Suomen Hammaslääkärilehti

Tietokonetomografiat – Hammasperäisten infektioiden selvittelystä tuumoridiagnostiikaan

Suomen Hammaslääkärilehti
2009;16(4):20-29
Arne Petersson, Hans-Göran Gröndal ja Anni Suomalainen

LYHYESTI: Tietokonetomografia (TT) ja uudempi tulokas, kartiokeilatietokonetomografia (kartiokeila-TT) eli mikro-TT-kuvaus, eivät ole jokaisen hammaslääkärin vastaanoton tekniikkaa vielä pitkään aikaan, vaikka kartiokeila-TT-laitteita on jo monille vastaanotoille hankittu ja ne tulevat jatkossakin lisääntymään. Aika näyttää, millaisiksi kartiokeila-TT-kuvausten indikaatiot muokkautuvat. Laitteita kehitetään jatkuvasti ja mielenkiinnon kohteena on esimerkiksi niin sanottujen laajakenttäkartiokeila-TT-laitteiden käyttö kefalometrisissä tutkimuksissa. Useimmille hammaslääkäreille osuu uran aikana vastaan sellaisia diagnostisia ongelmia, joiden ratkaisemiseksi kartiokeila-TT- ja TT-tutkimukset olisivat avuksi tai jopa välttämättömiä. Laitteiden kalleus sekä kuvaamisen ja kuvien tulkinnan vaatima erityinen tietotaito kannustavat potilaiden lähettämiseen ja kartiokeila-TT- ja TT-tutkimusten keskittämiseen muutamiin paikkoihin. Perustiedot näistä kuvausmenetelmistä ja niiden käyttöalueista täytyy lähettävälläkin hammaslääkärillä olla, sillä potilaalle on hyvä osata selvittää tulevaa tutkimusta.

Johdanto

Tietokonetomografiaa (TT) käytetään nykyään yleisesti leukojen ja kasvojen alueen kuvantamiseen. Tavanomaiset TT-tutkimukset tehdään yleensä lääketieteellisen radiologian osastoilla. Suhteellisen äskettäin saataville on kuitenkin tullut myös hammaslääketieteelliseen käyttöön sopiva uusi tekniikka, kartiokeilatietokonetomografia eli niin sanottu mikro-TT-kuvaus (engl. Cone-Beam Computer Tomography, CBCT, eli "Digital Volume Tomography", DVT). Tämän tekniikan etuna on sen pienempi säteilyannos verrattuna tavanomaisiin TT-kuvauksiin. Kartiokeila-TT-kuvausta käytetään esimerkiksi impaktoituneiden kulmahampaiden asennon ja viereisen kakkosen juuriresorptioepäilyn tutkimiseen, implanttihoidon preoperatiiviseen suunnitteluun sekä periapikaalialueen tutkimuksiin, kun intraoraalisen röntgenkuvauksen löydökset ovat epäselvät. Tavanomaista TT-kuvausta käytetään laajempien alueiden, esimerkiksi kasvojen poikkeavuuksien, suurten traumojen ja kasvainten diagnostiikassa.

Tietokonetomografiaa (TT) käytetään yleisesti suun, leukojen ja kasvojen alueiden kuvantamiseen. Kaikkien radiologisten tutkimusten tulee perustua kliiniseen epäilyyn ja niillä tulee pyrkiä saamaan vastauksia merkityksellisiin kliinisiin kysymyksiin. Tutkimus on hyödyllinen, jos sen tulos – positiivinen tai negatiivinen – vaikuttaa potilaan hoitoon tai tukee kliinikon tekemää diagnoosia (1). Tämä on erityisen tärkeää TT-kuvauksissa, sillä tutkimukset ovat kalliita ja saattavat ai-heuttaa potilaalle hyvin suuren säteilyrasituksen. Muihin radiologisiin tekniikoihin verrattuna TT-kuvausten etuna on se, että niiden kontrasti on luonnostaan hyvä ja niillä pystytään erottamaan toisistaan kudoksia, joiden fysikaaliset tiheydet eroavat toisistaan alle 1 %:n.

TT-kuvaus on digitaalinen tekniikka, jossa kuvataan leikepaksuudeltaan vaihtelevia, ohuita leikkeitä kohteestaan. Tekniikan kuvasivat vuonna 1972 Allan McLeod Cormack ja Godfrey Newbold Hounsfield, jotka saivat keksinnöstään Nobelin palkinnon vuonna 1979. Hounsfield kehitti laitteen, jonka röntgenputki kiersi potilaan ympäri ja kuvasi ohuen, 8 mm paksuisen leikkeen potilaan kehosta. Ensimmäisen sukupolven TT-laitteiden kuvan rekonstruktioaika oli noin 30 minuuttia/leike. Nykyään saatavilla on TT-laitteita, joiden kuvantamisnopeus on yli 100 mm/s, ja kuvat ilmestyvät näytölle lähes välittömästi. Kun samanaikaisesti kuvannetaan useita eri leikkeitä (monileike-TT), tutkimusaika lyhenee merkitsevästi ja pienimmätkin yksityiskohdat (erotuskyky noin 0,3 mm) pystytään kuvantamaan nopeasti. Lääketieteellisen radiologian osastoilla käytetään yleisesti monileike-TT-laitteita, joiden leikepaksuus on tavallisesti alle 1 mm, kun käytetään hyvin pieniä detektoreja ja potilaan läpi kulkevaa viuhkamaista röntgensädekeilaa.

