Juurikanavien mikrobilöydökset Suomessa ja niiden merkitys
LÄHTÖKOHDAT: Tietomme juurikanavainfektioiden mikrobiologiasta perustuu pitkälti erikoishammaslääkäreiden optimaalisissa olosuhteissa tekemiin tutkimuksiin. Terveydenhuollon potilaiden endodonttisten infektioiden mikrobikirjoa on tutkittu varsin vähän.
MENETELMÄT: Analysoimme kaikki HUSLABin oraalimikrobiologian yksikössä vuosina 2002–2006 tutkittujen endodonttisten viljelyiden mikrobilöydökset, antibioottiherkkyydet ja lähetetiedot. Aineisto kerättiin tietokantahauilla.
TULOKSET: Oraalimikrobiologian yksikössä oli viiden vuoden aikana tutkittu yhteensä 526 juurikanavista otettua näytettä. Näytteistä 73 % oli positiivisia ja näistä oli vastattu keskimäärin 2,6 (1–6) lajia/näyte. Erilaisia löydösnimikkeitä oli 75. Yleisin yksittäinen löydös oli Viridans-ryhmän streptokokit (43 % näytteistä). Stafylokokkien osuus oli melko suuri (8 %). Anaerobibakteereja oli vastattu 61 % näytteistä. Antibioottiherkkyysmääritykset oli tehty 40 %:ssa löydöksistä.
JOHTOPÄÄTÖKSET: Tulosten perusteella amoksisilliini, amoksisilliinin ja klavulaanihapon yhdistelmä, kefaleksiinin ja metronidatsolin yhdistelmä sekä klindamysiini voisivat soveltua leviävän juurikanavaperäisen infektion empiiriseen hoitoon.
Yleistä
Endodonttiset infektiot ovat mikrobien aiheuttamia hampaan pulpan ja periapikaalikudosten tulehduksia (1–4). Juurikanavainfektion mikrobit ovat pääsääntöisesti peräisin suuontelosta. Suun mikrobifloora koostuu sadoista viljeltävissä olevista mikrobilajeista ja tuntemattomasta määrästä lajeja, joita ei nykyisillä menetelmillä pystytä viljelemään. Suurin osa näistä mikrobeista voi periaatteessa infektoida pulpaa. Mikrobien geenianalyysitekniikoihin perustuvilla tekniikoilla (esim. polymerase chain reaction, PCR) on kyetty tunnistamaan mikrobeja, joiden määrä juurikanavissa on ollut hyvin pieni, jotka ovat jäljellä olevan immuunivasteen tai mikrobien välisen kilpailun vuoksi kuolleet tai joita ei ole kyetty muista syistä viljelemään perinteisillä menetelmillä. Joidenkin elinolosuhteiltaan vaativien bakteereiden prevalenssi on osoittautunut aiemmin luultua suuremmaksi geenitekniikoiden myötä (5, 6). Kliinisessä mikrobiologisessa diagnostiikassa merkitseviksi löydöksiksi katsotaan sellaiset elävät mikrobit, jotka pystyvät infektioalueella lisääntymään niin, että ne esiintyvät valtalöydöksenä. Antibioottiherkkyys voidaan määrittää vain elävästä, viljeltävissä olevasta löydöksestä.
Suun normaaliflooran bakteereiden lisäksi juurikanavainfektioissa tavataan suun normaaliflooran hiivoja ja suun ulkopuolelta lähtöisin olevia mikrobeja. Juurikanavan erityisolosuhteet suosivat tiettyjä bakteereita. Alkuvaiheen juurikanavainfektio on yleisimmin useita bakteerilajeja käsittävä sekainfektio, jossa obligatoriset eli ehdottomat anaerobit dominoivat. Kemomekaaninen hoito eli instrumentointi ja huuhtelu desinfioivilla aineilla tehoaa hyvin hapelle herkkiin anaerobibakteereihin, minkä vuoksi pitkittyneissä hoidoissa huomattava osa juurikanavan mikrobeista on aerobisiin ja anaerobisiin olosuhteisiin sopeutumaan pystyviä ns. fakultatiivisesti aerobisia bakteereita (7). Uusintajuurihoidoissa ja hoitoresistenteissä tapauksissa mikrobifloora koostuu useimmiten fakultatiivisista bakteereista. Hiivasieniä esiintyy pieniä määriä sekä primaari- että sekundaari-infektioissa, mutta alkuvaiheen juurikanavainfektioissa kuitenkin harvoin (8, 9).
Tietomme juurikanavainfektioiden mikrobiologiasta perustuu pitkälti erikoishammaslääkäreiden optimaalisissa olosuhteissa tekemiin juurihoitoihin, mutta todellisten kliinisten tilanteiden löydöksistä tutkimuksia (ns. practice-based research) on hyvin vähän.
Näyte kliinistä mikrobiologista diagnostiikkaa varten otetaan juurikanavasta yleensä silloin, kun juurihoidolla ei saada hoitovastetta ja epäillään hoitoresistenttien mikrobien aiheuttamaa juurikanavainfektiota. Mikrobiologinen diagnoosi kertoo, onko ongelmien taustalla persistoiva infektio vai steriili inflammaatio, ja auttaa arvioimaan, onko juurihoidolla ylipäätään onnistumisen edellytykset. Mikrobien antibioottiherkkyysmääritys auttaa oikean lääkkeen valinnassa hoidolle resistenteissä tapauksissa tai kun potilas yleissairautensa vuoksi tarvitsee hoidon tueksi antibioottilääkitystä (7, 10, 11). Yleensä systeemistä antibioottihoitoa ei juurihoidon aikana tarvita.
