Suomalaisten lääkärien tupakointi ja tupakasta vieroitusta koskevan Käypä hoito -suosituksen tuntemus vuonna 2006

Yleistä

Tupakointi on yhä yleisin estettävissä oleva kuolleisuuden aiheuttaja Suomessa. Tupakointi aiheuttaa vuosittain viidesosan kuolemista aikuisiällä. Terveydenhuollon panos väestön tupakoinnin vähentämisessä on ollut ja on edelleen merkittävä. Lääkäreillä ja muilla terveydenhuollon ammattihenkilöillä on lukuisia mahdollisuuksia yrittää vaikuttaa tupakoinnin lopettamista harkitseviin potilaisiin.

Käypä hoito -suositus "Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot" pyrkii tukemaan ammattilaisia tupakointiin vaikuttamisessa (1). Vaikuttavuus syntyy toistoista: kysytään, kirjataan ja kehotetaan useissa tapaamisissa. Jo pelkkä kehotus lopettaa tupakointi lisää tupakoinnin lopettaneiden määrää (2). Silti esimerkiksi lääkäri ei läheskään aina kysy potilaan tupakoinnista, kirjaa sitä potilastietoihin (3) tai puutu siihen (4). Lääkärien kehotukset lopettaa tupakointi ovat yleistyneet 2000-luvulla: väestökyselyssä vuonna 2006 joka kolmas tupakoiva ilmoitti saaneensa lääkäriltään kehotuksen lopettaa tupakointi (5), kun vastaava osuus vuonna 2002 oli 25 % (6).

Suomalaisten lääkärien tupakointi alkoi vähetä jo 1960-luvulla ja vähenee yhä (7). Suomalaiset lääkärit tupakoivat jo vähemmän kuin ruotsalaiset kollegansa, jotka vielä vuonna 2002 tupakoivat vähiten maailmassa (8). Keski- ja Etelä-Euroopassa on useita maita, joissa lääkärien tupakointi on edelleen yhtä yleistä kuin väestön tupakointi keskimäärin.

Tässä tutkimuksessa selvitettiin suomalaisten lääkäreiden tupakointia sekä sitä, missä määrin lääkärit tunsivat ja käyttivät "Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot" -nimistä Käypä hoito -suositusta vuonna 2006.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimuksen perusjoukon muodostivat Suomen Lääkäriliiton jäsenrekisterissä 31.12.2005 olleet 15 937 alle 65-vuotiasta lääkäriä. Otantakehikkoa rajattiin vielä siten, että mukaan otettiin vain Suomessa asuvat lääkärit, joilla ei ollut mainospostikieltoa. Rajauksen jälkeen perusjoukossa oli 13 898 lääkäriä, joista satunnaisotokseen valittiin 3 000 (21,6 %) lääkäriä.

Tiedot kerättiin aiempaan tapaan postikyselyllä (7) osana "Lääkäri ja tupakka 2006" -tutkimusta. Kysymykset käsittelivät paitsi tutkittavien omaa tupakointia myös heidän tietojaan, taitojaan ja toimintatapojaan tupakasta vieroituksessa. Lomakkeessa tiedusteltiin ensimmäisen kerran myös tutkittavien mielipiteitä Käypä hoito -suosituksesta "Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot" (myöhemmin artikkelissa "tupakointia koskeva Käypä hoito -suositus"), sen käyttöä ja osallistumista siihen liittyvään koulutukseen (9).

Koska alkuperäisissä kyselylomakkeissa ei ollut tunnistetietoja, kaikille otokseen valituille lähetettiin kyselylomake uudelleen kaksi kertaa. Vastaukset saatiin 60,2 %:lta (n = 1 805).

Aineiston jatkoanalyyseissä terveyskeskuksessa (n = 406), työterveyshuollossa (n = 173) tai yksityisvastaanotolla (n = 175) työskennelleiden vastaukset yhdisteltiin avohoitoryhmäksi (n = 754), ja sairaalassa työskentelevät jäivät omaksi ryhmäkseen (n = 764). Hallinnossa, opetuksessa, tutkimuksessa ja muualla työskennelleiden lääkäreiden vastaukset (n = 284) jätettiin pois näistä jatkoanalyyseistä.

Tulokset esitetään lukuarvoina ja osuuksina (%). Luokka-asteikollisten muuttujien yhteyden voimakkuutta testattiin khiin neliötestillä. Tulosten analysointiin käytettiin SPSS for Windows 14.0 -ohjelmaa.

