Implanttiprotetiikan onnistuminen ja ennuste

Yleistä

Koska Pohjoismaissa on totuttu hyvään suun terveyteen, potilaat usein haluavat puuttuvia hampaita korvattaviksi kiinteillä rakenteilla. Tähän tarpeeseen voidaan vastata menestyksekkäästi implanttihoidolla. Proteettinen menetelmä on usein samanlainen, on rakenteen retentiona sitten implantti tai luonnonhammas. Niin yksittäiset kruunut, kiinteät sillat kuin irroitettavat proteesitkin voidaan tehdä samoin. Jos potilaalta puuttuu vain muutamia hampaita, tulee arvioida, soveltuuko hänelle paremmin hammas- vai implanttikantoinen ratkaisu. Kun potilaalla on jäljellä hampaita, joita voidaan käyttää proteesin tukipilareina, tulee arvioida hampaiden hiomisen ja/tai implantoinnin hyödyt ja haitat.

Kun potilaalta puuttuu useita hampaita, on selvä etu, että implanttikantoinen proteesi pysyy paikallaan ja potilas kokee sen olevan lähes luonnonhampaiden kaltaisen. Vaikka vastaavia proteettisia rakenteita käytetäänkin sekä implantti- että hammaskantoisissa rakenteissa, eroavat ne kuitenkin olennaisesti purentakuormituksen jakautumisen suhteen. Implantit ovat osseointegroituneita, ja ne kiinnittyvät suoraan luuhun ilman minkäänlaista purentakuormitusta vaimentavaa juurikalvoa. Paljon suurempi kuormitus siirtyy silloin proteettiseen rakenteeseen, mikä saattaa aiheuttaa helposti materiaaliväsymystä kaikissa rakenteen yksittäisissä komponenteissa. Tämä koskee niin fasadimateriaalia, runkomateriaalia, kiinnitysruuveja, distansseja kuin itse implanttiakin.

Diagnosoinnissa ja hoidon suunnittelussa tulee ottaa huomioon ja arvioida monia tekijöitä. Esteettiset vaatimukset, kiinteä restauraatio, hoidon ennuste, mahdollinen riski jäännöshampaistolle, korvaavien proteesien vahingoittuminen tai irtoaminen, kustannukset ja hoidon laajuus ovat tärkeitä tekijöitä hoitoa suunniteltaessa. Potilaan yleisterveys, mahdollinen jäännöshampaisto ja sen kunto, pehmytkudosten tila, luukudoksen määrä ja laatu sekä purentaolosuhteet ovat tärkeitä tekijöitä yksittäisten restauraatioiden kestävyyden kannalta ja niillä on myös merkitystä hoitomuodon valinnassa. Tutkimusten vaihtelevasta tasosta huolimatta, tutkittua tietoa on saatavilla riittävästi, jotta voimme verrata yksittäisiä hoitomuotoja keskenään ja arvioida, minkälaisia tuloksia voidaan odottaa.

