Implanttihoito – suunnittelu ja potilaan tutkiminen

Toiminnalliset tekijät

Tutkitaan okkluusio. Vastapurijaparien määrä ja purentasuhteet, kuten syväpurenta, horisontaalinen ylipurenta, ylipuhjenneet hampaat ja Speen kaari vaikuttavat purentaan ja artikulaatiokuvioon. Hammaskontaktit artikulaatioliikkeissä, protruusiosssa ja sivuliikkeissä, saattavat vaikuttaa yksittäisten hampaiden kuormitukseen ja ne on huomioitava, kun hammas mahdollisesti korvataan. Potilaat, joilla on selvä purentavirhe, tulee arvioida myös ortodonttisesti.

Jäännöshampaiden kuluminen arvioidaan. Hampaiden narskuttelu ja yhteenpuristaminen saattavat aiheuttaa epänormaalia luonnonhampaiden kulumista, ja ne ovat merkki suurista voimista ja suuresta kuormituksesta. Implanttikantoiset rakenteet altistuvat liikakuormitukselle erityisesti parafunktioiden vuoksi, koska fikstuuroiden osseointegraatiota voidaan pitää ankyloosina.

Esteettiset tekijät

Kasvojen muoto ja profiili arvioidaan, keskilinja ja sopusuhtaisuus huomioiden. Puuttuvat hampaat ja vähäinen pehmytkudostuki saattavat vaikuttaa kasvojen muotoon ja profiiliin.

Potilaan hymylinjalla on suuri merkitys. Implanttiprotetiikka korvaa puuttuvat hampaat, mutta yhtä lailla myös puuttuvan alveoliluun. Siksi esteettisen haasteen suuruus riippuu siitä, miten paljon potilaan ikenet ja hammasharjanne näkyvät hymyiltäessä.

Yläleuan inkisaalilinja ja purentataso ovat perustana implantin esteettiselle asetukselle. Implantti tulisi asettaa suhteessa hammasharjanteeseen siten että inkisaalitaso on sopusoinnussa pupillalinjan ja Camperin tason kanssa. Jäännöshampaiden muoto ja koko ovat perustana korvattavien hampaiden muodolle ja onnistuneelle ikenien ulkonäölle. Mitä "kolmiomaisemmat" hampaat ovat ja mitä kapeampi ikenen osuus, sitä suurempi haaste on saavuttaa tyydyttävä ikenien ulkonäkö. Jäännöshampaiden ikenen muoto myös vihjaa, kuinka vaikeaa on saavuttaa hyväksyttävä ienestetiikka. Jos alveoliluuta puuttuu, on haasteellisempaa saavuttaa luonnollisen aaltoileva ienraja ja selkeät papillat kuin tasaisempi ienraja.

Puuttuvat hampaat ja niiden seurauksena olevat aukot hammaskaarella tulee arvioida huomioimalla aukkojen leveys, vastapurijoiden etäisyys, viereisten hampaiden suunta ja hammasharjanteen muoto.

Paikallinen patologia

Implanttihoitoa ei tule aloittaa ennen kuin hampaisto on saneerattu ( «»1). Ennusteeltaan epävarmat hampaat suositellaan saneerattaviksi, jotta jäännöshampaiston ennuste olisi hyvä. Tähän mennessä ei ole yhtenäisiä suosituksia, milloin hampailla katsotaan olevan niin huono ennuste, että ne suositeltaisiin korvattaviksi implanteilla.

Parodontiitin vuoksi heikentyneillä hampailla saattaa olla hyväksyttävä ennuste, jos hygieniasta huolehditaan tyydyttävästi. Kun heikentyneestä kiinnityskudostasosta huolimatta voidaan saavuttaa hyvä estetiikka ja toimintakyky, saattaa kyseisten hampaiden ennuste olla yhtä hyvä kuin niitä korvaavilla implanteilla. On myös tärkeää arvioida yksittäisten hampaiden tilanne suhteessa koko hampaistoon sekä potilaan yhteistyökyky, ennen kuin päätetään huonokuntoisten hampaiden poistosta tai säilyttämisestä (4, 5). Jos liikkuvat hampaat päätetään säilyttää, ne täytyy kytkeä vaeltamisen estämiseksi.