Edellä kuvattujen TT-laitetyyppien lisäksi leukojen ja kasvojen alueen kuvantamiseen on nyttemmin tullut myös kartiokeila-TT-laitteita. Toisin kuin tavanomaisessa TT-kuvauksessa, jossa kuvannetaan leikkeitä, kartiokeila-TT-kuvaus tuottaa monista tavanomaisista röntgenkuvista muodostetun kuvan. Näitä kuvia voidaan "rakentaa" (rekonstruoida) miltä tasolta tahansa. Yksi kartiokeila-TT-kuvauksen eduista tavanomaiseen TT-kuvaukseen nähden on sen pienempi säderasitus. Kuvausaika on suhteellisen lyhyt (noin 20 sekuntia) ja geometrinen resoluutio eli erotuskyky joitakin laitteita käytettäessä suuri (3 viivaparia/mm Accuitomo F17®-laitteella, J. Morita Co, Kioto, Japani). Useimmat laitteet näyttävät ulkoisesti panoraamakuvauslaitteilta, ja niiden ohjelmisto sopii yleensä leukojen ja kasvojen alueen kuvantamiseen.

Sekä kartiokeila-TT-kuvauksessa että tavanomaisessa TT-kuvauksessa esiintyy artefaktoja, jotka voivat vaikeuttaa kuvien rekonstruointia ja tulkintaa. Leukojen ja kasvojen alueen artefaktat johtuvat useimmiten metalliesineistä, ja metallitäytteiden ja -kruunujen valottumista tuleekin pyrkiä välttämään. Kuvassa 1a nähdään metallinastan aiheuttamia artefaktoja tavanomaisessa TT-kuvassa ja kuvassa 1b taas juuritäytemateriaalin aiheuttamia artefaktoja kartiokeila-TT-kuvassa.

Säderasitus

Ruotsin valtion säteilyturvallisuuslaitos, Statens strålskyddsinstitut, ilmoitti vuonna 2002, että noin 7 % Ruotsissa tehtävistä radiologisista tutkimuksista on TT-kuvauksia, mutta nämä kuvaukset aiheuttavat kolmanneksen väestön säderasituksesta. TT-kuvausten käyttö lisääntyy nopeasti (2). Kartiokeila-TT- kuvauksia käytettäessä säteilyannos voi olla huomattavasti tavanomaista TT- kuvausta pienempi (3). Kartiokeila-TT-kuvausten efektiivinen säteilyannos vaihtelee huomattavasti laitteesta, kuvantamiskentästä ja valitusta tekniikasta riippuen (4). Myös tavanomaisessa TT-kuvauksessa suositellaan nykyään matala-annoksisten kuvantamismenetelmien käyttöä aina kun mahdollista. Esimerkiksi nenän sivuonteloiden matala-annoksinen TT-kuvaus aiheuttaa saman säderasituksen kuin tavanomainen digitaalinen röntgenkuvaus, mutta sen diagnostinen laatu on huomattavasti parempi (5).

Kartiokeila-TT-kuvaus

Kartiokeila-TT-menetelmää käytettiin leukojen kuvantamiseen ensi kerran 1990- luvun lopulla, ja monet valmistajat eri puolilla maailmaa ovat sittemmin kehittäneet tähän tarkoitukseen omia laitteitaan. Tämä kuvastanee tarvetta saada tarkempia kuvia leukojen alueen rakenteista, jotka ovat usein anatomisesti monimutkaisia. Niiden tavanomaisen kuvantamisen ongelmana on usein ollut kohdealueen ulkopuolisten rakenteiden kuvantuminen kohdealueen päälle, mikä vaikeuttaa diagnostiikkaa. Kartiokeila-TT-kuvausten suosio voi johtua myös tarpeesta saada käyttöön tavanomaista TT-kuvausta edullisempi ja ennen kaikkea säderasitukseltaan vähäisempi tekniikka.

