Implanttihoito lääketieteellisillä riskipotilailla

Yleistä

Kirjallisuudessa on useita raportteja yleissairauksista, jotka teoriassa saattaisivat vaikuttaa implanttihoitoon. Kuvaukset ovat monissa tapauksissa olleet lähinnä yleistyksiä, ja viime vuosien systemaattisissa yleiskatsauksissa on usein ollut vaikea todistaa, miten yleissairaudet ovat vaikuttaneet implanttihoitoon (1, 2). Syynä on ollut näiden tutkimusten potilasmateriaalin suuri heterogeenisyys, ja monia sairauksia on vaikea arvioida erikseen, koska niihin vaikuttavat monet asiat ja erilaiset taustat (1).

Julkaistuissa tutkimuksissa on edelleenkin lähtökohtana osseointegraation saavuttaminen ja implantin säilyminen (survival) lyhyellä aikavälillä (3, 4). Olennaista implanttihoidon indikaatioita arvioitaessa on myös hoidon kulku ja sen pitkäaikaisennuste verrattuna muihin hoitomahdollisuuksiin. Hoitotilanteessa on siis olennaista, miten potilaan yleissairaus vaikuttaa hoidon tarpeeseen tai estää hoidon toteuttamisen, sekä mihin toimenpiteisiin on ryhdyttävä ja miten potilasta informoidaan ennen operaatiota ja sen jälkeen.

Artikkelin tavoitteena on kuvata usein esiintyviä yleissairauksia, joilla saattaa olla vaikutusta implanttihoitoon ja sen tulokseen, sekä antaa implanttihoidon suosituksia tiettyjen lääketieteellisten tilojen yhteydessä.

Osteoporoosi (luukato)

Osteoporoosi on yleinen sairaus, myös implanttihoitoon tulevilla potilailla. Maailman terveysjärjestön (WHO) mukaan Yhdysvalloissa lähes 30 %:lla postmenopausaalisista naisista on osteoporoosi (5). Tanskan lääkäriseuran viikkokirjeessä kerrottiin hiljattain, että noin puolella miljoonalla tanskalaisella on osteoporoosi, mutta vain 10 – 15 % näistä potilaista saa siihen hoitoa (6). Osteoporoosin diagnostisena kriteerinä käytettiin luun mineraalitiheysarvoa (bone mineral density, BMD), jonka standardipoikkeama oli vain 2,5 keskiarvosta verrattuna terveisiin nuoriin naisiin (5). Mineraalitiheys mitataan yleensä lonkan alueelta, käsivarresta tai selkänikamista käyttäen matalaenergiseen röntgensäteilyyn perustuvaa DXA-tekniikkaa (dual energy x-ray absorptiometry), mutta osteoporoosin tunnistamisen menetelmät hammaslääkärien vastaanotoilla ovat kehittymässä. Sitä onkin kuvattu hiljattain Tanskan hammaslääkärilehdessä (7).

Luumassaan vaikuttavan osteoporoosin pitäisi teoriassa vaikuttaa myös implanttihoidon ennusteeseen (8). Systemaattisessa yleiskatsauksessa on kuitenkin ollut vaikea todistaa tätä yhteyttä (1). Tämä yleiskatsaus käsitti 17 artikkelia, ja niissä oli ristiriitaisia tuloksia osteoporoosin vaikutuksesta implanttihoidon ennusteeseen. Artikkelit olivat hyvin erilaisia, eikä kaikissa oltu käytetty samaa osteoporoosin määritelmää. Tutkimukset olivat pääosin retrospektiivisiä ja ne koostuivat pienistä potilasryhmistä, joilla implantit sijaitsivat suun eri alueilla (9 – 11). Useimmissa näistä potilasmääriltään pienissä tutkimuksissa ei löydetty merkittävää yhteyttä osteoporoosin ja implanttien säilymisen välillä.

Kahdessa uudemmassa potilasmäärältään suuremmassa retrospektiivisessä tutkimuksessa osoitettiin tilastollisesti merkittävä yhteys osteoporoosin ja aikaisessa vaiheessa menetetyn implantin välillä (3, 4). Cooper (12) totesi yleiskatsausartikkelissaan, että suhteellisen tiiviiseen luuhun, esimerkiksi alaleuan etualueelle sijoitetuilla implanteilla, on hyvä ennuste myös hoitamattomilla osteoporoosipotilailla. Huokoisemman luun alueella ennuste on huonompi. Samaan tulokseen on päädytty myös monissa muissa tutkimuksissa (13, 14).

