Opiskelijoiden tekemien juurihoitojen tekninen taso todettiin hyväksi

Yleistä

Huolimatta juurihoitomenetelmien kehittymisestä, apikaaliparodontiitin esiintyvyys (prevalenssi) ei ole vähentynyt odotetulla tavalla. Juurihoitojen tarve on itse asiassa lisääntynyt (1). Apikaaliparodontiitin esiintyminen juurihoidetuissa hampaissa vaihtelee eri puolilla maailmaa tehdyissä tutkimuksissa 16–52 %:n välillä (2–5). Suomessa on tehty vain muutamia tutkimuksia apikaaliparodontiitin esiintymisestä ja juuritäytteiden teknisestä tasosta. Helminen ym. (6) ovat tutkineet Vantaan terveyskeskuksessa nuorille aikuisille tehtyjen juurihoitojen teknistä tasoa. Soikkonen (2) sekä Närhi ym. (7) ovat puolestaan tutkineet apikaaliparodontiitin esiintymistä suomalaisessa vanhusväestössä. Näistä tutkimuksista saadut tulokset vastaavat kansainvälisissä tutkimuksissa saatuja tuloksia (2, 6, 7).

Kansainvälisissä tutkimuksissa juuritäyte on luokiteltu hyväksyttäväksi 30–73 %:ssa juurihoidetuista hampaista (4, 5, 8). Myös opiskelijoiden tekemien juurihoitojen teknistä tasoa on tutkittu eri yliopistoissa. Juuritäyte on luokiteltu näissä tutkimuksissa hyväksyttäväksi 30–60 %:ssa tutkituista hampaista (9–12). Osassa tutkimuksista juuritäytteen laatua on arvioitu ainoastaan täytteen pituuden perusteella (13, 14). Useimmiten asiaa on kuitenkin tarkasteltu sekä täytteen pituuden että tiiviyden kannalta (15–22). Asianmukaisen juuritäytteen tulee olla tiivis koko pituudeltaan. Kriteerit hyväksyttävälle juuritäytteen pituudelle vaihtelevat. Suurimmassa osassa tutkimuksista juuritäytettä on pidetty hyväksyttävänä, mikäli se ulottuu 0–2 mm:n päähän radiologisesta apeksista. (1, 9, 13, 18). Puutteellisimmat juuritäytteet on todettu monijuurisissa hampaissa (20).

Juurihoidon onnistumiseen vaikuttavia tekijöitä on useita, mutta on osoitettu, että apikaaliparodontiittia esiintyy enemmän niissä hampaissa, joiden juuritäyte ei ole tiivis tai oikean pituinen (5, 15, 16). Myös koronaalisen täytteen, paikan tai kruunun, laadulla on merkitystä juurihoidon pitkäaikaisennusteelle (13, 21). Lisäksi apikaaliparodontiitin esiintymisen juurihoidon alkutilanteessa on todettu heikentävän juurihoidon onnistumista ja ennustetta (22–24).

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, miten opiskelijoiden keväällä 2002 Helsingin kaupungin yliopistohammasklinikalla tekemät juurihoidot ovat onnistuneet. Potilaat kutsuttiin juurihoitojen tarkastuskäynnille kliinistä ja röntgenologista tutkimusta varten keväällä 2007. Röntgenologisessa tutkimuksessa tarkasteltiin juuritäytteiden teknistä tasoa sekä juurihoidettujen hampaiden apikaalialueen terveyttä. Kliinisessä osiossa selvitettiin juurihoidetun hampaan ja sitä ympäröivien kudosten tila.

