Kruununpidennysleikkaus amelogenesis imperfecta -potilaalla

Amelogenesis imperfecta

Amelogenesis imperfecta (AI) on geneettinen, peittyvästi tai tavallisemmin vallitsevasti periytyvä harvinainen hammaskiilteen kehityshäiriö, johon ei määritelmän mukaan liity muita tauteja tai systeemisiä poikkeavuuksia. AI voi syntyä myös uuden mutaation seurauksena, jolloin potilaalla ei ole sukutaustaa. AI aiheuttaa muutoksia kiilteen laadussa ja/tai määrässä (1). AI on seurausta mutaatioista, jotka tapahtuvat kiilteen muodostumiseen tai sen mineralisaatioon osallistuvien geenien proteiineissa. Parhaiten tunnetaan kiillematriksin rakenneproteiinien geenimutaatioista johtuvia tautimuotoja. Sekä maitohampaat että pysyvät hampaat ovat vaurioituneet, pysyvät hampaat useimmiten vakavammin (2).

Amelogenesis imperfecta (AI) jaetaan tavallisesti kolmeen eri pääluokkaan: 1) hypoplastinen AI, 2) hypomaturaatio-tyyppinen AI ja 3) hypokalsifikaatio-tyyppinen AI (3, 4). Tämän lisäksi AI voidaan vielä jaotella 14 alatyyppiin kliinisen, röntgenologisen ja histologisen kuvan perusteella (4). Ongelmina voivat olla hampaiston vihlonta ja arkuus, kiilteen lohkeaminen, purentatoiminnan ongelmat ja poikkeavan ulkonäön vuoksi huono estetiikka (2, 5). Hampaiden puhkeaminen voi viivästyä tai ne voivat jäädä puhkeamatta (2). Myös avopurentataipumus kuuluu näiden kehityshäiriöiden kliiniseen kuvaan (6, 7). Myöhemmällä iällä joissakin AI-tyypeissä esiintyvän voimakkaan hampaiden kulumisen vuoksi purentakorkeus saattaa madaltua. Hampaiston kulumisesta johtuvaa purennan madaltumista arvioitaessa on kuitenkin otettava huomioon mahdollisesti tapahtunut kompensatorinen alveoliluun kasvu.

AI-potilaan korjaavan hoidon vaiheessa on tärkeää yrittää säilyttää purentakorkeus. Purentakorkeutta voidaan ylläpitää teräskruunuilla, korjaavan karieshoidon materiaaleilla, proteettisilla kruunuilla ja purentakiskolla. Muuhun valmistelevaan hoitoon kuuluvat hoidon ulottumattomissa olevien hampaiden poistot, ortodontin konsultaatio ja huolehtiminen hyvästä suuhygieniasta. Lopullinen proteettinen hoitosuunnitelma tehdään anamneesin, kliinisen tutkimuksen ja valokuvauksen, röntgenkuvien sekä kipsimallianalyysin perusteella. Ennen työn aloittamista on hyödyllistä pyytää laboratoriosta diagnostinen vahaus artikulaattorissa.

Kruununpidennysleikkauksen suunnitteluun vaikuttavia tekijöitä

Suunniteltaessa ja toteutettaessa hampaiden restoratiivisia toimenpiteitä tulee huomioida biologiset näkökohdat, kuten ienkudoksen biologinen leveys (8). Biologisen leveyden muodostavat hammaspintaan alveoliharjanteen koronaalipuolella kiinnittyvät liitosepiteeli ja sidekudos. Biologinen leveys vaihtelee yksilöllisesti, mutta on keskimäärin 2–3 millimetriä: sidekudoskiinnityksen osuus (noin yksi millimetri) pysyy suhteellisen muuttumattomana epiteelikiinnityksen korkeuden vaihdellessa (1–2 millimetriä). Hampaiston etualueella biologinen leveys on hieman suurempi kuin takahammasalueella. Terveen ientaskun keskimääräinen syvyys on 0,69 millimetriä, mutta se on suurempi approksimaalipinnoilla kuin vapailla pinnoilla. Tulevan kruunun reunan ja alveoliluun väliin tulee jäädä noin kolme millimetriä tilaa biologisen leveyden säilyttämiseksi. Mikäli biologinen leveys ei ole riittävä, saattaa seurauksena olla krooninen ientulehdus, ientaskumuodostus, ienvetäytymä ja alveoliluun resorptiota (9).

