Radiologinen tutkimus ennen implanttihoitoa

Yleistä

Modernin titaani-implantin käyttö yleistyi aluksi hampaattoman alaleuan foramen mentalen välisten alueiden proteettisessa kuntoutuksessa (1). Implanttileikkausta edeltävä röntgentutkimus oli tuolloin yleensä yksinkertainen panoraamakuva, jota ehkä täydennettiin intraoraaliröntgenkuvilla sekä kallolateraalikuvalla (kuva 1 «»1).

Implanttihoidon käyttöalueen laajentuessa myös röntgentutkimuksesta saatavan tiedon vaatimukset ovat lisääntyneet. Tämän seurauksena implanttihoidon ja uuden röntgentekniikan kehitys ovat käyneet rinta rinnan. Nykyään tuskin on tilannetta, jossa puuttuvaa tai puuttuvia hampaita ei voisi korvata implanteilla, ja uusien röntgentekniikoiden avulla saadaan tarvittava tieto vaikeidenkin hoitojen suunnitteluun. Implanttihoidon indikaatiot ovat laajentuneet ja sen seurauksena yhä enemmän potilaita hoidetaan implanteilla. Myös implanttipotilaiden keski-ikä on alentunut. Tämä asettaa korkeat vaatimukset sille, että röntgentutkimukset tehdään nk. ALARA-periaatteen (As Low As Reasonably Achievable) mukaisesti. Kyseisen periaatteen mukaisesti säteilyannos on pidettävä niin alhaisena kuin kohtuudella on mahdollista, kuitenkin niin, että kaikki tarvittava tieto saadaan hoidon suunnittelua ja turvallista toteuttamista varten. Yksittäiselle potilaalle säteilyriski on pieni, mutta mitä useampia potilaita tutkitaan ja mitä korkeampaa säteilyannosta käytetään, sitä enemmän säteilystä aiheutuva syöpäriski väestötasolla lisääntyy.

Ennen implanttihoitoa tehtävällä kuvantamistutkimuksella on lähinnä kaksi tarkoitusta. Ensinnäkin sen avulla voidaan selvittää implanttihoidon edellytykset kirurgisen toimenpiteen kannalta, tarvitaanko valmistavia kirurgisia toimenpiteitä vai ei. Tässä vaiheessa hoitavan hammaslääkärin ja potilaan on yhdessä päätettävä, kuinka pitkälle edetään. Toiseksi röntgentutkimuksella voidaan selvittää leukojen anatomiset olosuhteet ja miten hoito voidaan toteuttaa mahdollisimman vähäisin komplikaatioin. Kuvantamistutkimus on toisin sanoen sekä neuvoa-antava toimenpide että turvaverkko.

Usein tarvitaan eri röntgentekniikoita tarpeellisen tiedon saamiseksi (2, 3). Intraoraalinen kuvantaminen, panoraamatutkimus tai näiden tekniikoiden yhdistelmä antavat tärkeää tietoa siitä, voidaanko implanttihoitoa toteuttaa ilman valmistavia kirurgisia toimenpiteitä. Vähintäänkin yhtä tärkeää on kyseisten tutkimusten avulla samalla selvittää, onko hampaiston ja leukaluiden alueella ennen implanttihoitoa hoidettavia sairauksia. Silloin ei riitä pelkästään suunnitellun implanttialueen olosuhteiden tutkiminen. Mikäli potilaalla on jäännöshampaisto, sen tilanne tulee arvioida toisaalta tarkan kliinisen tutkimuksen avulla, toisaalta tutkimukseen pohjautuvalla röntgentutkimuksella (mieluiten hyvällä intraoraalitekniikalla). Implanttihoitoa ei siis aloiteta, ennen kuin perusteellinen hoitosuunnitelma on valmis. Aivan liian usein näemme, että potilaita lähetetään pienehkön alueen implanttihoitoon, vaikka heillä olisi suuri tarve koko purennan kuntoutukseen. Hoitamattomat sairaudet saattavat huonontaa implanttihoidon ennustetta (4, 5, 6). Jos lähtökohtana on tarkka tutkimus, monet ongelmat ja väärinkäsitykset voidaan välttää ja hoito voidaan saada nopeasti valmiiksi. Tutkimus saattaa johtaa myös toisenlaiseen päätökseen proteettisesta hoidosta (kuva 2 «»2).

