Lapsen autismi ja hammashoito muodostavat visaisen yhdistelmän

Yleistä

Varhaislapsuudessa ilmenevät vajavuudet sosiaalisessa vuorovaikutuksessa ja viestintäkyvyssä ovat autismin tyypillisiä piirteitä. Autismi on tunnettu jo yli puoli vuosisataa, mutta sen synty on edelleen selvittämättä. Parantavaa hoitoa ei ole, joten on keskityttävä kuntoutukseen ja arkielämän tukemiseen. Autismikirjon kehityshäiriöihin kuuluva diagnoosi on jopa 1 %:lla väestöstä, joten hammashoitohenkilökuntakin tarvitsee perustietoa autismikirjon kehityshäiriöistä hoitotilanteen onnistumiseksi.

Autismikirjon sairaudet

Autismikirjolla tarkoitetaan lapsuuden laaja-alaisia kehityshäiriöitä, joille on ominaista jo lapsuudessa ilmenevä vakava-asteinen ja laaja-alainen vajavuus sosiaalisessa vuorovaikutuksessa ja viestintäkyvyssä sekä toistava ja stereotyyppinen käyttäytyminen. Autismikirjoon ( «Autismin alatyypit.»1) kuuluu useita ICD-10:ssä (International Classification of Diseases) (1). luokiteltuja kehityshäiriöitä, joista tässä artikkelissa keskitymme autismiin. Autismidiagnoosin saaneen potilaan hoitotilanteisiin annettuja toimintatapoja voi tapauskohtaisesti soveltaa myös muissa autismikirjon kehityshäiriöissä. Autismi tarkoittaa itseensä vetäytymistä. Se tulee kreikan kielen sanasta "autos", itse. Autismin piirteet kuvasi ensimmäisenä itävaltalais-amerikkalainen psykiatri Leo Kanner vuonna 1943. Hänen esittelemänsä 11 lasta käyttäytyivät toisin kuin muut lapset eivätkä he pystyneet luomaan tavanomaisia sosiaalisia kontakteja (2). Osoitteessa www. autismforum.se Kannerin alkuperäinen artikkeli on luettavissa ruotsinkielisenä käännöksenä.

Autismin esiintyvyys

Autismin esiintyvyys näyttää parin viimeisen vuosikymmenen aikana lisääntyneen. Nousu selittynee suurelta osin diagnostiikan tarkentumisella ja autismitietoisuuden lisääntymisellä: entistä useammat autismitapaukset tunnistetaan. Suomessa esiintyvyys on verrattavissa muualla esitettyihin lukuihin. Kielisen (3) työtovereineen tekemän tutkimuksen mukaan Pohjois-Suomessa esiintyvyys oli suurin 5–7-vuotiailla (20,7/10000) ja pienin 15–18-vuotiailla (6,1/10000). Autismi on tavallisempaa pojilla kuin tytöillä: suhdeluvut vaihtelevat tutkimuksissa noin 2:1:stä aina 6,5:1:een (4–7). Esiintyvyydellä ei näyttäisi olevan merkittävää yhteyttä rotuun, sosioekonomiseen statukseen tai vanhempien koulutustasoon (4, 8, 9).

Autismin diagnostiikkaa ja erityispiirteitä

Termi "autismikirjon kehityshäiriöt" kuvaa vaihtelevuutta. Kirjon toisessa päässä ovat vakavat ja toisessa lievät muodot ja välissä lukuisat variaatiot. Sama diagnoosi, "autismi", ei siis käytännössä tarkoita samalla tavoin käyttäytyvää yksilöä. Vaikka tärkeimmät keskeiset piirteet ovat yhteisiä, jokainen yksilö on ainutlaatuinen. Autismissa ei ole tyypillisiä, poikkeavia ulkoisia piirteitä kuten esimerkiksi Downin syndroomassa, joten ulkopuolisen voi olla vaikea ymmärtää tavalliselta näyttävän lapsen erikoista käytöstä.

Suomessa on ollut vuodesta 1996 lähtien käytössä kansainvälinen ICD-10 -tautiluokitus (1). Sen mukaan autistiset piirteet ilmenevät kolmella käyttäytymisen osa-alueella, jotka ovat puutteellinen tai poikkeava sosiaalinen vuorovaikutus ja kielellinen ja ei-kielellinen kommunikaatio sekä rajoittunut, stereotyyppinen toiminta, leikki tai mielenkiinnon kohde. Rutiinit ohjaavat elämää ja pienetkin muutokset tavanomaisessa järjestyksessä voivat aiheuttaa raivonpuuskan tai levottomuutta. Useilla autismidiagnoosin saaneilla henkilöillä esiintyy lisäksi aistiyli- tai -aliherkkyyksiä, jotka voivat kattaa tunto-, haju-, maku-, kuulo- ja näköaistit. Yliaktiivisuus sekä uni- ja syömishäiriöt ovat tavallisia (2, 10–12).

