Antimikrobiset suuvedet ovat oikein käytettynä hyödyllisiä

Tiivistelmä

LÄHTÖKOHDAT: Ientulehdusta/parodontiittia sairastaa lähes kolme neljästä suomalaisesta. Teoriassa pelkkä hyvä mekaaninen puhdistus riittäisi suun terveyden ylläpitämiseen. Käytännössä vain harvat onnistuvat pitämään mikrobibiofilmin poissa kaikkien hampaittensa kaikilta pinnoilta.

MENETELMÄT: Artikkeli on kirjallisuuskatsaus antimikrobisten suuvesien vaikutuksesta suun mikrobeihin, biofilmiin ja ientulehdukseen sekä analyysi suuvesien sisältämän alkoholin väitetystä suusyöpäriskistä.

TULOKSET: Useiden antimikrobisten suunhoitoaineiden on osoitettu vähentävän suun mikrobeja, hampaiden pinnalle muodostuvaa plakkia ja ientulehduksen kehittymistä. Parhaiten dokumentoituja ovat klooriheksidiinivalmisteiden ja eteerisiä öljyjä sisältävävien suuvesien vaikutukset. Suuvesien ja suusyövän yhteyksistä tutkimustulokset ovat erisuuntaisia ja ristiriitaisia, eikä annos-vastesuhdetta saati syy-seuraussuhdetta ole todettu. Eräissä ryhmissä suuvettä käyttävillä suusyövän riski on ollut vähän kohonnut, eräissä taas pienentynyt. Useimmissa tutkimuksissa ei ole todettu yhteyttä.

JOHTOPÄÄTÖKSET: Antimikrobisten suuvesien käytöstä mekaanisen puhdistuksen lisänä on hyötyä erityisesti ientulehdukselle ja parodontiitille alttiille henkilöille sekä potilaille, joiden vastustuskyky on heikentynyt. Lisäksi antibakteeriset suuvedet vähentävät infektioriskiä suun toimenpiteiden yhteydessä.

Johdanto

Fluorihammastahnan käytön yleistyessä kariesta sairastavien osuus suomalaisessa väestössä on puolittunut parissakymmenessä vuodessa. Fluori ei kuitenkaan paranna ikenen vastustuskykyä eikä vaikuta ientulehdusta aiheuttaviin bakteereihin. Ientulehdusta sairastaa 74 % ja parodontiittia 64 % aikuisista, eikä niiden esiintyvyys juuri ole vähentynyt (1). Kuitenkin ientulehdus olisi lähes aina ehkäistävissä riittävällä päivittäisellä mekaanisella puhdistuksella. Samoin kiinnityskudosta jo tuhonneen parodontiitin etenemisen voi useimmiten pysäyttää ammattihenkilön tekemällä hoidolla ja tehokkaalla kotihoidolla. Valitettavasti suurin osa ihmisistä ei tässä onnistu, vaan mikrobeja jää hampaiden pinnoille. Erityisen huonosti puhdistus onnistuu hampaiden väleissä. Iän mukana hampaisto muuttuu yhä vaikeammin puhdistettavaksi ja myös käden motoriikka heikkenee.

Teollisuus on ponnistellut vuosikymmeniä kehittääkseen päivittäiskäyttöön soveltuvan valmisteen, joka ehkäisisi ientulehdusta ja plakin ja hammaskiven muodostusta, kuten fluori ehkäisee kariesta. Kuluttajille tarjotaankin monia tuotteita suuhygienian tehostamiseen ja ientulehduksen vähentämiseen. Useiden antimikrobisten aineiden on osoitettu vaikuttavan suun mikrobeihin suuveden tai hammastahnan osana. Tällaisia ovat muun muassa klooriheksidiini, eteeriset öljyt, amiini/tinafluoridiyhdistelmä, setyylipyridiniumkloridi, triklosaani, heksitidiini, jodattu povidoni ja delmopinoli. Eri aineita sisältävien tuotteiden tehoa on tutkittu ja verrattu laajasti jo vuosikymmeniä. Antimikrobiset suunhoitotuotteet vähentävät myös pahanhajuisia rikkikaasuja tuottavia bakteereita. Sinkkiyhdisteiden ja öljyjen ilmoitetaan sitovan hajua aiheuttavia rikkiyhdisteitä.

Klooriheksidiini (CHX) otettiin suunhuuhteluaineena käyttöön 1970-luvulla, ja markkinoilla on nykyisin useita tuotemerkkejä (mm. Corsodyl, Gum Paroex, Halita, SB12). Niiden klooriheksidiinipitoisuus vaihtelee noin 0,05 ja 0,2 %:n välillä. Suuressa osassa tutkimuksia 0,1–0,2-prosenttiset CHX-valmisteet on todettu tehokkaimmiksi ja pitkävaikutteisimmiksi antimikrobisiksi suuvesiksi, ja klooriheksidiiniä käytetäänkin usein vertailuaineena muiden suuvesien tehoa tutkittaessa. Sivuvaikutusten, kuten värjäytymisen ja makuhäiriöiden takia useimpia CHX-valmisteita suositellaan vain lyhytaikaiseen käyttöön. Sivuvaikutusten intensiteetti saattaa riippua valmisteen CHX-pitoisuudesta, mutta laimeilla liuoksilla myös antibakteerinen teho on heikompi.

Eteerisiä öljyjä (essential oils, EO) sisältävää suuvettä, tuotenimeltään Listerine, on käytetty yleisesti Yhdysvalloissa ja monissa muissa maissa yli 50 vuotta, ja se on eniten tutkittu suuvesi. Se kehitettiin jo vuonna 1879 alun perin haavanhoitoon ja instrumenttien puhdistukseen, ja vuonna 1895 hammaslääkäri käytti sitä suun hoitoon. Valmistetta käytettiin 1920–40-luvuilla ihon ja haavojen desinfiointiin, kurkkukipuun ja pahanhajuiseen hengitykseen, ja 1950-luvulla siitä tuli päivittäin käytettävä suuvesi. Vaikuttavat aineet ovat eteeriset öljyt tymoli, eukalyptoli ja mentoli sekä metyylisalisylaatti. Öljyjen liuottimena suuvesi sisältää 22 % alkoholia. Listerine Fluoride ja Listerine Total Care -suuvesissä on lisäksi 0,022 % natriumfluoridia. Taulukossa 1 kuvataan klooriheksidiiniä ja eteerisiä öljyjä sisältävien suuvesien vaikutusmekanismeja ja eroja.