HUSLAB kliinisen mikrobiologian laboratorion oraalimikrobiologian yksikkö on ainoa kliininen laboratorio Suomessa, joka tarjoaa hammaslääketieteellisten mikrobinäytteiden analyysejä. Juurikanavanäytteen tutkimukselle on oma tutkimuspyyntö, EndodVi, endodonttinen näyte, viljely (www.huslab.fi/oraalimikrobiologia). Laboratorio toimittaa näytteenottajalle VMGAIII-kuljetusmedia-pullon, johon steriileillä kuivausnastoilla otetut näytteet upotetaan. Laboratorion antamissa näytteenotto-ohjeissa korostetaan kontaminaation välttämistä pintadesinfektion ja kofferdamin avulla (www.huslab.fi/oraalimikrobiologia). Näytteet viljellään usealle eri elatusaineelle, kasvatetaan aerobisissa ja anaerobisissa olosuhteissa, ja löydöksille tehdään antibioottiherkkyysmääritykset (12). Mikäli kyseessä on sekainfektio, tehdään herkkyysmääritykset valtalöydöksille ja/tai merkityksellisimmiksi katsotuille löydöksille. Herkkyysmääritys tehdään kyseisen löydöksen aiheuttaman infektion hoitoon soveltuville, yleisesti käytettäville antibiooteille kiekkoherkkyysmenetelmällä. Bakteerien herkkyydet vastataan kansainvälisesti käytetyn SIR-järjestelmän mukaan ( «Herkkyysmääritys»1). Hiivat identifioidaan ja niiden flukonatsoliherkkyys määritetään vastaavalla tavalla. Näytteistä annetaan alustava vastaus, jos löydöksenä on selkeä yksittäinen tai muuten merkittävä löydös. Varsinainen vastaus annetaan noin viikon kuluessa viljelystä, kun mahdolliset jatkotutkimukset ovat valmistuneet. Jos näytteessä ei 5–6 päivän kasvatuksen aikana kasva mikrobeja, vastataan näyte negatiivisena. Yleismikrobiologiasta tuttu mikrobien luokittelu aerobeihin, fakultatiiveihin ja anaerobeihin ei ole kliinisessä mikrobiologiassa mielekäs, koska aidoista aerobeista ani harva pystyy aiheuttamaan tautia ihmiselle. Kliinisessä mikrobiologiassa mikrobit luokitellaan aerobeihin, mikroaerofiileihin ja anaerobeihin, jossa aerobeiksi luetaan kaikki aerobisesti kasvavat aerobit ja fakultatiivit. Mikroaerofiilibakteerit ovat fakultatiiveja, joka vaativat vähähappisen ympäristön kasvaakseen.
Tutkimuksemme tarkoituksena oli selvittää, mitä löydöksiä HUSLABin oraalimikrobiologian yksikköön viiden vuoden aikana lähetetyistä näytteistä on vastattu, analysoida mikrobeille tehdyt antibioottiherkkyysmääritykset ja lähetetiedot.
Materiaalit ja menetelmät
Aineisto koostui vuosien 2002–2006 aikana Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin HUSLAB kliinisen mikrobiologian laboratorion oraalimikrobiologian yksikköön lähetettyjen endodonttisten mikrobinäytteiden vastauksista. Aineisto kerättiin laboratorion tietokantahaulla endodonttisten viljelyiden työjonosta ja koostui potilaskohtaisista vastauksista. Jos samasta hampaasta oli useita vastauksia, mukaan otettiin näyte, josta löytyi eniten mikrobilajeja. Näytevastauksista laskettiin aerobisten, anaerobisten ja mikroaerofiilisten bakteerilöydösten, sienilöydösten ja negatiivisten löydösten osuus. Positiiviset bakteerilöydökset luokiteltiin edelleen gram-värjäytyvyyden ja muodon (kokit ja sauvat) perusteella, ja löydösten insidenssi laskettiin. Lisäksi löydöksille kiekkoherkkyysmenetelmällä saadut antibioottiherkkyysmääritysten tulokset analysoitiin. Lisäksi saatavilla olevat lähetetiedot analysoitiin.
Tulokset
Lähetteet
Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin HUSLAB kliinisen mikrobiologian laboratorion oraalimikrobiologian yksikössä tutkittiin vuosina 2002–2006 yhteensä 526 juurikanavista otettua mikrobinäytettä. Vuosittain tutkittiin keskimäärin 92 (66–117) endodonttista näytettä. Näytteistä 439 (83 %) tuli avoterveydenhuollon vastaanotoilta, 39 (7 %) erikoissairaanhoidon suutautien poliklinikoilta tai osastoilta ja 48 (9 %) oli otettu osana yliopistohammasklinikoiden tutkimusprojekteja. Avoterveydenhuollon näytteistä 294 (67 %) oli yleishammaslääkäreiden ottamia ja 145 (33 %) erikoishammaslääkäreiden ottamia. Huomattava osa (70 %) näytteistä oli hammaslääkäreiltä, jotka lähettivät näytteitä vain kerran vuodessa. Lähetetietojen puutteellisuuksien vuoksi näytteenottokohtaa ja potilaan kliinistä tilannetta ja niiden korrelaatiota mikrobilöydökseen ei voitu kattavasti analysoida.
Mikrobilöydökset
526 näytteestä 144 (27,4 %) oli negatiivisia. 382 näytettä (72,6 %) oli positiivisia ja näistä vastattiin 988 löydöstä, keskimäärin 2,6 (1–6) lajia/näyte. Erilaisia löydösnimikkeitä oli 75. Aerobibakteereja oli 83,3 %:ssa näytteistä, mikroaerofiilibakteereja 38,6 %:ssa ja anaerobibakteereja 60,5 %:ssa näytteistä. Vastauksista 5,7 %:ssa löydöksenä oli sekaflooraa. Löydösten jakauma kasvuolosuhteiden mukaan on esitetty kuvassa 1 «»1 ja kymmenen yleisimmän löydöksen esiintyvyys taulukossa 2 « HUSLAB kliinisen mikrobiologian laboratorion endodonttiset löydökset yleisyysjärjestyksessä (prosenttiosuudet positiivisista löydöksistä sekä kaikista näytteistä).»2.
Kuvassa 2A «»2 on esitetty aerobibakteereiden osuudet positiivisista löydöksistä. Aerobilöydöksistä grampositiivisia kokkibakteereita oli 82,6 % ( «»2), gramnegatiivisia sauvabakteereita 7,1 % ja hiivaa 8,4 %. Aerobilöydöksistä oli Viridans-ryhmän streptokokkeja 51,6 %. Ne olivat yleisin aerobilöydös. Enterokokkeja oli 18,0 % ja stafylokokkeja 9,8 %. Gramnegatiivisia sauvabakteereja oli kaikista löydöksistä 3,1 % ja eri lajeja 15. Yleisimmät aerobiset gramnegatiiviset sauvabakteerilöydökset olivat Pseudomonakset 2,0 %, Klebsiella-lajit 1,6 % ja E. coli 0,5 %. Ei-fermentoivien aerobisten gramnegatiivisten sauvojen (Acinetobacter, Pseudomonakset ja Stenotrophomonas maltophilia) osuus kaikista positiivisista löydöksistä oli 1,3 %. Sieniä positiivisista löydöksistä oli 3,7 %, joista 35/37 oli Candida-hiivoja ja 28/37 C. albicans-hiivoja.
