Vantaalla suunterveyden edistäminen alkaa lapsista

Tiivistelmä

LÄHTÖKOHDAT: Vantaan terveydenedistämishankkeessa aloitettiin kaksivuotiaiden lasten mutans streptokokki -plakkitestit, joita ei terveyskeskuksessa aiemmin ollut tehty. Plakkitestausta kalibroiva koulutus järjestettiin kaikille alle kouluikäisten terveystarkastuksia tekeville. Tavoitteena oli saada iältään, koulutukseltaan ja työkokemukseltaan erilaiset henkilöt toimimaan ja tulkitsemaan tulokset yhdenmukaisesti.

MENETELMÄT: Kalibrointikoulutus järjestettiin 11 päiväkodissa 2–4 koulutettavan pienryhmissä. Plakkitestiin osallistuvien lasten vanhemmilta pyydettiin kirjallinen lupa. Koulutukseen osallistuneet 35 suuhygienistiä ja hammashoitajaa harjoittelivat testausta. Testiliuskojen valokuvista järjestettiin tulkintatesti ja koulutuksen hyödyllisyyttä arvioitiin kyselyllä.

TULOKSET: Koulutuksesta oli hyötyä käytännön työhön, ja annetut toimintaohjeet olivat selkeät. Valtaosa piti plakkitestien tulkintaa vaikeana, vaikka enemmistö tulkitsi testit yhtäläisesti kouluttajan kanssa. Varmimmin oltiin yksimielisiä silloin, kun kasvua ei ollut tai sitä oli erittäin runsaasti.

JOHTOPÄÄTÖKSET: Plakkitestausta valmistelevat kirjalliset ohjeet ja käytännön koulutus tukivat toiminnan laatua ja yhdenmukaista suorittamista sekä antoivat varmuutta ja luottamusta testien tulkintaan.

Johdanto

Mutans streptokokit ovat todennäköisesti keskeisimpiä bakteereja hampaiden karioitumisessa (1), ja niiden määrittäminen syljestä tai plakista Strip Mutans (Dentocult SM^®) -testillä on meillä tavallisimpia mikrobiologisia tutkimuksia hammashoidossa. Testiä voidaan käyttää potilaan motivoimiseksi hammashoitoon. Sitä käytetään tukena myös pikkulasten kariesriskin määrittelyssä, sillä varhaisella mutans streptokokkien kolonisaatiolla on yhteys varhaiseen ja runsaaseen hampaiden reikiintymiseen (2, 3, 4, 5). Testin avulla on tärkeintä löytää ne lapset, joilla bakteeria esiintyy hyvin runsaasti (testiarvo 3), ja kohdistaa heidän vanhemmilleen tehostettua ehkäisevää hoitoa, vaikka lapsilla ei vielä tutkimushetkellä olisi reikiä. Lasten ja nuorten kariesriskin määrittelyssä tärkeässä roolissa ovat myös äidin ja isän suun terveys, terveystottumukset ja tiedot suunterveyteen vaikuttavista tavoista. Ne myötävaikuttavat heidän lastensa suun terveydentilaan (6).

Vantaalla aloitettiin vuonna 2006 kolmivuotinen suunterveyden edistämishanke (suunterveyden edistämisen elämänkaarimalli -hanke eli STEEM), joka on saanut rahoitusta Etelä-Suomen lääninhallitukselta. Hankkeen taustalla oli etenkin lasten ja nuorten suunterveyden heikkeneminen ja polarisoituminen, ja yhtenä sen tavoitteista oli pikkulasten mutans streptokokkitartuntojen vähentäminen. Siihen on pyritty kutsumalla kaikki odottavat äidit maksuttomaan Strip Mutans (Dentocult SM^®) -sylkitestiin ja terveysneuvontaan. Myös isät ovat päässeet testiin maksamalla siitä maksuasetuksen mukaisen hinnan. Odottavien äitien sylkitestausta oli tehty pienemmässä määrin jo useiden vuosien ajan, mutta vain osalla viidestä toiminta-alueesta, kunnes STEEM-hankkeen myötä vuoden 2006 syksyllä testausta laajennettiin koko Vantaalle markkinoimalla sitä neuvoloiden kautta kaikille odottaville äideille ja isille. Testauksilla tullaan arvioimaan odottavien äitien sylkitestauksen ja siihen liittyvän neuvonnan vaikutusta lasten suunterveyteen.