Kartiokeila-TT-laitteiden kehitys on ollut erittäin nopeaa, joten on vaikeaa tietää, mitkä mallit ovat kulloinkin markkinoilla. Voidaan kuitenkin todeta, että kartiokeila-TT-laitteet poikkeavat monilta tärkeiltä ominaisuuksiltaan toisistaan enemmän kuin tavanomaiset TT-laitteet. Kartiokeila-TT-laitteiden välillä on eroja mm. tutkittavan alueen tilavuudessa ja sen sijoittelussa, tilavuuselementtien (vokselien) koossa, saatavien leikkeiden paksuudessa, spatiaalisessa resoluutiossa (erotuskyvyssä), kontrastissa, kuvanlaadussa, sädeannoksessa, kuvantamistekniikassa ja potilaan asennossa kuvantamisen aikana (istuma-, seisoma- tai selinmakuuasento). Muutamat erot riippuvat todennäköisesti siitä, ovatko valmistajat ajatelleet laitteensa korvaavan tavanomaisen TT-laitteen joissakin diagnostiikkatehtävissä, täydentävän sitä vai molempia. Sellaisissa pään ja kaulan alueen diagnostiikkatoimenpiteissä, joissa tarvitaan hyvää pehmytkudosten resoluutiota – esimerkiksi pahanlaatuisten kasvainten diagnostiikassa ja vaikeita vammoja saaneen potilaan tutkimuksessa – tavanomainen TT-kuvaus on edelleen ensisijainen vaihtoehto. Radiologian osastoilla kartiokeila-TT-kuvausten voidaankin katsoa täydentävän tavanomaisia TT-kuvauksia. Toisaalta monet aiemmin TT-kuvausta vaatineista tutkimuksista voidaan nyt hoitaa kartiokeila-TT-kuvauksella, usein paremmin tuloksin. Kartiokeila-TT-menetelmällä voidaan tehdä myös tutkimuksia, joiden tavanomaista TT-kuvausta harvoin edes harkitaan sen suuremman säderasituksen, korkeampien kustannusten ja huonompien tulosten vuoksi.

Kartiokeila-TT-laitteen hankkijan onkin pohdittava, millaisia diagnostisia ongelmia laitteella halutaan ratkoa ja mitä laitteelta vaaditaan riittävien tulosten saavuttamiseksi.

Kaikkien kartiokeila-TT-laitteiden yhteisenä nimittäjänä on se, että tutkittava alue on sylinterimäinen, ja useimpia laitteita käytettäessä sen tilavuus voidaan valita useista eri vaihtoehdoista. Tutkittava alue kuvannetaan kolmessa, toisiinsa nähden kohtisuorassa tasossa, ja leikkeiden paksuus valitaan annettujen rajojen mukaan. Yleensä säteilyannos suurenee tutkittavan tilavuuden kasvaessa, jos ku-vausparametrit pysyvät samoina. Laitteiden välillä on kuitenkin suuria eroja.

Oman kokemuksemme mukaan valtaosa leukojen alueen diagnostisista ongelmista voidaan ratkaista melko pieniäkin tilavuuksia käyttäen. Yli 8 x 8 cm tilavuudet ovat harvoin tarpeen, ja näissä tapauksissa tutkimukset voidaan suorittaa lääketieteellisen radiologian osastolla. Jos tietoa tarvitaan vain kovakudoksista, matala-annos-TT-tutkimuksen säteilyannokset voivat olla kartiokeila-TT-kuvauksen annosten luokkaa. Jos taas yksityiskohtainen tieto pehmytkudoksista on tarpeen, on käytettävä tavanomaisia lääketieteellisiä TT-tutkimuksia.

Kartiokeila-TT-kuvauksia käytetään lähinnä implanttihoidon suunnitteluun (kuvat 2 ja 3), toimenpidettä seuraavien ongelmien (kuva 4) ja leukojen kivun selvittelyyn ja juurihoidettujen ja edelleen oireisten hampaiden arviointiin ennen leikkausta (kuva 5). Lisäksi voidaan selvittää retinoituneiden hampaiden anatomiaa ja sijaintia ja arvioida niiden vaikutusta viereisiin hammasrakenteisiin (kuvat 6–8). Muita käyttötarkoituksia ovat dentoalveolaaristen vammojen, leukanivelvaivojen, kystisten muutosten ja kasvainten arviointi eli lyhyesti kaikentyyppiset ongelmat, joiden selvittelyssä kolmiulotteinen tieto on tarpeen.

Tavanomainen TT-kuvaus

Traumat

TT on laajojen leuka- ja kasvovammojen ensisijainen kuvantamismenetelmä (6). Toimenpiteen jälkeisiä TT-kuvauksia tarvitaan, kun korjaustuloksen ehdoton tarkkuus on varmistettava, esimerkiksi silmäkuoppien rekonstruktion jälkeen. Aksiaalisuunnan kuvaus tapahtuu kapein leikkein Frankfurt-tason suuntaisesti. Myös Frankfurt-tasoon nähden kohtisuorat koronaalileikkeet rekonstruoidaan lähes rutiininomaisesti. Näköhermon suuntaisia sagittaalileikkeitä käytetään silmäkuopan pohjan murtumia epäiltäessä. Kuvien laskemisessa käytetään pehmytkudos- ja luualgoritmeja, ja niitä tarkastellaan sekä pehmytkudos- että luuikkunoita käyttäen (6). Etenkin silmäkuopan alueen murtumien (kuva 9) tutkimuksissa on käytettävä pehmytkudosikkunaa, joten kartiokeila-TT-kuvaukset eivät sovellu tähän tarkoitukseen. Kolmiulotteiset, ns. 3D-kuvat, helpottavat murtumien havainnollistamista (kuva 10).

