Suupolte

Yleistä

Suupolteoire on krooninen suun limakalvojen kipu, joka ilmenee jatkuvana, polttavana tai kirvelevänä kipuna kliinisesti normaaleilla suun limakalvoilla. Suupolteoiretta esiintyy pääasiassa keski-ikäisillä tai vanhemmilla, menopaussin ohittaneilla naisilla. Suupolte on krooninen kiputila, joka voi kestää vuosia tai jopa jäädä pysyväksi. Oirekuvaan liittyy useasti myös kuivan suun tunnetta ja makuaistin muutoksia. Suupolte pysyi pitkään ongelmana, jonka luonnetta ja patofysiologisia mekanismeja ei tunnettu (1). Suupolteoireen etiologiaa ja patofysiologiaa selvittänyttä tutkimusta haittasi, että tutkimuksissa ei ollut eroteltu tutkittavia, joiden suun limakalvojen polttava kipu liittyi johonkin taustasyyhyn (sekundaarinen suupolte) niistä, joiden kipu oli primaaria (idiopaattista) suupoltekipua. Vasta 10 viime vuoden aikana jaottelu on selkiytynyt (2). Tämän myötä tutkimukset ovat alkaneet tuottaa luotettavampaa tietoa, ja ymmärrys suupoltteen patofysiologisista mekanismeista on merkittävästi lisääntynyt. Viimeaikaiset tutkimukset viittaavat siihen, että suupoltteessa on kyse suun alueen neuropaattisesta kiputilasta.

Määritelmä ja diagnostiikka

Kansainvälinen kivuntutkimusyhdistys IASP (3) määrittelee suupoltteen polttavaksi kivuksi kielessä tai muilla suun limakalvoilla. Kansainvälisen päänsärky-yhdistyksen (4) määritelmän mukaan suupoltteella tarkoitetaan suun limakalvoilla esiintyvää polttavaa kipua kliinisesti normaalin näköisillä limakalvoilla tilanteissa, joihin ei liity mitään hammaslääketieteellistä tai lääketieteellistä oiretta selittävää syytä. Kivun lisäksi monilla suupoltepotilailla esiintyy subjektiivista suun kuivuuden tunnetta sekä makuaistin muutoksia, jonka johdosta usein puhutaan suupolteoireyhtymästä (burning mouth syndrome, BMS). Suupoltteesta käytetään joskus myös nimityksiä glossodynia, stomatodynia, glossopyroosi, stomatopyroosi tai suun alueen dysestesia.

Primaarinen eli idiopaattinen suupolte on tila, johon ei liity mitään paikallista tai systeemistä syytekijää. Kliinisen diagnostiikan kannalta on keskeistä erottaa toisistaan suupolte ja suun limakalvojen kirvely ja polttava kipu, joissa taustalta voidaan tunnistaa jokin paikallinen tai systeeminen oireen selittävä patologinen tila ja täten soveltaa suoraan syyhyn puuttuvaa hoitomuotoa. Paikallisia limakalvojen polttavan kivun taustalla olevia tekijöitä ovat suun limakalvosairaudet, vähentynyt syljen eritys, suun hiivasieni-infektio, parafunktiot, proteeseihin liittyvät ongelmat sekä allergiset reaktiot. Systeemisiä patologisia tiloja ovat erilaiset puutostilat, kuten B12-vitamiinin, foolihapon tai raudan puute sekä hormonaaliset häiriöt, jotka voivat liittyä menopaussiin tai estrogeenin puutteeseen. Suun limakalvovaivoja voi ilmetä myös autoimmuunitautien, kuten Sjögrenin syndrooman, yhteydessä sekä diabetekseen tai kilpirauhasen vajaatoimintaan liittyen (5–8.)