Implanttikantoiset sillat

Implanttikantoisia siltoja on nykyään monenlaisia, mutta ne muistuttavat yhä enemmän hammaskantoisia siltoja. Runko on metallia, yleensä kultaa, mutta se saattaa olla myös titaania tai kobolttikromia, ja fasadit ovat joko keraamista materiaalia, akrylaattia tai komposiittia. Pohjoismaissa implanttikantoiset sillat valmistetaan yleensä ruuvikiinnitteisinä, usein distanssin kautta, kun taas esimerkiksi Yhdysvalloissa sillat sementoidaan kiinni distansseihin. Syy ruuvikiinnitteisten rakenteiden käyttöön on pääasiassa siltarakenteen helppo irrottaminen, jos tulee tarvetta yksittäisen implantin tarkastukseen, pehmytkudoskomplikaatioiden hoitoon tai siltarakenteiden teknisten komplikaatioiden korjaukseen. Sementoimalla vältetään koko rakenteen jännitteet, joita syntyy helposti kiinnitysruuveja kiristettäessä, jos distanssi ja silta eivät sovi täysin yhteen. Vähitellen on julkaistu tutkimuksia implanttikantoisten kiinteiden proteesien käytön tosiasiallisista onnistumisluvuista ja odotettavissa olevista komplikaatioista. Saatavilla olevan kirjallisuuden järjestelmällinen läpikäyminen osoittaa, että implanttikantoisten proteesien säilyminen (survival) viiden vuoden käytön jälkeen oli 95 % ja kymmenen vuoden jälkeen 87 % (1). Nämä luvut ovat samaa luokkaa luonnonhampaisiin kiinnitettyjen siltojen säilymisen kanssa (2). Vaikka implanttikantoisten siltojen säilymisprosentti on korkea, myös biologisista ja teknisistä komplikaatioista on raportoitu. Näistä teknisiä komplikaatioita esiintyy useammin, ja yleisin on fasadimateriaalin murtuminen. Pjetursson työtovereineen totesi, että 13,2 %:ssa kaikista implanttikantoisten kiinteiden proteesien fasadimateriaaleista löytyi joko pienempiä tai suurempia murtumia. Useissa tutkimuksissa on myös todettu murtumia esiintyvän enemmän akrylaattifasadeissa kuin keraamisissa fasadeissa. Syynä saattaa olla materiaalien erilainen kiinnittyminen metalliin (3,4). Oli syy mikä tahansa, on vauriot paljon helpompi korjata, jos silta (ruuvikiinnitys) voidaan irrottaa ja korjata laboratoriossa eikä potilaan suussa (sementoitu).

Toiseksi tavallisin tekninen komplikaatio on kiinnitysruuvien irtoaminen, yleisyys oli 5,8 % viiden vuoden seurannassa. Komplikaationa se on kuitenkin melko vähäinen. Ruuvien ja niiden kiinnitysmenetelmien jatkuva kehitys tekee niiden irtoamisesta vain pienen ongelman.

Huomattavasti vakavampi ongelma on distanssien tai itse implantin murtumat. Kirjallisuuden järjestelmällinen läpikäyminen osoitti komplikaatioiden yleisyyden olevan distanssien osalta 1,5 % ja implanttien osalta 0,4 % viiden vuoden jälkeen. Missään tutkimuksessa ei ole yksiselitteisesti pystytty selittämään, miksi näin tapahtuu, mutta sillan ja distanssien passiivisen istuvuuden puute yhdessä haitallisen okkluusion kanssa voi aiheuttaa siltarakenteeseen jännitteitä.

Jos implantteja suunnitellaan asetettavaksi yläleukaan rajoitetulle alueelle, voi esteettisistä ja toiminnallisista syistä olla toivottavaa valmistaa silta, jossa on ulokkeet. Luonnonhampaisiin kiinnitettyjen siltojen osalta on raportoitu alhainen säilyminen ja enemmän komplikaatioita, jos sillassa on käytetty distaalisia ulokkeita (5–7). Ongelmia on sitä enemmän, mitä pidemmät ulokkeet. Ongelma ei ole yhtä suuri implanttisilloissa, etenkin jos distaaliset ulokkeet ovat suositeltua pituutta, eli noin 15 mm (8).

Suuri osa implanttien ja siltojen säilymistä ja onnistumislukuja kuvaavasta kirjallisuudesta perustuu hoitotoimenpiteisiin, jotka on tehty perinteisellä tavalla. Alkuperäisen kaksivaihemenetelmän mukaan implantti ja distanssi asetetaan paikalleen kahdessa vaiheessa, joiden välillä on noin 3 – 6 kuukauden paranemisaika (9). Paranemisajaksi valmistetaan väliaikainen irrotettava proteesi, joka saattaa tuntua potilaasta epämiellyttävältä, ja se saattaa pysyä huonosti paikallaan. Tämän vuoksi on kehitetty erilaisia menetelmiä hoidon yksinkertaistamiseksi ja nopeuttamiseksi. Yksivaiheinen menetelmä, jossa sekä implantti että distanssi asetetaan samaan aikaan, on kehitetty helpottamaan hoitomenettelyä (10). Lisäksi paranemisaika on lyhyempi (11).