Yksinkertaisten alaleuan murtumien arviointiin käytetään vain harvoin TT-kuvausta. TT-kuvaukset ovat kuitenkin hyödyksi monimutkaisten, esimerkiksi kondyylimurtumien arvioinnissa (7). Kartiokeila-TT-kuvausten käyttöä vaihtoehtoisena kuvantamismenetelmänä tulee harkita. Leukojen ja kasvojen murtumiin liittyy usein dentoalveolaarisia murtumia, jotka on otettava TT-tutkimuksessa huomioon. TT-tutkimus ei kuitenkaan ole pelkkien dentoalveolaaristen vammojen ensisijainen tutkimusmenetelmä. Laajoihin leukojen ja kasvojen alueen murtumiin taas liittyy usein pään ja kaularangan traumoja. Monivammapotilaille ja suurienergiaisia vammoja saaneille onkin tehtävä pään ja kaularangan TT-kuvaus neurokirurgisesti merkittävien leesioiden toteamiseksi.

Kasvaimet, kystat ja luumuutokset

Syöpäkasvaimet

Noin 90 % suuontelon syövistä on levyepiteelikarsinoomia. Muita suuontelon maligniteetteja ovat pienet sylkirauhaskasvaimet, lymfoomat ja muut harvinaiset kasvaimet kuten sarkoomat. Näiden leesioiden kuvantamisessa pyritään ensisijaisesti selvittämään kasvaimen levinneisyys limakalvonalaisiin kudoksiin. Potilas tutkitaan myös paikallisten ja kaukaisempien metastaasien varalta. Suuontelon primaarisyöpien levinneisyysasteen selvittäminen perustuu American Joint Commission on Cancer Staging -toimikunnan TNM-järjestelmään (T = tuumorin koko ja leviäminen viereisiin rakenteisiin, N = paikallisten imusolmukkeiden tila ja M = kaukaisemmat etäpesäkkeet) (8).

Tällä hetkellä yleisimmät suusyövän arviointiin käytettävät kuvantamismenetelmät ovat TT- ja magneettikuvaus (9). Sekä TT- että magneettikuvauksia käytetään hoidon suunnittelussa ja seurannassa. Molemmilla kuvauksilla voidaan erottaa eri pehmytkudokset toisistaan ja arvioida mahdollinen luuinvaasio. TT-kuvaus havaitsee hyvin herkästi kortikaaliseen luuhun yltävät pienikokoiset invaasiomuutokset (kuva 11a). Magneettikuvaus taas sopii paremmin kasvaimen luuydinlevinneisyyden selvittelyyn. Jos kasvaimen (esim. adenokystisen karsinooman) epäillään levinneen hermoa pitkin (perineuraalisesti), ensisijainen kuvantamismenetelmä on magneettikuvaus. TT-tutkimus tehdään jodivarjotehosteisena. Tutkittava alue yltää kallonpohjasta solisluuhun. Levyepiteelikarsinooman runsaasti verisuonitetut alueet tehostuvat ympäröiviä kudoksia paremmin (kuva 11b). Levyepiteelikarsinooman tehostumisessa on kuitenkin vaihtelua, ja kasvaimessa on joskus myös tehostumattomia nekroottisia alueita. Normaalien pehmytkudostasojen siirtymät riippuvat kasvaimen koosta.

Imusolmukkeiden koko, muoto, nekroottisuus ja kapselin ulkopuolinen kasvu arvioidaan (kuva 11c). Lisäksi on aiheellista arvioida taudin invaasio vitaalirakenteisiin eli yhteiseen tai sisempään kaulavaltimoon (arteria carotis communis, arteria carotis interna), sisempään kaulalaskimoon (vena jugularis interna), kallonpohjaan tai rintakehän yläaukeamaan. Som ym. ovat julkaisseet kuvantamislöydöksiin perustuvan metastaattisten imusolmukkeiden luokituksen (tasot I–V) (10). Metastaattisten imusolmukkeiden diagnosointiin ei ole tarkkoja kokokriteerejä. Millään nykyisistä kuvantamismenetelmistä ei myöskään pystytä toteamaan pieniä tuumorikylvöjä imusolmukkeiden sisällä (11). Esimerkiksi kaiku- eli ulträänitutkimuksen (UÄ-tutkimus) ja ohutneulabiopsian yhdistelmä voi olla hyödyksi taudin levinneisyyden määrittämisessä (12).

Kuvantaminen on tärkeää myös seurannan aikana. On suositeltavaa käyttää samaa kuvantamismenetelmää koko seurannan ajan, sillä leikkaus- ja sädehoidon jälkeen kehittyy usein suuria muutoksia. Näin mahdolliset uudet leesiot on helpompaa erottaa hoidon aikaansaamista muutoksista. Tarkat tiedot mm. leikkausajankohdasta, korjaustoimenpiteistä ja sädehoidosta ovat radiologisessa seurannassa keskeisen tärkeitä (13).