Jotta mahdolliset suun limakalvo-oireilun taustalla olevat tekijät voidaan löytää ja potilas näissä tapauksissa hoitaa syynmukaisesti, on tärkeä tehdä huolellinen kliininen tutkimus. Limakalvot tulee tutkia kauttaaltaan ja kieli palpoida. Kliiniseen tutkimukseen kuuluu myös leposyljen ja parafiinillä stimuloidun syljen erityksen mittaus ja sieninäytteen otto. Lisäksi arvioidaan mahdolliset paikallisesti ärsyttävät tekijät kuten proteesit. Potilaalta otetaan verikokeet, joista määritetään pieni verenkuva, rauta-arvot, B12-vitamiini- ja folaattiarvot sekä paastosokeri- ja kilpirauhasarvot. Autoimmuunitauteja epäiltäessä tutkimuksiin liitetään reumatekijä- ja tumavasta-ainemääritys. Yliherkkyysepäilyissä potilas ohjataan allergiatestauksiin.

Primaarisen suupolteoireen tunnistaminen tuottaa kliinikoille ongelmia. Diagnostinen viive oli erään tutkimuksen mukaan keskimäärin 34 kuukautta. Potilaat olivat kääntyneet keskimäärin kolmen eri lääkärin tai hammaslääkärin puoleen ongelmansa takia ennen kuin oikea diagnoosia oli osattu asettaa (9).

Epidemiologia

Esitetyt suupolteoireyhtymän esiintyvyyttä kuvaavat luvut vaihtelevat 0,7 %:sta 7,9 %:iin (10). Vaihtelua selittää, että eri tutkimuksissa on käytetty erilaisia diagnostisia kriteereitä. Korkein esiintyvyysluku, 7,9 %, on peräisin Suomessa 1990-luvun alussa Mini-Suomi-tutkimuksen yhteydessä tehdystä suupoltekivun esiintymistä selvittävästä tutkimuksesta (11). Ruotsissa tehdyssä epidemiologisessa tutkimuksessa suupoltteen esiintyvyydeksi saatiin 3,7 % (12). Suupolteoireyhtymää esiintyy enemmän naisilla kuin miehillä. Suomalaisessa aineistossa naisten ja miesten suhdeluku oli 3:1 (11) ja ruotsalaisessa 4:1 (12). Potilasmateriaaleihin perustuvissa tutkimuksissa naisten ja miesten suhdeluku on ollut 7:1 (13–15). Suupoltteen esiintyvyys kasvaa eniten 50-59-vuotiaiden ikäryhmissä sekä miehillä että naisilla, mutta eniten suupoltetta esiintyy menopaussi-iän ohittaneilla naisilla, peräti 12 % yli 60-vuotiaista naisista kärsii tästä oireesta (12).

Suupoltteen ennusteesta on vain vähän tietoa. Arviolta noin puolella potilaista oireet loppuvat tai lievittyvät 6–7 vuoden seurannassa (16). Toisaalta vain 3 % potilaista parantui täysin itsestään viiden vuoden kuluessa oireilun alkamisesta. Kohtalaista oireiden helpottumista tapahtui alle kolmanneksella potilaista (17).

Kliiniset piirteet

Suupoltekipua kuvataan useimmiten polttavaksi tai kirveleväksi (18, 19). Kipua on kuvattu myös sanoilla ärsyttävä, pistelevä tai väsyttävä (20). Useimmiten kipu paikallistuu kielen etummaisiin osiin (12). Monissa tapauksissa oireilevia alueita on kuitenkin useampia kuten kovan suulaen etuosa, huulet ja ikenet (21). Kuva 1 «»1 esittää suupoltekivun paikallistumista TYKS:n suusairauksien klinikan 85 potilaan potilasmateriaalissa (22).

Kipu on yleensä molemminpuolista ja symmetristä (6). Suupolteoireeseen liittyvä kipu vaihtelee voimakkuudeltaan lievästä erittäin kovaan. Potilaat arvioivat kivun keskimääräiseksi voimakkuudeksi VAS (visual analogue scale) -asteikolla 4–6 (asteikko 0–10; 0 = ei kipua, 10 = pahin mahdollinen kipu) (22–24).

Osa potilaista osaa nimetä tekijöitä, jotka joko helpottavat tai pahentavat heidän kipuaan. Monilla polttelu pahenee puhuessa, stressaavissa tilanteissa, väsyneenä ja mausteisia, kirpeitä tai muita väkeviä ruokia syötäessä. Helpotusta kipuun tuovat syöminen sinällään ja erityisesti kylmät ruoat, pastillien imeskely, purukumin pureskelu, työskentely sekä muut tekijät, jotka suuntaavat potilaan ajatukset pois kivusta (20, 22).