Amiini- ja tinafluoridia (Am/SnF) sisältävän Meridol-suuveden antimikrobitehosta on näyttöä useissa kliinisissä ja in vitro -tutkimuksissa. EO- ja Am/SnF -suuvesien sijat tutkimuksissa ovat vaihdelleet. Meridolista on raportoitu myönteisiä kokemuksia vuoden pituisissa tutkimuksissa laitosvanhuksilla (2) sekä solunsalpaajahoitoa saaneilla syöpäpotilailla (3).

Delmopinolilla on erilainen vaikutusmekanismi kuin muilla plakkia torjuvilla suuvesillä. Se vähentää gram-negatiivisten bakteerien kiinnittymistä hampaisiin.

Tätä katsausta varten etsittiin PubMed-tietokannasta tutkimuksia sekä suuvesien kauppanimillä että vaikuttavan aineen mukaan. Nämä käytiin läpi abstraktin perusteella, ja lisäksi tarkasteltiin neljää laajaa katsausta (4–7) ja joitakin meta-analyysejä (mm. 8). Eri tuotemerkkejä ja niiden ominaisuuksia ja vaikutuksia esitetään taulukoissa 2 ja 3. Tiedot on saatu valmistajilta/maahantuojilta tai pakkausselosteista sekä julkaistuista tutkimuksista. Jos valmistajalta ei ole saatu vastausta, on käytetty pakkausselosteen tietoja.

Suuvesien vaikutus suun mikrobeihin ja ientulehdukseen

Antimikrobiset suuvedet vähentävät suun limakalvoilla ja syljessä vapaina eläviä mikrobeja. Tämäkin on parodontiitin ja karieksen kannalta merkittävää, koska suun mikrobit siirtyvät nopeasti huolellisenkin hampaiden harjauksen jälkeen syljen välityksellä biofilmiksi hampaiden pinnoille. Biofilmin sisällä ja ientaskuissa kasvavat mikrobit ovat kuitenkin paremmin suojassa useimpien suuvesien mikrobeja tuhoavalta vaikutukselta. Niiden vähentämiseksi tarvitaan huomattavasti suurempi pitoisuus antimikrobiainetta kuin syljen mikrobeille.

Antimikrobisten suuvesien teho suun mikrobeihin ja ientulehdukseen on osoitettu eri menetelmin. Plakista ja syljestä kerättyjä bakteereita on tutkittu in vitro ennen suun huuhtelua ja huuhtelun jälkeen; plakin on annettu kasvaa suussa 3–4 vuorokauden ajan (plaque regrowth -menetelmä) tai 2–3 viikon ajan (kokeellinen ientulehdus -menetelmä); kliinisiä tutkimuksia on sekä lyhyt- (6–12 viikkoa) että pitkäaikaisia (6–12 kuukautta).

Mikrobiologisia in vitro -tutkimuksia

Parodontiitin kannalta mielenkiintoista on, että Aggregatibacter actinomycetemcomitansin (A.a.; aikaisemmin Actinobacillus actinomycetemcomitans) syljessä elävistä kannoista EO-, Am/SnF- ja triklosaanisuuvedet tuhosivat 99,99 %. Biofilmiä muodostavat A.a. -kannat ovat vaikeammin vähennettävissä kuin ne kannat, jotka elävät irrallisina syljessä (9). Biofilminä kasvavista A.a. -bakteereista EO tuhosi 96–98 %, Sen sijaan Am/SnF- ja triklosaanisuuvesien vaikutus biofilmikantoihin ei ollut merkitsevä.

EO-suuvesi tuhosi tai vähensi merkitsevästi 10–30 sekunnissa myös useimpia muita suussa esiintyviä bakteereita, sellaisia kuin Streptococcus mutans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Helicobacter pylori ja MRSA (10–13). Laimeatkin pitoisuudet vähensivät bakteerien lisääntymistä, kiinnittymistä ja endotoksiinien tuotantoa. Candida albicans tuhoutui tai väheni merkitsevästi 10 sekunnista muutamaan minuuttiin kestävällä altistuksella sekä CHX-, EO-, Am/SnF- että triklosaanisuuvesille (10–17).

Herpes-virukset tuhoutuivat 30 sekunnista viiteen minuuttiin kestävällä altistuksella CHX- ja EO-suuvesille (17–19). HI-virukset inaktivoituivat vaihtelevasti EO-suuvedellä (10, 11, 18), influenssavirukset tuhoutuivat 30 sekunnissa, mutta rota- ja adenoviruksiin teho oli heikompi. Monissa tutkimuksissa EO-suuvesi tehosi viruksiin myös laimennoksina 1:1 ja 1:2.

Huuhtelu hoitotoimenpiteiden yhteydessä

Huuhtelua antimikrobisella suuvedellä ennen suun toimenpiteitä on suositeltu tartuntavaaran, aerosolien mikrobimäärän ja haavainfektioiden vähentämiseksi sekä vastustuskyvyltään heikentyneille potilaille (20). CHX- ja EO-suuvesihuuhteluiden on todettu vähentävän syljen bakteerimäärää välittömästi jopa yhteen prosenttiin alkuperäisestä. CHX kiinnittyy suun kudoksiin, ja sen teho säilyy 3–5 tuntia, ja EO-suuveden 30–60 minuuttia (21–24). Molemmat vaikuttavat myös jo muodostuneeseen plakkiin vaurioittamalla bakteerien pintaa ja estämällä niiden aineenvaihduntaa ja kiinnittymistä. Vuorokaudessa kehittyneen plakin elävät mikrobit vähenivät jopa sadasosaan alkuperäisestä (11, 12, 25).