Anaerobilöydöksistä gramnegatiivisia sauvoja oli 64,5 %, grampositiivisia kokkeja 20,8 %, gramnegatiivisia kokkeja 6,6 % ja anaerobista sekaflooraa 5,7 %. Yleisin anaerobilöydös oli fusobakteerit, joiden osuus anaerobibakteereista oli 26,4 %. Prevotella-sukuun kuuluvia bakteereja oli 23,0 % ja Porphyromonas-sukuun kuului 6,6 %. Micromonas micros-bakteereja anaerobilöydöksistä oli 13,2 %. Anaerobibakteereiden osuudet kaikista positiivisista löydöksistä nähdään kuvassa 3A «»3, ja näistä gramnegatiivisten sauvabakteereiden jakauma kuvassa 3B «»3.
Kuvassa 4A «»4 on esitetty mikroaerofiilisten bakteerien osuudet kaikista positiivisista löydöksistä ja näistä grampositiivisten sauvabakteerien jakauma on esitetty kuvassa 4B «»4. Mikroaerofiilisistä bakteereista 89,6 % oli grampositiivisia sauvoja ja 6,5 % oli gramnegatiivisia sauvoja. Grampositiivisten kokkien osuus oli 4,0 %. Grampositiivisista sauvoista Lactobacillus-lajit olivat yleisimpiä (38,8 %). Actinomyces-lajeja oli 31,3 %: Actinomyces odontolyticus 4,4 %, A. israelii 1,1 %, A. meyeri 0,2 % ja muita Actinomyces-lajeja 0,6 % kaikista positiivisista löydöksistä.
Antibioottiherkkyysmääritysten tulokset
Antibioottiherkkyysmääritykset tehtiin 395 mikrobilöydökselle (40 % löydöksistä). Aerobilöydöksistä herkkyysmääritys oli tehty 35,8 %:lle, mikroaerofiililöydöksistä 26 %:lle ja anaerobilöydöksistä 56 %:lle.
Aerobilöydöksistä kaikki testatut enterokokki-kannat olivat herkkiä ampisilliinille ( «HUSLAB kliinisen mikrobiologian laboratorion aerobisten grampositiivisten endodonttisten löydösten (37,1 % kaikista positiivisista löydöksistä) antibioottiherkkyydet. Herkkyydeltään heikentyneiden pro»3). Enterokokkien herkkyys oli heikentynyt yleisimmin doksisykliinille (26 %), siprofloksasiinille (18 %) ja erytromysiinille (10 %). Staphylococcus epidermidis -kannoista 31 % oli resistenttejä erytromysiinille, 25 % kefalosporiinille ja 13 % klindamysiinille. Muista koagulaasinegatiivisista stafylokokeista 13 % oli resistenttejä erytromysiinille, 6 % kefalosporiinille ja 13 % klindamysiinille. Koagulaasinegatiiviset stafylokokit olivat yleisimmin herkkiä levofloksasilliinille (100 %), klindamysiinille (87 %) ja kefalotiinille (84 %). S. aureus -kannat olivat herkkiä kaikille testatuille antibiooteille. Kaikki Klebsiella- ja E. coli -kannat olivat herkkiä amoksisilliini–klavulaanihapolle, mutta E. colit olivat resistenttejä ampisilliinille ( «Aerobisten gramnegatiivisten endodonttisten löydösten (3,2 % kaikista positiivisista löydöksistä) antibioottiherkkyydet. Herkkyydeltään heikentyneiden prosenttiosuus testatuista ja testattujen kantoje»4). Tutkitut Candida albicans -kannat olivat herkkiä flukonatsolille. Aerobiryhmän yleisin bakteerilöydös, Str. viridans, oli laboratoriossa yleensä tulkittu kontaminantiksi, minkä vuoksi herkkyysmääritys oli tehty vain muutamassa tapauksessa. Nämä kannat olivat herkkiä kaikille testatuille antibiooteille.
Kaikki testatut anaerobit olivat herkkiä metronidatsolille, ampisilliinille, amoksisilliini–klavulaanihapolle, doksisykliinille ja atsitromysiinille ( «Endodonttisten anaerobisten (A; 32,2 % kaikista positiivisista löydöksistä) ja mikroaerofiilisten (B; 21 % kaikista positiivisista löydöksistä) löydösten antibioottiherkkyydet. Herkkyydeltään heikenty»5). Anaerobeista 98,8 % oli herkkiä penisilliinille. Kummallakin kahdella testatulla Fusobacterium-kannalla oli heikentynyt herkkyys erytromysiinille. Klindamysiiniherkkyys oli heikentynyt testatuista 177 kannasta neljällä: kahdella M. micros -kannalla (5 %), kahdella Porphyromonas gingivalis -kannalla (5 %) ja yhdellä Prevotella intermedia -kannalla (4 %).
Mikroaerofiileistä herkkyysmääritys oli tehty 45:lle A. odontolyticus -kannalle ja neljälle Aggregatibacter (ent. Actinobacillus) actinomycetemcomitans -kannalle ( «Endodonttisten anaerobisten (A; 32,2 % kaikista positiivisista löydöksistä) ja mikroaerofiilisten (B; 21 % kaikista positiivisista löydöksistä) löydösten antibioottiherkkyydet. Herkkyydeltään heikenty»5). Kaikki mikroaerofiilit olivat resistenttejä metronidatsolille.
Pohdinta
Tutkimuksemme aineisto koostuu yli 500 juurikanavaviljelyvastauksesta ja kattaa koko maan kaikki kliinisen mikrobiologian juurikanavanäytteet viiden vuoden ajalta. Tämä practise-based -aineisto on kansainvälisesti ainutlaatuinen: toisin kuin useassa muussa maassa, Suomessa perus- ja täydennyskoulutuksessa opetetaan endodonttisen mikrobinäytteen otto ja HUSLAB tarjoaa näiden näytteiden analyysin. Aineistomme mikrobikirjo oli suuri, 75 erilaista löydösnimikettä. Yksittäisessä juurikanavassa kirjo oli kuitenkin pieni, 1–6 lajia. Vain 5,7 %:ssa näytteistä löydös oli sekaflooraa. Sekä lajikirjo että mikrobien jakauma olivat vaihtelevista näytteenotto-olosuhteista huolimatta erittäin yhteneväisiä aiempien kontrolloitujen tutkimusten kanssa (12–16). Siten voidaan päätellä, että suomalaisten hammaslääkäreiden näytteenottotaidot ovat ilmeisen hyvät, ja tulokset todennäköisesti kuvastavat hyvin juurikanavien todellista mikrobiflooraa. Lähetetiedot sitä vastoin olivat puutteellisia, eikä löydösten korrelaatiota potilaan kliiniseen tilanteeseen voitu luotettavasti analysoida. Tutkimusajankohtana maassamme tehtyjen komplisoituneiden juurihoitojen kokonaismäärä ei myöskään ole tiedossa, minkä vuoksi aineiston kattavuutta suhteessa tehtyihin juurihoitoihin ei myöskään voitu arvioida.