Osa potilaista liittää suupolteoireiden alkamisen hammaslääketieteelliseen toimenpiteeseen tai johonkin yleiseen terveydentilassa esiintyneeseen ongelmaan tai yleissairauteen, mutta suurimmalla osalla potilaista oireilu alkaa itsekseen ilman mitään syytä (20). Suurella osalla potilaista kipuoireet ja muut tuntemukset ovat siedettäviä aamulla, mutta päivän kuluessa oireet hankaloituvat ja ovat pahimmillaan illalla (13, 20). Suupoltekipu ei yleensä haittaa yöunta (13). Toisilla oireilu tuntuu samanlaisena koko päivän, ja toisilla se on satunnaista ja vaihtelee päivästä toiseen (12).

Suupolteoireyhtymään liittyy suurimmalla osalla potilaista kivun lisäksi myös muita oireita. Yli puolet kokee kuivan suun tunnetta (12, 20, 25). Lisäksi jopa 70 % potilaista kokee makuaistissaan muutoksia, jotka voivat ilmetä metallin tai kirpeän makuina suussa (12, 16, 20, 26).

Suupolte vaikuttaa myös merkittävästi potilaiden elämäntapoihin. Tuoreessa tutkimuksessa Lopez-Jornet työtovereineen (27) kartoittivat suupoltepotilaiden elämänlaatua ja totesivat sen olevan merkittävästi heikentynyt terveisiin verrokkeihin verrattuna. Omien potilaittemme kohdalla mittasimme, miten paljon potilaat kokivat suupoltteen rajoittavan normaaleja elämäntapoja VAS-asteikolla ja saimme keskimääräiseksi arvoksi 3,3. Kysyttäessä "Kuinka paljon tämä kipu aiheuttaa Teille kärsimystä?" keskimääräiseksi arvoksi saatiin 5,5 (22).

Suupolte ja psyykkinen terveys

Tutkimusten mukaan suupoltepotilailla esiintyy usein psyykkisiä ongelmia. Erityisesti menopaussin ohittaneet, suupoltediagnoosin saaneet naiset kärsivät monesti myös masennuksesta tai ahdistuneisuudesta tai heillä voi olla persoonallisuushäiriöitä (12, 18). Useissa jäsenneltyä psykiatrista haastattelua tutkimusvälineenä käyttäneissä tutkimuksissa noin puolella potilaista on todettu olevan akselin I häiriö yhdysvaltalaisen DMS (diagnostic and statistic manual of mental disorders) IV-diagnoosiluokituksen mukaan. Kyseessä on yleisimmin masennus ja toiseksi yleisimmin ahdistuneisuus (25, 28). Bogeton ja työtovereiden (25) 102 suupoltepotilaan tutkimuksessa 40 % masennus- ja 22 % ahdistuneisuushäiriöistä alkoi ennen suupolteoireiden ilmaantumista.

Useissa tutkimuksissa on kartoitettu suupoltepotilaiden persoonallisuuspiirteitä (29–31). Kaikissa näissä tulokset ovat olleet samansuuntaisia. Äskettäin ilmestyneen tutkimuksen mukaan tyypillinen suupoltepotilas on ahdistunut, pelokas, herkkä huolestumaan, hermostunut ja kireä (31).

Suupolteoire on krooninen kiputila ja siten sille on tyypillistä krooniseen kipuun yleisesti liittyvät mieliala- ja muut psyykkiset ongelmat. Suupoltepotilaat kärsivät muiden kroonisten kipupotilaiden tavoin usein myös muista terveysongelmista. Näihin kuuluvat mm. univaikeudet, ruoansulatuskanavan ongelmat, päänsärky, voimakkaat vaihdevuosioireet sekä krooninen väsymys (32).

Patofysiologia

Primaarisen suupolteoireyhtymän patofysiologisia mekanismeja ei vielä täysin tunneta. On luultavaa, että oireen taustalla voi olla useita eri tekijöitä, kuten paikallisia, ääreishermoston tai keskushermoston toimintaan liittyviä tai psykologisia tekijöitä (33).

