Elinaika-analyysi paljastaa herkästi muutokset reikiintymisessä

Tiivistelmä

LÄHTÖKOHDAT: Lasten karieksen esiintyvyys on laskun jälkeen nousemassa. Hammasterveyttä on yleisimmin kuvattu dmf/DMF-keskiarvoilla ja/tai tervehampaisten osuuksina, mutta viime vuosikymmenen aikana elinaika-analyysimenetelmien avulla myös Suomessa.

MENETELMÄT: Tutkimuksessa vertailtiin vuosina 1985 ja 1990 syntyneiden lahtelaisten ja vantaalaisten ikäluokkien ensimmäisten ja toisten pysyvien poskihampaiden ehjänä säilymisen aikaa hampaan puhkeamisesta reikiintymiseen elinaika-analyysimenetelmiin kuuluvalla life-table -menetelmällä. Tutkimus on käytäntöön perustuvaa hammaslääketieteellistä tutkimusta (practice based dentistry).

TULOKSET: Hampaiden reikiintyminen oli yleisempää nuoremmassa kohortissa molemmissa kaupungeissa. Koska tervehampaisten osuus kuitenkin lisääntyi samaan aikaan, tulos viittaa karieksen lisääntyneeseen kasaantumiseen. Samoilla yksilöillä on yhä enemmän reikiä, joka ei näy DMF/D keskiarvoissa.

JOHTOPÄÄTÖKSET: Elinaika-analyysi ilmeisesti näyttää oleellisesti aikaisemmin reikiintymisen tredit kuin poikkileikkaustietona kerättävä DMF/D-tieto. Elinaika-analyysin herkkyys saattaa siten antaa organisaatiolle paremman mahdollisuuden reagoida aikaisemmin muutokseen. Elinaika-analyysin käytön tulisi olla kiinteä osa suun terveyden- huollon seurantaa.

Johdanto

Jo 1990-luvun alussa epäiltiin, että karieksen esiintyvyys on pitkän laskun jälkeen nousemassa. Suni (1) osoitti 1997, että vuosina 1975 ja 1980 syntyneiden ikäluokkien välillä ei enää ollut merkitsevää eroa ensimmäisten poskihampaiden reikiintymisessä eli hammasterveyden positiivinen kehitys näytti pysähtyneen. Meriläinen (2) osoitti 2004, että vuosina 1965, 1970, 1975 ja 1980 syntyneiden ikäluokkien hampaiden reikiintymisessä ei ollut mitään eroa huonoimmassa viidenneksessä.

Suklaan ja makeisten sekä mehujen ja keinotekoisesti makeutettujen virvoitusjuomien kulutus on noussut kaksinkertaiseksi kymmenessä vuodessa (4, 5). Virvoitusjuomien kokonaiskulutus on kasvanut 30,9 litrasta 57 litraan henkilöä kohti vuosina 1980–2005 (4). Makeis-veron poisto laski makeisten hintoja ja lisäsi siten kysyntää. Kouluissa makeis- ja virvoitusjuoma-automaatit ovat yläasteilla ja lukioissa yleistyneet, vaikkakin viime aikoina kehitystä on pyritty hillitsemään. Ruokailutavat ovat muuttuneet voimakkaasti siten, että säännöllisiä ruoka-aikoja ei enää noudateta entiseen tapaan. Kouluterveyskyselyissä on havaittu jatkuvan napostelun yleisyys (6).

Hammasterveyttä on yleisimmin kuvattu dmf/DMF-keskiarvoilla ja/tai tervehampaisten osuuksina, mutta viime vuosikymmenen aikana elinaika-analyysimenetelmien avulla myös Suomessa. Hammasterveyteen liittyvissä elinaika-analyyseissä käytetty termi "elinaika" tarkoittaa aikaa hampaan puhkeamisesta hampaan reikiintymiseen. Hammas- tai yksilötason analyysein voidaan laskea ikäluokan tai ryhmän elinaikakäyrät, jotka ilmaisevat seurannan aikaisen terveenä pysyneiden osuuden.

Kun aikaisemmassa tutkimuksessa (1) verrattiin 1970, 1975 ja 1980 syntyneitä ikäluokkia 1965 syntyneisiin, elinaika-arvot olivat parempia nuoremmissa ikäluokissa. Vuonna 1980 syntyneiden ikäluokassa elinaika-arvot eivät kuitenkaan olleet paremmat kuin 1975 syntyneillä.

Tässä tutkimuksessa verrattiin vuosina 1985 ja 1990 syntyneiden ikäluokkien pysyvien ensimmäisten ja toisten poskihampaiden elinaika-arvoja Lahdessa ja Vantaalla sekä Lahden ja Vantaan kaupunkien välillä. Oletuksena oli, että 1990 syntyneen ikäluokan hampaiden elinaika-arvot olisivat samalla tasolla kuin 1985 syntyneellä ikäluokalla.