Tavanomainen implanttihoito on trauman seurauksena vahingoittuneen keskimmäisen yläetuhampaan korvaaminen implantilla tai puuttuvien lateraalisten yläetuhampaiden korvaava hoito. Jotta saataisiin käsitys vertikaalisen tilan riittävyydestä, tulee arvioida marginaalisen luun reunan etäisyys nenäontelon alareunasta. Parhaiten tämä tapahtuu intraoraalisella röntgenkuvauksella, jonka avulla myös implanttialueeseen rajoittuvien hampaiden juurien etäisyys voidaan mitata. Kliinisellä tutkimuksella saadaan yleensä selville, onko hammasharjanteen leveys riittävä, ja näissä tapauksissa tutkimus on mahdollista rajata muutamaan intraoraalikuvaan. Epävarmoissa tilanteissa pitäisi tehdä tietokonekerroskuvaus, koska se harjanteen kohta, joka on riittävän leveä, ratkaisee implantille saatavan pituuden (kuva 3 «»3).

Hampaattomassa yläleuassa, tai jos hampaaton alue on yläleuan etualueella, korkeus täytyy arvioida nenäontelon pohjaan saakka. Myös foramen incisivumin ja inkisiivikanavien sijainti täytyy arvioida, samoin kuin kyseisten rakenteiden ja poskiontelon alaetureunan välinen etäisyys. Tärkeä alue on nenäontelon ja poskiontelon etureunan välinen alue, nk. kulmahammaspalkki. Siinä saattaa olla tilaa implantille, vaikka hammasharjanne olisikin voimakkaasti madaltunut.

Jos implantti asetetaan lähelle poskiontelon pohjaa, täytyy poskiontelon pohjan ja marginaalisen luun reunan välinen etäisyys mitata. Jos etäisyys on vähemmän kuin 7 mm (7), täytyisi harkita kirurgisten toimenpiteiden tarpeellisuutta implanttitilan lisäämiseksi. Nykyisin tähän on olemassa monia menetelmiä (8,9). Joskus poskiontelon palatinaalipuolelta saattaa löytyä tarpeeksi tilaa implantin sijoittamiseen. Tämä voidaan lopullisesti päättää vasta tietokonekerroskuvauksen perusteella (kuva 4 «»4). Haettaessa paikkaa yläleuan etualueen viimeisimmälle, distaalisimmalle implantille, tilanteessa, jossa poskiontelon etureunan alapuolella olevaa tilaa on vähän, implantti voidaan sijoittaa vertikaalisuunnan sijasta etuyläviistoon. Jos poskiontelon pohja ei ole laskeutunut niin matalalle, että se peittää koko tuberalueen, implantti voidaan sijoittaa sinne, ja mahdollisesti siten, että se kiinnitetään osittain kitaluun siipihaarakkeen (processus pterygoideus) etualueelle (10).

Parhaassa tapauksessa alustava arvio luun vertikaalisesta korkeudesta ja horisontaalisesta leveydestä saadaan pysty- ja vaakasuuntaisesti oikein suunnatuilla intraoraalikuvilla. Näiden kuvien avulla voidaan arvioida myös luupalkkien paksuus ja määrä sekä hammasharjanteen reuna (11). Näillä tekijöillä on myös merkitystä arvioitaessa implantin stabiliteettia paranemisprosessin aikana. Panoraamakuva ei anna samaa yksityiskohtaista tietoa, ja silloin saattaa olla vaikea välttää eritoten vääristymiä horisontaalitasossa.

Implantin sijoittamisessa alaleuan etualueelle esiintyy harvoin ongelmia, ei edes pitkälle resorboituneessa leuassa, ja röntgentutkimus on yleensä yksinkertaista. Kun implantti sijoitetaan lähelle foramen mentalea, täytyy muistaa, että alaleuan hermokanava tekee foramen mentalen edessä mutkan ennen kuin se laskee siihen. Sen vuoksi pieni turvaväli aukkoon on paikallaan. Tarkkaavaisuutta täytyy noudattaa myös implantoitaessa alaetualueelle, jossa harjanteen kulku saattaa poiketa aika tavalla vertikaalisuunnassa.