Kaksi uutta käsitettä on otettu käyttöön, eli välitön ja varhainen purentakuormitus. Välittömällä kuormituksella tarkoitetaan, että implantit kuormitetaan 48 tunnin sisällä asettamisesta. Proteettinen rakenne voi olla pysyvä tai useimmiten väliaikainen. Varhainen purentakuormitus on kirjallisuudessa kuvattu eri tavoilla. Usein se tarkoittaa implanttien kuormitusta kolmen viikon sisällä asettamisesta, mutta se saattaa tarkoittaa myös kuormitusta aina kuuteen viikkoon asti asettamisesta. Yksivaiheista välittömän tai varhaisen purentakuormituksen menetelmää käytetään nykyään yhä enemmän, sillä implantin asettaminen koostuu vain yhdestä operaatiosta ja hoitoaika kokonaisuudessaan on lyhyempi. Tämä hoitomenettely on kuitenkin haasteellinen biologiselta kannalta. Implantoinnin jälkeen tapahtuu sekä luuresorptiota että uudisluun muodostusta. Paranemisvaiheen aikana toivottu osseointegraatio on herkkä implantin ylikuormitukselle. Implanttien stabiliteetti vähenee 3 – 6 viikon jälkeen asettamisesta luun remodellaation vuoksi, ja tämä vaikutus on mitattavissa (12). Heikentynyt osseointegraatio, esimerkiksi ylikuormituksen vuoksi, voidaan kliinisesti minimoida pyrkimällä primaaristabiliteettiin kiskottamalla ja vähentämällä okklusaalisia voimia proteettisen rakenteen optimaalisella muotoilulla.

Tämä vaatii erittäin hyvää kliinistä kokemusta ja perusteelliset tiedot okkluusiosta, biologiasta ja materiaaleista.

Hoidon suunnittelun yhteydessä kliinikon tulee arvioida ne edut ja haitat, jotka saattavat vaikuttaa välittömän kuormituksen toimivuuteen ja esteettisyyteen. Näistä tekijöistä on toistaiseksi saatavilla vain vähän tietoa.

Yksittäiset hammasimplantit

Yksittäisten implanttien kohdalla, etenkin etualueella, tekniikoilla on ollut rajoitteensa, eikä tulos useinkaan ole ollut esteettisesti ihanteellinen. Yksittäisten hampaiden korvaamisen mahdollistuminen implantein on ollut erittäin toivottu proteettinen hoitomuoto nuorilla ja potilailla, joilla on intakti hampaisto.

Yksittäisten implanttien osalta on tapahtunut kehitystä muun muassa siten, että titaaniset distanssit on korvattu muilla, esimerkiksi keraamisilla materiaaleilla. Vuonna 1993 tuli markkinoille sintrattu alumiinioksididistanssi ja myöhemmin vielä zirkoniumdioksididistanssi, jotka voidaan valmistaa yksilöllisesti. Näistä distansseista on ollut ennen kaikkea esteettistä hyötyä, mutta niiden ansiosta myös tuotantotekniikka on kehittynyt suuntaan, jossa konevalmistettu yksittäinen distanssi valmistetaan CAD/CAM-tekniikalla. Eräässä tutkimuskatsauksessa verrattiin keraamisia ja metallisia distansseja, mutta ei löydetty eroa säilymisessä, joka oli keraamisten distanssien osalta 99,1 % ja metallisten distanssien osalta 97,4 % (13). Arvioitu kumulatiivinen teknisten komplikaatioiden insidenssi viiden vuoden jälkeen todettiin olevan 6,9 % keraamisten ja 15,9 % metallisten distanssien osalta, mutta näiden välillä ei ollut tilastollisesti merkittävää eroa. Yleisin tekninen komplikaatio oli ruuvin löystyminen riippumatta distanssimateriaalista. Tilastollisesti merkittävää eroa ei myöskään löydetty keraamisten ja metallisten distanssien välillä biologisten komplikaatioiden osalta. Esteettisiä komplikaatioita havaittiin esiintyvän useimmin metallisia distansseja käytettäessä. Keraamisiin distansseihin sementoituja kokokeraamisia kruunuja käytettäessä oli yhtä paljon komplikaatioita kuin metallidistansseihin sementoituja metallokeraamisia kruunujakin käytettäessä.