Suupoltetta sairastavien potilaiden tuntohermoston toimintaa on tutkittu paljon. Viime aikoina on saatu selkeitä viitteitä siitä, että suupoltteessa voi olla kyse neuropaattisesta kivusta. Ensimmäinen suupoltepotilaiden tuntoaistimustoimintaa selvittänyt tutkimus osoitti kielen kärkialueen kuumakivun sietokyvyn heikentyneen (29). Myöhemmissä tutkimuksissa osoitettiin suupoltepotilaiden kielihermon alueen tunto- ja kipukynnysten olevan koholla (34, 35). Lisäksi kokeellisen kivun havaittiin kestävän suupoltepotilailla pidempään ja olevan voimakkaampaa kuin terveillä verrokeilla (35).

Kliinisen neurofysiologian (KNF) sähköisillä mittauksilla on osoitettu, että suupolteoireeseen liittyy tuntoaistin häiriöitä. Suupolteoirepotilaiden kosketusta välittävien hermosäikeiden toimintaa selvitettiin kolmoishermon räpäysheijastetutkimuksella ja ohuiden, kipua ja termisiä ärsykkeitä välittävien hermojen toimintaa kvantitatiivisilla tuntokynnysmittauksilla (36, 37). Ensimmäisessä pienellä potilasmateriaalilla toteutetussa työssä havaittiin kolmoishermon räpäysheijastevasteiden tulevan esille korkeammilla stimulusintensiteeteillä kuin verrokeilla sekä heijasteen vilkastumista osalla tutkituista (36). Myöhemmin 52 suupoltepotilaalla tehdyssä tutkimuksessa räpäysheijastevasteet olivat poikkeavat noin viidenneksellä potilaista, mikä viittaa subkliiniseen neuropatiaan. Lisäksi noin viidenneksellä räpäysheijaste oli vilkastunut. Tuntokynnysmittauksissa 76 %:lla tutkituista todettiin poikkeavat kynnysarvot. Suurimmassa osassa näistä tuntokynnykset olivat koholla. Yksittäisissä löydöksissä oli merkittävää päällekkäisyyttä ( «»2). Suupoltepotilailla havaitut räpäysheijastelöydökset ja tuntokynnysten kohoaminen ovat yleisiä neuropatiaan viittaavia löydöksiä. (37).

Oletettua suupoltteen neuropaattista taustaa vahvistavat myös tutkimukset, joissa on selvitetty suupoltteeseen liittyvän makuaistimushäiriön ja suupoltekivun välistä yhteyttä. Kielen makuaistimusta välittävillä hermoilla (VII aivohermo eli kasvohermo chorda tympanin välityksellä ja IX aivohermo eli kieli-kitahermo) ja tuntoaistimusta välittävillä hermoilla (V aivohermo eli kolmoishermo) ajatellaan olevan toistensa toimintaa estävää yhteisvaikutusta (38). Makuaistimushäiriöön liittyvä tuntoaistin yliaktiviteetti voisi ilmentyä suupoltekipuna (39, 40). Äskettäin julkaistussa tutkimuksessa raportoitiin chorda tympani -hermon alitoimintaa 82 %:lla suupoltepotilaista (26).

Kysymykseen, ovatko suupoltepotilailla todetut neuropatialöydökset viitteitä ääreishermovauriosta, haettiin vastausta immunohistokemiallisesta kielen limakalvon ohutsäietiheyttä mittaavasta tutkimuksesta (41). Tutkimusmateriaali koostui kymmeneltä suupoltepotilaalta otetusta kielen limakalvonäytteestä ja 19 kadaverinäytteestä. Verrokkinäytteet olivat 13 henkilöltä, joilla ei ollut tiedossa olevaa neurologista sairautta, ja kuudelta henkilöltä, jotka olivat elinaikanaan sairastaneet diabetesta. Suupoltepotilaiden hermosäietiheys oli merkittävästi pienempi verrattuna terveisiin verrokkeihin ja pienempi kuin diabetesverrokeilla. Normaalia vähäisempi hermosäietiheys on yleinen neuropatiaan liittyvä löydös, jota kuvataan usein sensoristen neuropatioiden yhteydessä (42). Suupoltepotilaiden kielen limakalvon ääreishermotiheyden pieneneminen on osoitettu myös kahdessa aiemmassa tutkimuksessa (43, 44).