Asianmukaisesti juurihoidetuilla hampailla on hyvä ennuste (6), mutta hampaita, joiden apikaalialueella on patologisia muutoksia, ja joilla ei ole tyydyttävää hoitovastetta, ei pidä käyttää siltapilareina.

Hampaiden kruunujen ja juurten restauraatiostatus, vauriot, vaikea anatomia tai hoitokomplikaatiot saattavat huonontaa niiden ennustetta ja saada aikaan sen, että ne ovat kelvottomia kiinteän protetiikan pilareiksi.

Proteettiset tavoitteet

• Toiminnallisuus. Tavoitteena on hampaisto, jossa on pureskelemiseen riittävä määrä hampaita sekä stabiili okkluusio ja toimivat artikulaatioliikkeet. Tätä voidaan kutsua terapeuttiseksi okkluusioksi.
• Hampaiden lukumäärä. Shortened dental arch (SDA), jossa sekä ylä- että alaleuassa on kymmenen okkluusiossa olevaa hammasta, on yleisesti hyväksytty kliininen periaate. Tällöin ei ole "objektiivisia" indikaatioita suurempaan määrään hampaita. Vaikka kirjallisuudessa on mainintoja, että useimmille potilaille riittää lyhyempikin hammaskaari, ei ole päteviä tutkimuksia, jotka tukisivat tätä selkeänä hoitotavoitteena (7).
• Purenta. Kokoleuan protetiikassa tulee pyrkiä molemminpuolisesti stabiiliin okkluusiokontaktiin. Terapeuttisessa okk-luusiossa tulisi kontaktin olla protruusiossa ainoastaan etualueella sekä sivuliikkeessä kulmahammasohjaus tai ryhmäkontakti. Bruksaajalle tulee muotoilla matalat kuspikaltevuudet vähentämään horisontaalista voimaa ja jakamaan kontaktit useampien hampaiden ja fikstuuroiden kesken (8).
• Estetiikka. Tavoitteena tulisi olla kasvojen estetiikan ja pehmytkudostuen saavuttaminen. Sen lisäksi potilaan toivomuksilla ulkonäön suhteen tulisi olla suuri vaikutus hampaiden sijoittamiseen, muotoon ja väriin. Potilaan toivoma hammasmäärä tulee arvioida ja toteuttaa mahdollisuuksien mukaan. On tärkeää tiedostaa, että suurin haaste siltojen ja yksittäisten kruunujen toteuttamisessa on ienalueen estetiikka.

Implanttikantoisen protetiikan vaihtoehdot

Implanttikantoinen protetiikka on vain yksi monista hoitovaihtoehdoista, joilla voidaan korvata puuttuvia hampaita. Tärkeä osa suunnittelua on löytää hoitomuoto, joka vastaa potilaan toiveita ja joka samalla antaa vastaavan tai entistä paremman kliinisen hoitotuloksen ja hoidon ennusteen.

Kun implanttikantoisesta protetiikasta on tullut yleinen hoitomuoto, on perinteiselle irtoprotetiikalle ollut vähemmän kysyntää. Omien hampaiden juurten restauroiminen ja hammaskantoiset sillat ovat yhä ajankohtaisia hoitovaihtoehtoja, ja niillä on hyvä ennuste oikein indikaatioin toteutettuna (9, 10, 11, 12). Potilasta tulee informoida sopivista vaihtoehdoista.

Yksittäinen hammas esteettisellä alueella

Yläleuan etualueen yksittäisten implanttien katsotaan olevan haastavimpia toteuttaa.

Potilaan korkea hymylinja asettaa suuret vaatimukset sekä hampaan muodolle että implanttia ympäröivälle pehmytkudokselle. Jos potilaan luun korkeus ja leveys ovat lähtökohtaisesti hyvät, ja papillat viereisiin hampaisiin ovat intaktit, on tärkeää, etteivät avausviilto ja implantin asettaminen huononna ulkonäköä. Papillojen poistaminen saattaa vähentää mahdollisuuksia ikenen symmetrisen muodon säilyttämiseen. Jos implantti asetetaan liian lähelle viereistä hammasta, luun antama tuki heikkenee, ja papilla on vaikea säilyttää. Papillan muodostumisen edellytyksenä on luustruktuuri, joka tukee pehmytkudosta. On sanottu, että jos papilla halutaan säilyttää, etäisyys luutasosta kontaktipisteeseen voi olla korkeintaan 5 mm, ja jokainen ylimääräinen millimetri puolittaa papillan säilymisen ennusteen (40, 41).