Aineisto ja menetelmät

Tämä tutkimus luokitellaan käytäntöön perustuvaksi hammaslääketieteelliseksi tutkimukseksi (practice based study). Aineistona olivat Lahden ja Vantaan kaupunkien suun terveydenhuollon tieto-järjestelmistä poimitut vuosina 1985 ja 1990 syntyneiden (taulukko 1) seurantatiedot hampaiden puhkeamisajankohdasta kariestapahtumaan (total practice based -aineisto). Ikäluokittaiset luvut (tauluk- ko 1) sisältävät kaikki tutkimuksen seuranta-aikana Lahdessa ja Vantaalla hammashoidossa tutkitut 1985 ja 1990 syntyneet henkilöt. Luku on suurempi kuin Lahdessa ja Vantaalla vuosina 1985 ja 1990 syntyneissä ikäluokissa, johtuen tutkimusjakson aikana tapahtuneesta muuttoliikkeestä.

Hampaistosta arvioitiin puhkeamisajankohta ja kariestapahtuma. Hampaan puhkeaminen voi kestää jopa kolme vuotta. Jos nuorempana hammas oli merkitty suuhun puhkeamattomaksi ja seuraavassa tarkastuksessa puhjenneeksi, niin puhkeaminen oli tapahtunut teoriassa minä tahansa päivänä ensimmäisen tarkastuksen jälkeisen päivän tai toista tarkastusta edeltäneen päivän välillä. Tämän vuoksi hampaiden puhkeaminen joudutaan määrittämään 6–8-vuotiaiden tarkastuksista jollain yhtenäisesti määrätyllä tavalla. Tässä työssä käytettiin näiden kahden tarkastusvälin keskiarvoa eli ns. vasemman laidan sensurointia.

Seurattavia hampaita olivat ensimmäiset ja toiset poskihampaat. Oikean ja vasemmanpuolisten hampaiden tiedot analysoitiin yhdistettynä, mutta ylä- ja alahampaat analysoitiin erikseen. Hampaiden seuranta-ajat vaihtelivat puhkeamisajankohdan mukaan: ensimmäisillä poskihampailla 12 vuotta ja toisilla poskihampailla 7–8 vuotta. Seuranta-aika ulotettiin hampaan puhkeamisesta 18 ikävuoteen saakka. Ensimmäisten ja toisten pysyvien poskihampaiden ehjänä säilymisen elinaikaa hampaan puhkeamisesta reikiintymiseen arvioitiin elinaika-analyysimenetelmiin kuuluvalla Kaplan Meierin life-table menetelmällä.

Terveyseroja ja trendiä kuvamaan on näytetty Lahden kaupungin aineistosta 1997 julkaistun tutkimuksen perustulokset 1. ja 2. poskihampaiden osalta. Otoskoko vuoden 1997 tutkimuksessa oli noin 1000 lasta ja nuorta neljässä ikäluokassa (1965, 1970, 1975, 1980 syntyneissä).

Tulokset

Sekä ensimmäiset että toiset poskihampaat säilyivät karieksen suhteen terveempinä kummassakin kaupungissa keskimäärin lyhyemmän ajan 1990 syntyneillä kuin viisi vuotta vanhemmilla (kuviot 1 ja 2). Reikiintyminen yleistyi sekä ensimmäisten että toisten poskihampaiden kohdalla kolme vuotta hampaan puhkeamisen jälkeen. Ensimmäisten poskihampaiden elinaika-arvot laskivat suhteellisen tasaisesti koko seuranta-ajan 1990 ja 1985 syntyneiden ikäluokissa. Tämä piirre poikkeaa johdonmukaisesti Lahden aineistolla tehdyn aikaisemman tutkimuksen tuloksista, joissa erot reikiintymisessä muodostuivat nopeasti neljän ensimmäisen hampaan suussa olovuoden aikana, mutta arvot pysyivät sen jälkeen melko vakioina kaikkien hampaiden, hammaspintojen ja syntymävuosikohorttien välillä (kuviot 3 ja 4).

Vuosina 1990 ja 1985 syntyneiden ensimmäisten ja toisten poskihampaiden elinaika-arvot olivat hyvin samankaltaiset molemmissa kaupungeissa (kuvat 1 ja 2). Vantaalaisten tutkittujen elinaika-arvot olivat kuitenkin kaikissa ikäryhmissä lähes 5–10 % huonompia kuin lahtelaisten tutkittujen arvot. Arvot olivat sekä miehillä että naisilla parempia Lahdessa kuin Vantaalla. Toisten poskihampaiden elinaika-arvoerot ikäluokkien välillä olivat pienemmät kuin ensimmäisissä poskihampaissa (kuvio 6). Kuitenkin hammasterveyden heikentyminen oli havaittavissa myös toisissa poskihampaissa. Vantaan vuonna 1985 syntyneen ikäluokan ensimmäisten molarien elinaika-arvot olivat saatavissa vain tarkastelujakson lopulta, koska tietojärjestelmä tuli käyttöön myöhemmin kuin Lahdessa. Tästä huolimatta terveysero on selvästi nähtävissä verrattaessa Vantaan 1985 syntyneitä vuonna 1990 syntyneisiin.