Kun suunnitellaan implantointia alaleuan takahammasalueelle, alustavassa röntgentutkimuksessa on tärkeintä arvioida marginaalisen luun ja mandibulaarikanavan yläreunan välinen etäisyys. Jos etäisyys on enemmän kuin 7 mm, implanttihoidon mahdollisuudet ilman edeltäviä kirurgisia toimenpiteitä ovat hyvät. Mikäli etäisyys on pienempi kuin 7 mm, luuvolyymia lisäävä kirurgia saattaa olla tarpeen (12). Vaihtoehtoisesti voidaan toki myös luopua implantin sijoittamisesta tälle alueelle. Mikäli luun korkeuden arviointi tehdään panoraamakuvan avulla, panoraamakuvan suurennus täytyy muistaa ottaa mukaan laskuihin. Täytyy myös muistaa jättää turvaväli alaleuan hermokanavan yläreunan ja suunnitellun implantin asettamiskohdan välille. Tähän on monta syytä: röntgenkuvasta saatetaan tehdä virheellisiä mittauksia, implantin sijaintipaikkaa valmisteltaessa porausreikä saattaa ulottua syvemmälle kuin itse implantti, ja implantti saatetaan asettaa eri suuntaan kuin alun perin oli tarkoitus.

Implantille sopiva luun korkeus päätetään siitä, kuinka leveä leukaluu on bukko-linguaalisuunnassa. Tätä saattaa olla mahdotonta arvioida oikein pelkän kliinisen tutkimuksen perusteella ja sen vuoksi tietokonekerroskuvaus on useissa tapauksissa välttämätön. Sen avulla on mahdollista arvioida paitsi luun leveys, myös huomioida kielenpuoleiset koveruudet luussa, sekä arvioida alaleuan kaltevuus kielen suuntaan. Kaltevuus yleensä lisääntyy siirryttäessä taka-alueen suuntaan (kuva 5 «»5). Sekä edellä mainittu että muut koveruudet täytyy ottaa huomioon, jotta leikkauksen yhteydessä ei perforoida linguaalista luulamellia Nämä saattavat johtaa myös alaleuan etualueella, varsinkin jos se kallistuu kielen suuntaan, hyvin vakaviin vuotokomplikaatioihin (13). Oikein suoritettu röntgenkuvaus vähentää paitsi näitä riskejä, myös alaleuan hermovaurioriskiä, josta voi seurata ohimenevä tai pysyvä tunnottomuus.

Yleishammaslääkäri, joka ei itse tee implanttihoitoa, voi yksinkertaisen röntgentekniikan avulla arvioida, voidaanko implanttihoitoa tehdä suhteellisen helposti ja vaivattomasti vai vaatiiko se laajempia esivalmisteluja. Diagnosoimalla ja hoitamalla sairaudet, jotka olisivat vaikuttaneet kielteisesti implanttihoidon ennusteeseen, on ikään kuin tie lakaistu puhtaaksi implanttihoidolle. Jäljelle jää vain lähetteen laatiminen. Osoitetaanko lähete ensin röntgenasiantuntijalle, jos lisäröntgentutkimuksien on arvioitu olevan tarpeen, vai lähetetäänkö se kirurgisen toimenpiteen tekijälle? Useimmissa tapauksissa on parasta osoittaa lähete jälkimmäiselle, joka tekee arvion tarvittavista lisäröntgentutkimuksista. Näin korostetaan, että vastuu täydentävistä röntgentutkimuksista on annettu kirurgisen toimenpiteen tekijälle, eli sille, joka parhaiten osaa arvioida lisäröntgentutkimuksen tarpeen.

Kerroskuvaus eli tomografiakuvaus tehdään erityisesti kolmella, periaatteessa eri tekniikalla: tavanomainen tomografia, tietokonetomografia (CT) ja digitaalinen kartiokeilatomografia (CBCT).

Tämän artikkelin tarkoituksena (osittain myös tilanpuutteen vuoksi) on vain hyvin yleisluonteisesti kuvata kyseisten menetelmien vaikutustapa.