Tulokset

Tutkimukseen vuonna 2006 vastanneista miehistä 6 % ja naisista 2 % ilmoitti tupakoivansa päivittäin. Satunnaisesti tupakoivien osuudet olivat 13 % ja 4 % ( «»1, «Suomalaisten lääkäreiden tupakointi (% vastanneista) sukupuolen ja päätoimen mukaan vuosina 1990–2006.»1). Suomalaisten lääkärien päivittäisen tupakoinnin trendi näyttäisi olevan tasannevaiheen jälkeen uudestaan vähenemässä, mikä ei näy satunnaisessa tupakoinnissa. Nuuskaa käytti päivittäin 0,2 % lääkäreistä ja lisäksi satunnaisesti 1 % lääkäreistä.

Kolmannes lääkäreistä ei tuntenut tupakointia koskevaa Käypä hoito -suositusta lainkaan, ja lisäksi yksi neljästä oli kuullut suosituksesta, mutta ei ollut tutustunut siihen ( «»2). Noin 3 % vastaajista oli lukenut suosituksen huolellisesti. Avoterveydenhuollon lääkärit olivat tutustuneet tupakointia koskevaan Käypä hoito -suositukseen useammin kuin sairaalalääkärit. Sairaalalääkäreistä 43 % ja avohoidon lääkäreistä 24 % ei tuntenut suositusta lainkaan. Mies- ja naislääkäreillä ei ollut eroa suositukseen tutustumisessa. Suositukseen pääpiirteissään tutustuneiden osuus kasvoi vastaajien iän myötä. Muuten iällä ei ollut yhteyttä suositukseen tutustumiseen.

Suositukseen liittyvään koulutukseen oli osallistunut 8 % avohoidon lääkäreistä ja 3 % sairaalalääkäreistä. Koulutukseen osallistumisessa ei ollut eroja sukupuolten välillä.

Lääkäreistä 13 % oli käyttänyt tupakointia koskevaa Käypä hoito -suositusta työssään ( «Suomalaisten lääkärien "Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot" -nimisen Käypä hoito -suosituksen käyttö (% vastanneista) sukupuolen ja päätoimen mukaan vuonna 2006.»2). Sairaalalääkärit olivat sekä käyttäneet suositusta että tutustuneet siihen harvemmin kuin avohoidon lääkärit. Suositusta oli käyttänyt 19 % avohoidon lääkäreistä ja 6 % sairaalalääkäreistä. Avoterveydenhuollossa työskentelevistä lääkäreistä 15 % ja sairaalalääkäreistä 4 % ilmoitti suosituksen aiheuttaneen muutoksia potilastyössä (ei eroja sukupuolten välillä).

Suositukseen tutustumisen määrä oli kaikilla vastanneilla yhteydessä ilmoitettuihin muutoksiin käytännön potilastyössä. Suosituksen aiheuttamista muutoksista potilastyössä raportoi 38 % suosituksen huolellisesti lukeneista vastaajista, 24 % siihen pääpiirteissään tutustuneista ja 17 % suositusta selailleista vastaajista. Suosituksen potilasversion oli jakanut potilailleen 2 % vastaajista.

Avoterveydenhuollon suositukseen tutustuneista lääkäreistä 32 % oli havainnut suosituksen toimivaksi, 18 % raportoi sen nopeuttaneen työtään ja 9 % piti suositusta hankalana käyttää. Sairaalassa työskentelevillä lääkäreillä vastaavat osuudet olivat 22 %, 9 % ja 9 %. Suositukseen tutustuneiksi katsottiin vastaajat, jotka olivat lukeneet suosituksen huolellisesti tai pääpiirteissään tai selailleet sitä.

Pohdinta

Suomalaisten lääkärien tupakointia on seurattu kyselytutkimuksin vuodesta 1969. Noin 40 vuotta sitten yli 20 % mieslääkäreistä ja noin 15 % naislääkäreistä tupakoi päivittäin. Vuonna 2006 osuudet olivat 6 % ja 2 %. Kyselytutkimusten yksi mahdollinen ongelma on valikoiva kato, joka saattaa vääristää tuloksia. Tässä tutkimuksessa vastausaktiivisuus (yli 60 %) on samaa tasoa kuin nykyään väestötutkimuksissa ja toisaalta samaa tasoa kuin 40 vuotta sitten. Kadon valikoivuus lienee samansuuruinen nyt ja 40 vuotta sitten. Jos hitaasti vastanneet muistuttavat ominaisuuksiltaan katoa (10), tupakoivien lääkärien osuus kaikista lääkäreistä voi olla suurempi kuin tämän tutkimuksen perusteella näyttäisi olevan, kuten väestötutkimuksissa on havaittu (11). Eurooppalaisiin kollegoihinsa verrattuna suomalaiset lääkärit tupakoivat merkittävästi vähemmän (1, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19).