Autismi diagnosoidaan käyttäytymispiirteistä. Selkeät autistiset piirteet ilmenevät useimmiten puolentoista vuoden ikään mennessä. Korkea riski autismiin on niillä lapsilla, jotka eivät leiki kuvitteluleikkejä (esimerkiksi juo leluasiasta) ja jotka eivät osoittele kiinnostuksen kohteita. Luotettavaan diagnoosiin päästään yleensä ennen kolmen vuoden ikää, mutta lievemmät autistiset häiriöt havaitaan usein myöhemmin. Jos autismiin viittaavat käyttäytymispiirteet ilmenevät yli kolmevuotiaana, ICD-10:n mukaan ei ole kyse autismista vaan muusta autismikirjon kehityshäiriöstä, esimerkiksi Aspergerin oireyhtymästä.

Diagnoosia tehtäessä lapsen käyttäytymistä tarkkaillaan erilaisissa ympäristöissä, ja diagnostisina apuvälineinä käytetään lisäksi kysely- ja havainnointilomakkeita, joiden täyttämisessä tukeudutaan moniammatillisen työryhmän sekä vanhempien ja opettajien havaintoihin (13). Lisäksi käytetään diagnostisia vanhempien haastattelu- ja lapsen tarkkailumenetelmiä (14–16).

Autismin erotusdiagnostiikassa on huomioitava muiden muassa Rettin oireyhtymä, älyllinen kehitysvammaisuus, dysfasia (kielen kehityksen erityisvaikeus), tarkkaavaisuus-ylivilkkaushäiriö (ADHD), sosioemotionaaliset häiriötilat ja psykiatrinen oireilu. Ongelmia diagnostiikkaan aiheuttaa lisäksi aistivammaisuus, erityisesti kuulo- ja näkövammat.

Kognitiivinen taso vaihtelee autismissa paljon. Psykologisissa tutkimuksissa näönvarainen hahmotus ja päättely ovat yleensä selvästi kielellistä vahvempia. Kehitysvammaisuutta on 40–75 %:lla, ja jopa 40 %:lla on vaikea kehitysvamma (9). Katsausartikkelin mukaan keskimäärin yli 6 %:lla lapsista autismiin liittyy jokin lääketieteellinen lisädiagnoosi. Tavallisimpia olivat epilepsia (8–26 %:lla lisädiagnoosin saaneista), fragile-X syndrooma (3–8 %) ja tuberoosi skleroosi (2–4 %) (4). Suomalaistutkimuksessa epilepsiaa esiintyi 18 %:lla, ja muita, geneettisiksi tiedettyjä tai epäiltyjä liitännäisdiagnooseja (mm. Downin syndrooma, Klinefelter syndrooma tai fragile-X syndrooma) oli 12.3 %:lla autisteista (17). Kuulovamma saattaa esiintyä lähes 9 %:lla ja näkövamma jopa 11 %:lla potilaista (4, 17). Tuoreessa tutkimuksessa on huomattu, että yli 70 %:lla autismidiagnoosin saaneista lapsista ja nuorista on jokin psykiatrinen liitännäisdiagnoosi, kuten ADHD (attention deficit/hyperactivity disorder) tai uhmakkuushäiriö (18).

Autismin etiologiaa ei tarkkaan tunneta

Autismi johtuu keskushermoston poikkeavuudesta, jonka seurauksena aivojen kyky vastaanottaa ja käsitellä aisteista tulevia viestejä on puutteellinen. Limbinen systeemi on tärkeä leikin, luovuuden ja mielikuvituksen alullepanossa. Pikkuaivot taas säätelevät toimintoja, jotka ovat tärkeitä sosiaalisten ja ei-sosiaalisten tilanteiden ymmärtämiselle ja näihin tilanteisiin osallistumiselle. Autismissa aivojen poikkeavuuksia esiintyy juuri alueilla, jotka ovat tärkeitä kielellisille, sosiaalisille ja emotionaalisille toiminnoille (pikkuaivot, limbinen systeemi, frontaali- ja temporaalialue). Pikkuaivoissa on havaittu muun muassa Purkinjen solujen määrän vähentyneen ja valkean aineen määrän kasvaneen (19).

Yksittäistä etiologista tekijää autismille ei tunneta. Vuosikymmeniä autismiin liittyi sittemmin kumottu myytti, jonka mukaan vanhempien, erityisesti äidin, tunneköyhyys olisi syynä oireyhtymään. Nykykäsityksen mukaan taustalla ovat pääosin monimutkaiset geneettiset tekijät, mutta muut tekijät selittävät osan autismikirjon tapauksista. Autismin genetiikka alkoi kiinnostaa, kun 1970-luvun kaksostutkimuksessa huomattiin autismin olevan yleisempää samanmunaisilla (identtisillä) kuin erimunaisilla (ei-identtisillä) kaksosilla (20). Myöhemmät tutkimukset tukevat vahvasti geneettistä etiologiaa. Samanmunaisilla kaksosilla konkordanssin (samanlaisuus tutkittavan ominaisuuden suhteen) on huomattu olevan yli 60 %. Tutkittaessa tarkemmin autististen lasten identtisten, mutta ei-autististen kaksoissisaruksien piirteitä, 90 %:lla huomattiin kuitenkin poikkeavuutta esimerkiksi kommunikaatiokyvyssä (5, 9). Autististen henkilöiden sukulaisilla on muutenkin havaittu autismikirjolle tyypillisiä, yksittäisiä sosiaalisten taitojen tai kommunikaation ongelmia (21). Autistisen lapsen sisaruksen autismiriski on 2–8 %:n luokkaa, mikä on suurempi kuin muussa väestössä (5, 21, 22).