Suupoltepotilailla todetut räpäysheijasteen vilkastumiseen viittaavat löydökset saattavat viitata oireen taustalla olevaan dopamiinijärjestelmän toimintahäiriöön. Räpäysheijasteen tiedetään olevan dopamiinijärjestelmän kontrollin alainen (45). Dopamiini tunnetaan myös yhtenä kivun aistimus- ja säätelyjärjestelmään liittyvänä välittäjäaineena. Suupoltepotilailla tehdyt positroniemissiotomografia (PET) -tutkimukset osoittivatkin toimintahäiriön tyvitumakkeiden dopamiinijärjestelmässä. Endogeenisen dopamiinin määrä linssitumakkeen lateraalisessa osassa (putamenissa) oli pienentynyt ja aivojuovion (striatumin) D1- ja D2-reseptorivälitteisen toiminnan tasapaino häiriintynyt. (46, 47.) Löydökset viittaavat siihen, että suupoltteen taustalla voi olla myös dopamiinijärjestelmän vähentynyt toiminta.

Krooniseen kipuun tiedetään yleisesti liittyvän muutoksia aivojen tavassa käsitellä kipuaistimuksia. Sentraalista kivun prosessointia selvitettiin suupoltepotilaille tehdyssä aivojen toiminnallisessa magneettitutkimuksessa (fMRI) (48). Tutkimus osoitti, että suupoltepotilaiden aivojen kipuaktivaatiossa oli muutoksia verrattuna verrokkihenkilöiden aivoaktiviteettiin. Nämä muutokset olivat samankaltaisia kuin muillakin neuropaattisilla kipupotilailla.

Suupolte ja sylki

Kuivan suun tunteen syynä on yleensä vähentynyt syljen eritys. Aina ei näin ole. Monet suupoltepotilaat kokevat suunsa kuivaksi, vaikka syljen eritys on normaalia. Suupolteoireeseen liittyvän subjektiivisen suun kuivuuden tunteen ja kokosyljen erityksen määrän yhteyttä on selvitelty eri tutkimuksissa. Useiden kontrolloitujen tutkimusten perusteella suupolteoirepotilaiden suurten sylkirauhasten eritys ei näytä vähentyneen (49–52).

Limakalvoja peittävän ja kosteuttavan sylkikerroksen paksuus ja koostumus vaihtelevat eri osissa suuta. Pienten sylkirauhasten erittämillä musiineilla uskotaan olevan suuri merkitys limakalvojen voitelussa ja kosteana pitämisessä. On esitetty, että joidenkin limakalvoalueiden kuivuminen voi toimia kuivan suun tunteen laukaisijana. Suulaen ja huulen pienillä sylkirauhasilla ajatellaan olevan tässä merkitystä (53). Äskettäin on julkaistu tutkimus, jossa todettiin huulen pienten sylkirauhasten heikentyneen erityksen korreloivan kuivan suun tunteeseen niillä, joilla suun kuivuuden tunnetta esiintyi sekä yöllä että päivällä. Kokosyljen eritys saattoi olla normaali (52). Tutkijoiden mukaan pelkkä yöllinen kuivan suun tunne voi johtua muistakin syistä kuten suuhengityksestä. Palatinaalirauhasten erityksen vähenemisen yhteys kuivan suun tunteeseen ei ollut niin selvä kuin aiemmissa tutkimuksissa (52). Suupoltepotilailla pienten sylkirauhasten toimintaa ei ole tiettävästi tutkittu.

Suupoltteen ja syljen koostumuksen yhteys on edelleen epäselvä. Syljen koostumuksessa on raportoitu joissakin tutkimuksissa eroja, toisissa taas ei (49, 54, 55). Nagler ja Hershkovich (55) ovat osoittaneet, että syljen koostumus suupoltepotilailla, kserostomiapotilailla ja makuhäiriöistä kärsivillä eroaa terveiden verrokkien syljen koostumuksesta. Jatkotutkimusten ratkaistavaksi jää, onko syljen koostumuksen muutoksilla yhteys kuivan suun tunteeseen vai ovatko muutokset vain seurausta paikallisesta neuropatiasta ilman yhteyttä kuivan suun tunteeseen.