Mikrobilöydösten merkitys
Tutkimuksessamme aerobiset bakteerit muodostivat lähes puolet (44,3 %) positiivisista löydöksistä, ja yleisin yksittäinen löydös oli Viridans-ryhmän streptokokit. Tämä selittyy sillä, että streptokokit fakultatiivisina aerobeina pystyvät sopeutumaan ympäristön happipitoisuuden muutokseen ja sillä, että ne kykenevät tunkeutumaan dentiinitubuluksiin kemomekaanisen hoidon ulottumattomiin (17). Näytteenoton yhteydessä tapahtuva sylkikontaminaatio sen sijaan johtaa sekafloora-löydökseen, eikä selitä Viridans-streptokokkilöydösten yleisyyttä. Todennäköisempi syy on juurikanavasysteemin sylkikontaminaatio hoitotoimenpiteiden tai lääkehoidon aikana tai jo primaaritilanteessa. Karieksen, saumavuodon tai fraktuuroiden esiintyminen juurihoidettavissa hampaissa onkin yleisempää kuin aikaisemmin on arveltu (18). Vanhojen paikkojen purkaminen kokonaan, etenkin jos vähänkään epäilee kariesta tai saumavuotoa, tulisikin tehdä ennen juurihoidon aloittamista tai viimeistään, jos hoitovaste on huono. Epäilyn saumavuodosta tai sekundaarikarieksesta tulisi viimeistään herätä, jos juurikanavan viljelylöydöksenä on jokin aerobibakteeri. Vanhojen paikkojen uusimisen lisäksi tulisi tällöin varmistaa aseptinen työskentely kanavassa eli käyttää kofferdamia ja tarkistaa, ettei kruunun alueella ole fraktuuroita. Ennen kaikkea tulee varmistaa väliaikaisen paikan tiiviys ja ulottuminen riittävän syvälle juurikanavien suille ja lisäksi tehostaa kanavien kemomekaanista puhdistusta.
Toiseksi yleisin aerobinen löydös aineistossamme oli Enterococcus faecalis. Enterokokit kuuluvat suun ja suoliston normaaliflooraan, mutta juurikanavasta niitä löytyy alkutilanteessa yleensä niukasti. Jos preparointia ei tehdä kunnolla kerralla loppuun asti, juurikanavaan päässeet enterokokit saattavat rikastua, koska ne ovat resistenttejä useimmille paikallislääkkeille, myös yleisimmin käytetylle kalsiumhydroksidille (19–21). Enterokokki saattaa siis jopa hyötyä juurikanavan kalsiumhydroksidihoidosta (22). Enterokokkilöydösten yleisyys heijastaakin hoitokäytäntöjä ja paikallislääkevalintoja maassamme. Enterokokki-infektion hoidossa tehokas juurikanavalääke saattaa olla jodikaliumjodidin ja kalsiumhydroksidin tai klooriheksidiinin ja kalsiumhydroksidin yhdistelmät tai klooriheksidiinin, EDTA:n ja hypokloriitin vuorottelu huuhtelussa (23–24). Juurihoidossa yleisimmin käytetty klooriheksidiinikonsentraatio on 2 %, jollaista on saatavana sekä liuoksena että geelinä kaupallisina valmisteina. Enterokokin infektoimaa hammasta juurihoidettaessa paikallislääkkeen vaihto on indikoitua.
Useat aerobiset gramnegatiiviset sauvabakteerit, erityisesti Pseudomonas- ja Klebsiella-lajit, voivat juurikanaviin kolonisoiduttuaan olla vaikeita eliminoida hyvän biofilmimuodostuskykynsä vuoksi. Kun ne lisäksi sietävät happea ja sopeutuvat erinomaisesti juurikanavan hoidon aikana muuttuviin olosuhteisiin, ne ovat suuri haaste juurihoidolle (25). Tähän ryhmään kuuluvia löydöksiä vastattiin 5,9 % näytteistä. Näiden mikrobien aiheuttamien juurikanavainfektioiden hoidossa tehokas kemomekaaninen preparointi ja apikaalialueelle ulottuva, riittävän pitkäkestoinen huuhtelu ovat erityisen tärkeitä. Juurikanavalääkkeistä natriumhypokloriitin (2,25 %) ja jodin (10 %) on todettu tehoavan parhaiten biofilminä kasvaviin viljelmiin in vitro (26). EDTA:n ja natriumhypokloriitin vuorottelu huuhteluissa tai vahvan (5,25 %) natriumhypokloriitin käyttö voivat olla tehokkaita keinoja biofilmin rikkomiseen (27–29).
Hiivojen osuus löydöksistä (7 % näytteistä) vastasi kansainvälisten tutkimusten tuloksia, joiden mukaan hiivoja löytyy 1–21 %:ssa infektoituneita juurikanavia (9, 30). Hiivat esiintyvät yleensä sekainfektioina bakteerien kanssa. Hiivasolu on n. 10 kertaa bakteerisolua suurempi, minkä vuoksi vähäisenkin hiivasolumäärän aikaansaama mikrobimassa voi olla huomattava. Hiivojen on todettu olevan kalsiumhydroksidille resistenttejä kun taas klooriheksidiinin on havaittu estävän hiivojen ja muiden mikro-organismien biofilmin muodostusta (31). Kalsiumhydroksidin, klooriheksidiinin ja jodin yhdistelmät saattavatkin olla tehokkaita hiivojen häätämisessä. Huuhteluliuoksena suositellaan natriumhypokloriittia, EDTA:ta ja klooriheksidiiniä, kuten yleensäkin.