Mitä kauemmas bukkaalisesti marginaalinen osa implantista asetetaan, sitä suurempi ikenen vetäytymisen riski on, ja lopputuloksena on liian pitkä kruunu (kuva 8 «»8). Proteettisesti on helpompaa kompensoida hieman liian palatinaalisesti asetettu implantti kuin bukkaalisesti. Kokeneet kirurgit eivät yleensä tarvitse ohjauskiskoa voidakseen asettaa yksittäisen fikstuuran kohdalleen. Tarvittaessa ohjauskisko voidaan valmistaa helposti valkaisukiskon tapaan.

Proteettisen rakenteen muoto vaikuttaa suuresti lopulliseen pehmytkudoksen muotoon. Ylimääräinen pehmytkudos voidaan muotoilla väliaikaisen kruunun avulla, joka sovitetaan asteittain siten, että saadaan mahdollisimman hyvä peri-implantaarisen limakalvon muoto. Kruunun muoto ja erityisesti kontaktipisteen pituus ja muoto saattavat jossain määrin vähentää puuttuvan luutuen vaikutusta papilloihin (kuva 9 «»9). Jos useita yksittäisiä hammasimplantteja on vierekkäin, on erityisen vaikeaa saavuttaa luonnolliset papillat (41).

Implantin mitoilla on suuri merkitys esteettiseen lopputulokseen. Yläleuan lateraaliset inkisiivit tulisi yleensä korvata kapeilla, esimerkiksi halkaisijaltaan 3,3 mm implanteilla. Tätä leveämmät implantit saattavat vahingoittaa viereisten hampaiden parodontiumia, ja ne aiheuttavat hyvin ahtaat olosuhteet kruunuille ja papilloille. Mediaaliset inkisiivit ja kulmahampaat korvataan tavallisesti implanteilla, joiden halkaisija on 3,5 – 4 mm. Leveämmät fikstuurat voivat tulla liian lähelle bukkaalista limakalvoa ja aiheuttaa sen vetäytymistä.

Implantin asettaminen alaleuan etualueelle on erittäin haastavaa. Luun leveys on tavallisesti hyvin rajoittunut bukko-linguaalisesti, ja myös alveoliharjanteen rekonstruoiminen on hyvin vaikeaa.

Johdonmukaisesti tulisi valita pienin implanttikoko, halkaisijaltaan 3,0 – 3,3 mm (kuva 10 «»10).

Implanttikomponenttien nopea kehitys on kulkenut standardoiduista metallidistansseista nykyisiin yksilöllisiin distansseihin kudosystävällisistä ja esteettisistä materiaaleista. Tämän kehityksen myötä mahdollisuudet muotoilla pehmytkudosta ovat parantuneet, ja voidaan saavuttaa esteettisesti parempi hoitotulos. Yksilölliset titaani- tai zirkoniumdioksididistanssit ovat nykyään ensisijaisia vaihtoehtoja yhdessä kokokeraamisten kruunujen kanssa. Distanssit voidaan myös muotoilla siten, että kruunun reuna on samalla tasolla pehmytkudoksen kanssa, jolloin riski painaa sementtiä pehmytkudokseen sementoinnin yhteydessä pienenee.

Traumapotilas on usein menettänyt alveoliluuta, ja hammasharjanteen kirurginen rekonstruktio voi olla tarpeen. Tavoitteena on riittävä määrä luuta osseointegraatiota ja/ tai parempaa esteettistä tulosta varten. Potilaan hymylinja ja esteettiset vaatimukset ratkaisevat hoidon laajuuden.

Hoidon mahdollisuuksia käsitellään Sennerbyn ja työtovereiden artikkelissa seuraavassa teemanumerossa.