Syljellä tiedetään olevan tärkeä osuus maun aistimisessa. Sylki liuottaa makuaineet ja kuljettaa ne makureseptoreihin. Makuärsykkeet puolestaan vaikuttavat niin syljen määrään kuin laatuunkin. Kuten aiemmin todettiin, kielen makuaistimusta välittävillä hermoilla ja tuntoaistimusta välittävillä hermoilla ajatellaan olevan toistensa toimintaa estävää yhteisvaikutusta (38). Syljen, maun aistimisen ja suupoltteen välistä yhteyttä ei ole juurikaan tutkittu.

Suupoltteen näyttöön perustuva hoito

Suupolteoireen hoidossa käytettyjen menetelmien vaikuttavuutta on arvioitu Cochrane-katsauksessa. Tarkoituksena oli selvittää, mikä on tämän hetken näyttöön perustuva suupolteoireen hoito (56). Katsaukseen hyväksyttiin tutkimukset, jotka olivat satunnaistettuja ja kontrolloituja tai kontrolloituja kliinisiä tutkimuksia, joissa verrattiin tutkittavaa hoitomuotoa lumeeseen. Katsaukseen hyväksyttyjä tutkimuksia oli yhteensä yhdeksän. Tutkimuksissa oli selvitetty masennuslääkkeiden, paikallisen kipulääkkeen, hormonikorvaushoidon, alfalipoiinihapon, paikallisesti käytetyn klonatsepaamin ja kognitiivis-behavioraalisen ryhmäterapian vaikutuksia suupoltteeseen.

Katsauksen pohjalta suupoltteen hoidossa tehokkaiksi osoittautuivat kivun hallintaa vahvistava kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia ja paikallisesti annosteltu klonatsepaami sekä alfalipoiinihappo. Katsauksen julkaisemisen jälkeen alfalipoiinihapon osalta on kuitenkin ilmestynyt uusia tutkimuksia, joiden mukaan kyseinen lääkitys ei ole tehokas suupolteoireen hoitoon (57, 58).

Klonatsepaami on betsodiatsepiineihin kuuluva GABA (gamma-aminovoihappo) -agonisti, joka vaikuttaa pääasiallisesti GABA_A-reseptoreiden kautta ärsytyskynnystä nostamalla (59.) GABA_A-reseptoreita on myös ääreishermostossa. GABA_A-reseptoreita on osoitettu kaikista toistaiseksi tutkituista suuontelon kudoksista, kuten mandibulasta, suulaesta ja sylkirauhasista (60). On todennäköistä, että niitä löytyy myös suun limakalvolta. Tämän reseptorin toimintaa perifeerisissä kudoksissa ei täysin ymmärretä. Voidaan kuitenkin olettaa, että reseptoritiheyden tai ligandikonsentraation muutokset saattavat liittyä suupoltteeseen (61). Paikallisesti annostellun klonatsepaamin todettiin vähentävän suupoltepotilaiden kipua merkittävästi lumelääkkeeseen verrattuna. Tutkimuksessa oli 48 osallistujaa, tutkimusaika oli kaksi viikkoa ja seuranta-aika 6 kuukautta. Klonatsepaami annosteltiin 1 mg tabletteina, joka tuli kolmasti päivässä imeskellä nielemättä (61).

Suupoltteen hoito käytännön kliinisessä työssä

Kun potilaalle on huolellisten tutkimusten jälkeen asetettu suupoltediagnoosi ja kaikki muut mahdollisesti taustalla vaikuttavat sairaudet on poissuljettu, on tärkeää korostaa tilan hyvänlaatuisuutta. Moni suupoltepotilas pelkää sairastavansa suusyöpää tai muuta vakavaa sairautta. Voi olla hyödyllistä antaa potilaalle suupolteoireesta myös kirjallista informaatiota. Tarvittavaa hoitoa mietitään kunkin potilaan kohdalla yksilöllisesti huomioiden koetun kivun voimakkuus ja haitta-aste. Hoidoilla pyritään oireiden lievittämiseen, koska täydellistä oireettomuutta ei yleensä saavuteta. Lisäksi mietitään keinoja, joilla voidaan parantaa kivun kanssa selviämistä. Hoidossa korostuu hyvä potilas-lääkärisuhde. On tärkeää varata riittävästi aikaa potilaan kanssa keskustelua varten.