Lääkärit kysyvät potilaiden tupakoinnista valitettavan harvoin, ja vain 13 % lääkäreistä neuvoi potilasta lopettamaan tupakoinnin, jos tällä ei ollut tupakointiin liittyvää sairautta (7). Tupakointiin puuttumattomuuden syiksi esitetään etenkin aikapulaa, tunnetta neuvonnan tehottomuudesta ja vähäistä luottamusta omiin kykyihin (20). Tupakoinnin esille ottamisen pelätään vaikuttavan haitallisesti potilas-lääkärisuhteeseen (21).

Lääkärien työn keskiössä on perinteisesti lääkehoito, ja kiinnostus potilaiden elintapoja kohtaan on vähäisempää (22). Elintavat koetaan enemmän yksilön ominaisuuksiksi ja muutosten esteet enemmän henkilökohtaisiksi kuin ympäristöstä määräytyviksi (23). Tupakointia ei nähdä riippuvuutena, vaan elintapana, johon perehtyminen ei ole ehkä niin keskeistä.

Perusterveydenhuollon lääkärien Käypä hoito -suositusten tuntemusta selvittäneessä kyselytutkimuksessa keskimäärin 83 % vastaajista tunsi selvityksen kohteena olleet 21 suositusta (20). Vastanneista 90 % piti suosituksia yleensä hyödyllisinä ja kaksi kolmesta ilmoitti niiden vaikuttavan työhönsä paljon tai erittäin paljon. Yleinen asenne suosituksia kohtaan ei siten selitä tupakoinnista vieroittamista koskevan Käypä hoito -suosituksen huonoa tuntemusta ja vähäistä käyttöä.

Lääkärit kokevat usein tupakoinnista puhumisen ja vieroittamisen turhauttavaksi, koska vaikutuksia yksittäisiin potilaisiin on monesti vaikea todeta (13). Tupakoinnin lopettaminen lopullisesti voi vaatia 3–4 yritystä, minkä muistaminen vähentänee vieroituksen kokemista turhauttavaksi.

Väestötasolla vieroituksen vaikutus on kuitenkin merkittävä. Noin 80 % tupakoivista käy vuoden aikana lääkärin vastaanotolla. Työikäisiä (15–64-vuotiaita) on noin 3 500 000, ja heistä päivittäin tupakoivia on 21 %, eli noin 735 000 (5, 24). Lääkärin tupakoivalle potilaalle antama kehotus lopettaa tupakointi lisää lopettamisen todennäköisyyttä 3 %:sta 8 %:iin (1, 25). Jos lääkärit kehottaisivat kaikkia vastaanotolla käyviä työikäisiä päivittäin tupakoivia lopettamaan, vuosittain tupakoinnin lopettaneiden lukumäärä saattaisi nousta 17 000 henkilöstä 47 000:een.

Tupakoinnista vieroitukseen tai tupakoinnin lopettamiseen soveltuvien lääkkeiden käyttö voi vielä lisätä lopettaneiden määrää. Tutkimuksiin perustuvaa ja järjestelmällisesti koottua ja analysoitua vaikuttavuustietoa tällaisista lääkkeistä on saatavissa esimerkiksi nikotiinikorvaushoidoista (26), bupropionista (27) ja varenikliinista (28). Puolet tupakoivista ei kuitenkaan ole tietoisia näistä apukeinoista, ja neljä viidestä ei usko apukeinojen vaikuttavan lopettamisyrityksen onnistumiseen (17). Muita tupakoinnin lopettamisessa käytettyjä menetelmiä on esitelty ja arvioitu toisaalla (29).

Tämän tutkimuksen mukaan sairaalalääkärit olivat vuonna 2006 tutustuneet tupakointia koskevaan Käypä hoito -suositukseen huomattavasti heikommin kuin avohoidon lääkärit, vaikkeivät nämäkään tunteneet suositusta kehuttavasti. Tämä saattaa osaksi johtua siitä, ettei terveyden edistämistä ja sairauksien ennaltaehkäisyä ylipäätään koeta erityisen mielekkääksi. Aiemmin on todettu, että suomalaiset lääkärit tunsivat ja käyttivät valtimotautiriskiä koskevista hoitosuosituksista vähiten nimenomaan elintapoihin liittyviä suosituksia (21). Elintapamuutokset ovat kuitenkin lääkärien mukaan tärkeitä dyslipidemioiden, korkean verenpaineen ja tyypin 2 diabeteksen hoidossa (22).