Monet lääkeaineet vaikuttavat luun koostumukseen ja saattavat johtaa osteoporoosiin (15). On tunnettua, että glukokortikoidit voivat aiheuttaa osteoporoosia, ja prednisolonia onkin käytetty aiheuttamaan osteoporoosi monissa kokeellisissa tutkimuksissa (16, 17). Kööpenhaminan yliopiston hammaslääketieteen laitoksella tehdyssä julkaisemattomassa tutkimuksessa yritimme aiheuttaa kaneille osteoporoosin munasarjojen poistolla ja prednisolonilla. Totesimme, että yksittäiset eläimet menettivät runsaasti reisiluuta saatuaan suuria annoksia prednisolonia (kuva 1 «»1). Ei kuitenkaan ole näyttöä, että normaaliannoksinen kortikosteroidihoito olisi kontraindikaatio implanttihoidolle (2).

On myös osoitettu, että epilepsialääkkeiden, mielialalääkkeiden, diabeteslääkkeiden, diureettien, vatsahaavalääkkeiden ja tavallisten särkylääkkeiden, kuten parasetamolin ja ibuprofeenin, pitkäaikainen käyttö suurina annoksina alentaa luun mineraalitiheyttä (15).

Edellisen perusteella ei kuitenkaan ole kontraindikoitua asettaa implantteja osteoporoosipotilaille, mutta on tärkeää kartoittaa potilaan terveydentila ja lääkkeiden käyttö ennen implanttihoidon aloittamista, jotta potilasta voidaan informoida parhaalla mahdollisella tavalla.

Bisfosfonaattihoito

Bisfosfonaattihoitoa käytetään lisäämään luun tiheyttä ja vahvuutta monien sairauksien, kuten osteoporoosin, multippelin myelooman sekä eturauhas- ja rintasyöpien luumetastaasien hoidossa. Bisfosfonaatti hakeutuu luuhun ja estää osteoklastien toimintaa, jolloin luukato estyy. Bisfosfonaatilla on myös paljon muita vaikutuksia: se vaikuttaa muun muassa osteoblasteihin, ja sillä on verisuonten uudismuodostusta estävä vaikutus. Sen vuoksi esimerkiksi hampaan poiston jälkeinen poistokuopan paranemisaika on pidempi. Nykyisin noin 58 000 tanskalaista käyttää bisfosfonaattia osteoporoosin hoitoon ja noin 2 000 saa bisfosfonaattihoitoa eri luusyöpiin ja muutamiin harvinaisiin sairauksiin (18). Maailmanlaajuisesti arvioidaan 190 miljoonan ihmisen saavan bisfosfonaattihoitoa (19). Bisfosfonaattihoidon suotuisat vaikutukset ovat luun mineraalitiheyden kasvaminen sekä luun vahvistuminen, mikä alentaa myeloomapotilaiden riskiä selän spontaanimurtumiin ja osteoporoosipotilaiden riskiä saada luunmurtumia kaatuessa. Bisfosfonaatti saattaa lisäksi luusyöpäpotilailla jarruttaa sairauden etenemistä luustossa. Osteoporoosipotilaita hoidetaan yleensä suun kautta, tablettimuodossa, esimerkiksi alendronaatilla, kun taas syöpäpotilaita hoidetaan suuriannoksisella suonensisäisellä bisfosfonaatilla, kuten pamidronaatilla ja tsoledronaatilla.