Aineisto ja menetelmät

Helsingin kaupungin yliopistohammasklinikalla 1.1.–31.5.2002 välisenä aikana juurihoidossa olleille potilaille lähetettiin keväällä 2007 kirjallinen kutsu viisi vuotta aikaisemmin juurihoidettujen hampaiden tarkastuskäynnille. Kutsutut olivat sekä tavallisia terveyskeskushammashoitoon että lähetteellä yliopistohammasklinikalle proteettiseen hoitoon tulleita potilaita. Tarkastuskäynnillä potilaille tarjottiin samalla mahdollisuutta myös suun ja hampaiston perustutkimukseen. Pois jääneisiin otettiin yhteyttä vielä puhelimitse tai sähköpostitse syksyllä 2007. Kevään ja syksyn 2007 aikana kutsutuista sadasta potilaasta 63 osallistui tutkimukseen. Tutkimukseen osallistuneet potilaat olivat 30–72-vuotiaita ja heillä oli yhteensä 88 juurihoidettua hammasta.

Juurihoitojen suorittajat olivat neljännen ja viidennen vuosikurssin hammaslääketieteen opiskelijoita. Keväällä 2002 yliopistohammasklinikalla ei vielä käytetty koneellista juurikanavapreparointia, vaan kaikki kanavat avattiin ja laajennettiin käsi-instrumentein teräs- ja nikkeli-titaani-neuloja käyttäen (Dentsply Maillefer). Hampaat desinfioitiin Klorhexol^® -liuoksella ennen juurikanaviin tunkeutumista, ja juurihoitojen aikana käytettiin kofferdam-suojausta sylkikontaminaation ehkäisemiseksi. Juurikanavien huuhteluaineina käytettiin Dakinin liuosta (puskuroitu 0,5 %:n natriumhypokloriitti) kemomekaanisen preparoinnin yhteydessä ja 17 %:sta EDTA (ethidiumditetra asetic acid) -huuhtelua smear layerin poistoon preparoinnin jälkeen. Pääsääntöisesti juurikanavat lääkittiin ennen täyttöä kalsiumhydroksidilla (Biocalc ^®).

Juurikanavat täytettiin Iso-standardin mukaisilla guttaperkkanastoilla; sealerina oli AH Plus^® (Dentsply). Juuritäytteet tiivistettiin tiivistysnastoilla lateraalikondensaatiota käyttäen. Juurihoitojen jälkeen hampaat korjattiin proteettisilla kruunuilla tai yhdistelmämuovi- tai amalgaamitäytteillä. Lähes poikkeuksetta juurihoidot oli tehty erikoishammaslääkärin ohjauksessa.

Seurantakäynnillä viiden vuoden kuluttua juurihoidosta kliinisen tutkimuksen teki viidennen vuosikurssin opiskelija opettajan valvonnassa. Tutkittavista hampaista rekisteröitiin koronaalisen täytteen laatu ja kunto, sekä karieksen mahdollinen esiintyminen. Juurihoidetun hampaan liikkuvuus, ympäröivien kudosten mahdollinen turvotus ja kipu sekä palpaatio- ja koputusarkuus kirjattiin positiivisena tai negatiivisena löydöksenä. Ientaskut mitattiin hampaan ympäriltä kuudelta kohdalta: approksimaalipinnoilta bukkaalisesti ja oraalisesti sekä bukkaali- ja oraalipinnoilta. Yli 3 mm syvät ientaskut rekisteröitiin. Potilasasiakirjoista pyrittiin selvittämään juurihoidettujen hampaiden alkudiagnoosi sekä hoitokäyntien määrä. Seurantakäynnin yhteydessä hampaista otettiin röntgenkuva paralleelitekniikalla filminpidikettä käyttäen. Röntgenologiaan ja endodontiaan erikoistuneet hammaslääkärit tutkivat röntgenkuvat. Kuvista analysoitiin koronaalisen täytteen kunto, juuritäytteen tiiviys ja pituus sekä periapikaalinen indeksi eli PAI (25) ( «Röntgenkuvista määritetyt muuttujat.»1). Mikäli kuvien tutkijat tulkitsivat PAI:n eri tavoin, endodontin näkemys oli ratkaiseva. PAI-arvon yksi tai kaksi saaneita hampaita pidetään yleisesti terveinä, ja arvon 3–5 saaneissa hampaissa katsotaan olevan apikaalinen parodontiitti. Mikäli juuritäytteen pituuden ja tiiviyden tulkinnassa oli epäselvyyttä, seurantakäynnillä otettua kuvaa verrattiin vielä viisi vuotta aikaisemmin otettuun täyttökuvaan ja tulkinta tehtiin näiden kahden kuvan perusteella. Monijuurisissa hampaissa löydökset rekisteröitiin huonoimman juuren mukaisesti.