Etualueen yksittäisen implantin esteettisesti onnistuneen hoitotuloksen tärkein tekijä on oletettavasti se, että implantti asetetaan kolmiulotteisesti optimaalisesti, eli implantti asetetaan samalle vertikaaliselle korkeudelle kuin viereiset hampaat, että se on horisontaalisesti oikein hammasharjanteella ja että etäisyys viereisiin hampaisiin on oikea. Hammasteknisen työn laatu on myös luonnollisesti hyvin tärkeää esteettisen tuloksen kannalta.

Eräässä tutkimuksessa, jossa seurattiin 38 potilasta ja 47 yksittäistä implanttia 15 vuoden ajan, ei menetetty yhtään implanttia. Sen sijaan yksitoista kruunua piti vaihtaa, näistä kaksi infraposition vuoksi. Toisenlainen, yksivaiheinen implanttityyppi tuli markkinoille vuonna 2005. Implantti asetettiin "flapless" tekniikalla (ei avata limakalvo-periostiläppää). Asetettu implantti preparoitiin sen jälkeen koronaalialueeltaan ja väliaikainen kruunu asetettiin välittömästi kuormitukseen. Useissa tutkimuksissa implantteja menetettiin silti merkittävän usein (10,9 %) jo yhden vuoden seurannassa, ja marginaalista luukatoa implantin ympärillä oli enemmän verrattuna perinteiseen kirurgiseen ja proteettiseen tekniikkaan (14, 15).

Peittoproteesi

Implanttikantoista peittoproteesia tai implanttisiltaa voidaan käyttää tavanomaisen kokoproteesin sijaan, kun potilaalla on alentunut neuromuskulaarinen koordinaatiokyky, parafunktionaalisia tapoja, voimakas oksennusrefleksi, psykologisia ongelmia käyttää "irtohampaita" sekä hänen tyytymättömyytensä kokoproteesiin ja toive kiinteästä ratkaisusta. Syyt implanttikantoisen peittoproteesin valintaan implanttisillan sijaan voivat olla sekä taloudellisia että anatomisia.

Kun implanttikantoinen peittoproteesi valitaan anatomisten olosuhteiden vuoksi, on syynä usein luun laatu tai sen vähäinen määrä. Implanttikantoisella peittoproteesilla on etunsa implanttisiltaan nähden, kun potilaalla on merkittäviä kudospuutoksia tai – vaurioita. Laaja-alaisempi pehmytkudostuki saattaa olla indisoitua esteettisistä ja foneettisista syistä. Lisäksi yksinkertaisemmat hoitotoimenpiteet ja ylläpitohoitomahdollisuudet, erityisesti potilailla, joilla on alentunut kyky ylläpitää suuhygieniaa, puoltavat implanttikantoisen peittoproteesin valintaa.

Kokonaan hampaattomille potilaille implanttikantoinen peittoproteesi on hyvä vaihtoehto kokoproteesille proteesin retentiota ja käyttömukavuutta ajatellen (16). Näin erityisesti alaleuassa, jossa haavaumat ja kipu voivat vaikeuttaa kokoproteesin käyttöä. Tutkimuksissa potilastyytyväisyys on yleisesti ottaen parempi alaleuan implanttikantoisen peittoproteesihoidon jälkeen verrattaessa kokoproteesihoitoon (17, 18).

Konsensusraportissa jo vuonna 2002 (19) todettiin, että alaleuan implanttikantoisen peittoproteesin edut olivat suuremmat kuin haitat verrattuna kokoproteesiin ja kahden implantin ja peittoproteesin yhdistelmää tulisi suositella ensimmäisenä vaihtoehtona. Näin siitäkin huolimatta, että hoito vaatii laajempia toimenpiteitä, pidemmän hoitoajan ja sen kustannukset ovat suuremmat.

Suurempi jälkitarkastusten tarve, ylläpitohoidon ja korjausten tarve implanttikantoisen peittoproteesin käytön yhteydessä verrattuna kokoproteesiin on hyvin dokumentoitu (20).

Montako implanttia pitäisi asettaa ihanteellisen tuloksen saavuttamiseksi? Tämä kysymys toistuu implanttihoitojen yhteydessä. Oleellista on implantin sijainti ja purentakuormituksen jakautuminen.