Potilas ohjeistetaan välttämään kipua aiheuttavia ruokia, juomia, mausteita sekä väkeviä suunhoitotuotteita. Ärsyttävät tekijät voivat vaihdella hyvinkin paljon yksilökohtaisesti. Kipua voidaan pyrkiä lievittämään monilla keinoilla. Kylmä vesi tai kamomillateepurskuttelu voi helpottaa kipua, samoin kuin jääpalojen tai pastillien imeskely sekä purukumin pureskelu. Näiden keinojen kipua lievittävän vaikutuksen arvellaan perustuvan ns. porttikontrolliteoriaan, jonka mukaan kosketusimpulssit peittävät kipuimpulssien aistimista keskushermostossa. Myös hammastahna on hyvä vaihtaa herkän suun valmisteeseen (esim. Salutem^®, Biotene^®), ja suun tuntuessa kuivalta voi käyttää suunkostutustuotteita.

Mikäli potilas ei saa riittävää apua ylläkuvatuista keinoista, tieteelliseen näyttöön perustuen useimmiten ensimmäiseksi lääkkeeksi suupoltteen hoitoon määrätään paikallisesti 1 mg klonatsepaamia (Rivatril^® 2 mg) kolmesti vuorokaudessa. Tabletin puolikas imeskellään, eikä lääkettä saa niellä. Mikäli klonatsepaamilla ei saada vastetta, siirrytään masennus- tai epilepsialääkkeiden käyttöön, joiden tehosta on runsaasti näyttöä yleensä neuropaattisten kipujen hoidossa. Masennuslääkkeistä tulevat lähinnä kysymykseen trisykliset antidepressantit, joilla on myös yöunta eheyttävää vaikutusta, joka voi olla monesti toivottavaa kroonisista kivuista kärsivien potilaiden, myös suupoltepotilaiden, kohdalla. Tämän ryhmän lääkkeillä on tyypillisesti sivuvaikutuksena suun kuivuminen, joka on ongelmallista suupoltepotilaiden hoidossa. Nortriptyliinillä (Noritren^®) on tämän lääkeryhmän valmisteista vähiten suuta kuivattavaa sivuvaikutusta. Nortriptyliiniä käytetään kivun hoidossa annoksella 20-50 mg kerran vuorokaudessa. Lääkkeen käyttö aloitetaan nostamalla annosta portaittain hoitotasolle. Lääkkeen teho ilmenee vasta parin viikon kuluessa. Epilepsialääkkeistä voidaan käyttää pregabaliinia tai gabapentiiniä. Pregabaliinilla (Lyrica^®) on vaikutusta myös uneen ja ahdistuneisuuteen. Tätä lääkettä käytetään suupolteindikaatiolla yleensä 75-150 mg kahdesti vuorokaudessa. Hammaslääkärin määräämänä edellä kuvattujen lääkkeiden käyttö vaatii niiden hyvää tuntemusta.

Kivun hallintamenetelmien opettelu on potilaan jaksamisen kannalta olennaista. Tähän liittyy tiiviisti kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia, joka on osoitettu tehokkaaksi hoitomuodoksi suupolteoireenkin hoidossa. Valitettavasti sen käyttö laajemmassa mittakaavassa on käytännössä vaikeaa resurssipulan ja osaavan henkilökunnan puutteen vuoksi. Vaikeissa tapauksissa suupoltepotilaiden hoito tulisi keskittää kipupoliklinikoille, joissa on saatavilla moniammatillista osaamista.