Anaerobien osuus kaikista positiivisista löydöksistä tässä tutkimuksessa oli aikaisempiin kontrolloituihin tutkimuksiin nähden suhteellisen iso, noin kolmasosa. Suurimman anaerobiryhmän muodostivat fusobakteerit. Hapelle hyvin herkät, ehdottomasti anaerobiset mikrobit ovat yleensä helposti eliminoitavissa kemomekaanisella preparoinnilla. Happipitoisuus juurikanavien apikaalisimmissa osissa saattaa kuitenkin juurihoidon aikana jäädä pieneksi, mikä suosii anaerobeja. Kun mikrobinäytteen vastauksena on anaerobibakteeri, juurikanavan kemomekaaninen puhdistus on todennäköisesti ollut puutteellinen tai hampaassa on preparoimattomia kanavia. Tällöin suositeltava hoitokeino on suhteellisen yksinkertainen eli kemomekaanista preparointia on tehostettava ja kaikki kanavat on avattava. Myös tässä on syytä korostaa juurikanavien huolellista huuhtelua, mm. riittävän pienen huuhteluruiskun kärjen käyttöä, jotta huuhteluaineiden desinfiointivaikutus saadaan myös kanavien apikaalisimpaan osaan.
Mikroaerofiileista yleisimpiä lajeja olivat laktobasillit ja Actinomyces-lajit. Sekä laktobasilleilla että Actinomyces-lajeilla on kyky tunkeutua dentiinitubuluksiin, ja ne ovatkin karieksen ensilinjan mikrobeja (5, 15, 32, 33). Koska karies on myös pulpainfektioiden yleisin syy (15), mikroaerofiililöydös voi viitata siihen, että kariesleesio (primaarinen tai sekundaarikaries) ulottuu edelleen juurikanavan alueelle. Siten myös mikroaerofiililöydöksen yhteydessä vanhojen täytteiden ja primaarikarieksen huolellinen poisto on aiheellista. Toisaalta laktobasillit ja Actinomyces-lajit voivat olla resistenttejä juurihoitotoimenpiteille (34), minkä vuoksi myös tehostettu kemomekaaninen preparointi on paikallaan.
Actinomyces-löydös, etenkin A. israelii, voi viitata myös juuren ulkopuoliseen infektioon, etenevään leuan aktino-mykoosiin. Actinomyces-löydös etenkin yhdessä Propionibacterium propionicumin kanssa (35) antaakin aiheen epäillä aktinomykoosia. Vaikka aktinomykoosi saattaa aiheuttaa persistoivaa turvotusta ja useita fisteleitä, se ei yleensä poikkea oireiltaan tai kliiniseltä kuvaltaan tavallisesta juurikanavainfektiosta, joten kliinisten löydösten perusteella ei aktino-mykoosidiagnoosia voi tehdä tai sulkea pois. Aktinomykoosin diagnoosi ja hoito perustuvat affisioituneen luun mikrobiologiseen ja histopatologiseen tutkimukseen sekä potilaan yleistilaan. Immunologisesti terveillä huolellisen endodonttisen hoidon lisäksi apikaalialue tulee resekoida, mutta infektioalttiilla potilailla hammas tulee poistaa. Nykykäsityksen mukaan rajoittunut, hoitoon hyvin vastaava apikaalinen aktinomykoosi ei immunologisesti terveillä vaadi kirurgisen hoidon yhteydessä annettavan antibioottihoidon lisäksi muuta antibioottihoitoa (35). Infektioalttiden potilaiden leuan aktinomykoosin, myös apikaalisen aktinomykoosin hoitolinjat ovat radikaalimmat ja poiston lisäksi kyseeseen voi tulla pitkä systeeminen antibioottihoito (36).
Negatiivisten vastausten osuus oli otoksessamme melko suuri (27 %), minkä taustalla voivat olla näytteenotossa tapahtuneet virheet, mutta löydös voi myös kuvata todellista tilannetta juurikanavassa. Pitkittyneeseen oireiluun voi olla useita eri syitä, jotka eivät suinkaan aina ole mikrobiperäisiä. Näitä ovat mm. hampaan anatomiasta johtuvat tekniset vaikeudet, löytymättömät kanavat ja puutteellinen preparointi, jolloin kanavaan on voinut jäädä vitaalia kudosta. Myös esimerkiksi apikaalialueelle työntyneen materiaalin provosoima vierasesinereaktio, steriili inflammaatio, on hyvä pitää mielessä negatiivisten löydösten merkitystä arvioitaessa.
Antibioottihoito
Yleensä systeemistä antibioottihoitoa ei endodonttisten infektioiden yhteydessä tarvita. Nekroottisesta ja infektoituneesta pulpasta puuttuu verenkierto, joten antibiootti ei voi tehota juurikanavan mikrobeihin. Systeemisen antibiootin kohteena onkin juuren ulkopuolinen infektio. Endodonttinen infektio hoituu vain infektion lähteen eliminoimisella, joka voi tarkoittaa märkäpaiseen dreneerausta, infektoituneen pulpakudoksen tai hampaan poistoa. Systeemisten antibioottien käyttö tulisi rajata potilaisiin, joilla infektio näyttää leviävän tai joilla esiintyy kuumetta tai yleisoireita. Antibiootti voidaan joutua määräämään myös infektioalttiille potilaalle infektion leviämisen estämisen varmistamiseksi tai mahdollisen bakteremian aiheuttamien sekundaaristen infektioiden torjumiseksi. Näitä harvoja antibiootin indikaatioita ovat myös profylaksit tiettyjen yleissairauksien yhteydessä.
Antibioottivalinta perustuu tällöin yleensä kokemusperäiseen tietoon juurikanavainfektioiden yleisimmistä aiheuttajista ja hoidosta. Viljelyjä ja antibioottiherkkyysmäärityksiä ei yleensä terveelle potilaalle rutiininomaisesti endodonttisten toimenpiteiden yhteydessä tehdä, mutta infektioalttiita potilaita hoidettaessa mikrobiologinen diagnostiikka on suositeltavaa. Viljelyvastauksen ja herkkyystutkimuksen tuloksen saaminen kestää 3–7 päivää, jolloin viljelyvastaus on käytettävissä jatkohoidon yhteydessä tai komplikaatioiden ilmaantuessa. Viljelyvastauksista kertyvä tieto lisäksi mahdollistaa juurikanavainfektioiden aiheuttajien ja niiden herkkyystilanteen seurannan sekä tarvittaessa hoitokäytäntöjen päivityksen. Kulloinkin voimassaolevat akuutin tilanteen antibioottisuositukset osin perustuvat näin kertyneeseen kokemusperäiseen suomalaiseen tietoon.