Leikkausta suunniteltaessa tulee huomioida ikenen fenotyyppi eli parodontiumin kudosten ilmiasu. Paksussa fenotyypissä ienkudoksen komponentit ovat vahvarakenteisia, oraaliepiteeli on voimakas pintakuvioinniltaan, ien on väriltään vaalea ja alveoliluu on paksu. Ohuessa fenotyypissä kudokset ovat hentorakenteisia, ienkudoksen pinta on tasainen, väriltään punertava ja alveoliluu on ohut. Jos biologinen leveys jää liian pieneksi, johtaa se ohuessa ikenen fenotyypissä ienvetäytymiin ja paksussa ikenen fenotyypissä krooniseen tulehdukseen sekä ienreunan paksuuntumiseen.

Kruununpidennysleikkauksen aiheet ja vasta-aiheet

Kruununpidennysleikkauksen aiheet voivat olla restoratiivisia, toiminnallisia ja/tai esteettisiä. Toimenpiteen päämääränä on luoda tarvittava tila, jolla mahdollistetaan riittävän retentiiviset hionnat proteettisille kruunuille vahingoittamatta parodontaalikudoksia (10).

Proteettisissa hionnoissa pyritään supragingivaalisiin ja/tai marginaalisiin hiontarajoihin. Tämä helpottaa mm. jäljennöksen ottoa. Tulevan proteettisen kruunun marginaalinen sijainti puolestaan helpottaa omahoitoa. Supragingivaalisissa, marginaalisissa ja oikein ientaskuun asemoiduissa hiontarajoissa ei hampaan biologinen leveys vaurioidu. Oikein ientaskuun asemoidussa hiontarajassa taskun apikaaliseen osaan jää intaktia hampaan pintaa. Hiontarajan sijainti määräytyy fysiologisen ientaskun pohjan sijainnin mukaan (taskusyvyys); taskun pohjaan kruunun reunan apikaalipuolelle on jäätävä vähintään 0,7 millimetriä koskematonta hampaan pintaa, mielellään millimetri, biofilmivapaan vyöhykkeen turvaamiseksi. Tähän tietoon perustuu myös biologisen leveyden riittävyyden arviointi. Mikäli koskematonta hammaspintaa ei jää, biofilmi ulottuu ientaskun pohjaan, minkä seurauksena syntyy pehmytkudoksen krooninen tulehdustila ("violation of biological width", biologisen leveyden vaurioituminen). Jos terveen ientaskun syvyys on alle 0,7 millimetriä, ei kruunun reunaa voida sijoittaa ientaskuun (10, 11).

Kliininen kruunu voi olla lyhentynyt monesta eri syystä, esimerkiksi attritiosta, abraasiosta tai eroosiosta johtuen. Myös geneettiset tilat, kuten esimerkiksi amelogenesis imperfecta, saattavat johtaa kruunujen lyhentymiseen (10). Hampaan kliininen kruunu voi olla anatomista kruunua lyhyempi (10). Tällöin ienkudosta on yleensä liikaa ja hampaan kruunu voi olla häiritsevän lyhyt. Kruununpidennys on aiheellinen, jos lyhyt hampaan kliininen kruunu estää riittävän retentiivisen pilarihionnan. Leikkauksella voidaan välttyä hampaan juurihoidolta. Leikkaus on myös indikoitu hampaan subgingivaalisen kariesleesion hoitamiseksi tai juurifraktuuran paikallistamiseksi (11).

Ienrajan asymmetrinen kulku saattaa myös olla häiritsevä tekijä, jos potilaan hymylinja on korkea (10). Erityisesti keskimmäisten etuhampaiden ienrajan kulun tulisi olla symmetrinen, sillä asymmetria lähellä hampaiden ja kasvojen keskiviivaa koetaan epäesteettiseksi. Ienhymyssä ("gummy smile") ientä paljastuu tavanomaista enemmän (12). Jos kliiniset kruunut ovat lyhyet, voidaan esteettistä haittaa korjata kruununpidennysleikkauksella.