Hyvänlaatuiset (odontogeeniset) kasvaimet, kystat ja luumuutokset

Arvioitaessa hyvänlaatuisia kasvaimia, kystoja ja luumuutoksia TT-kuvauksilla, tutkimuksen edut ja haitat (säteilyannos, kustannukset) on selvitettävä huolellisesti. Kartiokeila-TT-kuvausta tulee harkita. Jos pehmytkudosten näkeminen on erityisen tärkeää, on suositeltavaa käyttää tavanomaista TT-kuvausta ja mieluiten myös varjoainetta. Vaihtoehtoinen kuvantamismenetelmä on magneettikuvaus, joka sopii myös paremmin luuydinmuutosten arviointiin. Varjoainetehosteisten kuvien katsotaan olevan hyödyllisiä esimerkiksi silloin, kun halutaan erottaa reunoiltaan tehostuvat odontogeeniset kystat kiinteistä kasvaimista.

Kaulan infektiot

Antibioottien laajan käytön vuoksi kaulan abskessit eli märkäpesäkkeet ovat aiempaa harvinaisempia. Hammasinfektioiden on toisaalta kerrottu olevan niiden yleisin syy (14). Muita mahdollisia syitä voivat olla sylkirauhasinfektiot (myös sylkirauhasen tiehyiden stenoosi tai sylkirauhaskivet), ylähengitystieinfektiot, vammat ja vierasesineet. Hammasperäinen ongelma selviää yleensä kliinisen arvioinnin ja tavanomaisten röntgenkuvausten eli panoraama- ja/tai intraoraaliröntgenkuvausten avulla, minkä jälkeen potilas voidaan hoitaa. Komplisoituneissa tapauksissa nämä menetelmät eivät kuitenkaan riitä infektion laajuuden tai syyn arviointiin.

Kaikukuvaus on sopivin kuvantamismenetelmä pienten tai paikallisten märkäpesäkkeiden arviointiin. Syviä märkäpesäkkeitä ei voida arvioida kaikukuvauksella, vaan varjoainetehosteinen TT-kuvaus on tarpeen.

TT-kuvissa märkäpesäke näkyy yksittäisenä tai monilohkoisena harventumana, jossa voi olla myös kaasua. Se noudattaa yleensä faskiatilojen rajoja, ja kypsän abskessin reunat tehostuvat varjoaineella (kuva 12). Mukana on tyypillisesti ihon ja ihonalaisen kudoksen infektio-oireita eli myosiittia, alueen ihon paksuuntumista, rasvakudoksen turvotusta ja faskiatasojen korostumista. TT-kuvauksen etuna on se, että leesion koko ja reunat erottuvat paremmin kuin kaikukuvausta käytettäessä. Myös hengitysteiden ahtautuminen tulee selvemmin näkyviin TT-kuvissa, ja niistä nähdään lisäksi pienet kalkkeumat ja kortikaalisen luun yhtenäisyys. Hoito voidaan suunnitella TT-kuvien avulla. Monimutkaisissa tapauksissa TT-kuvista on hyötyä myös hoidon tehon seurannassa.

Nenän sivuontelot

TT-kuvaus on korvannut tavanomaiset röntgenkuvat lähes täysin nenän sivuonteloiden tulehdussairauksien selvittelyssä (15). Riniitti ja sinuiitti esiintyvät yleensä yhdessä, ja nenän sivuonteloiden tulehdussairautta kuuluisikin kutsua rinosinuiitiksi (16). Rinosinuiitin kuvantamistutkimusten indikaatioita ovat diagnoosin vahvistaminen, sairauden laajuuden ja sijainnin selvittäminen ja mahdollisten anatomisten poikkeavuuksien havaitseminen sivuontelokirurgiasta hyötyvien potilaiden tunnistamiseksi (17). Nenän sivuonteloiden toiminnallisessa tähystysleikkauksessa eli FESS-leikkauksessa laajennetaan sivuonteloiden luonnollisia aukkoja ja käytäviä. Jos kyseessä on sieniperäinen sinuiitti, mukoseele, pyoseele (eli infektoitunut mukoseele) tai kasvain, magneettikuvauksella saadaan TT-löydöksiä täydentävää lisätietoa (17). Monet systeemiset sairaudet, kuten Wegenerin granulomatoosi, sarkoidoosi ja kystinen fibroosi, aiheuttavat myös nenäontelon ja nenän sivuonteloiden muutoksia (sinonasaalimuutoksia), ja asiaa voidaan tutkia TT-kuvauksella (18).

Matala-annoksisen TT-tutkimuksen käyttö nenän sivuonteloiden kuvantamiseen pienentää potilaan efektiivistä säteilyannosta huomattavasti verrattuna tavanomaisen tietokonetomografiaan (5).

Implanttihoidon suunnittelu

TT-tutkimus on aiheellinen suunniteltaessa laajaa implanttihoitoa tai implanttien sijoittelua anatomisesti vaikeissa tapauksissa (19, 20).

Alaleukaa kuvannettaessa aksiaalileikekuvaus tapahtuu lateraalisen pyyhkäisykuvan perusteella alaleuan alareunan suuntaisesti, yläleukaa kuvannettaessa taas kovan suulaen suuntaisesti. TT-ohjelmistoilla (esim. DentaScan, General Electric, Milwaukee, Wisconsin; 3-D Dental, Columbia Scientific Inc., Columbia, Maryland; ToothPix, Cemax Inc., Fremont, Kalifornia) voidaan rekonstruoida halutut näkymät, esimerkiksi eri panoraamakuvat ja leukojen poikkileikkauskuvat samaan tapaan kuin kartiokeila-TT-kuvauksella kuvassa 3 (21).