Huolimatta autismin genetiikan ahkerasta tutkimuksesta, periytymistapa ei ole selvillä. On arveltu, että vähintään kymmenen geenin keskinäinen vuorovaikutus tarvitaan autismin syntymiseen. Eri geenien tai geeniyhdistelmien virheistä voi syntyä eri perheissä samanlainen kliininen ilmentymismuoto (5). Viime aikoina on kuitenkin arveltu, että yksittäiset mutaatiot saattavat selittää 15–30 % autismitapauksista.

Monenlaisia ympäristövaikutuksia on epäilty ja tutkittu, mutta yhteenvetona voidaan todeta, että vain pientä osaa autismidiagnooseista voidaan selittää näillä tekijöillä. Katsausartikkelit listaavat mahdollisiksi etiologisiksi tekijöiksi esimerkiksi synnynnäisen immuunisysteemin poikkeavuuden erityisesti pikkuaivoissa, raskaudenaikaisen sytomegalovirus- tai vihurirokkoaltistuksen, ja elohopeaa (tiomersaalia) säilytteenä sisältävät rokotteet. Erityisesti MPR-rokotetta eli kolmoisrokotetta tuhkarokkoa, vihurirokkoa ja sikotautia vastaan on epäilty (5, 9). Rokotusperäinen etiologia on tutkimuksissa kuitenkin kumottu (23–25). Lisäksi on saatu viitteitä esimerkiksi serotoniini- ja melatoniininaineenvaihdunnan häiriöiden, äidin kohonneen steroiditason (stressihormoni), kilpirauhashormonin vajauksen sekä alkuraskauden aikana nautitun talidomidin tai valproaatin osuudesta autismiin (5, 9).

Tämänhetkisen teorian mukaan monimuotoiseen autistiseen oirekuvaan johtaa joissakin tapauksissa yksittäinen geenivirhe, mutta toisinaan monien geenien vuorovaikutus, johon ympäristötekijät lisänä vaikuttavat (5, 9).

Poikkeava käytös voi näkyä varhain

Autismidiagnoosin saaneella lapsella on saatettu huomata normaalista poikkeavia käyttäytymispiirteitä jo muutaman kuukauden iässä. Maestron ryhmän tutkimuksessa ensimmäisen puolen vuoden aikana kiinnostus ihmisiin – katseyhteys, hymyily, ääntely, kontaktin etsiminen katseella tai eleillä – oli vähäisempää kuin ei-autistisilla lapsilla; esineisiin kohdistunut mielenkiinto sen sijaan ei poikennut muista lapsista (26). Vuoden ikään mennessä sosiaaliset kyvyt usein kehittyvät lähelle normaalia (27). Maestron ym. jatkotutkimuksessa huomattiin, että ensimmäisen ikävuoden jälkeen pyrkimys ihmiskontakteihin taantui, mutta kiinnostus esineisiin pysyi ja saattoi olla tavallistakin voimakkaampaa (28).

Timonen (29) kuvaa autistisen lapsen erityispiirteitä eri ikävaiheissa. Vauva ei halua olla sylissä eikä selkeästi osoita havaitsevansa ympäristössä olevia ihmisiä. Hän ei tunnu ilahtuvan äidin hymystä, eikä ojenna käsiään äitiä kohti päästäkseen syliin. Lapsi voi reagoida epänormaalisti sylissä pitämiseen ja hoitotoimenpiteisiin ja hakeutua outoihin ja epämukavannäköisiin asentoihin. Mieltymys stereotyyppisiin kehon liikkeisiin, kuten edestakaiseen heijaukseen, on tavallista. Autistinen lapsi ei hakeudu rinnakkais-, yhteis-, tai vuorovaikutteisiin leikkeihin ja hän viihtyy yksin. Tavanomainen piirre on myös symbolisten tai mielikuvitusleikkien puuttuminen. Lapsi ei ymmärrä kielikuvia, ei osaa huomioida toisten tunteita ja tunnetiloja, eikä kykene käyttämään tai ymmärtämään kehon liikkeitä, kasvojen ilmeitä, eleitä ja mimiikkaa kommunikatiivisesti. Myöhemmin katsekontaktin välttäminen ja niin sanotun perifeerisen näkökentän käyttö on yleistä, kuten myös varpailla kävely, kiukuttelu ja raivonpuuskat. Kouluiässä joillakin lapsilla ilmenee erityislahjakkuuksia, ja osa vaikeimmista käyttäytymispiirteistä saattaa lievittyä tai poistua. Poikkeukselliset äänet, työjärjestysten, paikkojen ja henkilöiden vaihtuminen häiritsevät. Noin puolelle autismidiagnoosin saaneista henkilöistä ei kehity puhetta (29).

