Yläetuhampaiden epätyypillinen lohkeilu

Esitiedot

46-vuotias mies saapui Turun terveystoimen erikoistuvan hammaslääkärin vastaanotolle terveyskeskushammaslääkärin lähetteellä etuhampaiden epätyypillisen lohkeilun ja värjäytymisen vuoksi. Potilas oli havainnut ongelman aikuisiällä – lapsuudessa ja nuoruudessa hänen hampaissaan ei ollut ilmennyt tavallisuudesta poikkeavaa.

Yläetuhampaita oli toistuvasti paikattu yhdistelmämuovitäyttein. Täytteet pysyivät paikoillaan, mutta kiille niiden ympäriltä lohkeili. Tila oli pahentunut kymmenen viime vuoden aikana, ja se haittasi jo potilaan sosiaalista elämää. Etuhampaiden lohkeilu jatkui edelleen. Potilaan yleisterveys oli hyvä, hänellä ei ollut todettuja allergioita, eikä hän käyttänyt säännöllisesti lääkkeitä, mutta hän tupakoi.

Alkutilanne

Ensikäynnillä tutkittaessa potilaalla todettiin täysi, aiemmin paikattu hampaisto, jossa ei ollut avoimia kariesleesioita. Etuhampaissa, etenkin hampaissa 13–23, kiillettä puuttui laajoilta alueilta labiaalisesti ja inkisaalisesti, dentiini oli paljastunut ja värjäytynyt. Vähäisiä paljastuneen dentiinin alueita todettiin myös ensimmäisissä molaareissa. Kliininen näkymä hampaistosta potilaan hoitoon tullessa nähdään kuvissa 1–5.

Purentasuhde oli AI, etualueella kärkipurenta ja vasemmalla sivualueella ristipurenta hampaissa 26–27/36–37, HYP 1,5 mm, VYP 0 mm. Nivelasemassa todettiin prekontaktit hampaissa 27/37 ja 28/38. Nivelasemasta interkuspaaliasemaan havaittiin liukua sagittaalisesti ja vertikaalisesti 0,5 mm. Alaleuan liikelaajuus oli normaali, ja leukanivelet sekä purentalihakset olivat oireettomat. Potilas ei tiettävästi bruksannut. Hampaiden tukikudokset olivat terveet. Kaikki yläetualueen hampaat antoivat normaalin vitaalin reaktion testattaessa vitalometrilla. Leposyljen ja stimuloidun syljen eritysnopeudet mitattiin ja todettiin normaaleiksi sekä puskurikapasiteetti korkeaksi.

Alkutarkastuksen yhteydessä selvitettiin haastatellen taustoja kiilteen vaurioihin ja lohkeiluun. Lähisukulaisilla, vanhemmilla ja sisaruksilla vastaavia ongelmia ei ollut esiintynyt (potilaalla ei ollut omia lapsia). Potilas oli varhaislapsuudessaan sairastanut tavalliset tartuntataudit, joihin ei ollut liittynyt erityistä. Lapsuudessa ei myöskään ollut tarvittu lääkehoitoja.

Potilas teki toimistotyötä, ja hänen ruokavalionsa koostui normaalista sekaravinnosta. Aiemmilla hammaslääkärikäynneillään hän oli saanut toistuvasti informaatiota eroosiota aiheuttavista ruoka-aineista, joita hän pyrki käyttämään kohtuudella. Ravintopäiväkirjan muodossa toteutettu ravintoanamneesi ei antanut viitteitä dieettiperäisestä eroosiosta.

Diagnoosi

Kliinisen kuvan perusteella vaurioiden aiheuttajaksi epäiltiin aluksi synnynnäistä kiilteen kehityksen häiriötä, amelogenesis imperfectaa (AI). Kiilteen uurteinen pintarakenne, jota potilaalla todettiin ylä- ja alaetuhampaissa (kuva 4), sekä lievät vauriot kuutosten purupinnoilla saattavat olla eräs hypoplastisen AI-tyypin ilmentymä. Myöhemmillä vastaanottokäynneillä taustojen selvittelyä jatkettiin, ja lopulta ilmeni, että potilas oli työskennellyt noin 20–25-vuotiaana vuorikemian tehtaassa ja käsitellyt työssään voimakkaita happoja ilman kasvosuojusta. Diagnoosissa päädyttiin hampaiden attritioon ja aivan ilmeiseen ammattiperäiseen hampaiden eroosioon.