STEEM-hankkeen suunnitelma sisälsi myös hankkeen ohjausryhmässä jo vuonna 2006 hyväksytyn kaksivuotiaiden lasten mutans streptokokki -sylkitestausten aloittamisen vuoden 2008 alusta. Hankkeen talousarviossa oli varattu rahaa tarvittavaan määrään Strip Mutans (Dentocult SM^®)-testejä ja lämpökaappeja. Testaukseen valittiin kaksivuotiaat lapset, koska mutans streptokokit tarttuvat herkästi 1–3 vuoden ikäisenä (7).

Pikkulasten mutans streptokokkitestit päätettiin tehdä plakkitesteinä, koska pikkulapsilla plakkitestien sensitiivisyys ja spesifisyys ovat ilmeisesti paremmat kuin sylkitestien. Sylkitestien sensitiivisyys vaihteli eri tutkimuksista tehdyn vertailun mukaan välillä 33–91 %, kun taas plakkitestien sensitiivisyyden vaihteluväli oli 45–64 % (4). Vastaavat spesifisyysluvut olivat sylkitesteissä 27–90 % ja plakkitesteissä 79–93 %. Sylkitestauksen suorittaminen oli tuttua lähes kaikille terveystarkastusten suorittajille Vantaalla, mutta plakkitestejä ei ollut koskaan aiemmin käytetty. Plakkitestinäytteen ottamisen lisäksi myös sen tulkitseminen poikkeaa sylkitestistä, sillä yhden kasvualustan sijaan plakkitestissä on tulkittavana neljä pientä kasvualustaa, joille hampaiston eri kohdista otetut näytteet viljellään.

Tavoite

Koska mutans streptokokki -plakkitestaus oli uusi menetelmä Vantaalla, ja testien tuloksista haluttiin saada vertailukelpoisia, päätettiin järjestää plakkitestausta ja testitulosten tulkintaa kalibroiva koulutus. Tavoitteena oli, että iältään, koulutukseltaan ja työkokemukseltaan erilaiset suorittajat, jotka osallistuivat alle kouluikäisten lasten terveysneuvontaan, osaisivat suorittaa testit ja tulkita testitulokset yhdenmukaisesti.

Aineisto ja menetelmät

Tulokset

Plakkitestaus-kalibrointikoulutuksen saaneet suuhygienistit ja hammashoitajat tekivät plakkitestit yhteensä 85:lle 2–3-vuotiaalle lapselle. Koulutukseen osallistuneet suorittajat myös tulkitsivat testinsä itse.

Kaikissa päiväkodeissa suhtauduttiin myönteisesti ehdotukseen suun terveydenhuollon koulutusvierailuista. Suullisen päiväkodeista saadun tiedon mukaan vanhemmat suhtautuivat testaukseen myönteisesti, eikä lastenhoitajilla ollut vaikeuksia saada lapsia mukaan. Testattavat lapset osallistuivat testiin yleensä reippaasti, ja vain yksi lapsi 86:sta jäi pelon vuoksi testaamatta.

Plakkitestien 20 kuvan tulkintatestiin osallistui 29 koulutukseen osallistunutta suorittajaa. Varmimmin oltiin yksimielisiä silloin, kun mutans streptokokkikasvua ei ollut tai sitä oli erittäin runsaasti. Suorittajista 88 % oli samaa mieltä kouluttajan negatiivisen ja 83 % kouluttajan positiivisen tulkinnan kanssa. Esimerkissä tulkintatestin kuvista suorittajat olivat lähes yksimielisiä ylimmän ja alimman liuskan tulkinnasta, mutta keskellä olevien liuskojen tulkinta oli vaikeampaa ja tulkinnat vaihtelivat 1–3 (kuva 1).Kyselyssä, jossa vastausprosentti oli 75, suuhygienistit ja terveyskasvatushammashoitajat, antoivat palautetta koulutuksen hyödystä käytännön työhön ja koulutuksen onnistumisesta (kuva 2). Lähes kaikki olivat samaa mieltä tai melkein samaa mieltä siitä, että kutsu koulutukseen oli tullut ajoissa, tutkimuksessa mukana ollut päiväkoti oli kohtuullisen matkan päässä ja päiväkodin järjestelyt toimivat hyvin. Samaa mieltä tai melkein samaa mieltä etukäteen annettujen plakkitestiohjeiden selkeydestä oli 83 % palautekyselyyn vastanneista, ja vastaava luku muiden ohjeiden selkeydestä oli 92 %.