Kuntoutus on aloitettava varhain

Parantavaa lääkehoitoa autismiin ei ole, joten on tärkeää opettaa lasta selviytymään arkielämän muuttuvista tilanteista ja ohjata häntä omatoimisuuteen kuntoutuksen keinoin. Kuntoutuksella pyritään parantamaan autistisen lapsen ja hänen perheensä elämänlaatua, ja sen on perustuttava yksilön ja perheen tarpeisiin. Parhaat tulokset saavutetaan varhain (2–3-vuotiaana) aloitetulla, intensiivisellä arkipäivän kuntoutuksella, joten on tärkeää, että autismi havaitaan ajoissa. Kuntoutus suunnitellaan yksilöllisesti. Se sisältää muun muassa jokapäiväisten toimien, kommunikaation ja leikin harjoittelua. Vanhempien ja lapsen hoitoon ja opetukseen osallistuvien sitoutuminen lapsen kuntoutukseen on edellytys parhaaseen mahdolliseen tulokseen pääsemiseksi.

Autismin tyypillisiä piirteitä ovat viivästynyt puheenkehitys ja huono muutosten sietokyky, joten kommunikaation opettelemiseen ja tukemiseen on käytännön tarpeesta kehitetty useita menetelmiä. Usein käytetty kuntoutusmuoto, TEACCH (Treatment and Education of Autistic and related Communication Handicapped Children), sisältää kuntoutettavina osa-alueina muun muassa kommunikaation ja puheen. Lapsen on helpompi ymmärtää uusia tehtäviä ja tilanteita, jos ne pilkotaan pienempiin osiin, joilla on tietty järjestys. TEACCH-kuntoutuksen tavoitteena onkin luoda lapsen toimintaa ja kommunikaatiota tukeva ympäristö järjestelemällä esimerkiksi päivän tapahtumien kulku ja aikataulu uudenlaisiksi, erillisiksi kokonaisuuksiksi (strukturointi). Kommunikaation ja strukturoinnin apuvälineinä voidaan käyttää valokuvia, kuvatauluja, aakkostauluja, kirjoitettuja sanoja ja niin sanottua kommunikaattoria ( «»1). Tietokonettakin käytetään opetuksessa ja kuntoutuksessa; kone ei vaadi lapselta katsekontaktia tai henkilökohtaista vuorovaikutusta. Näitä apuvälineitä hyödyntävän visuaalisen pedagogiikan avulla lapselle voidaan kertoa, missä ja milloin jotakin tehdään, ja mitä sen jälkeen tapahtuu ( «»2 «»3) (13). Tietokoneohjelman avulla on mahdollisuus rakentaa kuhunkin tilanteeseen sopivia kuvatauluja, sillä monenlaisia kuva-aihioita on käytössä ( «»4 «»5). Valokuvien käyttö asioiden esittelemisessä on myös hyvä menetelmä.

Puhetta ja muuta kommunikaatiota voidaan pyrkiä kehittämään myös Lovaasin menetelmällä, joka perustuu ehdollistamisteoriaan ja jossa toivottua käyttäytymistä vahvistetaan palkinnoilla (13). Hammasterveyden näkökulmasta on hankalaa, mikäli palkitsemiseen käytetään herkkuja.

Lääkityksen hyödyt ja haitat

Lääkkeillä ei voida parantaa sosiaalisia kykyjä tai kommunikaatiota, mutta niillä voidaan mahdollisesti vähentää sosiaalista vetäytymistä ja kontrolloida liitännäisoireita, kuten hyperaktiivisuutta, itsensä vahingoittamista, toistavaa käyttäytymistä ja aggressioita. Parhaita tuloksia on saatu antipsykootti- ja antidepressanttiryhmän lääkkeillä. Antipsykoottien (esimerkiksi haloperidoli, risperidoni) haittavaikutuksina voi esiintyä liikehäiriöitä (dyskinesiaa), ruokahalun lisääntymistä, väsymystä ja sekavuutta. Muun muassa masennuksen hoidossa käytettävien lääkkeiden (trisyklinen antidepressantti klomipramiini, SSRI-lääkkeet eli selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät, esimerkiksi fluoksetiini, fluvoksamiini) tutkimuksista on katsausartikkelin mukaan saatu sekä positiivisia että negatiivisia tuloksia. Toistavaa käyttäytymistä ja yliaktiviteettia on saatu vähenemään, mutta hankaliakin sivuvaikutuksia – vakavaa takykardiaa, epilepsiaa ja itsemurha-alttiutta – on esiintynyt (12, 30).

Lääkkeiden mahdolliset yhteisvaikutukset täytyy muistaa. SSRI-lääkettä käyttävällä potilaalla esilääkityksenä käytettävän bentsodiatsepiinin pitoisuus saattaa kohota tavanomaista suuremmaksi ja siten lisätä keskushermostolamaa. Verihiutaleiden kasaantumista estävän SSRI- lääkkeen käyttö saman ominaisuuden omaavien asetyylisalisyylihapon (ASA) ja ei-steroidaalisten tulehduskipulääkkeiden (NSAID) kanssa lisää vuotohäiriöiden riskiä (12, 30).

Antipsykoottien yhtenä haittavaikutuksena on kuvattu syljen liikaeritystä ja kuolausta. Tavallisempaa on hammasterveyttäkin vaarantava suun kuivuminen, ja satunnaisesti esiintyvät häiriöt esimerkiksi nielemisessä ja makuaistissa, joista on raportoitu sekä antidepressanttien että antipsykoottien käytön yhteydessä. Molempien lääkeryhmien haittavaikutuksina on myös kuvattu kieli- ja sylkirauhastulehduksia sekä kielen turvotusta ja värjääntymistä. Hammasterveyttä vaarantavia sivuvaikutuksia kuivan suun lisäksi ovat suutulehdukset ja gingiviitti sekä lähinnä SSRI-lääkkeiden sivuvaikutuksena mainittu bruksismi (12, 31).