Implanttikantoiset peittoproteesit voidaan jakaa kolmeen eri päätyyppiin purentavoimien jakautumisen suhteen:

1. Pääosin limakalvokantoinen peittoproteesi
2. Osittain implanttikantoinen ja osittain limakalvokantoinen peittoproteesi
3. Kokonaan implanttikantoinen peittoproteesi

Ero tyypin 1 ja 2 välillä on häilyvä, mutta ensimmäiseen tyyppiin lasketaan usein kahden yksittäisen implantin rakenne (esim. pallokiinnikkein), jossa hammasharjanne kantaa suurimman osan purentavoimista.

Tyyppi 2 käsittää implanttikantoisen peittoproteesin, jossa kaksi implanttia on yhdistetty toisiinsa joustavalla kiskolla, ja purentavoimat jakautuvat tasaisesti implantin/kiinnitysrakenteen ja hammasharjanteen välille.

Sekä tyypeissä 1 että 2 proteesirungon tulisi peittää hammasharjanne ihanteellisesti, eli samalla tavalla kuin kokoproteesi. Molemmissa tapauksissa asetetaan kaksi implanttia, etupäässä bilateraalisesti kulmahammasalueelle.

Tyyppiä 3 edustaa implanttikantoinen peittoproteesi, jossa useampi implantti, mielellään neljä tai useampi, on yhdistetty yhtenäiseen kiskoon ja koko purentakuormitus jakaantuu implanteille. Hiljattain julkaistussa tutkimuksessa seurattiin 10 vuotta yläleuan implanttikantoisia peittoproteeseja, joissa oli käytetty jyrsittyä kiskorakennetta. Yhteenvetona todettiin tämän hoitomuodon olevan tehokas, ennustettavissa oleva ja luotettava ilman merkittävää jälkihoidon tarvetta lukuun ottamatta pienimuotoisia kiinnitysrakenteiden komponenttien säätöjä (21).

Eräässä kliinisessä 10-vuotisseurantatutkimuksessa, jossa tutkittiin alaleuan implanttikantoisia peittoproteeseja, ei todettu kliinisesti eikä röntgenologisesti merkittäviä eroja käytettäessä kahta tai neljää implanttia (22). Karabuda työtovereineen (23) vertasi implanttikantoisen peittoproteesihoidon kliinisiä tuloksia, kun oli käytetty joko pallo- tai kiskokiinnitystä. Mainittavia eroja ei löytynyt. Tutkijat totesivat kuitenkin, että retentio-ongelmat pallokiinnikkeitä käytettäessä liittyivät puutteelliseen implanttien paralleliteettiin, kun taas kiskokiinnityksen ongelmat liittyivät pääasiassa puhtaanapidon vaikeuksiin. Walton (24) totesi, että kiskokiinnitteinen implanttikantoinen peittoproteesi vaatii vähemmän ylläpitohoitoa kuin pallokiinnitteinen, eli päinvastoin kuin Gotfredsen ja Holm (25), jotka raportoivat enemmän teknisiä komplikaatioita kiskokiinnikkeiden kuin pallokiinnikkeiden osalta.

He eivät kuitenkaan löytäneet eroja marginaalisen luukadon ja ympäröivän limakalvon terveydentilan suhteen. Edellä mainittujen kiinnitysjärjestelmien bakteerikolonisaatioiden välillä ei todettu eroja (26). Lyhyen seuranta-ajan tutkimuksissa implanttikantoisten peittoproteesihoitojen onnistuminen on ollut samaa luokkaa riippumatta siitä, onko kuormitusajankohta ollut välitön, varhainen vai perinteinen (27).

Käytettäessä kahta erillistä implanttia implanttikantoisen peittoproteesin retentiona, on pallokiinnikkeiden käyttö ainakin Pohjoismaissa yleisempää kuin kiskokiinnityksen.

Implanttikantoinen peittoproteesi on epävarmempi hoitomuoto ylä- kuin alaleuassa (28).