Bisfosfonaattihoidon komplikaatioihin kuuluu muun muassa leukaluun osteonekroosi (bisphosphonate-related osteonecrosis, BRON), jonka kliinisenä ilmentymänä on mandibulan (2/3 osteonekrooseista) tai maxillan (1/3 osteonekrooseista) luun paljastuminen. Kaksi kolmasosaa osteonekroosikomplikaatioista saa alkunsa suukirurgisista toimenpiteistä, kuten esimerkiksi hampaan poistosta, jonka jälkeen alveoliluu ei parane normaalisti (kuva 2 «»2). Kolmasosa komplikaatioista syntyy spontaanisti. Bisfosfonaatin aiheuttamista osteonekrooseista 95 % esiintyy syöpäpotilailla, jotka ovat saaneet bisfosfonaattia suonensisäisesti korkeina annoksina ja noin 5 % osteoporoosipotilailla, jotka ovat saaneet lääkkeen tablettimuodossa. Bisfosfonaatin aiheuttaman osteonekroosin riski riippuu monista tekijöistä, ja se kasvaa käytettäessä suuria annoksia, tiettyjä valmisteita (tsoledronaatti on hyvin potentti lääkeaine) sekä suonensisäistä hoitoa (jolla on voimakkaampi vaikutus kuin tablettihoidolla). Pitkä hoito (riski lisääntyy 2 – 3 vuoden jälkeen), tupakointi, aiemmin saatu sädehoito, steroidihoito ja diabetes lisäävät myös riskiä (20,21).

Monet potilastapaukset ovat osoittaneet yhteyden bisfosfonaattihoidon aiheuttaman osteonekroosin ja implanttihoidon välillä (21). Bisfosfonaattihoitoa saavien potilaiden osteonekroosin riskistä tai implanttien säilymisestä ja onnistuneesta implanttihoidosta on kuitenkin hyvin vähän tieteellistä dokumentaatiota. Hiljattain julkaistiin systemaattinen kirjallisuuskatsaus (22). Eräässä prospektiivisessa tutkimuksessa seurattiin 25 potilasta, jotka saivat bisfosfonaattihoitoa tablettimuodossa 1 – 4 vuoden ajan ja 25 hengen kontrolliryhmää, joka ei saanut lääkitystä. Hoidon aikana bisfosfonaattiryhmälle asetettiin 102 implanttia ja kontrolliryhmälle 108 implanttia (23). Seuranta-aika oli 36 kuukautta, jonka aikana ei havaittu yhtään bisfosfonaattihoidon aiheuttamaa osteonekroositapausta. Bisfosfonaattiryhmässä implantoinnin onnistuminen oli 100 % ja kontrolliryhmässä 99,2 %.

Kolmessa retrospektiivisessä tutkimuksessa, joissa potilaille annettiin bisfosfonaattia tablettina, ei todettu korkeampaa osteonekroosin riskiä ja implantin säilyminen oli 95 – 100 % (24 – 26). Tutkimukset eivät kuitenkaan olleet kovin korkeatasoisia, joten johtopäätöksiin on suhtauduttava varauksella.

Syöpäpotilaille laskimoon annetun suuriannoksisen bisfosfonaattihoidon aiheuttamaa osteonekroosia tai implanttien säilymistä ei ole tutkittu. Monet potilastapaukset ja konsensusraportit ovat yksimielisiä siitä, että implanttihoito on kontraindikoitua tai sitä ei suositella suuriannoksisen suonensisäisen bisfosfonaattihoidon yhteydessä (22).

Pitäisikö bisfosfonaattihoitoa saavien potilaiden pitää lääketauko implanttihoidon yhteydessä? Tähän ei voida vastata tutkitun näytön perusteella, mutta muutamat konsensusraportit suosittelevat 3 – 6 kuukauden taukoa ennen ja 3 kuukautta implantin asettamisen jälkeen (22). Bisfosfonaatit hakeutuvat luustoon, ja niiden puoliintumisaika on pitkä (10 vuotta). Keskeyttämisen vaikutusta ei tunneta. Testimenetelmä, joka mittaisi seerumista kollageenin erään hajoamistuotteen, CTX:n (karboksiterminaalinen telopeptidi), määrää, voisi mahdollisesti kertoa korkeammasta osteonekroosiriskistä (21), mutta tieteellistä näyttöä menetelmän toimivuudesta ei ole (27).

Kirjallisuuden yhteenvetona voidaan todeta, että osteonekroosin kehittymistä ajatellen implanttien asettaminen on turvallista potilaille, jotka ovat saaneet bisfosfonaattihoitoa tabletteina alle viisi vuotta. Bisfosfonaattihoito ei vaikuttanut implanttien ennusteeseen lyhyellä aikavälillä (1 – 4 vuotta).