Pohdinta

Suupolteoireen tutkimus on selkiytynyt viime vuosina, kun siihen liittyvissä selvityksissä on alettu erottaa toisistaan sekundaarinen ja primaarinen suupolte. Sekundaarisen suupoltteen taustalla ovat paikalliset tai systeemiset tekijät, jotka tunnetaan ja joihin yleensä voidaan puuttua. Primaarisen (idiopaattisen) suupoltteen osalta on kertynyt runsaasti tutkimusnäyttöä, joka puoltaa ajatusta, että kyse on neuropaattisella mekanismilla syntyvästä kivusta. Toistaiseksi on epäselvää, mikä tämän neuropatian aiheuttaa.

Suupolte koetaan melko voimakkaana kipuna, joka haittaa normaalia elämää. Kipu voi estää potilasta käyttämästä tiettyjä ravinto-aineita, mikä puolestaan voi joidenkin potilaiden kohdalla johtaa jopa sosiaalisten tilanteiden karttamiseen. Monet potilaat kokevat suupoltteen aiheuttavan kivun lisäksi voimakasta kärsimystä. Näin suupolte vaikuttaa voimakkaasti potilaan elämänlaatuun, ja hoitoa tuleekin lähestyä laaja-alaisesti biopsykososiaalisesta näkökulmasta.

Hoidossa on tärkeää potilaan hyvä informoiminen, kivun kanssa selviämistä helpottavien keinojen löytäminen ja potilaan tukeminen. Kipua lievittäviksi asioiksi koetaan usein kosketustunnon kautta välittyvät aistimukset, kuten syöminen ja imeskely. Tutkimusnäyttöä eri hoitomuotojen vaikuttavuudesta on kertynyt siinä määrin niukasti, että käytännössä joudutaan monesti turvautumaan kliinisesti toimiviksi havaittuihin hoitomuotoihin. Suupolteoireen patofysiologisten mekanismien selkeytymisen myötä hoitokäytännöt noudattelevat yhä useammin yleisiä neuropaattisen kivun ja kroonisen kivun hoitolinjoja.

Moni potilas selviää kipunsa kanssa, kun saa hyvän informaation siitä, mistä kivussa on kysymys sekä keinoista lievittää kipua. Jos potilas tarvitsee kipulääkitystä, voi hammaslääkäri tarvittaessa lähettää potilaan esim. suusairauksien klinikalle. Moniammatillista arviota ja hoitoa tarvitsevat potilaat voidaan tarvittaessa ohjata täältä edelleen kipuklinikoille.

Burning mouth syndrome

Burning mouth syndrome (BMS) is defined as burning pain in the oral mucosa without clinical signs of pathology and where no underlying medical or dental causes are identified. In addition to complaints of pain, those affected by BMS often complain of feeling oral dryness or having taste disturbances. In diagnostics it is important to exclude local and systemic factors which can cause burning sensation in the oral mucosa. To confirm the diagnosis of BMS, a thorough oral inspection, accompanied by some clinical and laboratory tests, is required.

Estimates of the prevalence of burning mouth have been reported to range from 0.7% to 8% of the population. In both men and women, the prevalence increases with age, with the highest prevalence occurring in postmenopausal women. The burning pain is generally bilateral, the intensity is moderate to severe and the site is typically tongue, palate or lips. The pain can also have an impact on the patient's quality of life. Many patients with burning mouth suffer from psychological symptoms or mental disorders such as depression, anxiety and personality disorders. These symptoms are common findings in all patients with chronic pain.

Several recent studies have suggested peripheral or central nervous system involvement as a possible factor underlying BMS, which at present is considered to be a neuropathic pain disorder. In the treatment of BMS there is evidence for the efficacy of locally applied clonazepam and cognitive-behavioural therapy. In clinical practice, the emphasis is on patient information and home instruction; low doses of tricyclic antidepressants (nortriptyline) or anticonvulsants (pregabalin, gabapentin) are also used.

Kuva 1. Suupoltteen esiintyminen eri limakalvoalueilla. (Hagqvist 2009)

Kuva 2. Suupoltepotilaiden löydökset ja löydösten keskinäiset suhteet neurofysiologisissa mittauksissa (n = 52) (Forssell ym. 2002, IASP:n luvalla.) BR = räpäysheijaste, QST = tuntokynnysmittaus