Tämän tutkimuksen mukaan hammasterveys olisi heikkenemässä. Trendi näkyi molemmissa kaupungeissa ja molemmissa poskihampaissa. Aiemman vuonna 1997 tehdyn tutkimuksen mukaan hammasterveyden positiivinen kehitys olisi pysähtynyt 1975 ja 1980 syntyneiden kohdalla (kuvio 3).

Pohdinta

Tässä tutkimuksessa käytettiin Lahden ja Vantaan kaupunkien suun terveydenhuollon tietokantojen kaikkien 1985 ja 1990 syntyneiden potilaiden tietoja (total practice based-aineisto). Aikaisemmissa elinaika-tutkimuksissa (1–3) elinaika- analyysien aineistot olivat otoksia. Lahden aineistosta tehdyn aiemman tutkimuksen tulokset viittasivat siihen, että hampaiden reikiintymisen väheneminen oli pysähtynyt 1975 ja 1980 syntyneiden kohdalla. Näiden kahden ikäluokan välillä ei enää ollut merkittävää eroa ensimmäisten poskihampaiden reikiintymisessä. Vuosina 1990 ja 1985 syntyneitä verrattaessa havaittu nuoremman ikäluokan suurempi reikiintyminen viittaa siihen, että hammasterveys olisi huononemassa. Tulos on huolestuttava. Hammasterveyden lasku tapahtui molemmissa kaupungeissa ja molemmissa sukupuolissa hyvin samankaltaisesti. Tämä tukee arviota siitä, että hammasterveyden lasku on todellista. Hammaskohtaisen analyysin perusteella 1990 syntyneiden huonompi tilanne merkitsee karieksen ilmaantuvuuden kasvua verrattuna 1985 syntyneisiin.

Vantaan kaupungin poikkileikkauksellisten terveystilastojen mukaan 7-, 12- ja 15-vuotiaiden kohorteissa tervehampaisten osuus lisääntyi vielä vuonna 2005 (7). Tämä viittaa siihen, että hampaiden reikiintymisen kasaantuminen selittäisi osan reikiintymisen lisääntymisestä. Sama ilmiö on havaittavissa myös lahtelaisilla 7-, 12-, ja 15-vuotiailla (7). Toisaalta on huomattava, että tämän tutkimuksen seuranta-aika ulottui 18-vuoden ikään, eikä siitä ikäluokasta kattavia DMFT-tietoja tai tervehampaisten osuuksia ole raportoitu.

Vantaan 1985 syntyneen ikäluokan aineisto oli lähtötilanteessa puutteellinen johtuen tietojärjestelmän myöhemmästä käyttöönottovuodesta, mutta aineistossa havaittiin sama terveysero ja hammasterveyden parempi tila verrattuna 1990 syntyneisiin kuin Lahdessa.

Myös toisissa poskihampaissa havaittiin jo toisen ja kolmannen seurantavuoden aikana selkeä trendiero terveyden muutoksessa ikäluokkien välillä molemmissa kaupungeissa. Tästä voi päätellä, että elinaikamenetelmä havaitsee herkästi terveystilanteen muutoksia esimerkiksi ikäluokkien välillä. Sama trendi- ja terveysero oli havaittavissa sukupuolten välillä molemmissa ikäluokissa ja molemmissa kaupungeissa. Koska näiden kahden ikäluokan välillä DMF/D arvoissa ei ollut havaittavissa eroja kummassakaan kaupungissa, näyttää elinaikamenetelmä antavan nopeammin ja herkemmin tietoa hammasterveyden muutoksista.

Trendi- ja terveyserot näkyivät Lahden vuonna 1997 tehdyn tutkimuksen aineistossa erittäin selvästi (1). Kuvaavaa on, että trendiero alkaa näkyä erittäin aikaisessa vaiheessa, kuten nyt tehdyssä tutkimuksessa. Elinaika-analyysin käyttöä terveystrendien osoittamiseen ei ole käytetty suun terveydenhuollossa kuin muutamassa väitöskirjassa aikaisemmin (1, 2). Trendi hammasterveydessä oli tässä tutkimuksessa hyvin nähtävissä ensimmäisissä ja toisissa poskihampaissa molempien kaupunkien ikäluokkien välillä. Terveystrendin seuraaminen olisi mahdollistanut hoitojärjestelmän puuttumisen heikentyvään hammasterveyteen ensimmäisten poskihampaiden osalta nopeasti jo ensimmäisen vaihduntavaiheen lopussa. Kaupunkeja verrattaessa Vantaan Lahtea huonommat arvot olivat nähtävissä jo ensimmäisten seurantavuosien jälkeen, jolloin tilanteeseen olisi voitu puuttua. Vuonna 1997 tehdyssä tutkimuksessa (1) hammasterveyden voimakas kasvu ja sen pysähtyminen olivat samoin nähtävissä hyvin pian ikäluokan seurantahampaan/hampaiden puhkeamisen jälkeisinä vuosina. Elinaika-analyysin ero trendien kuvaajana verrattuna DMF/D indeksiin näyttäisi olevan merkittävästi parempi elinaika-analyysin herkkyyden takia.