Näkyykö autismi suusta?

Autismiin voi liittyä käyttäytymismalleja, joiden seuraukset näkyvät suun ja pään alueella ja joiden taustasta hammashoitohenkilökunnan on hyvä olla tietoinen. Autististen potilaiden suu- ja hammasterveydestä on niukasti tutkimustietoa ja tulokset ovat ristiriitaisia. Useimmat tutkimukset ovat vanhoja ja tutkitut ryhmät kooltaan pieniä. Ympäristön muuttuessa ja lääkitysten tultua kuvaan vanhat tulokset eivät ole suoraan verrattavissa tähän päivään.

Itseä vahingoittava käyttäytyminen

Itsensä vahingoittamista (Self Injurous Behaviour, SIB) esiintyy jossakin elämänvaiheessa 70 %:lla autisteista. Ilmiö on yleisempi tytöillä kuin pojilla. Pään ja kasvojen alueellakin voi esiintyä toistuvista liikkeistä aiheutuvia ruhjeita ja hiertymiä. SIB:n mahdollisuus on muistettava myös erotusdiagnostiikassa, jos suun alueen kipu ei selity karieksella tai muulla infektiolla (32). Esimerkkejä SIB-käyttäytymisestä ovat myös kynsien pureskelu, huuleen pureminen ja vieraiden esineiden suuhun vieminen, minkä seurauksena suussa voi esiintyä haavaumia ( «»6). SIB:n alkuperästä on olemassa sekä biologinen että funktionaalinen teoria. Biologisen teorian mukaan SIB on geneettisen virheen ilmentymä, jonka seurauksena hermovälittäjäaineiden pitoisuudet muuttuvat (33). Plasman endorfiinitasojen havaittiinkin nousseen autisteilla, joilla SIB-ilmiö esiintyi (34), ja tämä sisäsyntyisten opiaattien runsaus puolestaan voisi liittyä autistisilla henkilöillä joskus havaittuun korkeaan kipukynnykseen (5). Funktionaalinen teoria selittää SIB:n keinona paeta ja hakea huomiota stressaavissa tilanteissa (33). Autoekstraktio on hyvin harvinainen SIB:n muoto. Kirjallisuudessa on kuvattu potilastapauksia, joissa autistinen lapsi tai nuori on irrottanut itseltään resorboitumattomia maito- tai pysyviä hampaita (32, 33).

Hampaiden kovakudokset

Autistisen lapsen hampaista voisi kuvitella löytyvän tavallista enemmän kariesta. Suuri osa näistä lapsista näyttää pitävän pehmeästä, makeasta ja tahmeasta ruoasta ja vielä varastoivan sitä suuhun (31). Omatoimista hampaiden puhdistamista vaikeuttaa usein rajoittunut motoriikka, mutta vielä todennäköisempää on, että lapsi ei ymmärrä hampaiden harjauksen tärkeyttä (35). Avustettu puhdistaminenkaan ei aina onnistu. Näistä "altistavista tekijöistä" huolimatta autististen lasten lisääntyneestä kariesriskistä on varsin vähän näyttöä. Lowe ja Lindeman löysivät enemmän kariesta autismidiagnoosin saaneiden lasten maitohampaista kuin terveiltä verrokeilta, mutta pysyvissä hampaissa ei ollut eroja (35). Toisessa tutkimuksessa erittäin negatiivisesti hammashoitoon suhtautuneilla potilailla karieksen esiintyvyys oli useammin korkea kuin positiivisesti tai vähemmän negatiivisesti suhtautuneilla (31). Useimmissa tutkimuksissa karieksen esiintyvyys on ollut autismidiagnoosin saaneilla henkilöillä kuitenkin vähäisempää tai samanlaista kuin verrokeilla (36–40). On myös mahdollista, että joidenkin lasten yhteistyökyvyn puutteesta johtuen kariesleesioita ei vain havaita (39). Merkille pantavaa oli, että DMF-indeksissä korostuivat "Decayed" ja "Missing" -osiot (36), mikä kuvastanee potilaiden hoidon vaikeutta: hoitamatonta kariesta oli paljon ja tilanne pääsi helposti niin pitkälle, että hoitokeinoksi valittiin hampaan poisto.

Hampaiden eroosiota ja attritiota arvellaan autistismidiagnoosin saaneilla henkilöillä esiintyvän tavallista enemmän, mutta varsinaisia tutkimuksia asiasta ei löydy. Syynä eroosioon voisi olla se, että gastroesofageaalista refluksia ilmenee autistisilla lapsilla enemmän kuin heidän terveillä sisaruksillaan (41). Mikäli mahahapon nousun suuhun epäillään aiheuttavan hampaiden eroosiota, tästä kerrotaan vanhemmille ja suositellaan lääkärin konsultaatiota. Attritiota voisi selittää bruksaus, jota esiintyy noin 20–25 %:lla (10). Autisteilla bruksaus tapahtuu yleensä valveilla ollessa, ja se on keskushermostoperäistä. Kuten aiemmin mainittiin, myös autismilääkkeiden sivuvaikutuksena voi esiintyä bruksismia.