K03.0 Hampaiden attritio

K03.2 Hampaiden eroosio

K03.20 Ammattitautina esiintyvä hampaiden eroosio

K00.50 Kiilteen kehityshäiriö -epäily

Hoitosuunnitelma

Hoidon tavoitteena oli korjata vaurioituneet hampaat toiminnallisesti, estää hammasytimen vauriot suojaamalla paljastunut dentiini ja palauttaa kosmeettisesti hyväksyttävä ulkonäkö. Koska hampaat 13–23 olivat vaurioituneet lähinnä vain labiaalisesti ja tervettä hammaskudosta adhesiivitekniikkaan oli vielä riittävästi jäljellä, päädyttiin korjaamaan hampaat 13–23 lasikeraamisin laminaattikruunuin.

Hoidon kulku

Hoito aloitettiin eliminoimalla purentainterferenssit preproteettisella purennan hionnalla. Hampaisiin 13–23 tehtiin inkisaalikärjen yli ulottuva laminaattihionta säilyttäen approksimaalivälien kontaktit omalla hammaskudoksella. Inkisaalikärkiä lyhennettiin, jotta saatiin laminaattien lujuuden ja läpikuultavuuden kannalta optimaalinen kerrospaksuus (kuva 6). Purentakorkeuteen ei puututtu.

Tarkkuusjäljennös otettiin standardilusikalla ja polysiloksaani-jäljennösaineella (Affinis, Coltene Whaledent, Langenau, Germany). Preparoidut hammaspinnat suojattiin hammasteknisen työn ajaksi hammasprotetiikan väliaikaismateriaaliksi tarkoitetulla yhdistelmämuovilla (Protemp Garant, 3M ESPE, St.Paul, Minnesota, USA) käyttäen apuna ennen preparointeja otettua osajäljennöstä (Coltoflax, Coltene Whaledent, Langenau, Germany).

Hammasteknikko valmisti laminaatit tyhjiöpuristusmenetelmällä leusiittikitein vahvistetusta lasikeraamisesta massasta (IPS Empress Esthetic, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein). Laminaattien kärkialueet toteutettiin posliinin kerrostustekniikalla mahdollisimman luonnollisen värin ja läpikuultavuuden aikaansaamiseksi. Kulmahampaiden laminaattien muotoilulla pystyttiin palauttamaan kulmahammasohjaus sivuliikkeisiin.

Seuraavalla käynnillä väliaikaiset laminaatit irrotettiin, hammaspinnat puhdistettiin hohkakivellä, ja valmiiden laminaattien istuvuus ja väri tarkistettiin ennen sementointia. Laminaatit sementoitiin kaksoiskovetteisella yhdistelmämuovisementillä (Relyx ARC, 3M ESPE, St.Paul, Minnesota, USA). Sementtiylimäärät poistettiin huolellisesti, ja purenta tarkastettiin ja tasapainotettiin. Muun hampaiston värjäytymät poistettiin, ja värjäytyneiden täytteiden pinnat kiillotettiin, hampaan 14 ienrajan yhdistelmämuovitäyte uusittiin. Jälkitarkastuskäynnillä kotihoidon toteuttaminen kerrattiin yksityiskohtaisesti.

Kliininen näkymä hoidon lopputuloksesta nähdään kuvissa 6–8. Potilas oli hoidon lopputulokseen tyytyväinen.

Pohdinta

Hammaseroosio on laajalti tutkittu ilmiö, jonka tutkimus on keskittynyt pääsääntöisesti dieettiperäiseen ja hoidosta johtuvaan happoaltistukseen. Nykyisin harvemmin esiintyvistä ammattiperäisistä vaurioista on julkaistua laadukasta tutkimustietoa tarjolla huomattavasti vähemmän. Aiheesta vastikään julkaistu katsausartikkeli (1) kokoaa yhteen ammattiperäisestä happoaltistuksesta julkaistun tiedon ja toteaa, ettei vahvaa tutkimusnäyttöä tapaus-verrokkitutkimusten puuttuessa ole. Tutkimustulosten tulkintaa vaikeuttavat mm. hammaseroosion monitekijäisyys sekä kulttuurisidonnaiset eroavaisuudet.

