaisella kaikututkimuksella kirurgi pystyi paikallistamaan jäljellä olevat neste- ja märkäkertymät, asettamaan uuden dreenin ja tarkistamaan, että nestemäärä alkoi vähentyä.

TT-tutkimuksia pidetään monesti parhaana vierasesineiden tunnistamiseen ja paikallistamiseen. Uusi tutkimus on kuitenkin osoittanut, että kaikututkimuksella havaitaan 90 % kaikista vierasesineistä, mutta TT-tutkimuksella vain 70 % (43). Jos TT-tutkimuksen jälkeen kuluu pitkä aika ennen leikkausta, vierasesine saattaa myös siirtyä toiselle alueelle. Tällöin on aiheellista tehdä toimenpiteen aikana kaikututkimus vierasesineen paikallistamiseksi. Holmes ym. (2005) kuvaavat miespotilaan, jolla todettiin TT-tutkimuksessa luoti kielen alla (44). Toimenpiteen aikana sitä ei kuitenkaan löytynyt, ja haava jouduttiin sulkemaan luotia poistamatta. Luodin paikallistaminen ja poisto onnistui vasta leikkauksen aikana tehdyn kaikuohjatun tutkimuksen avulla.

Kaikuohjaus voi myös helpottaa huulen pienten sylkirauhasten sylkikivien poistamista (45) sekä kasvaimen ja terveen kudoksen rajan määrittämistä. Kahdessa tapauksessa, joissa syöpäkasvain ulottui ihon pintaan, muutoksen reunat pystyttiin löytämään kaikututkimuksella TT-tutkimusta paremmin (46). Kaikututkimuksen avulla kirurgi pystyy merkitsemään muutoksen ääriviivat iholle ja suunnittelemaan rekonstruktion tervein resektiomarginaalein ja mahdollisimman paljon ihoa säästäen.

Intraoraaliset kaikututkimukset

Kaikututkimuslaitteet ovat perinteisesti olleet suuria ja kalliita, ja niitä on ollut lähinnä sairaaloissa. Radiologit ovat käyttäneet intraoraalisia kaikututkimuksia mm. peritonsillaaristen märkäpesäkkeiden erottamiseen selluliiteista (47) ja kasvainten mediaalisesti siirtämien tonsillojen erottamiseen tulehduksen suurentamista tonsilloista (48).

Hammaslääketieteen alalla intraoraalisten kaikututkimusten käyttö on edelleen kokeiluvaiheessa. Hampaiden ja alveoliluun diagnostiikkaan on kehitteillä uusia, pienianturisia kaikututkimuslaitteita, ja kannettavat kaikukuvauslaitteet yleistyvät koko ajan. Kirjallisuudessa on viime aikoina raportoitu kiinnostavia tuloksia intraoraalisten kaikututkimusten käytöstä kariesdiagnostiikassa (49), kiilteen paksuuden arvioinnista eroosioissa (50), kiilteen määrän tutkimisesta abraasioissa (51), hampaiden kiillehalkeamien selvittelystä (52) ja periapikaalisten luumuutosten ja marginaalisen luun arvioinnista (53, 54). Gundappa ym.(2006) selvittivät in vivo -tutkimuksessaan, miten hyvin kaikututkimuksilla ja tavanomaisilla ja digitaalisilla röntgentutkimuksilla pystyttiin tunnistamaan periapikaalisia muutoksia ja miten ne sopivat periapikaalisten kystojen erottamiseen granuloomista. Tutkimuksessa todettiin kaikututkimuksen pystyneen ainoana näistä kolmesta menetelmästä erottelemaan granuloomat kystoista.

Äskettäin julkaistun tutkimuksen mukaan kaikututkimusta voidaan mahdollisesti käyttää TT-kuvauksen vaihtoehtona, kun bukkaalista ja linguaalista luuta arvioidaan implanttihoidon jälkeen (54). Tutkimustulosten perusteella intraoraalisilla kaikututkimuksilla saattaa olla merkitystä tulevaisuudessa täydentävänä hammaslääketieteellisenä tutkimusmenetelmänä. Vaikeasti saavutettavien suuontelon alueiden tutkiminen vaatii todennäköisesti kuitenkin erityispätevyyttä ja laitteiston, jossa on nimenomaan tähän tarkoitukseen suunniteltu anturi.n

Ultrasound in the oral and maxillofacial region

An ultrasound examination is a non-invasive, inexpensive and easily available examination, which does not include ionizing radiation for the patient. Therefore, it is increasingly used by radiologists and surgeons in the diagnosis and localization of lesions and foreign bodies in the head and neck region. Ultrasonography is highly sensitive to the detection of saliv-ary gland tumours and is commonly used as a complementary examination in the diagnosis of metastatic lymph nodes in patients with squamous cell carcinomas of the head and neck. Patients with benign or malignant lesions in the head and neck are rare but may be seen in general dental practice. The intention of this paper is to summarize how ultrasonography is used today in diagnosis of lesions in the head and neck region, focusing on sal-ivary glands and cervical lymph nodes. Ultrasound-guidance during fine-needle aspiration biopsies (FNAB), intraglandular injections and surgical procedures, as well as research on intraoral ultrasound examinations, are discussed.