Suuriannoksista suonensisäistä bisfosfonaattihoitoa saavien potilaiden implanttihoito on kontraindikoitu. Ei tiedetä, parantaako bisfosfonaattihoidossa pidetty tauko ennen implantointia ennustetta tai alentaako se osteonekroosin riskiä, mutta monet ryhmät suosittelevat taukoa.

Bisfosfonaattihoitoa saavia potilaita on aina implanttihoidon yhteydessä informoitava esitietojen pohjalta komplikaatioiden riskeistä.

Sädehoito

Pään ja kaulan alueelle annettavalla sädehoidolla on monia tunnettuja akuutteja ja kroonisia sivuvaikutuksia. Akuutteihin sivuvaikutuksiin kuuluvat sädehoidon aiheuttama suun limakalvojen mukosiitti sekä hiivatulehdus. Kroonisiin sivuvaikutuksiin kuuluvat sädehoidon vaikutus sylkirauhasiin ja siitä johtuva suun kuivuminen, suun limakalvojen atrofia sekä sidekudosten ja lihasten fibroosi, joka vaikeuttaa suun avaamista. Suun kuivuminen yhdessä huonon suuhygienian kanssa lisää kariesaktiivisuutta. Vaikein komplikaatio on sädehoidosta aiheutuva osteoradionekroosi, joka voi johtaa siihen, että suuri osa leukaluusta joudutaan poistamaan, useimmiten mandibulasta. Osteoradionekroosi muistuttaa monella tavalla bisfosfonaattihoidosta aiheutuvaa osteonekroosia. Useimpia suun ja kaulan syöpiä hoidetaan sädehoidolla 2 Gy:n kerta-annoksina, yhteensä sädeannos on joko 66 tai 68 Gy. Osteoradionekroosin riski lisääntyy yli 45 Gy:n sädeannoksilla ja se ylittyy tuumoriannoksen saaneilla 68 Gy:n kokonaisannoksen myötä. Osteoradionekroosin riski vaihtelee tutkimuksesta toiseen, mutta sen ilmoitetaan olevan noin 6 % sädehoidon jälkeisessä hampaan poistossa (28). Suurin osteoradionekroosin riski on alaleuan molaarialueella, ja erityisesti kieli- ja nielurisasyövässä, jossa suuret säteilyannokset annetaan juuri alaleuan molaarialueelle. Monta vuotta aiemmin saatu sädehoito on myös riskitekijä.

Pään ja kaulan alueelle annetun sädehoidon jälkeisellä alentuneella luun ja limakalvojen paranemiskyvyllä on olennaista merkitystä myöhemmin tehtävien dentoalveolaaristen toimenpiteiden, kuten hampaan poiston (28) ja implanttihoidon (2) tuloksiin. Kun implanttihoitoa suunnitellaan, on säteilyannos ja sädekenttä oltava tiedossa. Aiemmin mainitut riskitekijät osteoradionekroosin kehittymiseen sädehoidon jälkeen ovat riskitekijöitä myös sädehoidetun leuan implanttihoidossa.

Monissa tutkimuksissa todetaan, että implanttien säilyminen on alentunut sädehoidetussa leuassa ja peri-implanttimukosiitin riski kasvanut. Moy työtovereineen (29) havaitsi, että implanttien menettämisen riski oli 2,73-kertainen verrattuna potilaisiin, jotka eivät olleet saaneet sädehoitoa.

Samassa tutkimuksessa korkea ikä (yli 60 vuotta), tupakointi ja diabetes lisäsivät riskiä implantin menettämiseen. Hiljattain tehdyssä tutkimuksessa, jossa sadalla potilaalla oli yhteensä sata implanttia, Karbach työtovereineen (30) havaitsi 43 %:lla sädehoitoa saaneista potilaista olevan kliinisiä peri-implanttimukosiitin merkkejä implanttien ympärillä, kun sädehoitoa saamattomilla osuus oli 26 %.

Monille potilaille sekä annetaan sädehoitoa että tehdään kirurginen rekonstruktio (joko osteonekroosin tai tuumorin resektion vuoksi). Rekonstruktio toteutetaan tavallisesti mikrovaskulaarisiirteellä, jossa sairauden takia poistettu kudos korvataan luusiirteellä, esimerkiksi pohjeluusiirteellä, tai pelkällä pehmytkudoskielekkeellä. Potilaat tarvitsevat jatkossa purennan kuntoutusta, jolloin implantteja asetetaan jäljellä olevaan luuhun sekä luusiirteeseen (kuva 3 a, b «»3).