Akku- ja vuorikemian teollisuuden työntekijöillä näyttäisi olevan kohonnut riski hammaseroosioon. He altistuvat voimakkaille hapoille työpaikan hengitysilman välityksellä. Voimakkaimmin syövyttäviä ovat rikkihappo ja kloorihappo. Haitallisia ovat myös fosforihappo, typpihappo ja fluorivetyhappo. Riski hampaiden kovakudosvaurioiden syntyyn näyttäisi kasvavan happoaltistuksen voimakkuuden, keston ja työsuhteen keston myötä (2–4).

Ammattiryhmiä, joiden hammaseroosioriski on mahdollisesti lisääntynyt, ovat akku- ja vuorikemian teollisuuden työntekijöiden lisäksi mm. lääke-, ammus- ja virvoitusjuomateollisuuden työntekijät sekä väriaineiden valmistajat, silikonitiiviste-aineiden kanssa työskentelevät, viininmaistajat ja kilpauimarit. Työsuojelumääräykset eivät keskitetysti tuo esille eroosioriskiä tietyissä ammateissa, vaan käytäntö vaihtelee työpaikoittain. Tilanne on kuitenkin jatkuvasti kehittynyt parempaan suuntaan.

Hengitysilman välityksellä hapoille altistuville tyypillistä on yläetuhampaiden labiaali- ja inkisaalipintojen vaurioituminen, kun taas esimerkiksi viininmaistajilla eroosiomuutoksia esiintyy muillakin hampaiston alueilla (1). Lisäksi happojen vaurioittama kiille on alttiimpaa attritiolle ja abraasiolle, ja nämä ilmiöt saattavat ilmetä samanaikaisesti.

Tapausselostuksen potilaan hampaiston kliininen näkymä ei ole tyypillinen tämän päivän eroosiopotilaalle. Kliinisen kuvan perusteella vaurioiden aiheuttajaksi voitiin epäillä myös synnynnäistä kiilteen kehityksen häiriötä, amelogenesis imperfectaa (AI). Vaikkakin oireiden alkaminen vasta aikuisiällä sopii paremmin eroosiodiagnoosiin, voitaisiin lieväasteisen, hypoplastisen AI-muodon aiheuttamien muutosten ajatella myös tulevan esiin vasta myöhemmällä iällä.

Eroosiolle tyypillinen tunnusmerkki kyseisellä potilaalla oli myös alahampaiden vähäisempi vaurioituminen. Vaurioiden rajoittuminen melko selkeästi yläetuhampaisiin taas viittasi happoaltistuksen tapahtuneen hengitysilman välityksellä. Osasyynä yläetuhampaiden kiilteen ja täytteiden lohkeiluun saattoi olla myös etualueen kärkipurenta. Hampaiden voimakkaaseen värjäytymiseen oli todennäköisimmin syynä potilaan tupakointi.

Adhesiivitekniikkaan perustuvien keraamisten täytteiden ja laminaattien ennusteen on viimeaikaisissa tutkimuksissa osoitettu olevan hyvä. Pitkäaikaisessa kliinisessä seurantatutkimuksessa uusimisen tarve todettiin vain neljässä prosentissa etualueen keraamisista laminaateista kymmenen vuoden kuluttua valmistuksesta (5). Sidoslujuus kiilteeseen on tunnetusti hyvä, mutta dentiinisidoksen pitkäaikaisennuste on edelleen kiistanalainen.

Tapauksen potilaalla valtaosa laminaattien saumoista voitiin kuitenkin sidostaa ehjään kiilteeseen. Tällä tekniikalla voitiin restauroida hampaat vaurioituneilta osin säästäen mahdollisimman paljon tervettä hammaskudosta.

Koska happoaltistus tämän potilaan kohdalla on ajoittunut vain tiettyyn elämänvaiheeseen, ei uusien vastaavien vaurioiden syntyminen ole todennäköistä. Hoidon ennuste on hyvä olettaen, että potilas käy säännöllisesti hammaslääkärin tutkimuksissa ja purennan tasapainosta pidetään huolta.