Suuri osa otoksemme juurikanavalöydöksistä oli herkkiä penisilliinille. Nykysuositusten mukaan V-penisilliini onkin ensilinjan valinta johtuen sen yleisesti hyvästä tehosta yleisimmin endodonttisia infektioita aiheuttaviin fakultatiivisiin ja anaerobisiin mikrobeihin (37–39). Penisilliinillä ei kuitenkaan ole tehoa enterokokkeihin, stafylokokkeihin, aerobisiin gramnegatiivisiin sauvoihin tai hiivoihin, joiden osuus kaikista löydöksistä oli aineistossamme 19,2 % ja niitä esiintyi yli puolessa näytteistä. Tämän lisäksi penisilliinin tehoa yleisimpään löydökseen, viridans-streptokokkiin, on vaikea arvioida, koska vain 0,9 % kannoista oli testattu. Kaikista HUSLABissa vuonna 2006 testatuista viridans-streptokokeista 18 %:lla herkkyys penisilliinille oli heikentynyt (www.huslab.fi). Vakavan infektion tai infektioalttiin potilaan hoidossa V-penisilliini ei ole luotettava lääke myöskään siksi, että sen imeytyminen maha-suolikanavasta on yleisesti epävarmaa tai heikkoa.
Vakavissa infektioissa tai profylaksissa vakiintunut käytäntö on määrätä amoksisilliinia, joka imeytyy maha-suolikanavasta hyvin ja jonka kirjo on V-penisilliiniä laajempi. Silläkään ei ole tehoa stafylokokkeihin, mutta sillä on V-penisilliiniä parempi teho mm. enterokokkeihin ja osaan gramnegatiivisista enterobakteereista, kuten E. coliin. Tässä tutkimuksessa kaikki 76 Enterococcus faecalis -kantaa ja kaksi Enterococcus faecium -kantaa olivat herkkiä ampisilliinille. Yleensä huomattava osa enterobakteereista tuottaa penisilliinin ja amoksisilliinin beta-laktaamirakennetta tuhoavaa beta-laktamaasia. Otoksemme löydöksistä kaikki testatut Klebsiella-, Enterobacter cloacae- ja Serratia-kannat olivatkin resistenttejä amoksisilliinille, kaksi jälkimmäistä myös amoksisilliinin ja klavulaanihapon yhdistelmälle. Lisäksi amoksisilliinillä ei ole tehoa ns. ei-fermentoiviin gramnegatiivisiin sauvoihin kuten Pseudomonakseen tai Stenotrophomonakseen. Amoksisilliniresistenttien löydösten osuus kaikista löydöksistä oli 10,5 %, mikä on samaa luokkaa kansainvälisen kirjallisuuden kanssa (37). On tärkeä huomata, että sekainfektiossa yhden mikrobin tuottama beta-laktamaasi voi viedä penisilliinin ja amoksisilliinin tehon myös muita juurikanavaa infektoivia, muuten ehkä herkkiä bakteereja kohtaan. Otoksemme anaerobeilla beta-laktamaasin tuotto sen sijaan oli suomalaista yleistä tasoa harvinaisempaa ja ne olivat herkkiä amoksisilliinille ja Prevotella intermedia -ryhmää lukuun ottamatta myös V-penisilliinille.
Penisilliinille allergisille potilaille suositetaan käytettäväksi klindamysiiniä, jolla on perinteisesti hyvä teho grampositiivisia aerobeja sekä kaikkia anaerobeja vastaan (40, 41). Varsin monet gramnegatiiviset aerobibakteerit ovat yleensä resistenttejä klindamysiinille, eikä esimerkiksi enterobakteereiden tai pseudomonaksen herkkyyttä sille edes tutkita. Klindamysiinillä ei yleensä myöskään ole tehoa enterokokkiin. Klindamysiinille resistenttien löydösten osuus kaikista löydöksistä oli 14,9 %. Klindamysiinin tehoa yleisimpään löydökseen, viridans-streptokokkiin, on vaikea arvioida, koska vain 0,9 % kannoista oli testattu. Kaikista HUSLABissa vuonna 2006 testatuista viridans-streptokokkeista herkkyys klindamysiinille oli heikentynyt 8 %:lla. Klindamysiinin teho juurikanava-anaerobeja kohtaan näyttäisi olevan edelleen hyvä. Kaikista testatuista anaerobeista klindamysiiniherkkyys oli heikentynyt 2 %:lla, ja yleisimmällä anaerobilöydöksellä, fusobakteereilla, ei resistenssiä todettu.
Makrolidit, kuten erytromysiini ja atsitromysiini, vaikuttavat bakteeriribosomilla klindamysiinin kanssa samaan kohtaan, minkä vuoksi ristiresistenssi on varsin yleistä. Esimerkiksi gramnegatiiviset enterobakteerit ovat yleensä resistenttejä molemmille. Fusobakteereiden herkkyys oli heikentynyt useammin erytromysiinille kuin klindamysiinille, joskin kaikki anaerobit olivat herkkiä atsitromysiinille. Stafylokokkien erytromysiiniherkkyys oli heikompi kuin klindamysiiniherkkyys. Toisaalta E. faecaliksista 90 % oli sille herkkiä. Kaikista HUSLABissa vuonna 2006 testatuista viridans-streptokokkeista herkkyys erytromysiinille oli heikentynyt 19 %:lla. Näin ollen grampositiivisten aerobien erytromysiiniresistenssi on varsin yleistä, joten sen käyttöä ei voi suositella ainakaan ilman mikrobinäytteestä tehtyä herkkyysmääritystä. Otoksemme löydökset osoittavat klindamysiinin olevan tehokkaampi useita juurikanavapatogeeneja kohtaan kuin erytromysiinin tai atsitromysiinin.
Doksisykliini on tehokas anaerobilääke, jolla on yleensä myös hyvä teho grampositiivisiin aerobeihin. Tässä aineistossa E. faecaliksista 75 % ja E. faeciumeista 100 % oli doksisykliinille herkkiä. Sen teho viridans-streptokokkeihin on myös yleensä hyvä. Luuhakuisuuden ja anti-inflammatorisen vaikutuksen ansiosta doksisykliini on hyvä penisilliinin vaihtoehto endodonttisten infektioiden hoitoon.