Tulokset

Helsingin kaupungin yliopistohammasklinikan kevätlukukauden 2002 juurihoitopotilaista (n = 136) voitiin 73,5 % (n = 100) kutsua juurihoidon seurantakäynnille viisi vuotta hoidon suorittamisen jälkeen. Suurin syy poisjäänteihin oli potilaan muuttaminen pois pääkaupunkiseudulta ( «Syyt juurihoitopotilaiden kutsumatta jättämiselle.»2). Muutamia juurihoidettuja hampaita oli poistettu. Poiston syy ei selvinnyt kaikissa tapauksissa. Kaiken kaikkiaan tutkimukseen osallistui keväällä 2002 juurihoitopotilaista 46,3 %. Tämä on varsin kohtuullinen määrä verrattuna vastaaviin kansainvälisiin tutkimuksiin, joissa osallistumisprosentit vaihtelevat 8–83 %:n välillä (18, 22, 26).

Kutsutuista sadasta potilaasta 65 (65,0 %) vastasi kutsuun ja saapui tarkastuskäynnille. Kaksi potilasta suljettiin pois tutkimuksesta tarkastuskäynnin yhteydessä, sillä juurihoidetut hampaat oli resekoitu. Kutsuttujen potilaiden poisjääntien syyt on eritelty taulukossa 3.

Tutkimukseen osallistuneilla potilailla (n = 63) oli yhteensä 87 tutkittavaa hammasta. Enemmistö tutkittavista hampaista oli molaareita (41,4 %). Premolaareita oli 24 (27,6 %) ja inkisiivejä ja kulmahampaita yhteensä 27 (31,0 %).

Suoritetuista juurihoidoista 29 (33,3 %) oli uusintajuurihoitoja. Devitaalihoitoja (gangraena pulpae, parodontitis apicalis acuta / chronica) oli 14 (16,1 %) ja vitaalijuurihoitoja oli 31 (35,6 %). Vitaalihoidoista osa suoritettiin preproteettisista syistä riittävän retention aikaansaamiseksi. Kolmessatoista tapauksessa (14,9 %) alkudiagnoosia ei ollut kirjattu potilasasiakirjoihin.

Kliinisten tutkimusten tulokset

Juurihoidettujen hampaiden korjauksessa oli käytetty useita menetelmiä ( «Juurihoidetun hampaan restauraatio»4).

Viisivuotisseurannassa todettiin proteettisista kruunuista hyväkuntoisiksi 36 (85 7 %). Neljässä tehdyssä kruunussa oli ylimäärää ja yhdessä saumavuotoa. Lähes puolessa (45,5 %) yhdistelmämuovitäytteistä oli korjattavaa. Yleisimpiä ongelmia olivat täytteen irtoaminen tai saumavuoto. Amalgaamitäytteissä ei ollut kariesta eikä saumavuotoa, mutta kahdessa oli lohkeama.

Tutkituista hampaista täysin oireettomia oli 78 (89,7 %). Yhdeksässä hampaassa (10,3 %) oli koputus- ja palpaatioarkuutta tai kipua ja särkyä. Kukaan tutkituista potilaista ei ollut kokenut vaivojaan niin häiritseviksi, että olisi hakeutunut hoitoon niiden takia. Neljässäkymmenessäviidessä hampaassa (51,7 %) ientaskun syvyys oli neljä millimetriä tai enemmän.Käyntikertojen määrä tehdyissä juurihoidoissa vaihteli yhdestä yhdeksään. Tehdyistä juurihoidoista yhdeksän (10,3 %) oli suoritettu yhdessä istunnossa ("single visit"). Näistä seitsemän oli vitaalijuurihoitoja ja kaksi uusintajuurihoitoja ilman periapikaalista muutosta. Yli neljä käyntikertaa vaatineita juurihoitoja oli 30 (34,5 %).