Fine ym. (26) totesivat, että EO-huuhtelu ennen hampaiden ultraäänipuhdistusta vähensi ultraäänilaitteen synnyttämän aerosolin bakteerimäärää yli 90 % sekä välittömästi että vielä 40 minuutin kuluttua. Finen ryhmä toisti tutkimuksen lisäämällä purskutteluun subgingivaalisen huuhtelun ennen ultraäänikäsittelyä. He esittivät subgingivaalisen huuhtelun vähentävän bakteremiaa ja suosittelivat sitä potilaille, joilla on endokardiitin riski (27). Myös huuhtelun jodatulla povidonilla (Betadine) on todettu vähentävän bakteremiaa (28).

Meiller ym. tutkivat EO-huuhtelun vaikutusta syljen herpesviruksiin, kun koehenkilöillä oli herpesrakkula (29). Puolen minuutin huuhtelu vähensi virusten määrän nollaan välittömästi, ja teho säilyi 30 minuuttia, mutta oli heikentynyt 60 minuutin kuluttua. Vesihuuhtelu ei vähentänyt virusten määrää syljessä.

Antimikrobisten huuhteluiden toivotaan vähentävän avosydänkirurgiapotilaiden pneumonioita. Houstonin ym. (30) tutkimuksessa pneumonian sai CHX-ryhmässä 1,5 % (N = 4/270) ja EO-ryhmässä 3 % (N = 9/291). Lumeryhmää ei ollut.

Kolmen–neljän päivän ikäinen plakki

Tässä menetelmässä eli plaque regrowth -tutkimuksissa koehenkilöiden hampaat on aluksi puhdistettu perusteellisesti, minkä jälkeen he ovat saaneet huuhtoa 3–4 vuorokauden aikana tutkittavilla suuvesillä ilman mekaanista hampaiden puhdistusta. Ramberg ym. totesivat, että kaikki heidän tutkimansa suuvedet estivät plakin kasvua paremmin kuin lumevalmiste (31). Jossain tutkimuksessa Am/SnF osoittautui tehokkaammaksi kuin EO (32), toisissa taas EO oli tehokkaampi kuin Am/SnF (33) tai triklosaania sisältävä suuvesi (34). Sekä EO-suuvesi että setyylipyridiniumkloridia sisältävä suuvesi vähensivät plakin kasvua 25 % lumeeseen verrattuna (35). CHX oli lähes aina tehokkain.

Kokeellinen ientulehdus -menetelmä

Myös pohjoismaiset tutkijat ovat tutkineet antimikrobisia suuvesiä jo 1970-luvulta alkaen. Pohjoismaissa klooriheksidiinillä on ollut hallitseva asema, mutta Fornell, Sundin ja Lindhe tekivät vuonna 1975 kahden viikon tutkimuksen, jossa kymmenen koehenkilön hampaat ensin puhdistettiin, ja sitten he käyttivät kaksi viikkoa EO-suuvettä ja kaksi viikkoa lumevalmistetta harjaamatta hampaitaan. EO-jakson jälkeen plakkia ja ientulehdusta oli merkitsevästi vähemmän kuin lumehuuhtelujakson jälkeen (36). Suuveden eteerisillä öljyillä on arvioitu olevan myös anti-inflammatorisia vaikutuksia (37).

Taulukossa 4 on tiivistelmä 2–3 viikon tutkimuksista (36–49). Suuressa osassa tutkimuksia vertailusuuvetenä on klooriheksidiiniä sisältävä valmiste, joka osoittautui lähes aina tehokkaimmaksi ja pitkävaikutteisimmaksi. Kahdessa tutkimuksessa mukana oli Am/SnF-suuvesi, jonka teho oli samaa luokkaa kuin EO-suuveden.

Vaikutus ientaskun bakteeriflooraan

Jo vuonna 1983 Smulow työtovereineen osoitti supragingivaalisen plakin poistamisen vähentävän myös subgingivaalista plakkia (50). Ruotsalaiset tutkijat ovat toistaneet tutkimuksen samoin tuloksin (51). Fine työryhmineen osoitti kahdessa eri tutkimuksessa, että suun huuhtelu EO-suuvedellä kaksi kertaa vuorokaudessa vähensi kahdessa viikossa anaerobisia parodontopatogeeneja syvissä ientaskuissa 55–88 %:lla lumehuuhteluihin verrattuna. Tämän he katsoivat olevan seurausta siitä, että suuvesi vähensi ensin supragingivaalista plakkia (41, 42). Viisi vuotta jatkuneet jaksottaiset CHX-huuhtelut vähensivät subgingivaalisia mikrobeja iäkkäillä. Biofilmi väheni vain niillä, joilla ei ollut alveoliluun katoa (52).

Lyhytaikaiset tutkimukset

Axelsson ja Lindhe tutkivat kuuden viikon ajan 96 henkilöllä CHX-, EO- ja lumesuuveden vaikutusta plakkiin ja ientulehdukseen normaalin suuhygienian lisänä. Molemmat suuvedet vähensivät huomattavasti plakkia ja ientulehdusta lumehuuhteluun verrattuna (53). Subgingivaalinen huuhtelu EO:lla kuuden viikon ajan vähensi parodontiittia sairastavilla plakkia, ienverenvuotoa ja punoitusta sekä parodontopatogeeneja (54).

Pitkäaikaiset kliiniset tutkimukset

Amerikan hammaslääkäriliitto ADA on antanut antimikrobisten suunhoitotuotteiden tutkimuksia koskevat ohjeet, joita myös FDA (Food and Drug Administration) käyttää antimikrobisten plakkia/ientulehdusta vähentävien tuotteiden hyväksymismenettelyssään (www.ADA.org: ADA Seal Products). Yhdysvalloissa ADA ja FDA ovat hyväksyneet turvallisina ja tehokkaina klooriheksidiiniä sisältävän Peridexin (reseptillä, nykyisin ADA ei enää anna hyväksymistunnuksia reseptivalmisteille) sekä eteerisiä öljyjä sisältävät Listerine-suuvedet, joita Yhdysvalloissa on lukuisia versioita käsikauppavalmisteina. FDA on lisäksi hyväksynyt setyylipyridiniumkloridia sisältävät Viadent- ja Crest ProHealth Rinse -suuvedet (5).