Itävaltalaisessa tutkimuksessa kahdeksan vuoden seurannan jälkeen implanttien säilyminen oli resekoidussa, sädettämättömässä leuassa 95 %, sädehoidetussa 72 % ja luusiirrepotilailla 54 %. Vaikka implanttien säilyminen oli alhaisempaa sädehoidetussa ja siirreluussa, oli implanttihoito silti hyvin aiheellista, koska nämä potilaat hyötyivät suuresti proteettisesta kuntoutuksesta implanttikantoisella proteesilla (31).

Englantilaisessa tutkimuksessa 81 potilasta sai sekä sädehoitoa että heille tehtiin mikrovaskulaarinen luusiirre mandibulan rekonstruoimiseksi. Heille asetettiin 386 implanttia 12 kuukautta rekonstruktiokirurgian jälkeen. Seuranta-aika oli neljä vuotta. 73 % implanteista toimi implanttikantoisen peittoproteesin retentiona, 15 % oli menetetty, ja loppuja ei kuormitettu. Implantteja menetettiin eniten yläleuassa ja luusiirteissä (32).

Sädehoidetuilla potilailla ja/tai potilailla, jotka ovat saaneet luusiirteen, purennan kuntoutus on usein hyvin vaativaa. Hammasharjanteelle asetettavien implanttien lisäksi myös zygomaimplanteista voi olla apua, kun purennan kuntoutus on muuten vaikeaa.

Ylipainehappihoidon (painekammiohoidon) tarkoituksena on lisätä hapen tarjontaa kudoksille, ja sitä on käytetty implanttihoidon yhteydessä, vaikka sen tehoa ei ole pystytty varmuudella osoittamaan.

Yllä mainitun perusteella implantteja voidaan asettaa sädehoidettuun leukaan sekä mikrovaskulaariluusiirteellä rekonstruoituun leukaan. Vaikka näin hoidetuilla potilailla implanttien säilymisen ennuste on huonompi, on hoito usein aiheellista syömisvaikeuksien vuoksi. Potilailla, joiden purentaa ei kuntouteta, on merkittäviä purentatoiminnan vaikeuksia ja alhainen paino. Potilaiden, joita on hoidettu pään ja kaulan alueen syövän vuoksi, purennan kuntouttaminen implanttiprotetiikankin keinoin on haastavaa ja erikoishammaslääkärin toimesta toteutettavaa. Potilasta tulee informoida kasvaneesta riskistä menettää implantit.

Kemoterapia

Kemoterapiaa käytetään monen pahanlaatuisen sairauden hoidossa (kuten rintasyövän ja maha-suolikanavan syövän), joko yksinään tai yhdessä kirurgisen hoidon kanssa. Kemoterapiassa käytettävät lääkeaineet tappavat syöpäsoluja. Kemoterapialla on myös vaikutusta terveisiin soluihin, muun muassa luuytimen toiminta estyy. Luuytimen suppressio aiheuttaa leukopeniaa ja trombosytopeniaa, jotka puolestaan tekevät potilaan hyvin infektioherkäksi hoidon aikana ja lisäävät verenvuotoriskiä.

Lisäksi kemoterapia aiheuttaa monia yleisiä sivuvaikutuksia, kuten väsymystä, pahoinvointia, ruokahaluttomuutta sekä hiusten menetystä, riippuen kemoterapiahoidon menetelmästä, annostuksesta ja pituudesta.

Yleisesti ottaen implanttihoito on kontraindikoitu kemoterapian yhteydessä ja myös jonkin aikaa sen jälkeen yleisten sivuvaikutuksen, kuten infektio- ja verenvuotoriskin vuoksi.

Kun potilas kemoterapian jälkeen on kliinisesti terve ja veriarvot ovat normalisoituneet (ei leukopeniaa tai trombosytopeniaa) ja potilaan oma onkologi on antanut luvan implanttihoidolle, voidaan implanttihoitoa harkita.