Hampaiden kiinnityskudokset

Kiinnityskudosongelmia autistisilla lapsilla ja nuorilla potilailla saattaa olla tavallista enemmän, vaikka tutkimustieto tältäkin alueelta on hyvin vähäistä. Ienverenvuodon määrä ja suuhygienian taso todettiin tosin vain hieman heikommaksi kuin terveillä lapsilla tai nuorilla (35, 39). Hammaskiveä ja yli 5 mm:n ientaskuja oli lähes puolella autistisista nuorista, mikä oli selvästi enemmän kuin verrokkeina olleilla skitsofreniapotilailla, joista 83 %:lla oli vain gingiviittiä ja plakkia (36).

Bruksaus voi pahentaa parodontaalisairauksia ja johtaa jopa hampaiden menetykseen. Hoitovaihtoehdot ovat rajoittuneet potilaiden kognitiivisten taitojen ja yhteistyökyvyn puutteen vuoksi. Hoitona on kokeiltu Clostridium botulinum -bakteerin tuottamasta hermomyrkystä valmistettua botuliinitoksiini A:ta. Masseter-lihaksiin ruiskutettuna botuliinitoksiini lamaa leuan sulkijalihakset estämällä hermopäätteitä vapauttamasta asetyylikoliinia ja katkaisemalla näin viestien kulkemisen hermopäätteistä lihaksiin. Vaikutus kestää parhaimmillaan 3–6 kuukautta. Sivuvaikutuksia on vähän (esim. pistokohdan arkuus), eivätkä ne ole olleet kliinisesti merkittäviä (42), mutta pitkäaikaisvaikutuksia ei vielä tunneta.

Autismi ja hammashoito

Uusien asioiden ja muutosten sietokyky on autistisella lapsella huono. Nämä potilaat eivät ilman valmistautumista ole vastaanottavaisia esimerkille, eikä toimivaa potilas-lääkäri vuorovaikutussuhdetta ole helppo luoda normaaleiden kommunikaatiokykyjen puuttuessa (35, 43). Niinpä ensimmäinen hammaslääkärikontakti voi olla kaoottinen, jos autismidiagnoosi ei ole tiedossa tai lapsen erityispiirteitä ei huomioida. Suuri osa lapsista kieltäytyy tulemasta hoitohuoneeseen ja suun avaaminen voi olla ylivoimainen vaatimus. Koska hoitotoimenpiteitä on usein jatkossakin vaikea tehdä (44), ennaltaehkäisevän hammashoidon merkitys korostuu. Hammaslääkärin empaattisuus on tärkeää ja hoitohenkilökunnan on ohjeita antaessaan syytä pitää mielessä autismin tuomat rajoitukset: mahdottomat "vaatimukset" eivät edistä yhteistyötä hammashoitohenkilöstön ja perheen kesken.

Ennen varsinaista vastaanottokäyntiä järjestetään valmisteleva käynti, jolloin selvitetään sairaushistoria ja lääkitykset (esimerkiksi syljeneritystä vähentävä lääkitys) ja arvioidaan alustavasti hammaslääketieteellisen hoidon tarpeen laajuus. Käynnillä keskustellaan vanhempien kanssa siitä, mitkä ovat lapsen kognitiiviset ja toiminnalliset kyvyt ja onko lapsella mahdollisia kosketus-, ääni-, valo-, maku- ja hajuyliherkkyyksiä. Vanhemmilta voi tiedustella lapsen mielimusiikkia, joka voisi rauhoittaa häntä vastaanottotilanteessa. Tavalliseen tapaan selvitetään esimerkiksi harjaustottumukset ja välipalojen nauttimistiheys. Palkitseminen on yleinen tapa rohkaistaessa autistista lasta arkielämässä esimerkiksi kommunikaatioon, tai kiitoksena hyvin menneestä tilanteesta. Kotona, kouluissa ja päiväkodeissa saatetaan käyttää makeaa levottoman käyttäytymisen rauhoittamiseen. Jos palkintona käytetään makeisia, riskeistä on keskusteltava vanhempien kanssa, ja heitä kannustetaan keksimään muita, lapselle mieluisia palkitsemisvaihtoehtoja (39, 44).

Käytännön vinkkejä hoitokäynnille

Kotona etukäteen katseltava kuvasarja hammasvastaanotosta ja siellä käytettävistä välineistä on osoittautunut hyväksi apuvälineeksi (44). Lapsen omat aurinkolasit ja kuulosuojaimet kannattaa ottaa mukaan. Myöhässä oleva hammaslääkärin aikataulu on huono alku odotuksesta väsyvän autistisen lapsen hoidolle: ajan odotustilassa tulisi olla mahdollisimman lyhyt (45). Vastaanottohuoneen rauhallisen tunnelman luomiseksi ovi pitää sulkea ja ylimääräisten henkilöiden läsnäoloa tai käyntiä huoneessa tulee välttää. Vanhempien läsnäolo hoitohuoneessa on yleensä avuksi. Lapsen mahdolliset aistiyliherkkyydet huomioidaan; esimerkiksi potilasvalo ei saa osua valolle herkän lapsen silmiin. Suullisessa kommunikaatiossa käytetään selkeitä, lyhyitä ja konkreettisia ohjeita ja vain yksi ihminen puhuu kerrallaan. Vastaanotolla voidaan suullisen kommunikaation lisäksi hyödyntää aikaisemmin mainittuja kommunikaation apuvälineitä. Abstraktisten käsitteiden, sellaisten kuin "oikea - vasen", tai "enemmän - vähemmän", käyttöä on vältettävä. Asia on ilmaistava konkreettisesti tai kuvien avulla. Huoltajalta saa usein arvokkaita vinkkejä siitä, millä tavalla asia todennäköisimmin tulee ymmärretyksi.