Vähintään kuusi kuukautta kestäneistä kontrolloiduista kliinisistä tutkimuksista on vastikään tehty kolme laajaa katsausta. Barnettin (5) katsauksen mukaan CHX oli EO-suuvettä jonkin verran tehokkaampi ientulehduksen ja plakin vähentäjänä, mutta eri tutkimuksissa niiden järjestys vaihteli. Setyylipyridiniumkloridia sisältävät suuvedet olivat keskimäärin vähemmän tehokkaita (taulukko 5).

Gunsolley (6) etsi Medline-tietokannasta plakkia ja ientulehdusta vähentäviä tuotteita koskevat tutkimukset. Lisäksi hän sai käyttöönsä julkaisemattomia tutkimusraportteja teollisuudelta. Yhteensä 838 artikkelin joukosta hän löysi 50 vaatimukset täyttävää kuuden kuukauden tutkimusta suuvesistä ja hammastahnoista. Niistä 36 oli julkaistuja ja 13 julkaisemattomia. Joissakin tutkimuksissa vertailtiin useita antimikrobisia tuotteita. Vaatimukset täyttäviä tutkimuksia oli EO-suuvesistä 22, CHX-suuvesistä kuusi. Kaikissa kuudessa CHX-tutkimuksessa ja 19:ssä EO-tutkimuksessa todettiin plakin merkitsevä väheneminen.

Neljässä tutkimuksessa verrattiin 0,12-prosenttista CHX-suuvettä ja EO-suuvettä. Molemmilla plakki ja ientulehdus vähenivät merkitsevästi lumeeseen verrattuna. CHX osoittautui jonkin verran tehokkaammaksi.

Stoeken työtovereineen (7) etsi Medline- ja Cochrane-tietokannoista antimikrobisia suuvesiä koskevia pitkäaikaistutkimuksia. Kaikissa suuvesiä käytettiin normaalin suuhygienian lisänä. Kolmessa tutkimuksessa verrattiin CHX- ja EO-suuvesien tehoa plakkiin ja ientulehdukseen. Yhdessä ei todettu eroa, toisessa CHX oli tehokkaampi sekä plakkiin että ientulehdukseen, kolmannessa vain plakkiin. Yhdentoista tutkimuksen meta-analyysissä EO-suuvesi vähensi merkitsevästi ientulehdusta ja plakkia lumeeseen verrattuna (7).

Delmopinolia 0,2 % sisältävä suuvesi vähensi meta-analyysin mukaan ienverenvuotoa (Bleeding on probing) 10–30 %. Analyysissä oli mukana kahdeksan 6–24 viikkoa kestänyttä tutkimusta (8).

Vaikutus hammasväleissä

Paksu biofilmi tulehtuneissa hammasväleissä suojaa mikrobeja huuhtelulta, ja siellä tarvitaan hammastikkua (tai hammasväliharjaa). Mekaanisen puhdistuksen täydentäjänä antimikrobiset suuvedet parantavat tulosta.

Finkelsteinin ryhmä (55) vertasi antimikrobisten suuvesien, hammaslangan ja hammastikun käytön tehoa pelkkään harjaukseen. EO- ja setyylipyridiniumkloridisuuvesi vähensivät plakkia näkyvillä pinnoilla, mutta eivät ienreunan verenvuotoa hampaiden väleissä. Hammastikun käyttö vähensi kuudessa viikossa verenvuotoa 42 % ja lanka 21 %. Kahdentoista viikon kuluttua vain tikulla saatiin aikaan merkitsevä verenvuodon väheneminen. Bouwsma ym. (56) totesivat, että hammastikun käyttö vähensi ienverenvuotoa hampaiden väleissä merkitsevästi enemmän kuin CHX-huuhtelu.

Kuuden kuukauden kliinisissä tutkimuksissa sekä langan käyttö että EO-suuvesi vähensivät ientulehdusta enemmän kuin lumehuuhtelut. Suuvesi oli hammasvälien plakkiin ja ientulehdukseen tehokkaampi kuin lanka, eikä lanka ollut kuuden kuukauden kuluttua lumetta tehokkaampi (57, 58). Langan heikkoon tulokseen pitkäaikaistutkimuksissa voi vaikuttaa myös se, että vain harvat osaavat ja jaksavat käyttää hammaslankaa kunnolla. Puolen vuoden tutkimuksessa EO-huuhtelut toivat harjauksen ja langankäytön lisänä ientulehdusta sairastaville merkitsevän lisähyödyn (59).

Implanttien ylläpitohoito

Cochrane-katsaukseen vuodelta 2004 (60) on kelpuutettu viisi tutkimusta, joissa on yhteensä 127 koehenkilöä. Sen mukaan EO-huuhtelut ja subgingivaalinen CHX-huuhtelu olivat ainoat, jotka vähensivät plakkia ja ientulehdusta implanttien ympärillä. Ciancion ym. kolmen kuukauden pituisessa tutkimuksessa oli 20 koehenkilöä, ja EO-ryhmässä plakki väheni 54 % ja ienverenvuoto 34 % lumehuuhteluun verrattuna (61).

Vaikutus suun limakalvoihin

Rothenstein ym. (62) eivät todenneet suuvesien aiheuttavan limakalvomuutoksia kahden viikon käytön aikana. Limakalvomuutoksista on raportoitu vain yksittäisiä tapausselostuksia, esimerkiksi suuvesiä yli suositeltujen annosten käyttäneillä kaksi deskvamatiivista gingiviittiä (63). Kaikissa raportoiduissa tapauksissa limakalvot olivat parantuneet kahdessa viikossa suuveden käytön lopettamisen jälkeen.