Kontrolloituja tutkimuksia mahdollisesta kemoterapian vaikutuksesta implanttien säilymiseen ei ole saatavilla. Kuitenkin on dokumentoitu potilastapauksia, joissa implanttihoito on onnistunut kemoterapiahoidon jälkeen (33, 34). Yleinen olettamus on, että kemoterapiaa saanut potilas, jolla ei ole kemoterapian sivuvaikutuksia ja on parantunut syövästä, voidaan hoitaa implantein samalla tavalla kuin muutkin potilaat, tosin tästä ei ole näyttöä.

Implanttihoito on kontraindikoitua kemoterapiahoidon aikana. Kun kemoterapiahoito on ohi ja on varmistettu, että luuydin on normaali (ei leukopeniaa tai trombosytopeniaa), eikä potilaan hoitava onkologi syöpäsairauden takia aseta esteitä implanttihoidolle, voidaan potilaalle asettaa implantteja. Näiden potilaiden kohdalla ei ole voitu osoittaa, että implanttien ennuste olisi huonompi kuin terveillä potilailla.

Antikoagulanttihoito

Tanskan lääkelaitoksen tilastojen mukaan noin 800 000 tanskalaista käyttää verenpainelääkkeitä ja arvioidaan, että vähintään puolet heistä käyttää verenohennuslääkkeitä. Suuri osa implanttihoitoa tarvitsevista potilaista käyttää siis verta ohentavia lääkkeitä. Näiden lääkkeiden käyttö saattaa johtua verenpainetaudista tai muista sydän- ja verisuonisairauksista. Kahdessa Leuvenin yliopistossa tehdyssä retrospektiivisessä suuren potilasmäärän tutkimuksessa (yhdessä ryhmässä 2004 ja toisessa 283 perättäisesti valittua implanttipotilasta) ei havaittu yhteyttä sydän- ja verisuonisairauden ja implanttien menettämisen välillä (3, 4). Sen sijaan on selvää, että verenohennuslääkkeiden käytöllä on suuri merkitys implanttihoidossa, koska kirurgisen toimenpiteen yhteydessä ja sen jälkeen verenvuotoriski saattaa olla lisääntynyt. Tämä täytyy luonnollisesti punnita suhteessa hengenvaarallisen tromboembolisen komplikaation riskiin, joka saattaa seurata antikoagulanttilääkityksen keskeyttämistä (22, 35, 36).

Hiljattain Tanskan hammaslääkärilehdessä julkaistussa yleiskatsauksessa arvioitiin antikoagulanttihoidon keskeytyksen tarvetta pienimuotoisen dentoalveolaarisen kirurgian, kuten esimerkiksi implantologian yhteydessä (36). Myös hiljattain pidetyssä Euroopan osseointegraatioyhdistyksen (European Association for Osseointegration, EAO) työpajassa pohdittiin samaa asiaa systemaattisen yleiskatsausartikkelin muodossa (22). Lisäksi aiheesta on julkaistu monia lääketieteellisten seurojen konsensusraportteja (35, 37). Muun muassa satunnaistettujen, kontrolloitujen tutkimusten perusteella kaikissa mainituissa artikkeleissa johtopäätös on sama: suun kautta annettavan antikoagulaatiolääkityksen keskeyttämistä ei suositella pienimuotoisten suukirurgisten toimenpiteiden yhteydessä (22). Monissa tapauksissa implanttihoito voidaan katsoa pienimuotoiseksi kirurgiseksi toimenpiteeksi, joten potilaita kehotetaan jatkamaan antikoagulanttilääkitystä. Potilailla, jotka käyttävät tavanomaisia trombosyyttiaggregaatiota estäviä lääkkeitä kuten esimerkiksi asetyylisalisyylihappoa (Primaspan®), dipyridamolia (Persantin®) ja klopidogreeliä (Plavix®), INR (International Normalized Ratio) on yleensä vähemmän kuin 3 tai 3,5, jos ei muita veren hyytymiseen vaikuttavia lääkeaineita ole käytössä tai muita riskitekijöitä ole samaan aikaan (2). Paikallisesti käytetyt hemostaattiset aineet kuten traneksaamihappo (38), gelatiinisieni (Spongostan®), hapetettu selluloosasieni (Surgicel®), kollageenisieni (TissuFleece®) tai yhdistelmätuotteet (TachoSil®) ovat osoittautuneet tehokkaiksi hemostaasin saavuttamisessa, joten näitä voidaan suositella kaikille potilaille, joilla on suun kautta otettava antikoagulanttilääkitys (36). Kun käytetään K-vitamiinin antagonistia (esim. varfariini, Marevan® ja fenprokumoni, Marcoumar®[Suomessa myyntilupa päättynyt 1990]) tai käytettäessä muita antikoagulantteja, jolloin INR-arvo saattaa olla yli 3,5, tulee arvo mitata 24 h ennen implantin asettamista. INR-arvon ollessa alle 3,5, ei suun kautta otettavaa antikoagulanttilääkitystä yleensä pidä keskeyttää, jos implantin asettaminen ei vaadi suuria luusiirteitä tai laajoja limakalvoavauksia, tai jos ei ole riskiä, että mahdolliset osteotomiat ulottuvat hammasharjanteen ulkopuolelle (2, 22). Jos näin on, tai jos INR-arvo on suurempi kuin 3,5, täytyy antikoagulanttilääkitys ja sen mahdollinen keskeyttäminen suunnitella yhdessä hoitavan lääkärin kanssa hyvissä ajoin ennen implanttihoitoa (22). Runsas verenvuoto implanttihoidon jälkeen on harvinaista, mutta saattaa teoriassa johtaa hengitysteiden obstruktioon, jos vuotokohta on suun pohjassa (2). Sen vuoksi potilasta on seurattava tarkoin toimenpiteen jälkeen. Tämä koskee erityisesti antikoagulanttihoitoa saavia potilaita.