Röntgenologisten tutkimusten tulokset

Tutkituista röntgenkuvista yhtä ei voitu ottaa mukaan tutkimukseen, sillä kuva oli liian vaalea luotettavaan diagnostiikkaan. Kaikkiaan 86 hampaan ja periapikaalialueen radiologinen status määritettiin röntgenkuvista.

Koko juuren mitalta tiivis juuritäyte oli 69 (80,2 %) hampaassa. Loppujen hampaiden juuritäytteissä oli hataruutta vähintään yhdessä kanavassa joko kauttaaltaan tai kanavan apikaalisessa tai koronaalisessa osassa. Juuritäyte ulottui radiologisen apeksin kohdalle 33 (37,9 %) hampaassa, ja alle 3 mm:n päässä apeksista oli 36 (41,9 %) juuritäytteistä. Hampaita, joissa juuritäyte oli hyväksyttävän pituinen ja tiivis koko mitaltaan, oli 70,1 % tutkituista hampaista.

Normaali periapikaalinen rakenne oli 56 juurihoidetussa hampaassa (65,1 %) (PAI 1). Pieniä muutoksia periapikaalisessa rakenteessa oli 13 hampaassa (15,1 %) (PAI 2) ja mineraalikatoa apikaalialueella oli yhdeksässä hampaassa (10,5 %) (PAI 3). Selvä periapikaalinen prosessi oli kahdeksassa hampaassa (9,3 %) (PAI 4). Tutkimushetkellä 80,2 % hampaista voitiin tämän perusteella katsoa apikaalialueeltaan terveiksi. Yleisesti hyväksyttyjen kriteerien mukaan juurihoitojen taso todettiin hyväksi.

Tulosten perusteella juuritäytteen tiiviydellä ja pituudella näyttäisi olevan yhteys apikaaliparodontiitin esiintymiseen (taulukot 5 ja 6).

Myös kruunuosan korjausmenetelmällä näyttäisi olevan yhteyttä apikaaliseen terveyteen. Niissä hampaissa, joissa kruunuosan korjaavan hoidon materiaalina oli käytetty yhdistelmämuovia, apikaaliparodontiitin esiintyminen oli yleisempää kuin niissä, jotka oli korjattu proteettisella kruunulla tai amalgaamilla ( «Hampaan restauraatio ja apikaalialueen tila (periapikaalinen indeksi, PAI)»7).

Mikäli koronaalisen täytteen kunto oli materiaalista riippumatta luokiteltu hyväksi, apikaalialueen katsottiin olevan terve 81,7 % tutkituista hampaista.

Pohdinta

Tässä tutkimuksessa selvitettiin, kuinka Helsingin yliopiston neljännen ja viidennen vuosikurssin opiskelijoiden kevätlukukaudella 2002 tekemät juurihoidot onnistuivat, ja mikä oli juurihoidettujen hampaiden apikaalialueen terveys viisivuotisseurannassa. Tutkimuksessa ei seurattu apikaaliparodontiitin paranemista, sillä kaikissa tapauksissa röntgenkuvaa juurihoidon alkutilanteesta ei ollut käytettävissä. Myöskään alkudiagnoosia ei aina ollut kirjattu potilasasiakirjoihin. Pääpaino tutkimuksessa olikin paitsi apikaalialueen terveyden ja juuritäytteiden laadun röntgenologisessa arvioinnissa, myös juurihoidettujen hampaiden kliinisessä tutkimuksessa. Suomessa ei ole aiemmin tehty tutkimusta, jossa seurantakäynnillä olisi tutkittu juurihoidettu hammas sekä kliinisesti että röntgenologisesti. Myös kansainvälisissä tutkimuksissa asiaa on useimmiten tarkasteltu vain röntgenologisesti.