TT-kuvista voidaan arvioida myös implanttialueen luun määrää ja laatua. Luokitus perustuu leuan muotoon (resorptioaste), luun laatuun (kortikaaliluun määrä) ja luun tiheyteen (22, 23). Myös vitaalirakenteiden, kuten madibulaarikanavan (24), foramen mentalen, foramen incisivumin, poskionteloiden ja nenäontelon, sijainti pystytään selvittämään.

Halutun implantin tarkan paikan osoittamiseen voidaan käyttää muovi-splinttiä, jossa on röntgenpositiiviset merkit. Sama stentti voidaan asettaa potilaan leukaan myös leikkauksen aikana, jolloin sitä voidaan käyttää implanttikohtien tunnistamiseen. Kehittyneempiä tietokone-avusteisia menetelmiä ovat navigaatio ja stereolitografiset porausmallit. Preoperatiivista suunnittelua varten on saatavilla erilaisia ohjelmistoja. Säteilyannoksen pienentämiseksi on suositeltavaa käyttää matala-annos-TT-kuvausta (25). Myös kartiokeila-TT-kuvauksilla saadaan kolmiulotteisia kuvia, mutta efektiivinen annos jää merkitsevästi pienemmäksi kuin tavanomaista TT-kuvausta käytettäessä.

Anomaliat, stereolitografia

Stereolitografia on TT-kuviin perustuva menetelmä, joka mahdollistaa anatomisten rakenteiden esittämisen kolmiulotteisesti (kuva 13). Pinnat ja sisärakenteet muodostetaan polymerisoimalla UV-herkkää nestemäistä hartsia lasersäteellä. Stereolitografian etuja ovat mahdollisuus monimutkaisten anatomisten rakenteiden esittämiseen, suuri tarkkuus ja mahdollisuus mallien sterilointiin intraoperatiivista käyttöä varten. Menetelmä mahdollistaa hoidon tarkan suunnittelun. Se parantaa leikkaustuloksia, pienentää riskejä ja lyhentää hoitoaikaa (26). Stereolitografian tärkeimpiä indikaatioita ovat rekonstruktioleikkaukset, distraktio-osteogeneesi ja aiemmin mainitut hammasimplantit. Sitä suositellaan käytettäväksi vain yksittäis-tapauksissa johtuen suuresta säteilyannoksesta ja huomattavista kustannuksista (27). Vaikeat synnynnäiset tai hankinnaiset epämuodostumat ovat TT-tutkimuksen ja stereolitografiamallien käytön aihe.

Leukanivel

Leukanivelen TT-tutkimukset sopivat luisten anomalioiden, murtumien, dislokaatioiden, artriitin, ankyloosin, kasvainten ja leukanivelimplanttien tutkimukseen. Kymmenisen vuotta sitten American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology -järjestön kannanottolausumassa suositeltiin TT-kuvausten käyttöä silikoni- tai PTFE-levyimplanttien (PTFE = polytetrafluoroeteeni) aiheuttamien jättisolumuutosten tutkimiseen ja lisäksi kasvainepäilyjen, ankyloosin ja vaikeiden kasvomurtumien arviointiin (7). Kartiokeila-TT-kuvaus vaikuttaa olevan kustannus- ja säteilyannostehokas vaihtoehto tavanomaisille TT-kuville esimerkiksi leukanivelen eroosiota ja osteofyyttejä tutkittaessa (28). Kartiokeila-TT-kuvien diagnostisia mahdollisuuksia ei ole vielä täysin selvitetty.

Computed tomography in oral and maxillofacial radiology

Computed tomography (CT) is frequently used in imaging of the oral and maxil- lofacial region. Conventional CT was introduced in 1972, and today CT machines are used in all medical X-ray departments. Cone-beam computed tomography, also known as digital volume tomography (DVT), was first introduced for imaging of the jaws in the late 1990s. Since then, several machines have been constructed by manufacturers around the world. Conventional CT might give high radiation doses, and one advantage with DVT is that the radiation can be reduced substantially. Conventional CT is used for examinations of, e.g. facial traumata and tumours, while DVT often is used to examine the teeth and jaws. Examples of examinations are preoperative planning of implant treatment, examinations of the temporomandibular joint and non-erupted teeth where it is suspected that adjacent roots are resorbed.

Kuva 1

  • a) Metallinastan aiheuttamat viirumaiset artefaktat tavanomaisessa TT-kuvassa.
  • b) Juuritäytettä pitkin kulkee tumma raita. Se on artefakta eikä johdu juuritäytteen hataruudesta.