Penisilliinille allergisen potilaan ensisijaisena lääkkeenä suositetaan myös 1. polven kefalosporiinin ja metronidatsolin yhdistelmää, mikäli potilas ei ole saanut anafylaksiaa penisilliinistä. Ensimmäisen polven kefalosporiineilla on yleensä hyvä teho streptokokkeja ja stafylokokkeja kohtaan, mutta niillä ei ole mainittavaa tehoa enterokokkeihin tai gramnegatiivisiin enterobakteereihin. Anaerobiteho on yleisesti enintään kohtalainen, minkä vuoksi hammasperäisten anaerobisten sekainfektioiden hoidossa ne siksi onkin yhdistettävä metronidatsoliin. Tässä aineistossa molemmat testatut viridans-streptokokkikannat olivat herkkiä 1. polven kefalosporiineille. Kaikki Staphylococcus aureus -kannat olivat herkkiä 1. polven kefalosporiineille ja 86 % koagulaasinegatiivisista stafylokokeistakin oli sille herkkiä. Kaikki testatut anaerobit olivat herkkiä metronidatsolille. Tämän tutkimuksen perusteella 1. polven kefalosporiinin ja metronidatsolin yhdistelmän teho endodonttisiin infektionaiheuttajiin on samankaltainen kuin V-penisilliinin, sillä erotuksella, että teho stafylokokkehin ja anaerobeihin on parempi.
Johtopäätökset
Juurikanavainfektion aiheuttajien suuri kirjo asettaa huomattavia haasteita empiirisen antibioottihoidon valinnalle, silloin kun se on tarpeen. Tulosten perusteella amoksisilliini, amoksisilliinin ja klavulaanihapon yhdistelmä, kefaleksiinin ja metronidatsolin yhdistelmä sekä klindamysiini voisivat soveltua akuutin infektion empiiriseen hoitoon. Juurikanavaeritteestä tehty mikrobiologinen diagnostiikka antaa edellytykset oikean antibiootin valinnalle sitä tarvitsevilla. Toisaalta on muistettava, että tärkein päätös, joka antibioottiterapiaa pohdittaessa tehdään, ei kuitenkaan ole se, mitä antibioottia määrätään vaan se, pitääkö antibioottia ylipäätänsä määrätä. Systeemisen empiirisen antibiootin käyttö juurihoidon aloittamisen jälkeen ei tutkimuksen mukaan vähennä akutisoitumisten insidenssiä, eikä siitä ole havaittu olevan hyötyä apikaalisen parodontiitin pitkän aikavälin ennusteelle (42). Juurikanavainfektioiden hoidon onnistumisen perusedellytys on tehokas kemomekaaninen preparointi ja apikaalialueelle ulottuva, riittävän pitkäkestoinen huuhtelu.
Endodontic microbial findings in Finland during 2002–2006 – analysis of 526 cases
Our knowledge of endodontic infections is based mainly on controlled studies in specialist care settings. Practice-based research in endodontic microbiology is limited. The Oral Microbiology Unit of Helsinki University Central Hospital Laboratory Diagnostics (HUSLAB) is the only laboratory in Finland analysing clinical oral microbial samples thus serving a population of 5.2 million.
The aim of the study was to analyse endodontic bacteriological findings from primary and secondary dental care units in Finland over a five-year period. A data-base search over a 5-year period (2002–2006) for all endodontic culture reports of HUSLAB was performed.
526 cases were identified. 988 findings and 75 different micro-organisms had been reported during the 5-year period. 27% of the samples were negative. The most common finding was viridans-group streptococci (43% samples). Staphylococci were reported in 8% of the cases. Most samples were collected in community dental practices (83%) and by general practitioners (67%).
Despite a wide spectrum of patients, practitioners and sampling techniques the profile of the endodontic bacterial findings reported by HUSLAB were in accordance with the findings of controlled studies. The spectrum of findings was broad but in a single tooth only few species had been be identified. Amoxicillin (±clavulanic acid), cefalexin+metronidazole or clindamycin could be suitable for empiric treatment when needed. Diagnostic microbiology may help to determine the aetiology of infection and enables selection of optimized antimicrobial treatment. Nevertheless, successful endodontic treatment is based on careful instrumentation of the root canal system and abundant rinsing.
| S (= susceptible) | |
| I (= intermediate) | Bakteerin herkkyys on vähentynyt tai bakteeria ei voi aivan varmasti pitää täysin herkkänä. Lääke soveltuu: 1) suurina annoksina yleisinfektioiden hoitoon 2) normaaliannoksina virtsatieinfektioiden hoitoon, jos lääke konsentroituu virtsaan 3) paikallishoitoon |
| R (= resistant) | Lääke ei tehoa bakteeriin |
| Löydös | % positiivisista löydöksistä | % näytteistä |
|---|---|---|
| 1 Viridans-streptokokit | 22,9 | 43,0 |
| 2 Fusobacterium-laji | 8,5 | 16,5 |
| 3 Enterokokki | 8,0 | 15,0 |
| 4 Lactobacillus-laji | 7,9 | 14,8 |
| 5 Prevotella-laji | 7,4 | 13,9 |
| 6 Actinomyces-laji | 6,4 | 12,0 |
| 7 Stafylokokit | 4,3 | 8,1 |
| 8 Hiivaa | 3,7 | 7,0 |
| 9 Porphyromonas-laji | 2,1 | 4,0 |
| 10 Propionibacterium-laji | 1,6 | 3,0 |
| I+R% (n) | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| pen | ampi | doksi | erytro | kefaloti | klinda | levoflok | siproflo | trim/sul | |
| Staphylococcus aureus | 0 (7) | 0 (7) | 0 (7) | 0 (4) | 0 (2) | ||||
| Staphylococcus epidermidis | 25(16) | 31 (16) | 25 (16) | 13 (16) | 0 (11) | 0 (1) | |||
| Koag. neg. stafylokokki | 13 (16) | 6 (16) | 13 (16) | 0 (12) | 0 (2) | ||||
| Streptococcus agalactiae | 0 (3) | 0 (3) | 0 (3) | 0 (3) | |||||