Eteerisiä öljyjä sisältävän suuveden maku tuntuu aluksi väkevältä, mutta raporttien mukaan suuvesi on varsin hyvin siedetty. Tarvittaessa sen voi aluksi laimentaa tai pienentää annosta, jolloin sylki laimentaa sitä enemmän. Fischmann ym. (64) totesivat kserostomiapotilailla viikon ajan kolme kertaa päivässä tehdyn EO-huuhtelun jälkeen kahdella 19:stä oireettomia, pinnallisia vaaleita limakalvomuutoksia. Seuraavan viikon kuluttua nämäkin muutokset olivat hävinneet, vaikka huuhteluita jatkettiin samalla tavalla. Suuveden sisältämien öljyjen ilmoitetaan voitelevan kuivia suun limakalvoja myös alkoholin läsnä ollessa. Suuvedet eivät vähennä syljen eritystä.

Laktoperoksidaasientsyymejä sisältävän suuveden ja hammastahnan (Biotene) yhteiskäyttö ei vähentänyt suun mikrobeja, ja lisäksi suun pH laski. Sen sijaan niiden käytön todettiin lievittävän kuivan suun oireita 80 %:lla tutkituista (65). On vaikea eritellä minkä verran vaikutus johtuu suuvedestä ja minkä verran tavallisen hammastahnan vaihtamisesta Bioteneen, jossa ei ole natriumlauryylisulfaattia tai muita ärsyttäviä aineita.

Alterio ym. (66) selvittivät 260 tutkimukseen perustuvassa katsauksessa eri hoitoaineiden vaikutusta syöpähoitojen aiheuttamaan mukosiittiin. Hyvä suuhygienia ja antibakteeriset suuvedet, esimerkiksi jodattu povidoni (Betadine), näyttävät lieventävän oireita, joskaan yksimielistä hoitosuositusta ei ole olemassa.

Klooriheksidiinin ja joskus myös delmopinolin on raportoitu aiheuttavan ohimeneviä makuhäiriöitä sekä kielen tunnottomuutta ja arkuutta (8).

Aftat

Antimikrobisten suuvesien on raportoitu vähentävän aftojen esiintymistä, vaikeusastetta ja oireita. Tutkimuksia on mm. klooriheksidiinistä, triklosaanista ja eteerisistä öljyistä. Kuuden kuukauden kaksoissokkotutkimuksessa huuhtelu EO-suuvedellä vähensi aftojen esiintymistä, kestoa ja kipua aftoille alttiilla henkilöillä (67). Samoin teki CHX-suuvesi viiden viikon tutkimuksessa. CHX-geeli vähensi aftojen kestoa ja vaikeusastetta, mutta ei esiintymistä (68).

Haavojen paraneminen

Kozlovsky ym. (69) tutkivat rottien suulakeen tehtyjen haavojen paranemista, kun käytettiin CHX-suuvettä tai -geeliä taikka EO- tai Am/SnF-suuvettä minuutin ajan päivittäin. Nopeimmin haava epitelisoitui, kun käytettiin yksiprosenttista CHX-geeliä (Corsodyl) tai EO-suuvettä. Mikään käytetyistä aineista ei haitannut haavan paranemista. Okuda ym. (11) totesivat EO-huuhtelun ennen hampaanpoistoja ja ienleikkauksia vähentävän kipua toimenpiteen jälkeen, minkä he katsoivat johtuvan mikrobien vähenemisestä. Suomessa on pitkäaikaiset kokemukset CHX-huuhteluista suun leikkausten jälkeisessä suun desinfioinnissa. Myös viikon EO-huuhteluita parodontaalileikkauksen jälkeen käyttäneillä on todettu vähemmän turvotusta ja plakkia kuin suolaliuoshuuhtelua käyttäneillä (70, 71).

Suuveden alkoholi ja suusyöpäriski

Suusyövän tärkeimmäksi riskitekijäksi on toistuvasti osoitettu tupakka, ja runsas alkoholijuomien käyttö vaikuttaa sen kanssa synergistisesti. Tupakan ohella runsas alkoholijuomien käyttö lisää muidenkin syöpälajien riskiä, joskin alkoholijuomien on katsottu vaikuttavan lähinnä systeemisesti maksan toiminnan muuttumisen kautta. Alkoholijuomissa on myös monia vieras- ja lisäaineita, muun muassa torjunta-aineita, metanolia, amiineja, homemyrkkyjä tai etyylikarbamaattia (uretaania), joista useiden enimmäismääristä on nykyisin säännöksiä ja suosituksia (72). Näiden aineiden määrä alkoholijuomissa on vaihdellut eri maissa ja eri aikoina. Käymisen ja kypsytyksen aikana syntyvän etyylikarbamaatin pitoisuuksissa on todettu suuria eroja. Etyylikarbamaatti aiheuttaa kasvaimia useilla eläinlajeilla, ja sen perimämyrkyllisyydestä on vahvaa näyttöä. Henkilöiden, joilla on geneettinen aldehydidehydrogenaasientsyymin vajaus, katsotaan olevan muita herkempiä alkoholijuomien syöpäriskille. Heillä alkoholista muodostuva syöpävaarallinen asetaldehydi hajoaa hitaasti ja sen pitoisuus elimistössä kasvaa (73).

Suuvesien käyttö on ollut yleistä vuosikymmeniä erityisesti Yhdysvalloissa, ja monissa suuvesissä on puhdasta alkoholia. Suuvesien alkoholista kiinnostuttiin, kun Weaver työryhmineen vuonna 1979 (74) raportoi suun levyepiteelisyöpää sairastavien 200 potilaan joukossa 11, jotka eivät sairastumisensa aikaan käyttäneet tupakkaa ja alkoholijuomiakin korkeintaan satunnaisesti. Heistä 10 ilmoitti käyttäneensä suuvesiä useita kertoja päivässä yli 20 vuoden ajan hengityksen hajun torjumiseksi. Kuitenkaan suun ja hampaiden terveydentilasta ei ollut mitään selvitystä. Kaksi tarkemmin kuvattua potilasta oli polttanut ennen suusyöpään sairastumistaan 20–30 savuketta päivässä 30–50 vuotta, muiden aikaisempaa tupakointia raportissa ei kerrottu. Lisäksi koko aineistossa alkoholijuomia ja tupakkaa käyttäneiden suusyöpäpotilaiden keski-ikä oli 60 vuotta, kun taas vain suuvettä käyttäneiden ryhmässä 70 vuotta. Ikä on kaikissa syöpätutkimuksissa huomioitava riskitekijä.