Yläleuan etuhampaiden kliinisten kruunujen mittasuhteiden tulisi noudattaa ns. "kultaista leikkausta". "Kultaisessa leikkauksessa" hampaan kliinisen kruunun leveyden suhde pituuteen voidaan ilmaista suhdeluvulla 1:1,6 (leveys:pituus). Hampaan kuluminen esim. ikääntymisestä, eroosiosta, attritiosta tai bruksismista johtuen voi johtaa lyhyeen ja neliömäiseen kruunuun. Kulumisen seurauksena kruunun leveyden suhde pituuteen kasvaa ja muodostuu suora hymylinja (13), jolloin hampaiden inkisaalikärjet eivät kaarru lokin siipeä muistuttaen. Tasainen inkisaalireunan kulku luo yläleuan etualueelle ikääntymisen vaikutelman.

Kruununpidennysleikkauksen ehdoton vasta-aihe on potilaan korkea keskikasvokorkeus. Sen korjaaminen vaatii ortognaattista kirurgiaa. Muita vasta-aiheita ovat parodontiumiltaan heikentynyt hammas, jolloin toimenpiteen seurauksena luukiinnitystä menetetään liikaa, toimenpiteessä paljastuu furkaatioita tai viereisten hampaiden ennuste heikkenee. Myös epäedullinen juuri–kruunusuhde (pitkä kliininen kruunu, lyhyt juuri) on vasta-aihe toimenpiteelle, samoin potilaan huono hoitomyöntyvyys ja huono suuhygienia.

Leikkaustekniikat

Kruununpidennystekniikoiden kaksi päälinjaa ovat koronaalinen kruununpidennys ja apikaalinen kruununpidennys. Koronaalisessa tekniikassa hammasta vedetään ulospäin alveolikuopasta ortodonttisin ja/tai kirurgisin keinoin, jonka jälkeen hammas voidaan restauroida (9).

Apikaalinen tekniikka käsittää gingivektomian ja läppäleikkauksen. Gingivektomia soveltuu silloin, kun ikenen fenotyyppi on vahva, kiinnittynyttä ientä on paljon, eikä alveoliluuplastiikan tarvetta ole (12). Mikäli kiinnittynyt ien on leveä (mukogingivaaliraja yli kolmen millimetrin päässä suunnitellusta ienrajasta), läppää ei nosteta mukogingivaalirajan apikaalipuolelle. Mikäli kiinnittynyt ien on kapea (≤ 3 mm), läppä asemoidaan apikaalisesti. Läpän apikaalinen asemointi voidaan tehdä periostiompelein. Marginaaliseen luureunaan tehdään osteotomia siten, että tuleva hiontaraja on 3–4 millimetrin päässä luureunasta. Erityisesti approksimaalipintojen luunmuotoiluun tulee kiinnittää huomiota, ja vapaille pinnoille ei saa muodostua hyllymäistä luureunaa. Luun muoto määrää leikkauksen jälkeisen marginaalisen pehmytkudoksen ja papillojen muodon ja vaikuttaa hoidon esteettiseen lopputulokseen merkittävästi. Marginaalinen luureuna muotoillaan noudattamaan kiillesementtirajan kulkua, ja vapaiden pintojen luureuna ohennetaan fysiologiseen muotoon. (10–12).

Mikäli alustavat kruunuhionnat on tehty, tulee huolehtia siitä, että väliaikaiset proteettiset kruunut istuvat hyvin hiontarajoissa. Hiontojen viimeistely ja lopullinen protetiikka voidaan tehdä, kun ienkudos on maturoitunut 3–6 kuukautta toimenpiteestä (10–12).

Potilastapaus

Hoidon suunnittelu

Hoidon tavoitteena oli kuntouttaa potilaan purenta toiminnallisesti sekä parantaa estetiikkaa. Hoito suunniteltiin kliinisen hammashoidon protetiikan ja parodontologian osa-alueiden yhteistyönä. Proteettisen kuntoutuksen suunnittelussa käytettiin kipsimallianalyysiä. Potilaan kohdalla ei ollut tarvetta muuttaa vallitsevaa purentaa muutoin kuin etualueen osalta. Proteettinen hoito päätettiin toteuttaa kruunuproteettisin keinoin. Sivualueille tulevien kruunujen retentio ei olisi ollut riittävä, joten hampaistoon suunniteltiin kruununpidennystoimenpiteitä. Kruununpidennysleikkaukset suunniteltiin preoperatiivisesti kaksilla kipsimalleilla, joista 1) ensimmäisiin piirrettiin lyijykynällä suunnitellun ienrajan kulku ja muotoiltiin vetokalvosta leikkaus-splintit tämän mukaisesti (kuvat 3A, 3B, 3C «»3) ja 2) toisiin tehtiin vahaukset, joiden mukaisesti suunniteltiin tulevaa protetiikkaa ja valmistettiin vahausten päälle vetokalvosta muotit väliaikaisia siltoja varten.