Yksittäiset hampaat sivualueella

Sivualue ei ole esteettisesti yhtä vaativa kuin etualue, mutta purentaolosuhteiden merkitys on suuri.

Implanttikruunulla ei saa olla yksittäistä purentakontaktia sivuliikkeessä eikä protruusiossa, vaan mieluummin kevyt ryhmäkontakti, koska implantilla ei ole juurikalvoa, joka antaisi saman joustavuuden kuin luonnonhampaalla. Implanttikruunu vaatii jokseenkin matalan kuspikaltevuuden, eikä kruunussa saa olla fissuuroita, jotka lisäisivät posliinikruunun murtumisen riskiä. Vältä reunaharjanteen purentakontaktia. Jos useita implantteja on asetettu peräkkäin, valitaan yleensä yksittäiset kruunut mieluummin kuin implantteja yhdistävät sillat. Yksittäiset implantit on helpompi pitää puhtaana eikä ole osoitettu, että yhteen kytkeminen antaisi paremman ennusteen (42).

Implantin koon valitseminen riippuu hammasharjanteen leveydestä ja alveolikuopan koosta. Leveät, halkaisijaltaan 5 – 7 mm implantit ovat sopivia molaarien korvaamiseen, jos alueella on tarpeeksi luuta (kuva 10 «»10).

Lyhyet sillat

Lyhyitä implanttisiltoja käytetään yhä enemmän sivualueilla kummassakin leuassa, ja ne ovat erinomainen vaihtoehto irrotettavalle osaproteesille. Yläleuan sivualueella suuri sinus maxillaris saattaa olla dorsaalisuunnassa rajoittava tekijä. Tämä voidaan kompensoida asettamalla dorsaalinen fikstuura vinosti kohti sinus maxillarista, jolloin saadaan tilaa välihampaalle (kuva 11 a – c «»11), tai voidaan tehdä sinuslifti. Implantin asettamista alaleukaan saattavat rajoittaa hermokanava ja foramen mentale.

Vaihtoehto implanttikantoiselle sillalle voisi olla luonnonhampaan ja implantin yhdistäminen kolmen yksikön siltarakenteella. Yleiskatsauksissa on kuitenkin todettu näiden siltarakenteiden ennusteen olevan huonompi verrattuna implanttikantoisiin siltoihin. On osoitettu, että kolmen yksikön siltarakenteella on hyvä ennuste, jos luonnonhampaalla on hyvä parodontaalinen kiinnitys (43, 44). Jos sinuksen ja kaaren distaalisimman hampaan välillä on alue, jossa on tarpeeksi luuta vain yhdelle implantille, on tällainen siltarakenne hyvä vaihtoehto hammasharjanteen rekonstruktiolle ja puhtaasti implanttikantoiselle sillalle. Kun voidaan asettaa vain yksi implantti ennen foramen mentalea, saattaa vinosti suunnattu implantti kytkettynä luonnonhampaisiin muodostaa riittävän hammasrivistön (kuva 12 «»12).

Lyhyissä siltarakenteissa pitäisi välttää ulokkeita. Suora kiinnitys kuormittaa paljon vähemmän fikstuuroita kuin silta, jossa on ulokkeet (45).

Sillat ovat joko ruuvikiinnitteisiä tai ne voidaan sementoida. Ruuvikiinnitteisiä ratkaisuja tulee käyttää, jos on todennäköistä, että siltoja tullaan myöhemmin jatkamaan tai niitä joudutaan korjaamaan (esim. bruksismin yhteydessä). Muutoin lyhyet sillat useimmiten sementoidaan. Se antaa kirurgille hieman lisää vapautta implanttien asettamiseen, ja näin voidaan hyödyntää mahdollisimman hyvin käytettävissä olevan luun määrä. Lisäksi sementoinnista saadaan esteettistä hyötyä, koska metallidistanssit eivätkä ruuvien aukot näy.

Lyhyet sillat ovat tarpeen etualueella, jos potilaalta puuttuu useita hampaita, eikä luuta ole riittävästi, tai tilaa yksittäiselle implantille ei ole. Traumojen yhteydessä saattaa riittää, että implantit asetetaan hyvälaatuisen luun alueelle sen sijaan, että asetettaisiin yksittäisiä implantteja ja hammasharjanne rekonstruoitaisiin kokonaan (kuva 13 «»13).