Tämän tutkimuksen tehnyt Weaverin ryhmä totesi, että heidän 200 potilaan kokonaisaineistossaan suuveden ei osoitettu liittyvän suusyöpään. He itsekin totesivat, etteivät heidän havaintonsa 11 potilaasta oikeuta päättelemään, että suuveden alkoholi aiheuttaisi suusyöpää. Mahdollinen riski olisi vähäinen ja kohdistuisi harvoihin herkkiin yksilöihin. Koska heitä askarruttivat suusyöpään sairastuneet, jotka sairastumisensa aikaan eivät käyttäneet tupakkaa ja alkoholijuomia, he ehdottivat tutkimuksia laajemmilla aineistoilla.

Seuranneissa laajoissa suusyöpätutkimuksissa onkin kartoitettu myös suuveden käyttöä. Hypoteesina on ollut olettamus suuveden mahdollisesta syöpävaarallisuudesta. Suuhygienian paranemisen mahdollista suojaavaa vaikutusta ei ole otettu huomioon. Kuten syöpätutkimuksissa yleensä, yhteyden selvittämistä vaikeuttavat monet sekoittavat ja epävarmat tekijät. Syövän kehittyminen kestää yleensä vuosikymmeniä. Suuvesien käyttömääristä, alkoholipitoisuuksista ja käytön kestosta on vaikea saada luotettavaa tietoa varsinkaan pitkältä ajanjaksolta. Tupakointi ja alkoholijuomien käyttö ilmoitetaan haastatteluissa yleisesti todellista vähäisemmäksi. Harvoin on myöskään kysytty onko suuvettä käytetty alkoholin, tupakan vai ruokien taikka muiden hajujen peittämiseksi (75) vai mahdollisesti suusyövän ensioireiden itsehoitoon.

Tupakka ja runsas alkoholin nauttiminen ovat niin merkittäviä suusyövän riskitekijöitä, että ne usein peittävät muut riskitekijät, joita ei vanhemmissa tutkimuksissa ole edes kartoitettu. Uudemmissa tutkimuksissa hampaiston huonon kunnon ja huonon suuhygienian on todettu erilaisilla väestöillä lisäävän suusyövän riskin vähintään kaksinkertaiseksi (76–83). Myös 10–20 hampaan puuttuminen (75, 76) on riskitekijä, samoin proteesien aiheuttamat painohaavaumat (79, 81).

Tanskalainen Krogh on 1987 todennut joidenkin syövän esiasteista eristettyjen Candida albicans -kantojen tuottavan syöpää aiheuttavia nitrosamiineja (84). Oluen aiheuttama suusyöpäriski näyttää muita alkoholijuomia suuremmalta, vaikka sen alkoholipitoisuus on pienempi. Syöpäriskin katsotaankin liittyvän muihin oluen sisältämiin aineisiin, kuten nitrosamiineihin (85). Suusyövän on myös katsottu liittyvän suun mikrobien alkoholista tuottamiin asetaldehydeihin, joiden tuoton huono suuhygienia Homannin ym. mukaan lisää noin kaksinkertaiseksi (86). Toisessa Homannin ym. tutkimuksessa asetaldehydin tuotto alkoholista suussa oli merkittävästi vähäisempää, kun koehenkilöt olivat käyttäneet antimikrobista suuvettä (Corsodyl) kolmen päivän ajan (87). Antimikrobinen suuvesi vähentää suussa asetaldehydiä ja nitrosamiineja tuottavia mikrobeja ja haittaa niitten aineenvaihduntaa.

Vasta 1980–90 luvuilla alettiin laajemmin tutkia papilloomavirusten osuutta limakalvosyöpien esiintymiseen. Suusyövän riskitekijöitä selvittäneissä tutkimuksissa papilloomavirukset on otettu huomioon vasta 2000-luvulla. Papilloomavirusinfektion on osoitettu sekä tupakkaa ja alkoholijuomia käyttävillä että myös niitä käyttämättömillä liittyvän suu-syöpään huomattavasti voimakkaammin kuin monet muut edellä mainitut riskitekijät (76, 88, 89). Toistaiseksi ei ole tutkimustuloksia siitä miten antibakteeriset suuvedet tehoavat papilloomaviruksiin.

Suusyöpätutkimusten arviointi

Cole ym. (4) perehtyivät yhdeksään laajaan suusyövän riskitekijöitä ja suuvesien yhteyttä selvittävään tapaus-verrokkitutkimukseen. Aineistoa kahdeksassa ensimmäisessä oli yhteensä 2 380 tapausta ja 3 568 verrokkia (74, 90–96). Useimpien kokonaistuloksessa ei suusyövällä ja suuvedellä osoitettu yhteyttä suuntaan tai toiseen. Suuvesiä käyttäneillä oli vähemmän syöpää kahdessa tutkimuksessa (riskisuhde 0,5–0,9) (92, 94). Eräissä tutkimuksissa todettiin suuvettä käyttäneillä kohonnut riskisuhde joissakin alaryhmissä, mutta erot eivät olleet merkitseviä (74, 90, 96).

Wynderin ym. (91) tutkimuksessa miehillä riskisuhde ei ollut suurentunut, mutta naisilla se oli 2,8. Suuveden käyttövuosien ja viikoittaisten määrien riskisuhteet vaihtelivat satunnaisesti, eikä suun terveyttä ollut tutkittu ja huomioitu analyysissä. Kabat ym. (75) analysoivat tarkemmin tämän tutkimuksen naiset. Riskisuhde oli 2,6–3,2 ainoastaan niillä, jotka käyttivät suuvettä alkoholin ja tupakan hajun peittämiseen. Muusta syystä suuvettä käyttäneillä riskisuhde oli vain 0,7–0,8. Tämän mukaan kohonnut suusyövän riski liittyi tupakkaan ja alkoholijuomiin eikä suuveteen.