Tavanomainen kerroskuvaus (tomografia)

Tavanomainen kerroskuvaus, jota lähinnä edustavat röntgenyksiköt Scanora ^® ja Cranex Tome^® (molemmat Soredex, Helsinki) (14, 15), saadaan aikaan fokuksen ja ilmaisimen synkronisen liikkeen avulla (kuva 6 «»6). Liikekeskuksen ulkopuolella sijaitsevat kohteet piirtyvät epätarkasti, mutta itse keskuksessa ja sen läheisyydessä olevat kohteet piirtyvät terävinä. Mitä suurempi ja pidempi liikelaajuus on, sitä ohuemmat ja terävämmät viipalekuvat saadaan. Spiraalimuotoinen liike pyyhkii tehokkaasti pois kuvakohteen ulkopuoliset kerrokset (kuva 7 «»7) . Molemmilla laitetyypeillä voidaan poikkileikkauskuvien lisäksi ottaa monen muunkin tyyppisiä röntgenkuvia, esimerkiksi panoraamakuvia. Näitä käytetään tavallisesti suuntaa-antavina kuvina kerroskuvauksen yhteydessä. Kyseisistä laitetyypeistä tuli nopeasti suosittuja implanttipotilaiden röntgenkuvauksissa niiden tultua markkinoille 1980-luvun lopussa.

Tietokonetomografia

Tietokonetomografiasta (TT) on tullut yhä suositumpi menetelmä lääketieteellisen radiologian alalla (16). Ohut viuhkamainen säteilykeila liikkuu potilaan pinnalla kierteen muotoista rataa samalla, kun röntgenputken vastakkaisella puolella ilmaisimet mittaavat kohteen läpi menevän säteilyn voimakkuuden. Informaatio siirtyy tietokoneeseen, jossa se yhdistyy tietoon, mistä kulmasta data on mitattu, ja näin voidaan muodostaa kaksiulotteinen läpileikkauskuva. Yleensä kuva otetaan suorassa kulmassa kehon tai pään pituusakseliin. Viipaleen paksuus riippuu diagnoosista ja tutkittavasta elimestä. Tavallisen aksiaalisen tietokonetomografian yhteydessä potilasta siirretään asteittain telineen (engl. gantry) läpi, jotta saadaan useita viipalekuvia samasta kohteesta. Nykyään kuitenkin potilas siirretään yhdellä kertaa telineen läpi samalla kun kuvaus tapahtuu, mistä tuloksena on nk. spiraali-TT. Mitä hitaammin potilasta siirretään, sitä ohuempi viipalekuva saadaan.

Tietokoneeseen tallennettua tietoa käytetään leukojen läpileikkauskuvien valmistamiseen ja näitä kuvia käytetään ennen implanttikirurgiaa. Jos kirurginen toimenpide on laajamittaisempi, tietoa voidaan käyttää kolmiulotteisten kuvien valmistamiseen.

Kun tietokonetomografiaa käytetään implanttihoidon suunnitteluun, tulee yläleuan leikekuvauksen tapahtua kovan suulaen suuntaisesti ja alaleuan leikekuvauksen alaleuanluun alareunan suuntaisesti, ja viipaleen tulee olla paksuudeltaan 1 – 1,5 mm. Jotta säteilyannos voitaisiin pitää mahdollisemman alhaisena, tulee käyttää matala-annoksista tietokonetomografiaa (17,18). Kuvakeon korkeus saa ulottua hieman kovan suulaen yläreunasta vähän marginaalisen luun alapuolelle ja alaleuanluun alareunasta jonkin verran marginaalisen luureunan yläpuolelle.

Kartiokeilatietokonetomografia

1990-luvun lopulla markkinoille tuli hammaslääketieteelliseen kuvantamiseen tarkoitettu kartiokeilatietokonetomografia (mikro-TT, cone beam computed tomography) (16). Tässä tomografiassa, kuten myös intraoraalisissa röntgentutkimuksissa, käytetään kartiomaista säteilykeilaa, jonka keskus liikkuu tutkittavan alueen ympäri. Potilaan läpi kulkevat röntgensäteet siirtyvät ilmaisimeen ja kuva muodostetaan tietokoneessa samalla tavalla kuin tietokonetomografiassa. Tuloksena on virtuaalinen ja kartiomainen keila tietokoneessa, joka laskee leikekuvien aksiaali-, frontaali- ja sagittaalisuunnat, ts. päätteelle kuvantuu kolme, toisiinsa nähden kohtisuoraa tasoa. Leikkeiden paksuus valitaan annettujen rajojen mukaan ja niitä voidaan tarkastella halutusta ja parhaan informaation antavasta suunnasta. Kohteista voidaan tehdä myös kolmiulotteisia kuvia, joita voidaan tarkastella useilta eri suunnilta (kuva 8 «»8).