Totesimme juuritäytteistä 80,2 %:n olevan tiiviitä koko mitaltaan. Mikäli hampaaseen oli tehty juurikanavaupotus, täytteen tiiviyttä tarkasteltaessa ei huomioitu juurikanavanastan ja tiiviin apikaalisen täytteen väliin mahdollisesti jäänyttä tyhjää tilaa. Saadut tulokset ovat hyviä verrattuna muihin vastaaviin tutkimuksiin, joissa on tutkittu opiskelijoiden tekemiä juurihoitoja (9–12).

Hyväksyttävän juuritäytteen pituuden arvioinnissa on käytetty eri kriteereitä. Osassa tutkimuksista radiologisen apeksin kohdalle ulottuvaa juuritäytettä on pidetty hyväksyttävänä, osassa sitä pidetään ylitäyttönä. Joissain tutkimuksissa juuritäytteen pituus on luokiteltu hyväksyttäväksi, mikäli se on korkeintaan 2 mm radiologisesta apeksista (1, 9, 11, 13, 20, 27), toisissa raja-arvoksi on valittu 3 mm (16). Koska istmuksen kervikaaliosan on todettu sijaitsevan 0–3 mm radiologisesta apeksista, tässä tutkimuksessa hyväksyttäväksi juuritäytteen pituudeksi määritettiin alle kolme millimetriä radiologisesta apeksista sekä radiologisessa apeksissa olevat juuritäytteet. Myös aikaisemmassa suomalaistutkimuksessa hyväksyttävän juuritäytteen pituuden kriteeri on ollut sama (6). Tutkimuksessamme suurin osa juuritäytteistä ulottui kuitenkin korkeintaan kahden millimetrin päähän apeksista.

Vastaavissa tutkimuksissa eri yliopistoissa opiskelijoiden tekemien juurihoitojen tekninen laatu on arvioitu hyväksyttäväksi 30–63 %:ssa tutkituista hampaista (9–12). Tutkimusten vertaaminen keskenään on kuitenkin vaikeaa, sillä tutkimusten kriteerit hyväksyttävälle juuritäytteelle vaihtelevat. Lisäksi yksi- ja monijuuristen hampaiden osuus tutkituista hampaista vaihtelee. Osassa tutkimuksista on ollut pelkästään yksijuurisia hampaita (9) tai tulokset on katsottu juurikohtaisesti (11, 12, 22, 27) eikä hammaskohtaisesti, kuten tässä tutkimuksessa. Myös käytetty periapikaali-indeksi (PAI)) (25) perustuu vain etuhampaiden tutkimuksiin, ja monijuurisissa hampaiss apikaalialueen tulkinta on vaikeampaa. Erityisesti PAI- arvojen kaksi ja kolme erottaminen toisistaan on osoittautunut vaikeaksi. Tämän tutkimuksen tuloksia voidaan pitää hyvinä, sillä aineistossa monijuuristen hampaiden osuus oli suuri. Lisäksi PAI-arvo rekisteröitiin aina huonoimman juuren mukaan.

Apikaalialue luokiteltiin terveeksi (PAI-arvo 1–2) 80,2 %:ssa tutkituista hampaista. Tämän perusteella voidaan todeta, että keväällä 2002 Helsingin kaupungin yliopistohammasklinikalla tehdyt juurihoidot onnistuivat hyvin. Tuloksiin vaikuttaa varmasti se, että suuri osa tehdyistä juurihoidoista oli vitaalihoitoja (35,6 %). Osa vitaalijuurihoidoista oli tehty preproteettisista syistä. Muun muassa Friedman ym. (23) ovat tutkimuksessaan osoittaneet, että apikaaliparodontiitin esiintyminen juurihoidon alkutilanteessa heikentää hoidon ennustetta. Tässä tutkimuksessa vain pienessä osassa tutkituista hampaista oli lähtötilanteessa apikaaliparodontiitti. Kuitenkin se, että juurihoidettujen hampaiden apikaalialue oli yli 80 %:ssa tapauksista terve, kertoo juurihoitojen hyvästä teknisestä tasosta. Juuritäytteen oikean pituuden ja tiiviyden sekä hampaan apikaalialueen terveyden yhteydestä on viitteitä myös muissa tutkimuksissa saaduissa tuloksissa (13, 15, 16, 19).