| Enterococcus faecalis | 0 (76) | 26(49) | 10 (10) | 18 (34) | 0 (15) | ||||
| Enterococcus faecium | 0 (2) | 0 (2) | 50 (2) | ||||||
| I+R% (n) | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| amox+kla | kefuroks | levoflok | siproflo | trim+sul | ||
| Haemophilus influenzae | 0 (1) | 0 (1) | 0 (1) | 0 (1) | 0 (1) | |
| Escherichia coli | 0 (2) | 0 (2) | 0 (2) | 0 (2) | 0 (2) | |
| Enterobacter cloacae | 100 (2) | 100 (2) | 0 (2) | 0 (2) | 0 (2) | |
| Klebsiella-laji | 100 (7) | 0 (7) | 0 (7) | 0 (2) | 0 (7) | |
| Serratia-laji | 100 (2) | 100 (2) | 100 (2) | 0 (2) | 0 (1) | 0 (2) |
| Acinetobacter-laji | 100 (2) | 50 (2) | 50 (2) | 0 (2) | 0 (1) | 0 (2) |
| Pseudomonas aeruginosa | 0 (5) | |||||
| Pseudomonaksen kaltainen sauva | 100 (1) | 100 (1) | 100 (1) | 0 (1) | 0 (1) | 100 (1) |
| I+R% (n) | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| metro | pen | ampi | amox+kla | doksi | klinda | erytro | azitromy | |
| A | ||||||||
| Bacteroides fragilis | 0 (1) | 100 (1) | 0 (1) | 0 (1) | ||||
| Fusobakteeri-laji | 0 (87) | 0 (86) | 0 (2) | 0 (3) | 0 (87) | 0 (86) | 100 (2) | 0 (2) |
| Peptostreptococcus micros | 0 (42) | 0 (37) | 0 (6) | 0 (6) | 0 (41) | 6 (40) | 0 (1) | 0 (6) |
| Porphyromonas gingivalis | 0 (22) | 0 (17) | 0 (9) | 0 (9) | 0 (20) | 5 (20) | 0 (9) | |
| Prevotella intermedia-ryhmä | 0 (26) | 4 (23) | 0 (5) | 0 (25) | 4 (25) | 0 (5) | ||
| B | ||||||||
| Aggregatibacter actinomycetemcomitans | 100 (1) | 0 (4) | 0 (4) | 0 (3) | 67 (3) | 0 (4) | ||
| Actinomyces odontolyticus | 100 (44) | 0 (45) | 0 (44) | 0 (45) | 0 (1) | |||
| Campylobacter rectus | 0 (5) | 0 (5) | 0 (5) | 40 (5) | ||||
Kirjallisuutta
- Siqueira JF Jr. Endodontic infections: concepts, paradigms, and perspectives. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002; 94: 281–93.
- Nair PN, Sjogren U, Krey G, Kahnberg KE, Sundqvist G. Intraradicular bacteria and fungi in root-filled, asymptomatic human teeth with therapy-resistant periapical lesions: a long-term light and electron microscopic follow-up study. J Endod 1990; 16: 580–8.
- Chávez De Paz LE, Dahlén G, Molander A, Möller A, Bergenholtz G. Bacteria recovered from teeth with apical periodontitis after antimicrobial endodontic treatment. Int Endod J 2003; 36: 500–8.
- Haapasalo M, Udnæs T, Endal U. Persistent, recurrent, and acquired infection of the root canal system post-treatment. Endodontic Topics 2003; 6: 29–56.
- Abbott PV. Assessing restored teeth with pulp and periapical diseases for the presence of cracks, caries and marginal breakdown. Aust Dent J 2004; 49: 33–9.
- Evans MD, Baumgartner JC, Khemaleelakul SU, Xia T. Efficacy of calcium hydroxide: chlorhexidine paste as an intracanal medication in bovine dentin. J Endod 2003; 29: 338–9.
- Siren EK, Haapasalo MP, Waltimo TM, Orstavik D. In vitro antibacterial effect of calcium hydroxide combined with chlorhexidine or iodine potassium iodide on Enterococcus faecalis. Eur J Oral Sci 2004; 112: 326–31.
- Sena NT, Gomes BP, Vianna ME, Berber VB, Zaia AA, Ferraz CC, Souza-Filho FJ. In vitro antimicrobial activity of sodium hypochlorite and chlorhexidine against selected single-species biofilms. Int Endod J 2006; 39: 878–85.
- Giardino L, Ambu E, Savoldi E, Rimondini R, Cassanelli C, Debbia EA. Comparative evaluation of antimicrobial efficacy of sodium hypochlorite, MTAD, and Tetraclean against Enterococcus faecalis biofilm. J Endod 2007; 33: 852–5.
- Siqueira Jr. JF. Periapical Actinomycosis and infection with Propionibacterium Propionicum. Endod Topics 2003; 6: 78–95.
- Jacinto RC, Gomes BP, Ferraz CC, Zaia AA, Filho FJ. Microbiological analysis of infected root canals from symptomatic and asymptomatic teeth with periapical periodontitis and the antimicrobial susceptibility of some isolated anaerobic bacteria.Oral Microbiol Immunol 2003; 18: 285–92.
- Khemaleelakul S, Baumgartner JC, Pruksakorn S. Identification of bacteria in acute endodontic infections and their antimicrobial susceptibility. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 94: 746–55.
- Kuriyama T, Karasawa T, Nakagawa K, Saiki Y, Yamamoto E, Nakamura S. Bacteriologic features and antimicrobial susceptibility in isolates from orofacial odontogenic infections. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 90: 600–8.
- Fouad AF. Are antibiotics effective for endodontic pain? An evidence-based review. Endod Topics 2002; 3: 52–66.
EHL
Helsingin terveyskeskus,
PKS-Suun erikoishoidon yksikkö ja Yliopistohammasklinikka
Leo Tjäderhane
professori, EHL, dosentti
Oulun yliopisto, hammaslääketieteen laitos ja
Oulun yliopistollinen sairaala
Anja Kotiranta
yliopistonlehtori, EHL, HLT
HY, Hammaslääketieteen laitos,
Kovakudos- ja infektiosairaudet
Anneli Lauhio
infektiosairauksien erikoislääkäri, dosentti
HYKS/HUS, Medisiininen yksikkö,
Infektiosairauksien klinikka
Riina Richardson
EHL, dosentti
Senior Clinical Research Fellow in Infectious Diseases
riina.richardson@helsinki.fi
(kirjeenvaihdosta vastaava)
HYKS, Kirurginen sairaala, Suu- ja leukasairauksien klinikka ja
The University of Manchester, Manchester Academic Health Science Centre, School of Translational Medicine, and University of South Manchester