Sairaalalääkärien ja avohoidon lääkärien ero selittynee osaltaan siitä, että tupakasta vieroittaminen koetaan sairaalassa perusterveydenhuollon tehtäväksi, lukuun ottamatta erityistapauksia, kuten sepelvaltimotauti- ja keuhkoahtaumatautipotilaan sairaalahoito. Lyhyet hoitoajat vuodeosastolla ja tiuhaan vaihtuvat lääkärit poliklinikoissa vaikeuttavat tehokkaan vieroituksen järjestämistä ja seurantaa sekä potilaan motivoinnin ja tukemisen kannalta tärkeän potilas-lääkärisuhteen luomista.

Vastausten perusteella lääkärit – varsinkin sairaalalääkärit – käyttävät suositusta vähän. Vain noin puolet suosituksen huolellisesti lukeneista tai pääpiirteisiin tutustuneista oli hyödyntänyt sitä. Osa vastanneista koki taitonsa jo riittäviksi, osa taas oli sitä mieltä, että Käypä hoito -suosituksia on jo liikaa tai ettei kaikkiin suosituksiin ehdi tutustua työn ohessa.

Tämä tutkimus opetti

• Päivittäin tupakoivien suomalaisten lääkärien osuus näyttäisi olevan tasannevaiheen jälkeen uudelleen vähenemässä.
• Käypä hoito -suositus "Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot" tunnettiin huonosti.
• Vain puolet suosituksen huolellisesti lukeneista tai siihen pääpiirteissään tutustuneista oli hyödyntänyt suositusta työssään.

Kristiina Patja on toiminut luennoitsijana lääketeollisuuden järjestämissä koulutustilaisuuksissa (Pfizer) ja omistaa terveydenhuollon yritysten osakkeita (Suomen Terveyden Edistäminen Oy).

Markku Myllykangas on Wisane Oy:n hallituksen puheenjohtaja.

English Summary: WWW.LAAKARILEHTI.FI>IN ENGLISH

Kuva 1. 1. Suomalaisten lääkäreiden päivittäinen ja satunnainen tupakointi (miehet ja naiset, %) vuosina 1969–2006.

Kuva 2. 2. Suomalaisten lääkäreiden tutustuminen (%) "Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot" -nimiseen Käypä hoito -suositukseen päätoimen mukaan vuonna 2006.

Taulukko 1. Suomalaisten lääkäreiden tupakointi (% vastanneista) sukupuolen ja päätoimen mukaan vuosina 1990–2006.

Toimipaikka	Päivittäin tupakoivat	Satunnaisesti tupakoivat
	1990	1995	2001	2006	1990	1995	2001	2006
	%	%	%	%	%	%	%	%
Miehet	10	7	7	6	14	12	15	12
Terveyskeskus	10	8	5	3	15	13	15	10
Sairaala	10	7	8	7	18	15	14	14
Hallinto, opetus, tutkimus	6	8	8	5	7	16	18	6
Työterveyshuolto	11	0	9	5	14	3	14	6
Yksityisvastaanotto	5	4	8	7	19	11	13	13
Muu	20	5	5	4	9	6	31	9
Naiset	6	3	4	2	6	6	5	4
Terveyskeskus	8	1	3	3	6	5	5	5
Sairaala	4	4	4	1	7	5	5	4
Hallinto, opetus, tutkimus	0	7	5	2	0	0	6	2
Työterveyshuolto	11	4	3	1	11	4	3	3
Yksityisvastaanotto	4	0	3	3	6	8	8	5
Muu	4	15	3	3	6	20	3	1

Taulukko 2. Suomalaisten lääkärien "Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot" -nimisen Käypä hoito -suosituksen käyttö (% vastanneista) sukupuolen ja päätoimen mukaan vuonna 2006.

	Miehet	Naiset
	Avohoito %	Sairaala %	Avohoito %	Sairaala %
Osallistunut suositukseen liittyvään koulutukseen	8	4	8	3
Työpaikalla kehotettu käyttämään suositusta	15	6	10	4
Käyttänyt suositusta	18	8	19	4
Käyttänyt suositusta 6 kk aikana	15	7	16	4
Suositus aiheuttanut muutoksia asiakastyössä	16	5	15	3
Jakanut potilailleen suosituksen potilasversion	2	1	3	2