Yksi askel kerrallaan

Vastaanottokäynnillä aloitetaan helpoista asioista ja totuttelun jälkeen esitellään asteittain uutta. Hoitotoimenpiteiden ja instrumenttien esittelyyn kuluu runsaasti aikaa, ja pakkomielle rutiinien säilyttämiseen saattaa tehdä nämä esivalmistelut välttämättömiksi jokaisella käyntikerralla (43, 46). Lisäongelmia tuovat vaihteleva kognitiivinen taso, mahdolliset toistuvat liikkeet, hyperaktiviteetti, rajoittunut keskittymiskyky ja alhainen turhautumiskynnys (38). Alussa potilaan kyky hammasharjan käytössä arvioidaan ja vanhemmille opetetaan harjaus "kädestä pitäen". On korostettava johdonmukaisuutta: sama aika, paikka ja tekniikka. Visuaalista pedagogiikkaa voidaan käyttää tukena omatoimiseen hampaiden harjaukseen opettamisessa, kun lapsen motoriset kyvyt ovat riittävät ( «»7).

Jo tarkastuksen tekemiseksi voidaan joutua tekemään lukuisia harjoittelukäyntejä. Nekään eivät aina johda onnistumiseen (44). Onnistumista voi edistää lapsen hampaiden samanaikainen harjaus (37). Purutuesta saattaa olla apua.

Varovainen, kärsivällinen ja lempeä toistaminen voivat saada lapsen suostumaan ensin profylaksiatoimenpiteisiin ja sen jälkeen ehkä muihinkin toimenpiteisiin. Hampaiston fluoraus ja pinnoitteet puhkeaviin hampaisiin tehdään yksilöllisen tarpeen ja yhteistyökyvyn mukaan. Asteittain, soveltuvia kommunikaatiomenetelmiä hyödyntäen, voidaan tarvittaessa edetä korjaaviin toimenpiteisiin (47) Positiivinen kannustus on tärkeää jokaisen onnistuneen vaiheen jälkeen. Rutiinien ja tutun järjestyksen säilyttämiseksi olisi hyvä, että hammashoito tapahtuisi aina samaan aikaan päivästä ja sama henkilökunta hoitaisi lasta joka kerta (37).

Esilääkitys

Lääketieteelliset seikat harvoin estävät esilääkityksen käytön. Tavallisimmin käytetyt esilääkkeet ovat midatsolaami (0,5 mg/kg, maksimi 15 mg) ja diatsepaami (0,2–0,5 mg/kg, maksimi 15 mg). Esilääkkeiden vaikutus on huonosti ennustettavissa ja se on yksilöllinen. Oikea annos täytyy löytää kokeilemalla. Paras sedatiivinen vaikutus on midatsolaamilla lyhyempi (30–45 min) kuin diatsepaamilla (60 min). Midatsolaamia ja diatsepaamia vertailevassa tutkimuksessa, jossa oli tutkittavina kolmetoista 5–15-vuotiasta autistisia lasta, potilaat saivat kahdella peräkkäisellä hoitokäynnillä ensin toista ja sitten toista sedatiivia, joten he toimivat omina verrokkeinaan. Midatsolaami oli merkitsevästi diatsepaamia tehokkaampi vähentämään potilaan liikkeitä ja itkua, vaikkakin tulokset osoittivat molemmat lääkkeet tehokkaiksi. Potilaiden käytös oli oikein hyvää tai hyvää hoidon aikana 77 %:lla diatsepaamia ja 100 %:lla midatsolaamia saaneista. Tutkimus ei kuitenkaan kerro pelkästään näiden lääkkeiden vaikutuksesta, sillä hoidon aikana lapset saivat myös ilokaasu-happiseosta, jonka ilokaasuosuus alussa oli 50 % ja alkuvaiheen jälkeen 40 %. Matalampien annosten kerrottiin olevan usein tehottomia näiden potilaiden hoidossa. Hoitotoimenpiteiden loppuun saattamista lienee edistänyt myös se, että potilaat laitettiin hoidon ajaksi meille suomalaisille hammaslääkäreille outoon, liikkeitä rajoittavaan laitteeseen (Papoose Board) (48).

Pelkän ilokaasusedaation käyttö on vaikeaa, koska jo ennen sedaatiovaikutuksen aikaansaamista potilaalta vaaditaan hyvää yhteistyökykyä maskin pitämiseen ja rauhalliseen nenähengitykseen. Tutkimuksia asiasta ei ole.