Kaikki kyselyyn vastanneet olivat samaa tai melkein samaa mieltä siitä, että koulutuksesta oli käytännön hyötyä omaan työhön. Plakkitestien suorittamista, inkubointia ja tulosten kirjaamista pidettiin enimmäkseen helppoina, mutta testien tulkinta osoittautui selvästi vaikeammaksi (kuva 2).

Pohdinta

Karieksen ennaltaehkäisy on sitä tehokkaampaa mitä varhaisemmassa vaiheessa se aloitetaan. Odottavien perheiden mutans streptokokkitestaus ja siihen liittyvä terveysneuvonta voivat olla lasten karieksen ehkäisyä parhaimmillaan. Haasteena on kuitenkin saada mahdollisimman moni odottava äiti ja isä osallistumaan testiin ja siihen liittyvään neuvontakäyntiin. Vantaan STEEM-hankkeessa jokaiselle odottavalle äidille jaettiin äitiysneuvolan kautta esite, jossa oli tietoa mutans streptokokista ja sen tarttumisesta lapselle. Esitteessä oli myös ohjeita tartunnan ehkäisystä ja suositus varata aika mutans streptokokkitestiin omaan hammashoitolaan. Testiin osallistuminen on ollut vähäistä, vain 25 % äideistä on käyttänyt maksutonta testiä hyväkseen, ja hoitoloista saadun tiedon perusteella osallistuneet äidit ovat olleet muutenkin hyvin suunterveydestään huolehtivia. Ne, joille testi ja terveysneuvonta olisivat olleet tärkeimpiä, ovat osallistuneet testiin vähiten.

Uuden toimintaprosessin, kuten mutans streptokokkitestauksen aloittaminen suuressa terveyskeskuksessa on haastavaa. Jo suunnitteluvaiheessa toimintaan ja siihen liittyvään koulutukseen on hankittava suostumus johdolta ja toimintaan mukaan tulevien työntekijöiden esimiehiltä, ja toiminnasta on tiedotettava säännöllisesti. Jotta uusi toimintaprosessi saataisiin yhtenäiseksi kaikille suorittajille, on heille järjestettävä perehdytys ja laadittava yksiselitteiset kirjalliset ohjeet. Palautekyselyn perusteella suurin osa suorittajista oli sitä mieltä, että järjestetystä plakkitestikalibrointikoulutuksesta oli hyötyä käytännön työhön ja ennakkoon annetut ohjeet auttoivat heitä yhdenmukaiseen toimintaan. Kyselyyn vastausprosentti oli kohtalaisen hyväksyttävä, ja tuloksien yksiselitteisyyden vuoksi niistä saatua tietoa voidaan pitää varsin luotettavana. Tuloksia hyödynnetään jatkamalla kalibrointikoulutusta perehdytyksen osana.

Kun STEEM-hankkeessa aloitettiin odottavien perheiden sylkitestit syksyllä 2006, pidettiin edeltävänä keväänä suuhygienisteille ja terveyskasvatushammashoitajille yhteinen perehdytys odottavien perheiden mutans streptokokki -sylkitestin suorittamiseen, tulkintaan ja palautteen antamiseen, sekä jaettiin hankeryhmässä valmistetut kirjalliset odottavien perheiden sylkitestausohjeet. Koulutuksessa käytiin lisäksi läpi muutosvaihemallin käyttö terveysneuvonnan viitekehyksenä (9), ja sen käyttöä kerrattiin sylkitestaajien yhteisissä palavereissa. Kaikki toimintaan liittyvä materiaali julkaistiin myös Vantaan intranetissä, jossa STEEM-hankkeella on omat sivut. Hankkeen suunnitelma on nähtävissä myös Internetissä (10). Kun suunnitelma plakkitestauksesta esitettiin vuotta myöhemmin, sekä esimiehet että suorittajat ottivat ajatuksen kalibrointikoulutuksen järjestämisestä myönteisesti vastaan. Kaksivuotiaiden plakkitestauksesta ja siihen liittyvästä kalibrointikoulutuksesta tiedotettiin johdolle ja koko suun terveydenhuollon henkilökunnalle kokouksissa ja aluepalavereissa.