Apikaaliparodontiittia esiintyi eniten niissä hampaissa, jotka oli korjattu yhdistelmämuovilla. Lisäksi lähes puolessa yhdistelmämuovitäytteistä oli korjattavaa. Tulosten mukaan myös kruunuosan kunnolla ja käytetyllä korjausmenetelmällä näyttäisi siis olevan vaikutusta juurihoidetun hampaan apikaaliseen terveyteen ( «Hampaan restauraatio ja apikaalialueen tila (periapikaalinen indeksi, PAI)»7) (13, 15–16, 19, 30–32).

Kliinisessä tutkimuksessa todettiin 51,7 %:ssa tutkituista hampaista olevan yli 3 mm syviä ientaskuja. Valtaosa syventyneistä taskuista liittyi kuitenkin approksimaaliväleissä esiintyvään gingiviittiin eikä yhtään vertikaalifraktuuraan viittaavaa ientaskua havaittu.

Saatuihin hyviin tuloksiin vaikuttaa varmasti myös kofferdamin säännönmukainen käyttö. Suomessa kofferdamin käyttöä ei ole yliopistoklinikoiden ulkopuolella tutkittu, mutta usein se koetaan hankalana ja aikaa vievänä. Opiskelijoiden tekemät juurihoidot oli myös lähes poikkeuksetta tehty juurihoidon erikoishammaslääkärin ohjauksessa.

Väestöstä satunnaisotoksena tehdyissä tutkimuksissa (3, 5, 8, 13, 15, 16, 19, 27) juuritäytteiden tekninen laatu on huomattavasti huonompi kuin Helsingin kaupungin yliopistohammasklinikalla tehtyjen juurihoitojen. Myös apikaaliparodontiitin esiintyminen juurihoidetuissa hampaissa on väestötasolla yleisempää kuin mitä tässä tutkimuksessa saadut hyvät tulokset antaisivat olettaa. Tulokset osoittavat yliopistohammasklinikalla suoritettujen juurihoitojen hyvästä teknisestä tasosta ja aseptisesta työskentelystä. Näihin asioihin tulisi kiinnittää enemmän huomiota juurihoitoja tehtäessä.

Undergraduate students made technically good root fillings

Inadequate technical quality of root fillings has been associated with higher rate of periapical pathosis in endodontically treated teeth. The aim of this study was to evaluate the periapical status of endodontically treated teeth and the technical quality of root fillings made by undergradu-ate students at the Institute of Dentistry, University of Helsinki.

A total of 63 individuals of a group of 136 patients who received endodontic therapy in teaching clinic in Helsinki were available for a control visit. The endodontic therapy was performed 5 years previously by 4th and 5th year undergraduate students under supervision. At the control visit, clinical status, radiographic quality of root fillings and periapical findings (PAI score 1–5) were recorded.

These 63 patients had a total of 87 endodontically treated teeth (27 incisors, 24 premolars and 36 molars), which were examined clinically and radiologically. One radiograph was unsuitable, so a final total of 86 teeth were analyzed rediographically. Of the examined teeth, 80.2% had fillings of acceptable length, while 5.8% were overfilled and 14.0% were short. No voids were present in 69 (80.2%) teeth. Root-filled teeth with adequate lateral seal and root filling length were associated with better periapical status. A total of 80.2% of the analyzed teeth had a PAI score of 1 or 2 and were considered healthy.

Compared to corresponding studies, the outcome of root canal treatments and the technical quality of root fillings made by undergraduates at Helsinki University Dental Clinic was good.