Kärsivälliset ja toistetut hoitoyritykset eivät esilääkityksenkään turvin aina johda hoidon onnistumiseen, joten hammashoito yleisanestesiassa on autistisilla lapsilla usein käytetty hoitomuoto. Hoito kannattaa toteuttaa suosien kestäviksi tiedettyjä hoitoratkaisuja, kuten teräskruunuja.

Yhteenveto

Autismi on aivojen kehityshäiriö, jossa sosiaalinen vuorovaikutus sekä kielellinen ja ei-kielellinen kommunikaatio ovat häiriintyneet ja jossa ilmenee toistavaa ja stereotyyppistä käyttäytymistä. Autismin syytä ei tunneta, mutta syntyyn näyttävät vaikuttavan sekä geneettiset että ympäristötekijät. Autismin erityispiirteiden tuntemus on onnistuneen hoitokäynnin edellytys.

Useimpien tutkimusten mukaan autismidiagnoosin saaneilla lapsilla kariesta ei esiinny enempää kuin muillakaan lapsilla, mutta kiinnityskudosten ongelmat saattavat olla lisääntyneet. Koska hammassairauksien hoitaminen on vaikeaa, täytyy pääpaino kohdistaa ehkäisyyn. Vanhemmilta vaaditaan lapsen avustamiseen tai kotihoidon toteuttamiseen hyvää motivaatiota.

On vaikeaa luoda vuorovaikutussuhde lapseen, jolla voi olla useita aistiyliherkkyyksiä ja kaikki uusi ja tuntematon pelottaa. Näistä lähtökohdista jo hampaiden tarkastus saattaa olla vaikeaa, puhumattakaan hoidosta. Autismiin liittyvät piirteet ovat yksilöllisiä, joten huoltajan kanssa on hyvä keskustella etukäteen juuri tämän lapsen erityispiirteistä.

Hammashoitokäynnin onnistumismahdollisuuksia parantaa tapahtumien läpikäynti jo kotona esimerkiksi kuvia käyttäen. Hoitokontakteissa positiivinen, kannustava ja lempeä ilmapiiri sekä lapsen käyttämät kommunikaation apuvälineet auttavat. Hammaslääkärin osoittama empatia ja ymmärtämys edistävät yhteistyötä autistisen lapsen ja perheen kanssa. Kaikista yrityksistä huolimatta hoitotoimenpiteiden suorittamiseen tarvitaan usein esilääkitystä, ja ellei siinä onnistuta, välttämätön hammashoito on tehtävä yleisanestesiassa.

Autistisen lapsen kokonaishoito vaatii perheeltä runsaasti voimavaroja, joten hammashoito-ohjeistuksessa on oltava realistinen.

Inadequate communication skills complicate dental care of autistic patients

Autism is a developmental disorder characterized by impaired social interaction and abnormalities in both verbal and nonverbal communication. The aetiology of autism is partly unknown; both environmental and genetic components are involved. Already in the child's infancy, parents usually notice some uncommon features in their child's behaviour. Diagnosis based on clinical assessment and observation is often made at the age of 2 to 3 years. The dentist's knowledge of the associated features of autism is essential background for a successful dental visit.

According to most studies, children with autism do not differ from their healthy controls with regard to dental caries, but they may have more periodontal problems. Because dental treatment is difficult, all efforts should be directed to regular checkups and preventive dental care. If dental treatment with or without sedation is not successful, the essential treatment has to be done under general anesthesia.

Confidential patient-dentist relationship is a cornerstone of a successful dental visit. However, this is difficult if a child has several hypersensitivities and cannot control his/her fear of the unknown. Individual autistic features of that particular child should be ascertained from the parents. Positive reinforcement, a calm atmosphere, and special communication equipment may be helpful. An empathetic approach for motivating parents is needed when the aim is to ensure the child's good oral hygiene and dietary habits in everyday life. Taking care of an autistic child requires considerable strength from the parents, and we should adapt our 'dental requirements' to the possibility that family resources may be limited.

Kiitämme lämpimästi autismiosaston ja -vastaanoton osastonhoitaja Lea Haapasta HYKS:n Naisten- ja lastentautien tulosyksiköstä hammashoitoonkin liittyvistä käytännön vinkeistä ja kuvien 1, 5 ja 7 työstämisestä.

Kuva 1. Vastaanotolla voidaan käyttää apuna kommunikaattoria tai yksinkertaisia aakkostauluja, joiden avulla lapset voivat viestiä kirjoittamalla.

Kuva 2. Päivän ohjelmaa voidaan esitellä autistiselle lapselle kuvataulun avulla.

Kuva 3. Autistisen lapsen päiväohjelman ja aikataulun strukturointi kellon avulla johdattaa lasta omatoimisuuteen.

Kuva 4. Tietokoneohjelman avulla on mahdollisuus rakentaa kuhunkin tilanteeseen sopivia kuvatauluja.

Kuva 5. Monenlaisia elementtejä kuvataulujen tekoon on käytettävissä.

Kuva 6. Autismiin voi liittyä itseä vahingoittavaa käyttäytymistä. Kuvan teini-ikäinen tyttö aiheutti useita kertoja itselleen haavauman huultansa puremalla.

Kuva 7. Visuaalista pedagogiikkaa käytetään apuna hampaiden harjauksessa.