Ensimmäinen kartiokeilatomografialaite oli ulkonäöltään samanlainen kuin tietokonetomografialaitteet, ja tutkimus tehtiin samalla tavalla laajalta alueelta. Geometrinen erotuskyky ei ollut sellainen, että se olisi sallinut kovinkaan yksityiskohtaista diagnostiikkaa, mikä yleensä on tarpeellista muissakin yhteyksissä kuin pelkästään implanttikirurgiaa edeltävissä tutkimuksissa. Kehitys johti kuitenkin aika pian toiseen suuntaan, nimittäin pienempiin tutkittaviin alueisiin, mutta parempaan geometriseen erotuskykyyn.

Nykyään on saatavilla suuri määrä erilaisia, samalla periaatteella valmistettuja laitetyyppejä. Niiden erilaisuus näkyy tutkittavan alueen tilavuudessa, kuvan laadussa ja sädeannoksessa, muutamia mainitaksemme. Kokemuksemme on, että monia implanttipotilaita voidaan kuvata hyvinkin pieniä tilavuuksia käyttäen, esimerkiksi korkeus 4 cm ja leveys 4 cm (kuva 9 «»9). Hampaattomalle potilaalle riittävä tilavuus on 8 x 8 cm, usein riittää jopa 6 x 6 cm (kuva 10 «»10). Säteilyannos on ainakin edellä mainittujen osalta suurin piirtein suhteessa tilavuuteen. Mutta toisaalta, jos implantti sijoitetaan esimerkiksi poskiluuhun, tilavuuden täytyy olla suurempi.

Samalla kun kartiokeilatomografialaitteet yleistyvät, implanttitutkimusten määrä näillä lisääntyy. Oikeilla laitteilla myös säteilyannokset vähenevät ja kuvan laatu paranee.

Nk. ohjatussa kirurgiassa (guided surgery) käytetään apuna yksilöllisesti muotoiltua ohjauskiskoa, jonka avulla implantti voidaan sijoittaa oikealle paikalle ja oikeaan suuntaan. Tässä käytetään apuna joko tietokonetomografiaa tai kartiokeilatomografiaa: toisaalta tutkimuksen suunnittelua varten, toisaalta potilaan anatomian mukaisen ohjauskiskon valmistusta varten [19]. Valittaessa tämä vaihtoehto potilasta joudutaan rasittamaan suuremmalla säteilyannoksella kuin tavanomaisessa kirurgiassa. Tämä koskee varsinkin tietokonetomografian käyttöä. Näin toimittaessa täytyy arvioida, onko suurempi säteilyannos kuitenkin lopulta se parempi vaihtoehto potilaalle lopputuloksen kannalta.

Ennen implanttihoitoa tehtävän röntgentutkimuksen lähetteen tulisi sisältää seikkaperäiset mahdollista implanttihoitoa koskevat kysymyksen asettelut. Mitä selkeämmät kysymykset, sitä helpompi radiologin on valita tekniikka, joka on edullisin sekä säteilyn että kustannusten kannalta. Röntgentutkimuksen tulisi toteutua, Einsteinin sanoja lainataksemme, mahdollisimman yksinkertaisesti, mutta ei yhtään yksinkertaisemmin. Ei ole liioiteltua sanoa, että röntgentutkimuksen laadun varmistamisen vastuu on ensi kädessä lähetteen laatijan vastuulla.

Imaging and implant treatment: from radiographical pre-treatment assessment and follow-up to virtual treatment planning

Since the technique for using osseointegrated implants in the rehabilitation of the edentulous patient was introduced, the indications for this type of technology have been widened, and more and younger persons are now being treated. This increases the demand for X-ray examinations to be performed so that the radiation dose becomes as small as possible without jeopardizing the information needed for planning of appropriate treatment. A thorough clinical examination provides the basis for subsequent x-ray examination in that it defines the information that the latter should contribute. It is not only information about the implant site but also about conditions in the remaining teeth. Today there are many radiographic techniques that can be used to describe the conditions needed to establish whether implant treatment is the treatment of choice and, if so, the condition in the implant site/s and their relation to neighbouring anatomic structures. The latter is important for minimizing the risk for serious complications.