Elinaikamenetelmän herkkyyttä voidaan hyödyntää hammasterveyden muutosten hallinnassa. Elinaika-analyysi on merkittävä lisä suun terveydenhuollon mittareihin. Olisi suositeltavaa, että menetelmä yleistyisi olemassa olevissa suun terveydenhuollon tietojärjestelmien raportointiosioissa.

Organisaation toiminta voi aiheuttaa vinouman sairaiden yliedustuksena aineistoissa. Koska tässä tutkimuksessa kyseessä oli pitkittäisaineisto, tämä ei kuitenkaan selitä nuorempien ikäluokkien eroa. Tutkimuksen luotettavuus on hyvä, koska tutkimuksen aineisto kattaa lähes koko ikäluokat 1985 ja 1990 syntyneistä. Tutkimuksen luotettavuutta kuvaa tulosten yhdenmukaisuus kaupunkien välillä. Molemmissa kaupungeissa on ollut käytössä alle 17-vuotiaiden hoito-ohjelmat, joissa hammastarkastukset tehdään koko ikäluokalle tietyin aikavälein. Uusien ikäluokkien elinaikakäyrien muoto antaisi olettaa, että sairaat eivät ole aineistossa yliedustettuina. Vuosina 1990 ja 1985 syntyneiden elinaikakäyrät ovat pidempään korkeammalla, kuin toisessa Lahden aineistosta tehdyssä 1965, 1970, 1975 ja 1980 syntyneiden ikäluokkien tutkimuksessa (1). Sitä, onko kyseessä karieksen alkamisen myöhentyminen, on vaikea arvioida.

Osan karieksen ilmaantumisen muutoksesta huonompaan suuntaan saattaa selittää makeisten ja virvotusjuomien käytön kaksinkertaistuminen kymmenessä vuodessa. Samoin syömiskulttuuri on muuttunut viimeisen 15 vuoden aikana sellaiseksi, että säännölliset ruokailut ovat vähentyneet ja väestö on siirtynyt naposteluruokailuun.

Näyttäisi siltä, että hammasterveyden kasvu ikäluokkatasolla on pysähtynyt ja hammasterveys on kääntynyt nuoremmissa 1985 ja 1990 syntyneissä ikäluokissa laskuun. Kehitys on huolestuttava ja suositeltavaa olisi, että huonontuvaan hammasterveyden tilanteeseen puututaan niin yhteiskunnallisin kuin hammaslääketieteellisin keinoin pikaisesti.

Molars remaining healthy among 1985 and 1990 cohorts in Lahti and Vantaa – analysis of survival

Objective: In Finland, in both longitudinal and cross-sectional studies, changes in dentition have been shown between age groups from 1965–1980. During the 21st century, however, there has been a lack of both types of studies even though among dental professionals there has been general concern about the increasing level of caries in children and adolescents. The aim of our study was to assess and compare the dental health of children born in 1985 and 1990. Our hypothesis was that there are no differences in dental health between cohorts. Material and methods: This was a longitudinal practice-based study. The proportion of healthy molars was compared in 1985 and 1990 cohorts in and between two cities, Lahti and Vantaa, in Finland. The material analyzed was collected from the databases in public dental health care for these cities. Analysis of survival, using the Kaplan Meier life-table method, was used for each molar. Information on left and right sides were combined. The survival time of a tooth was defined as the time elapsed from registered eruption to registered dentinal decay or filling. Results: In both cities there were fewer healthy molars in the younger age cohort. The cohort-related difference was almost 10%. The city-related difference in healthy molars was also about 10% in both age cohorts. The dentitions were healthier in Lahti than in Vantaa. Conclusions: It is alarming that in both cities the younger group have more unhealthy teeth than the older group. Increased use of sugary products and beverages as well as polarization of caries can be considered to be reasons for the smaller proportion of healthy molars in the younger age cohort. To reverse this process, effective methods should be adoped. Moreover, further studies and more effective use of longitudinal dental information in data-bases should be encouraged for monitoring changes in dental health between age cohorts.