Kalibrointikoulutuksen järjestämisen ongelmana on usein tutkimuspotilaiden hankkiminen. Varsinkin pienten lasten kutsuminen hoitolaan ylimääräiselle käynnille saattajan kanssa voi olla ongelmallista, jos huoltajan on käynnin vuoksi oltava pois työstä. Siksi päätettiin järjestää koulutus siellä, missä lapset olivat jo valmiiksi paikalla. Samalla edistettiin suun terveydenhuollon ja päivähoidon yhteistyötä. Testin ottaminen tutun hoitajan sylissä tutussa päiväkodissa vähensi lasten epäluuloa toimenpidettä kohtaan, ja pelkoa vähensi myös koulutettavien esiintyminen ilman valkoista työasua. Huoltajan mahdollinen hammashoitopelko ei myöskään heijastunut koulutustilanteessa lapsen käytökseen; vain yhdeltä lapselta näytteitä ei saatu. Päivähoidon myönteinen suhtautuminen yhteistyöhön suun terveydenhuollon kanssa saattaa tukea myös perheiden myönteistä suhtautumista pikkulasten suunterveyden edistämiseen.

Toiminnassa mukana olevien suorittajien joukko on ollut jatkuvassa muutoksessa. Koulutuksen jälkeen kuusi suuhygienistiä siirtyi hoitamaan koululaisia tai aikuisia, jäi äitiyslomalle tai muutoin jäi pois plakkitestaustoiminnasta. Siten keväällä 2008 plakkitestejä oli ottamassa 22 suuhygienistiä ja 7 hammashoitajaa. Toimintaan jatkossa mukaan tuleville on jo suunniteltu yksilöllistä perehdytystä pikkulasten suunterveyden edistämiseen ja plakkitestien suorittamiseen.

Plakkitestien tulkintatestissä todettuja kouluttajan ja suorittajien tulkintojen yksimielisyysprosentteja voidaan pitää varsin korkeina. Plakkitestien tulkinta on aistinvaraista ja subjektiivista, eikä tuloksissa koskaan ole absoluuttista totuutta. Jo ennakkoon oli tiedossa, että tulokset vaihtelevat sekä eri suorittajien että saman suorittajan eri aikoina tehdyn tulkinnan välillä. Tulkintatestissä eroihin saattoi vaikuttaa tulkinnan vaikeus yksinomaan kuvan perusteella, sillä suoraan testiliuskasta on helpompi todeta koholla oleva mutans streptokokkikasvusto. Kouluttajan tulkinta oli tehty suoraan testiliuskasta, mutta testiin osallistuneet joutuivat tekemään tulkintansa ainoastaan liuskasta otetun kuvan perusteella.

Koulutuksen ja huolellisten ennakkoon annettujen ohjeiden ansiona voidaan pitää sitä, että ne ovat antaneet tukea toimenpiteen suorittamiseen yhtäläisesti. Suorittajat saivat tulkintaan lisätukea vielä testin jälkeen annetusta palautteesta. Koulutus ja kokemuksen kautta saatu oppi on antanut suorittajalle varmuutta ja luottamusta testien tulkintaan.

Plakkitestikoulutus oli ensimmäinen kalibrointikoulutus; suunnitteilla on järjestää suuhygienisteille ja hammashoitajille kalibrointikoulutus pikkulasten suun terveystarkastuksista vuonna 2009.

Launching of mutans streptococcus plaque testing in 2-year-old children in Vantaa public health care

In the health promotion project of Vantaa public health care a test was launched to determine the level of mutans streptococcus in the plaque of 2-year-old children. Training in calibrating the procedure and interpreting the results was arranged for participants involved in dental examin-ations of small children. The aim was to form a group of participants of different ages, education and practical experience to perform the process and to interpret the results in conformity with each other.

Training was arranged in eleven daycare centres from November 2007 to February 2008. Prior to this, the parents of the children were asked for written permission. Thirty-five dental hygienists and dental nurses joined the training in groups of 2–4. These trainees practiced plaque testing. A test of how to interpret the results was arranged, as was a questionnaire about the training.

According to the results, participants gained practical benefits from the training sessions and considered the written instructions to be clear. However, most of the participants found interpretation of the tests to be difficult. The greatest conformity was found in cases with no mutans streptococcal growth as well as those in which the growth of the bacteria was most abundant.

The launching of plaque testing was aided by previously written precise instructions and by practical training, both of which supported the quality and conformity of the performance and gave each participant the ability and confidence to interpret the test results. n