Kuva 2. Preoperatiivinen röntgenkuva potilaasta, jonka yläkakkoset puuttuvat (vasemmalla). Frontaalikuvasta (keskellä) voidaan arvioida vierushampaiden juurten suunta ja mahdolliset periapikaaliset ja marginaaliset muutokset. D. 22 alueen poikkileikkauskuvasta (oikealla) pystytään mittaamaan hyvin tarkasti alveolaarisen luun korkeus ja leveys.

Kuva 3. Aksiaalikuvaan voidaan piirtää leuan kaarta vastaava viiva. Tämän jälkeen otetaan kaaren tangenttiin nähden kohtisuorat poikkileikkauskuvat. Alhaalla esitetään poikkileikkauskuvat foramen mentalesta d. 43:n mesiaalipuolelle.

Kuva 4. Potilas, jolla on kipuja d. 21:n alueen implanttileikkauksen jälkeen. Kartiokeila-TT-kuvissa havaitaan suuri leesio alveolaariharjanteen palatinaaliosassa; nenäontelon pohjan etuosa on ohentunut.

Kuva 5. Potilas, jolla on ollut toistuvia oikeanpuoleisia poskiontelotulehduksia. Kartiokeila-TT-tutkimus osoittaa, että oikea poskiontelo on lähes tukkeutunut ja sen viereisissä seulalokeroissa on pehmytkudosturvotusta. D. 16:n apikaaliosassa nähdään pieni leesio palatinaalisen juuren kärjessä (nuolet). Palatinaalinen ja distobukkaalinen juuri ovat sulautuneet yhteen.

Kuva 6. Puhkeamattoman alaposkihampaan pituusakselin suuntaisesti on piirretty kaari. Kohtisuorasti tähän kaareen nähden otetuista poikkileikkauskuvista saadaan tarkkaa tietoa hampaan juurten ja mandibulaarikanavan suhteesta.

Kuva 7. Retinoitunut viisaudenhammas on aiheuttanut d. 37:n distaalijuuren laajan resorption. Kolmiulotteisessa kuvassa, josta on poistettu digitaalisesti osa ohuemmasta marginaalisesta luusta, nähdään viisaudenhampaan sijainti d. 37 kruunun distaaliosan alla.

Kuva 8. Aksiaalisesta kartiokeila-TT-kuvasta (ylhäällä vasemmalla) nähdään retinoituneet kulma- ja välihampaat. Välihampaiden asento on poikkeava. Jotta näiden hampaiden anatomia ja niiden sijainti muihin hampaisiin nähden voitaisiin kuvata tarkasti, tarvittaisiin useita uusia leikkeitä eri suunnista. Tällaisessa tilanteessa kolmiulotteinen kartiokeila-TT-kuva tarjoaa nopeasti tarkkaa tietoa anatomisista olosuhteista.

Kuva 9. Koronaalinen TT-kuva osoittaa vasemman silmäkuopan pohjan pienen blowout-murtuman (katkoviivanuoli). Alasuora silmälihas (musculus rectus inferior bulbi) on työntynyt vasempaan poskionteloon (iso nuoli). Pienen nuolen kohdalla nähdään verenpurkauma silmämunassa.

Kuva 10. Kolmiulotteinen TT-kuva vasemman puolen dislokoituneesta zygomamurtumasta. Murtumalinjat on merkitty nuolilla.

Kuva 11. Ikenen levyepiteelikarsinooma alaleuan etuosassa.

  • a) TT-kuvan luuikkunasta nähdään luuinvaasio (nuolet) ja
  • b) varjoainetehosteisesta pehmytkudosikkunasta tuumorin pehmytkudososa (nuolet).
  • c) Submandibulaarirauhasten tasolla nähdään vasemmalla puolella imusolmukemetastaasi (nuoli).

Kuva 12. Koronaalinen varjoainetehosteinen TT-kuva osoittaa alaleuassa vasemmalla suuren hammasperäisen abskessin, joka sijaitsee linguaalipuolella ja ulottuu kallonpohjaan asti (nuolet).

Kuva 13. Keskikasvojen alueen suuren levyepiteelikarsinooman hoidon suunnitteluun valmistettu stereolitografiamalli, jota on käytetty alueen rekonstruktion suunnitteluun.

Arne Petersson
Professor, Odont. Dr.,
Department of Oral and Maxillofacial Radiology,
Faculty of Odontology, Malmö University,
S-20506 Malmö, Sweden

Hans-Göran Gröndal
Professor emeritus, Odont Dr,
Department of Oral and Maxillofacial Radiology,
Sahlgrenska Academy,
University of Gothenburg and
Institute of Odontology,
Jönköping, Sweden
Anni Suomalainen
DDS, Specialist in Oral Radiology,
Department of Radiology,
Helsinki University Central Hospital,
Helsinki, Finland