Hampaattoman suun ratkaisut

Kun potilaalta puuttuvat kaikki hampaat, valinta tehdään implanttikantoisen irtoproteesin ja implanttikantoisen kiinteän sillan välillä. Valinta saattaa suurelta osin perustua taloudellisiin seikkoihin, mutta valintaan saattaa olla myös muita syitä, joita käsitellään erikseen.

Alaleuassa on harvoin liian vähän luuta implanttisiltaa ajatellen. Valinta johtuu siis usein muista syistä. Brånemarkin alkuperäisten suositusten mukaan asetettavien fikstuuroiden määrä, jotka kantavat 10-12 hampaan sillan, on vähentynyt kuudesta viiteen fikstuuraan, ja usein käytetään vain neljää (46). Tämä rakenne on edullisempi ja helpompi puhdistaa. Tavallinen fikstuurojen asemointi on asettaa kaksi distaalista fikstuuraa juuri ennen foramen mentalea, ja toiset kaksi alueelle dd. 32 ja 42. Yleisenä suosituksena on ollut, että ulokkeet voivat distaalisesti ulottua korkeintaan 10 – 20 mm distaalisimman implantin keskeltä laskettuna, mutta välimatkan tulisi olla lyhyempi suuren kuormituksen, luun heikon laadun tai lyhyiden implanttien yhteydessä (47). Alaleuassa implantteihin kiinnitetyillä kiinteillä silloilla on hyvä ennuste. Valmistusmenetelmä perustuu kokoproteesin valmistusmenetelmään, ja tottumisongelmat ovat vähäisiä. Näissä ratkaisuissa saattaa olla hieman haasteellista saada riittävä huuli- ja poskituki (kuva 14 «»14).

Koko yläleuan kiinteä silta edellyttää, että luuta on riittävästi, tai että se voidaan luoda 5 – 6 implantille. Jotkut kirurgit saattavat käyttää suurempaa määrää implantteja ilman, että ennusteen on todettu paranevan, mutta jos implantit ovat liian lähellä toisiaan, saattaa puhtaanapito vaikeutua. Koko yläleuan sillan dorsaalisen rajan ratkaisee sinus maxillariksen etureuna, jos sinusliftiä ei tehdä. On suositeltu, että distaalinen uloke ei saa ylittää 10 mm viimeisen implantin keskustasta.

Yläleuassa implanttien asemointi on ratkaisevan tärkeää, jotta saataisiin estetiikan, fonetiikan ja riittävän huulituen kannalta järkevä proteettinen rakenne, joka olisi myös edullinen. Nykyään kustannustehokkain rakenne on sillan kiinnittäminen suoraan fikstuuraan ilman kustannuksia lisääviä distansseja, mutta tämä menetelmä vaatii optimaalisen implantin asettamisen. Sijainnin päättämiseksi voidaan käyttää potilaan oman proteesin avulla valmistettua ohjauskiskoa tai vielä tarkempaa tietokonepohjaista tekniikkaa, kuten esimerkiksi Nobel Guide® tai Simplant ®.

Lähes jokaisella potilaalla, jolle tehdään yläleukaan koko leuan implanttisilta, on foneettisia ongelmia. Useimpien kohdalla ongelma katoaa muutaman viikon kuluessa, mutta toisinaan saattaa kestää muutamia kuukausia ennen kuin puhe normalisoituu (48). On tärkeää, että potilaita informoidaan tästä ennen hoidon aloittamista. Foneettiset ongelmat selittyvät osittain sillä, että hammasharjanteen ja sillan väliin pääsee ilmaa, ja tämä voidaan kompensoida peittämällä rako ylähuulella (kuva 15 «»15). Mielestämme on todennäköisempää, että fonetiikka muuttuu potilaan vaihtaessa tasaisena suulakeen jatkuvasta kokoproteesista kiinteään siltaan, jossa sileän suulaen ja korkean hammasrivin välillä on selkeä ero.