Kruununpidennysleikkaukset ja niitä edeltävä hoito

Potilas ohjattiin suuhygienistin vastaanotolle, jossa tehtiin hampaiston puhdistus ja omahoidon opastus. Viisaudenhampaat poistettiin helmikuussa 2008, jotta hampaiden 17, 27, 37, 47 hionnat ja kruunutukset voitaisiin toteuttaa paremmin.

Huhtikuussa 2008 ennen kruununpidennysleikkauksia yläetualueelle tehtiin hionnat kokokeraamisia kruunuja varten (kuvat 4A, 4B «»4) ja hampaisiin 13–23 valmistettiin vastaanotolla vahausten mukainen väliaikainen silta, jonka materiaalina käytettiin autopolymeroituvaa akryyliä (Protemp^® Garant, ESPE). Viimeistelyn jälkeen väliaikainen silta kiinnitettiin paikoilleen väliaikaisella sementillä (Temp Bond^®, Kerr).

Kruununpidennysleikkaukset toteutettiin toukokuussa 2008 leukapuolisko kerrallaan viikon välein, neljän viikon aikana, hampaisiin 14–17, 24–27, 34–37, 44–47. Riittävän kliinisen kruunun korkeuden saavuttamiseksi tehtiin apikaalisesti siirretyt läppäleikkaukset sekä osteotomia paikallispuudutuksessa. Primaariviilto tehtiin 1–2 millimetrin päähän marginaalisesta ienrajasta hammaskaulan myötäisesti hampaan aksiaalisuunnassa alveoliharjanteelle sekä bukkaalisesti/labiaalisesti että palatinaalisesti/linguaalisesti. Sekundaariviilto tehtiin ientaskuun (kuva 5A «»5). Ienkaulus poistettiin McCall-kyretillä. Limakalvo–periostikieleke nostettiin elevaattorilla (kuva 5B «»5). Granulaatiokudos poistettiin kyreteillä ja ekskavaattoreilla. Etukäteen valmistetun splintin avulla katsottiin tarvittavan osteotomian määrä, joka merkittiin steriilillä lyijykynällä luuhun (kuva 5C «»5). Osteotomia tehtiin poraten ja luuviiloilla. Limakalvo–periostiläppä ohennettiin, siistittiin kudossaksilla ja sovitettiin luulle. Bukkaalinen limakalvo–periostiläppä asemoitiin periostiompelein apikaalisesti (kuva 5D «»5). Lopuksi suljettiin haava approksimaalisesti Laurellin patjaompelein (11). Potilas sai postoperatiivisesti antibiootin (V-Pen Mega ohjeella 1 tabletti joka 8. tunti kolmen vuorokauden ajan postoperatiivisen infektion estoon) ja anti-inflammatorisen lääkityksen (Burana 600 mg 1–2 tablettia 8 tunnin välein tarvittaessa särkyyn). Lisäksi potilasta pyydettiin huuhtelemaan klooriheksidiiniliuoksella kahdesti vuorokaudessa ompeleiden poistoon saakka. Potilas sai tarkat sekä suulliset että kirjalliset leikkauksen jälkihoito-ohjeet. Jälkitarkastus ja ompeleiden poisto oli kahden viikon kuluttua toimenpiteestä.

Proteettinen työ kruununpidennysleikkausten jälkeen

Noin kuukausi kruununpidennysleikkausten jälkeen hampaiden 13–23 ja 33–43 hionnat viimeisteltiin ja otettiin lopullinen jäljennös yksilöllisellä lusikalla polyeetterikumipastalla (Impregum^® Penta, ESPE). Hampaisiin 13–23 ja 33, 43 valmistettiin kokokeraamiset zirkoniumoksidi-kruunut (Procera^® Zirconia) ja hampaisiin 32–42 maasälpäpohjaiset laminaatit (VITA VM^®7). Keraamiset rakenteet kiinnitettiin yhdistelmämuovisementillä (Panavia F2.0, Kuraray Dental).