Laajimmassa, kansallisen syöpäinstituutin (NCI) tutkimuksessa selvitettiin 866 suusyöpäpotilaan ja 1 268 verrokin suuvesien käyttöä (96, 97). Alkuperäisessä analyysissä suuvesiä käyttävillä miehillä riskisuhde oli 1,4 ja naisilla 1,6. Cole ym. (4) analysoivat aineiston osittain uudelleen erotellen limakalvosyövät (N = 791) muista suun syöpätapauksista (N = 75). Suuvesiä säännöllisesti käyttävillä naisilla näytti olevan limakalvosyöpiä 1,4-kertaisesti ja muita suusyöpiä 2,5-kertaisesti. Miehillä taas riskisuhteet suuveden suhteen olivat päinvastaiset: 1,4 limakalvosyövissä ja 0,9 muissa syövissä. Tulokset suuvesien vaikutuksista ovat ristiriidassa sekä sukupuolijakauman, limakalvo- ja muiden syöpien jakauman että suuveden käyttömäärien suhteen, eikä suuveden käytön syytä ollut selvitetty. Sen sijaan runsas tupakointi (> 40 savuketta päivässä) ja runsas alkoholijuomien käyttö (> 30 annosta viikossa) lisäsivät limakalvosyöpiä noin 10-kertaisesti, mutta eivät juuri muita suun alueen syöpiä.

Shapiro työryhmineen (98) esittää laskennallisen esimerkin avulla, että alkoholijuomien käytön ilmoittaminen 50 % todellista pienempänä vääristää tulosta niin, että alkoholijuomien riskisuhde pienenee 6,0:sta 4,3:een ja suuveden riskisuhde kasvaa 1,0:sta 1,4:ään. Vääristymä ei paljonkaan pienene, jos aliraportointi on 25 %. Suuveden käytön aliarviointiin ihmisillä ei ole samanlaisia syitä kuin alkoholijuomien ja tupakan käytön aliarviointiin. Shapiro ym. epäilevät, voiko haastatteluun perustuvin menetelmin yleensäkään selvittää heikkoja syy-seuraussuhteita, kun epävarmoja ja sekoittavia tekijöitä on runsaasti.

Eri tekijöiden painoarvot suusyövän riskitekijöinä vaihtelevat väestön ja elintapojen mukaan. Esimerkiksi Garrote ym. (78) katsoivat että Kuubassa vain 7 % suusyövistä liittyi alkoholijuomien nauttimiseen, 11 % hedelmien käytön vähäisyyteen ja 82 % tupakointiin. Neljä tai useampia sikareja tai yli 30 savuketta päivässä nostivat riskin 20-kertaiseksi. Hashibe ym. (2007) poimivat 15 kansainvälisen tutkimuksen aineistoista 1 598 ei koskaan tupakoinutta suusyöpää sairastavaa sekä 4 051 verrokkia. Suusyöpäriski oli kohonnut vain niillä, jotka nauttivat kolme tai useampia annoksia alkoholijuomia päivässä. Nämäkin syövät olivat nielun syöpiä (99).

Suusyövän ja alkoholipitoisten suuvesien yhteyttä kartoittavissa tutkimuksissa ei ole osoitettu annos-vaikutussuhdetta, mikä on farmakologinen perusvaatimus syy-seuraussuhteen osoittamiseksi. Suuveden alkoholilla ei ole myöskään systeemivaikutusta, koska se ei joudu ruuansulatuskanavan kautta elimistöön. Suuvesi on suussa ohjeiden mukaan käytettynä vain kaksi kertaa 30 sekuntia vuorokaudessa – huomattavasti lyhyemmän ajan kuin alkoholijuomat (4). Alkoholi lisää suun limakalvojen läpäisevyyttä in vitro -tutkimuksen mukaan vasta yli tunnin altistuksella. Suuvesien alkoholi on puhdasta, eikä siinä ole epäpuhtautena karsinogeenejä, kuten monissa alkoholijuomissa valmistusprosessin seurauksena.

Sekä Amerikan hammaslääkäriliitto ADA että lääkkeiden hyväksymisestä vastaava viranomainen FDA ovatkin antaneet hyväksymisensä alkoholia sisältäville suuvesille turvallisina ja tehokkaina (5).

Cole ym. (4) pitävät katsauksessaan sattuman vaikutuksena havaintoa, että suusyövän riskisuhde oli vähentynyt 0,6:een niillä, joilta oli otettu hammasröntgenkuvia. Röntgenkuvat kuitenkin osoittavat, että nämä henkilöt olivat käyneet hammaslääkärin hoidossa, mikä on suojaava tekijä, kuten päivittäinen hampaiden harjaaminenkin (76, 100, 101). Suojaaviksi tekijöiksi on mainittu myös hedelmät (100), kasvisruokavalio (82) ja vihannekset, kala ja punaviini (81).

Alkoholipitoisia suuvesiä koskevia rajoituksia

Suuvedestä suuhun jäävä alkoholi voi alkometrillä mitattuna antaa aluksi korkeitakin lukemia, mutta alkoholi poistuu suusta muutamassa minuutissa. Poliisin alkometrillä mitattuna lukema oli välittömästi Listerine-huuhtelun jälkeen 6,73 promillea, kolmen minuutin kuluttua 0,27 promillea ja kuuden minuutin kuluttua 0,08 promillea.

Alkoholia sisältäviä suuvesiä ei suositella alkoholismista toipuville. Noin puolessa antimikrobisista suuvesistä on alkoholia (1,5–22 %), mutta myös alkoholittomia on tarjolla (taulukko 2).

Joitakin myrkytyksiä on raportoitu alkoholia sisältävien suuvesien runsaasta käytöstä päihtymistarkoitukseen (102–104). Alkoholia sisältävät suuvedet on pidettävä poissa lasten ulottuvilta (105).