Kirjallisuutta

  1. RCR Working Party. Making the best use of a Department of Clinical Radiology: Guidelines for Doctors (Fourth Edition). London: The Royal College of Radiologists, 1998.
  2. Strålning – risk och nytta. Broschyr. Swedish Radiation Protection Authority. Nov. 2002. www.ssi.se
  3. Scarfe WC, Farman AG, Sukovic P. Clinical applications of cone-beam computed tomography in dental practice. J Can Dent Assoc 2006; 72: 75–80.
  4. Ludlow JB, Davies-Ludlow LE, Mol A. Dosimetry of recently introduced CBCT units for oral and maxillofacial radiology. In: The 16thInternational Congress of Dentomaxillofacial Radiology. Beijing: 2007; p. 97.
  5. Siemund R, Cervin A, Holje G, Svensson C, Forsell Å. Lågdos – DT bättre än vanlig röntgen vid diagnostik av rinosinuit. Läkartidningen 2007; 104: 2955–8.
  6. Linnau KF, Stanley RB Jr, Hallam DK, Gross JA, Mann FA. Imaging of high-energy midfacial trauma: what the surgeon needs to know. Eur J Radiol 2003; 48: 17–32.
  7. Brooks SL, Brand JW, Gibbs SJ, Hollender L, Lurie AG, Omnell KÅ et al. Imaging of the temporomandibular joint. A position paper of the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997; 83: 609–18.
  8. Sobin LH, Wittekind C. Classification of malignant tumours. UICC International Union Against Cancer. 6th ed. New York: Wiley-Liss; 2002.
  9. Lenz M, Greess H, Baum M, Dobritz M, Kersting-Sommerhoff B. Oropharynx, oral cavity, floor of the mouth: CT and MRI. Eur J Radiol 2000; 33: 203–15.
  10. Som PM, Curtin HD, Manusco AA. Imaging-based nodal classification for evaluation of metastatic adenopathy. AJR 2000; 174: 837–44.
  11. Castelijns JA, van der Brekel MW. Imaging of lymphadenopathy in the neck. Eur Radiol 2002; 12: 727–38.
  12. Knappe M, Louw M, Gregor RT. Ultrasonograpgy-guided fine needle aspiration for the assessment of cervical metastases. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 126: 1091–6.
  13. Syrjänen S, Grenman R, Hiiri A, Ojala A, Palin-Palokas T, Soukka T et al. Päivitetty Käypä hoito -suositus. Suusyöpä. Duodecim 1. päivitys 8.12.2006; p. 1–21.
  14. Stalfors J, Adielsson A, Ebenfelt A, Nethander G, Westin T. Deep neck space infections remain a surgical challenge. A study of 72 patients. Acta Otolaryngol 2004; 124: 1191–6.
  15. Ling FT, Kountakis SE. Advances in imaging of the paranasal sinuses. Curr Allergy Asthma Rep 2006; 6: 502–7.
  16. Fokkens W, Lund V, Mullol J. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007. Rhinol Suppl 2007; 20: 1–136.
  17. Eggesbø HB. Radiological imaging of inflammatory lesions in the nasal cavity and paranasal sinuses. Eur Radiol 2006; 16: 872–88.
  18. Alobid I, Guilemany JM, Mullol J. Nasal manifestations of systemic illnesses. Curr Allergy Asthma Rep 2004; 4: 208–16.
  19. Tyndall DA, Brooks SL. Selection criteria for dental implant site imaging: a position paper of the American Academy of Oral and Maxillofacial radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 89: 630–7.
  20. Guerrero ME, Jacobs R, Loubele M, Schutyser F, Suetens P, van Steenberghe D. State-of-the-art on cone beam CT imaging for preoperative planning of implant placement. Clin Oral Investig 2006; 10: 1–7.
  21. Frederiksen NL. Diagnostic imaging in dental implantology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995; 80: 540–54.
  22. Lekholm U, Zarb G. Patient selection and preparation. In: Brånemark P-I, Zarb G, Albrektsson T, eds. Tissue-integrated prostheses. Osseointegration in clinical dentistry. Chicago, Ill.: Quintessence, 1985, p. 199–209.
  23. Wood MR, Vermilyea SG. A review of selected dental literature on evidence-based treatment planning for dental implants: report of the Committee on Research in Fixed Prosthodontics of the Academy of Fixed Prosthodontics. J Prosthet Dent 2004; 92: 447–62.
  24. Lindh C, Petersson A, Klinge B. Measurements of distances related to the mandibular canal in radiographs. Clin Oral Impl Res 1995; 6: 96–103.
  25. Ekestubbe A, Gröndahl K, Ekholm S, Johansson PE, Gröndahl HG. Low-dose tomographic techniques for dental implant planning. Int J Oral Maxillofac Implants 1996; 11: 650–9.
  26. Bill JS, Reuther JF, Dittmann N, Kübler N, Meier JL, Pistner H et al. Stereolitography in oral and maxillofacial operation planning. Int J Oral Maxillofac Surg 1995; 24: 98–103.
  27. Bill JS, Reuther JF. Rechnergestützte Modellbauverfahren zur Planung ausgedehnter Rekonstruktionseingreiffe in Schädelberecih. Mund Kiefer Gesichts Chir 2004; 8: 135–53.
  28. Hussain AM, Packota G, Major PW, Flores-Mir C. Role of different imaging modalities in assessment of temporomandibular joint erosions and osteophytes: a systematic review. Dentomaxillofac Radiol 2008; 37: 63–71.