Listassa on 40 ensimmäistä viitettä. Täydellinen kirjallisuusluettelo on saatavissa ensimmäiseltä kirjoittajalta.

Anne Møystad
dr. odont., associate professor,
Specialist in Oral and
Maxillofacial Radiology
Department of Maxillofacial Radiology,
Faculty of Dentistry,
University of Oslo
Box 1109, Blindern,
0317 Oslo, Norway

Satu Apajalahti
DDS, PhD,
Specialist in Oral and
Maxillofacial Radiology
Surgical Hospital,
Department of Radiology
P.O.Box 263, FIN-00029
HUS, Finland

Kirjallisuutta

  1. Wild JJ, Reid JM. Application of Echo-ranging techniques to the determination of structure of biological tissues. Science 1952; 115: 226–30.
  2. Howry DH, Bliss WR. Ultrasonic visualization of soft tissue structures of the body. J Lab Clin Med 1952; 40: 579–92.
  3. Howlett DC. High resolution ultrasound assessment of the parotid gland. Br J Radiol 2003; 76: 271–7.
  4. Alyas F, Lewis K, Williams M, Moody AB, Wong KT, Ahuja AT et al. Diseases of the submandibular gland as demonstrated using high resolution ultrasound. Br J Radiol 2005; 78: 362–9.
  5. Shimizu M, Okamura K, Yoshiura K, Ohyama Y, Nakamura S, Kinukawa N. Sonographic diagnostic criteria for screening Sjögren's syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 102: 85–93.
  6. Shozushima M, Suzuki M, Nakasima T, Yanagisawa Y, Sakamaki K, Takeda Y. Ultrasound diagnosis of lymph node metastasis in head and neck cancer. Dentomaxillofac Radiol 1990; 19: 165–70. 
  7. Ng SY, Songra A, Ali N, Carter JL. Ultrasound features of osteosarcoma of the mandible–a first report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 92: 582–6.
  8. 8. To EW, Tsang WM, Cheng J, Lai E, Pang P, Ahuja AT, Ying M. Is neck ultrasound necessary for early stage oral tongue carcinoma with clinically N0 neck? Dentomaxillofac Radiol 2003; 32: 156–9.
  9. Ariji Y, Maeda H, Naitoh M, Gotoh M, Izumi M, Aimiya H et al. Ultrasonographic evaluation and differentiation of tumorous lesions in the floor of the mouth. Case reports and a review of the literature. Oral Sci Int 2006; 3: 135–44.
  10. Manfredini D, Tognini D, Melchiorre D, Zampa V, Bosco M. Ultrasound assessment of increased capsular width as a predictor of temporomandibular joint effusion. Dentomaxillofac Radiol 2003; 32: 359–64. 
  11. Manfredini D, Tognini F, Melchiorre D, Bazzichi L, Bosco M. Ultrasonography of the temporomandibular joint: comparison of findings in patients with rheumatic diseases and temporomandibular disorders. A preliminary report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005; 100: 481–5.
  12. Brandlmaier I, Bertram S, Rudisch A, Bodner G, Emshoff R. Temporomandibular joint osteoarthrosis diagnosed with high resolution ultrasonography versus magnetic resonance imaging: how reliable is high resolution ultrasonography? J Oral Rehabil 2003; 30: 812–7.
  13. Sasaki J, Ariji Y, Sakuma S, Katsuno R, Kurita K, Ogi N, Ito Y, Ariji E. Ultrasonography as a tool for evaluating treatment of the masseter muscle in temporomandibular disorder patients with myofascial pain. Oral Radiol 2006; 22: 52–7.
  14. Bratland S Z, Ødegaard S. Ultralydundersøkelse-noe for allmennpraksis? Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 1923.
  15. Bradley MJ. Salivary glands. In: Ahuja AT, Evans RM, editors. Practical head and neck ultrasound. London, England: Greenwich Medical Media; 2000. p. 19–33.
  16. Silvers AR, Som PM. Salivary glands. Radiol Clin North Am 1998; 36: 941–66.
  17. Renehan A, Gleave EN, Hancock BD, Smith P, McGurk M. Long-term follow-up of over 1000 patients with salivary gland tumours treated in a single centre. Br J Surg 1996; 83: 1750–4.
  18. Wittich GR, Scheibe WF, Haget PC. Ultrasonography of the salivary glands. Radiol Clin N Am 1985; 23: 29–37.
  19. Howlett DC. High resolution ultrasound assessment of the parotid gland. Br J Radiol 2003; 76: 271–7.