Proteesin rotaatio tai painuminen on, mikäli mahdollista, vieläkin haitallisempaa ylä- kuin alaleuassa, minkä vuoksi tulee käyttää useampaa implanttia (tyyppi 3). Suotuisimmat kliiniset implanttikantoisen peittoproteesihoidon pitkäaikaistulokset on saatu menetelmällä, jossa on käytetty useita implantteja (4 – 6 kpl) ja retentiona jäykkää kiskorakennetta. Eräässä retrospektiivisessä tutkimuksessa todettiin suunnitellulla 4 – 6 implantin asettamisella olevan yhtä hyvä implanttien säilyminen kymmenen vuoden jälkeen (99,3 %) sekä implanttikantoisen peittoproteesin että implanttisillan osalta (29), eli tulokset olivat päinvastaisia kuin aikaisemmin julkaistuissa tutkimuksissa. Sama tutkimus osoitti, että yläleuan implanttikantoisen peittoproteesin säilyminen käytettäessä kahta implanttia oli 85,7 %.

Aikaisempi käsitys, jonka mukaan yläleuan implanttien kestävyys irrotettavien rakenteiden yhteydessä olisi huonompi kuin kiinteiden ratkaisujen yhteydessä (30), ei ehkä enää pidä paikkaansa, mutta ylläpitohoidon ja korjausten tarpeen odotetaan kuitenkin lisääntyvän. Implanttikantoisen peittoproteesihoidon valinta ei siksi enää ole potilaalle kustannuksiltaan edullisempi vaihtoehto.

Joissakin yksittäistapauksissa, kun on alun perin suunniteltu implanttisiltahoitoa, onkin valmistettu implanttikantoinen peittoproteesi hätäratkaisuna, kun yksi tai useampi asetettu implanttifikstuura ei olekaan osseointegroitunut tyydyttävästi. Tällöin jäljellä olevilla implanteilla on yleensä osoittautunut olevan huono ennuste (31).

Implanttikantoinen protetiikka on nykyään varteenotettava ja hyvin dokumentoitu hoitomuoto, jolla voimme tarjota potilaille kiinteän, hyväennusteisen proteettisen ratkaisun.

Tulee kuitenkin painottaa, että on olemassa komplikaatioriski implanttia ympäröivän luun menettämisen muodossa tulevaisuudessa. Hyvä suuhygienia ja potilaan ko-operaatio ovat yhtä tärkeitä niin implanttikantoisessa kuin hammaskantoisessakin protetiikassa.

Success and survival of implant-based prosthetics

Introduction of osseointegrated dental implants has opened the possibility for large groups of patients to obtain fixed prosthetic restorations. This treatment gives patients a significant positive effect in that they can smile, chew, feel the safety of having fixed "teeth" and often experience improved sense of taste. This treatment with dental implants has thus opened the possibility for dentists to treat patients with missing teeth more successfully. Implant retained restorations can be used successfully when patients are missing a single tooth, several or all teeth; and various restorations can performed from a fixed single crown, small and large fixed prostheses and removable prosthesis. Today these procedures are routine treatment in the Nordic countries; and although in the past this treatment has mainly been limited to specialists, increasing numbers of general practitioners are now offering treatment with dental implants.

Framgång och överlevnad av implantatbaserad protetik

Förlust av tänder är i dagens samhälle i många avseenden ett ännu större trauma för patienten än tidigare då den allmänna tandhälsan ständigt ökar. Önskan och behovet av "fasta tänder" ökar också därför helatiden och det är bra att vi idag har tekniker som möjliggör en dylik behandling. Dagens behandlingsmetoder med bruk av implantat är väldokumenterade. I denna artikel ges en översikt av de möjligheter tandläkaren har för att behandla patienten med implantat antingen för fasta konstruktioner eller för bättre protesretention.

Kuva 1. 1–4. Yksittäinen hammasimplantti (Astra Tech Osseospeed^(R)), joka on trauman jälkeen asetettu tyhjään alveolikuoppaan. Implanttiin on asetettu zirkoniumdioksididistanssi ja siihen on sementoitu kokokeraaminen kruunu. Nykyisten modernien menetelmien ja materiaalien avulla puuttuvat hampaat voidaan hyvällä ennusteella korvata keraamisilla distansseilla (zirkoniumdioksidi) ja kokokeraamisilla kruunuilla, joilla saadaan aikaan luonnollinen ulkonäkö.

Käännös: Laura Koskela, Runord

Käännöksen tarkastus: EHL Marina Kuhlefelt

Ruotsinkielinen abstrakti: HLL Kaj Karlsson