Proteettinen hoito jatkui hampaiston sivualueiden osalta kruunutuksilla neljän kuukauden kuluttua leikkauksista. Lokakuussa 2008 voitiin todeta pilareiden pidentyneen ratkaisevasti, jolloin hiontarajat saatiin viedyksi selvästi apikaalisemmin. Näin voitiin parantaa tulevan proteettisen työn ennustetta. Hampaisiin 17, 27, 37 ja 47 tehtiin kultakruunut, sillä okklusaalisesti ei ollut riittävästi tilaa kokokeramiaa varten. Kultakruunut kiinnitettiin fosfaattisementillä (Phosphate Cement, Heraeus Kulzer). Hampaisiin 14–16, 24–26, 34–36, 44–46 tehtiin kokokeraamiset zirkoniumoksidi kruunut (Procera^® Zirconia) ja runkojen päälle kerrostettiin posliini (kuvat 6A, 6B, 6C, 6D, 6E «»6).

Yhteenveto

Kruununpidennystoimenpide tarjoaa ratkaisevan avun tilanteessa, jossa hampaiden matalat kliiniset kruunut heikentävät proteettisen hoidon ennustetta. Myös hoidon esteettinen lopputulos paranee toimenpiteen seurauksena. Kruunupilarien säilyttäminen vitaalina on aina ensisijainen tavoite. Hampaan juurihoitoa kruunuretention aikaansaamiseksi tulisi välttää, sillä juurihoidetun hampaan halkeaminen tai infektoituminen on yleisimpiä jälkiongelmia. Hampaan kiinnityskudosten biologisen leveyden kunnioittaminen on ensiarvoisen tärkeää. Valmistamalla tulevalle kruunulle hallitusti etukäteen riittävästi tilaa, voidaan välttyä myöhemmiltä hampaan kiinnityskudosten vaurioilta ja estetiikkaan liittyviltä ongelmilta.

Rehabilitation of a patient with amelogenesis imperfecta using a combination of periodontal and prosthetic treatment: a case report

Amelogenesis imperfecta (AI) is a hereditary developmental disorder of the dental enamel that occurs in both primary and permanent dentition. The main clinical characteristics are extensive loss of tooth tissue, poor esthetics, and tooth sensitivity. AI can be characterized by enamel hypoplasia and/or hypomaturation or hypocalcification of the existing teeth. Restoration for patients with this condition should be oriented toward functional and esthetic rehabilitation and protection of existing teeth.

A 24-year-old man with amelogenesis imperfecta, who had anterior open bite and was concerned about the poor appearance of his teeth, was referred to the Department of Oral and Maxillofacial Diseases at Helsinki University Central Hospital. This paper presents a description of the patient's oral rehabilitation with periodontal surgery before prosthodontic treatment. Crown lengthening in the molar and premolar areas was proposed.

Kuva 1. Kliininen näkymä alkutilanteessa A. edestä, B. yläleuasta ja C. alaleuasta. Sivualueiden hampaiden kliininen korkeus oli riittämätön proteettisten kruunujen retentiota varten.

Kuva 2. Panoraamatomografia alkutilanteessa. Kuvassa ei ole havaittavissa periapikaalitulehduksia eikä kariesta. Kiilteen ja dentiinin välinen kontrasti on normaali, mutta kiille on ohutta.

Kuva 3. Kruununpidennysleikkauksen suunnittelua. A. ja B. malleille piirretty tuleva ienrajan kulku sekä C. tämän mukaisesti muotoillut leikkaus-splintit.

Kuva 4. Hionnat hampaisiin 13–23 kokokeraamisia kruunuja varten; pilareiden korkeus on riittävä.

Kuva 5. Kruununpidennysleikkaus A. Primaariviilto hammaskaulan myötäisesti, sekundaariviilto ientaskuun. B. Osteotomia tehty. C. Leikkaussplintin sovitus. D. Läppä ommeltuna apikaalisesti alkuperäiseen asemaan nähden. Nuolet osoittavat periostiompeleita.

Kuva 6. Kokokeraamiset kruunut hampaissa 13–23, 33 ja 43 sekä laminaatit hampaissa 32–42. A ja B. Sivualueiden hampaisto kruunutusten jälkeen. Kiinnityskudokset ovat terveet ja sivualueilla kliinisten kruunujen pituudet ovat parantuneet oleellisesti. C ja D. Hampaisiin 17, 27, 37 ja 47 valmistettiin kultakruunut ja hampaisiin 14–16, 24–26, 34–36 sekä 44–46 kokokeraamiset zirkoniumoksidi-kruunut. E. Näkymä edestä.

Valokuvat: Mikko Hinkkanen ja Ari Laine