Here we describe the most common radiographic techniques and how they can be used. The dentist who refers a patient for x-ray examination must carefully determine what questions s/he wants answered. Then the radiologist can best choose the radiographic technique that most cost-effectively can provide the necessary information with the lowest possible dose.

Röntgenundersökningen inför implantatbaserad protetisk rehabilitering

Sedan metoden att utnyttja osseointegrerade implantat i samband med rehabiliteringen av den tandlösa patienten introducerades, har indikationsområdet vidgats och allt fler och allt yngre personer kommit att behandlas. Detta ställer särskilda krav på att röntgenundersökningarna görs så att stråldosen blir så liten som möjligt, utan att den för planeringen och behandlingen nödvändiga informationen riskerar att förloras. En noggrann klinisk undersökning bildar underlaget för vilken information röntgenundersökningen måste bidraga med. Det är inte bara den självklara informationen om tillståndet i det tänkta implantatområdet utan också om förhållandena i ett eventuellt restbett. I dag finns det flera röntgentekniker som kan användas för att beskriva de förhållanden som avgör om implantatbehandling är lämplig och, om så är fallet, möjliga implantatsätens tillstånd och deras förhållande till omgivande anatomiska strukturer. Det senare är viktigt för att minimera risken för allvarliga komplikationer. I artikeln beskrivs de vanligaste röntgenteknikerna och hur de kan användas. Den som skriver en remiss för röntgenundersökningen måste vara noga med att klargöra vilka frågor hon/han vill ha svar på. Då kan radiologen välja den teknik som mest kostnadseffektivt leder till att den nödvändiga informationen kan erhållas med lägsta möjliga dos.

Kuva 1. Alaleuan etualueelle asetettavaa implanttia varten riittää yleensä hyvä panoraama- ja kallolateraalikuva. Paras seurantatekniikka on intraoraalikuva, joka tässä osoittaa 27 v seurannan.

Kuva 2. Panoraamakuva ennen yläleuan sivuosien kerroskuvausta. Tutkimusta olisi pitänyt täydentää jäännöshampaistosta otetuilla intraoraalikuvilla, mikä todennäköisesti olisi johtanut hoitosuunnitelman muuttamiseen.

Kuva 3. Intraoraalikuva, joka osoittaa ohuen hammasharjanteen. Tämän vuoksi tehtiin täydentävä tomografiatutkimus, tässä tapauksessa yksi kuva, joka otettiin tavanomaisella tomografialla.

Kuva 4. Tietokonetomografiakuva oikealta yläleuasta, joka osoittaa mm. kulmahammaspalkin (oikealla oleva ylin leike) ja leveän luukudoksen poskiontelon suulaen puolella (vasemmalla oleva ylin leike).

Kuva 5. Tietokonetomografiakuva vasemmalta alaleuasta osoittaa, kuinka leuan leveys ja kaltevuus vaihtelevat, ja se osoittaa myös alueelle tehtävän täydentävän tomografian tärkeyden.

Kuva 6. Tavanomaisen spiraalitietokonetomografian periaatepiirros ja röntgenlaitteet, joilla näitä voidaan kuvata.

Kuva 7. Perinteisellä spiraalitietokonetomografialla otettuja poikkileikkeitä oikealta alaleuasta. Kuvissa näkyy selkeästi alaleuanhermokanava.

Kuva 8. Kartiokeilatietokonetomografia ja toisiinsa kohtisuorassa tasossa olevia poikkileikkauskuvia d. 12 alueelta, sekä 3D-kuva alueelta.

Kuva 9. Kartiokeilatietokonetomografiakuvia, jotka osoittavat selkeästi hermokanavan sekä suunnitellun implantointialueen ja viereisen hampaan patologiset muutokset.

Kuva 10. 6 cm korkea ja leveä tila riittää yleensä koko ylä- ja alaleuan tutkimukseen. Tässä näkyy poikkileikkauskuvia vasemmalta alaleuasta.

Suomennos:Laura Koskela, Runord

Käännöksen tarkastus: HLL Kaj Karlsson