  20. Howlett DC, Alyas F, Wong KT, Lewis K, Williams M, Moody AB et al. Sonographic assessment of the submandibular space. Clin Radiol 2004; 59: 1070–8.
  21. Escudier MP, McGurk M. Symptomatic sialadenitis and sialolithiasis in the English population: an estimate of the cost of hospital treatment. Br Dent J 1999; 186: 463–6.
  22. Lustmann J, Regev E, Melamed Y. Sialolithiasis: a survey on 245 patients and a review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg 1990; 19: 135–8.
  23. Marchal F, Dulgerov P, Becker M, Barki G, Disant F, Lehmann W. Specificity of parotid sialendoscopy. Laryngoscope 2001; 111: 264–71.
  24. Marchal F, Dulgerov P, Becker M, Barki G, Disant F, Lehmann W. Submandibular diagnostic and interventional sialendoscopy: new procedure for ductal disorders. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002; 111: 27–35.
  25. Bialek EJ, Jakubowski W, Zajkowski P, Szopinski KT, Osmolski A. US of the major salivary glands: anatomy and spatial relationships, pathologic conditions, and pitfalls. Radiographics 2006; 26: 745–63.
  26. Gritzmann N, Rettenbacher T, Hollerweger A, Macheiner P, Hübner E. Sonography of the salivary glands. Eur Radiol 2003; 13: 964–75.
  27. Fleming ID, Cooper JS, Henson DE, Hutter RW, Kennedy BJ, Murphy GP et al. American Joint Committee on Cancer Staging manual, 5th ed., Philadelphia: Lippincott Raven; 1997.
  28. Dillon WP. Cervical nodal metastases: another look at size criteria. Am J Neuroradiol 1998; 19: 796–7.
  29. Ying M, Ahuja A, Brook F, Brown B, Metreweli C. Nodal shape (S/L) and its combination with size for assessment of cervical lymphadenopathy: which cut-off value should be used? Ultrasound Med Biol 1999; 25: 1169–75.
  30. Ying M, Ahuja M, Brook F, Metreweli C. Power Doppler sonography of normal cervical lymph nodes. J Ultrasound Med 2000; 19: 511–7.
  31. Wu CH, Hsu MM, Chang YL, Hsieh FJ. Vascular pathology of malignant cervical lymphadenopathy: qualitative and quantitative assessment with power Doppler ultrasound. Cancer 1998; 83: 1189–96.
  32. van den Brekel MW, Stel HV, Castelijns JA, Nauta JJ, van der Waal I, Valk J et al. Cervical lymph node metastasis: assessment of radiologic criteria. Radiology 1990; 177: 379–84.
  33. King AD, Tse GM, Ahuja AT, Yuen EH, Vlantis AC, To EW et al. Necrosis in metastatic neck nodes: diagnostic accuracy of CT, MR imaging, and US. Radiology 2004; 230: 720–6.
  34. Wong KT, Tsang RK, Tse GM, Yuen EH, Ahuja AT. Biopsy of deep-seated head and neck lesions under intraoral ultrasound guidance. Am J Neuroradiol 2006; 27: 1654–7.
  35. Chou YH, Tiu CM, Liu CY, Hong TM, Lin CZ, Chiou HJ et al. Tuberculosis of the parotid gland: sonographic manifestations and sonographically guided aspiration. J Ultrasound Med 2004; 23: 1275–81.
  36. Bjørnland T, Gjærum AA, Møystad A. Osteoarthritis of the temporomandibular joint: an evaluation of the effects and complications of corticosteroid injection compared with injection with sodium hyaluronate. J Oral Rehabil 2007; 34: 583–9.
  37. Møystad A, Mørk-Knutsen BB, Bjørnland T. Injection of sodium hyaluronate compared to a corticosteroid in the treatment of patients with temporomandibular joint osteoarthritis: a CT evaluation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008; 105: e53–60.
  38. Hassin-Baer S, Scheuer E, Buchman AS, Jacobson I, Ben-Zeev B. Botulinum toxin injections for children with excessive drooling. J Child Neurol 2005; 20: 120–3.
  39. Banerjee KJ, Glasson C, O'Flaherty SJ. Parotid and submandibular botulinum toxin A injections for sialorrhoea in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2006; 48: 883–7.
  40. Lin YC, Shieh JY, Cheng ML, Yang PY. Botulinum toxin type A for control of drooling in Asian patients with cerebral palsy. Neurology 2008; 70: 316–8.