Vaikutus hampaan kovakudoksiin

Hampaiden värjäytyminen suuvesien vaikutuksesta

Pitkäaikaistutkimuksissa klooriheksidiiniä käyttäneillä on todettu enemmän värjäytymiä ja hammaskiveä kuin alkutilanteessa tai eteerisiä öljyjä tai lumesuuvettä käyttäneillä (7, 117, 118). Valmistajien antamien tietojen mukaan jotkut CHX-suuvedet eivät värjäisi. Am/SnF-suuveden on raportoitu aiheuttavan poistettavissa olevia värjäytymiä (119, 120), samoin delmopinolin joillekin käyttäjille (8). Myös joidenkin setyylipyridiniumkloridisuuvesien todettiin in vitro -tutkimuksessa värjäävän hampaita (121). Eteerisiä öljyjä sisältävät tai sinkki- ja triklosaanisuuvedet eivät värjänneet.

Pohdinta

Antimikrobisilla suuvesillä on useita vaikuttaviksi osoitettuja käyttöalueita (taulukko 6). Päivittäiseltä suuvedeltä toivottavia ominaisuuksia esitetään taulukossa 7.

Joillakin suuvesillä on erilaisia käyttöä rajoittavia tekijöitä, kuten makuhäiriöt (CHX), hampaiden värjäytyminen tai reagointi hammastahnan ainesosien kanssa (CHX ja setyylipyridiniumkloridi). Useita CHX-valmisteita suositellaan vain lyhytaikaiseen käyttöön, ja klooriheksidiini onkin varmin valinta, kun tarvitaan lyhytaikaista, tehokasta suun antimikrobista paikallishoitoa. Jodattua povidonia suositellaan vain noin kahden viikon käyttöön ja raskauden ja imetyksen aikana korkeintaan muutamaksi päiväksi, koska jodi voi vaikuttaa lapsen kilpirauhastoimintaan.

Eräissä suuvesissä ja hammastahnoissa käytettyä triklosaania pidetään ympäristölle haitallisena ja sen epäillään aiheuttavan antibioottiresistenssiä (122). Sitä tulisi käyttää vain selvin indikaatioin. CHX- ja EO-suuvesien ei ole todettu aiheuttavan suun bakteeritasapainon muutoksia tai resistenssiä (123).

Suuvesien myyntipakkauksiin merkityt käytön aiheet ovat melko yleisluontoisia ja vaihtelevat suun raikastamisesta ja pahan hajun neutraloimisesta plakin vähentämiseen, hampaiden vahvistamiseen tai valkaisemiseen, vihlovien hampaiden tai kuivan suun hoitoon. Mistään pakkausselosteesta tai päällysmerkinnästä ei ilmene suuvesien happamuus, eikä aina myöskään fluorin ja muiden vaikuttavien aineiden pitoisuus. Maahantuojilta tai markkinoijilta ei aina saatu helposti vastauksia suuvesien ominaisuuksia ja vaikutuksia kysyttäessä, eivätkä vastaukset aina olleet linjassa tutkimuksista saatuun tietoon. Tuotepäälliköt joutuivat useimmiten pyytämään vastauksia päämieheltä, eivätkä kaikki vastaukset olleet täydellisiä.

Useissa suuvesissä on pakkausselosteen mukaan sitruunahappoa, joka saattaa lisätä hampaiden eroosioriskiä (taulukko 2). Sitruunahappo saattaa olla mainittu pakkausselosteessa, jos sitä on käytetty valmistusprosessissa, vaikka sitä ei ole enää valmiissa tuotteessa.

Hapanta suuvettä ei pidä käyttää ennen hampaitten harjausta. Hampaitten eroosiosta ja vihlomisesta kärsiviltä on syytä kysyä suuveden käyttöä samalla kun kartoitetaan mm. happamien juomien käyttöä.

Antimikrobisen suuveden päivittäinen käyttö mekaanisen puhdistuksen lisänä voi tuoda ratkaisevan lisäavun ientulehdukselle ja parodontiitille alttiille henkilöille. Käytännössä on vaikea määritellä, paljonko plakkia ja gingiviittiä pitää kullakin henkilöllä vähentää parodontiitin ehkäisemiseksi ja hidastamiseksi (6). Päivittäisestä käytöstä hyötyvät myös ne, joilla on hampaistossaan vaikeasti puhdistettavia kohtia tai puhdistus on iän myötä tai muusta syystä vaikeutunut. Paljastuneiden hammaskaulojen karieksesta ja vihlomisesta kärsivät hyötyvät, jos suuvedessä on fluoria.

Antimikrobiset suuvedet vaikuttavat tehokkaasti suun limakalvoilla ja syljessä eläviin mikrobeihin. Sen sijaan biofilmin sisällä, ientaskuissa ja hammasväleissä kasvavat mikrobit ovat huomattavasti paremmin suojassa, eikä suuvesi korvaa mekaanista puhdistusta. Antimikrobisen suuveden käytön tehoa hammasväliharjassa ei toistaiseksi ole tutkittu, vaikka näin antimikrobiaine saataisiin juuri sinne, missä sitä eniten tarvitaan.

Antimicrobial mouthwashes are useful in proper use

Several antimicrobial mouth-care formulas have been shown to reduce oral microbes, dental plaque and gingivitis when used in combination with mechanical tooth cleaning. The most widely investigated are chlorhexidine (CHX) prepar-ations and essential oils (EO). CHX has proven to be most effective but because of staining and taste alterations, is suitable primarily for temporary use. EO-mouthwashes have no such side-effects, and are suitable for daily use. Mouthwashes are most effective for elimination of planctonic bacteria and on free surfaces of the teeth. Thick interproximal biofilm is best removed with toothpicks before rinsing with antibacterial mouthwash. Reduction of supragingival plaque by mechanical cleaning and/or antimicrobial agents even results in reduction of subgingival plaque.

Antimicrobial mouthwashes may be beneficial for daily oral hygiene, for disinfection before oral procedures to reduce contamination risks and microbial aerosols, and to reduce oral microbes before and after oral surgery. They may improve oral hygiene and prevent infections, especially in compromised patients.