Diabetes

Tanskan diabetesyhdistyksen mukaan 20 000 – 25 000 tanskalaista sairastaa tyypin 1 diabetesta ja lukumäärä on kasvussa. Tanskan sydänyhdistyksen mukaan 150 000 tanskalaista sairastaa tyypin 2 diabetesta. Koska kolme neljästä tyypin 2 diabetespotilaasta sairastaa myös sydän- ja verisuonisairauksia, saattavat nämä, kuten luonnollisesti muutkin liitännäissairaudet vaikuttaa implanttihoitoon ja sen tulokseen. Kolme hiljattain laadittua systemaattista yleiskatsausta (1, 2, 39) on kuvannut diabeteksen vaikutusta implanttien osseointegraatioon ja yhdessä hiljattain julkaistussa yleiskatsausartikkelissa on järjestelmällisesti arvioitu diabeteksen vaikutusta peri-implantaarisiin olosuhteisiin (40).

Implanttien osseointegraatiota on tutkittu monissa eläinkokeissa, joissa diabetesta sairastaville rotille ja kaneille on asetettu implantteja (39). Monissa näistä tutkimuksista todettiin, että osseointegraatio oli tapahtunut, mutta sekä luun paranemisen määrä ja laatu olivat alhaisempia diabetestä sairastavilla eläimillä kuin terveillä (1, 39).

Kliinisten tutkimusten tulokset ovat ristiriitaisia. Retrospektiivisessä tutkimuksessa, joka oli potilasmäärältään laajin, todettiin tilastollisesti merkittävä diabeetikkojen kasvanut suhteellinen riski implanttien menettämiseen (29). Toisessa vastaavassa tutkimuksessa ei löydetty eroa diabeetikkojen ja kontrolliryhmän välillä (41). Nämä tutkimukset ovat linjassa erään toisen prospektiivisen (42) ja laajan retrospektiivisen tutkimuksen kanssa (3).

Monissa tutkimuksissa suositellaan, että potilaan diabeteksen hallinta arvioidaan perusteellisesti, käytetään klooriheksidiinihuuhteita postoperatiivisesti ja että implantin asettamisen yhteydessä käytetään antibioottitukihoitoa (2, 43). Hiljattain julkaistussa prospektiivisessa tutkimuksessa, jossa 20 diabetespotilaalle asetettiin implantteja, todettiin selkeä yhteys veren glukoositason ja asetettujen implanttien stabiiliuden välillä (44).

Yleiskatsausartikkeleissa todetaan, että diabetes ei ole kontraindikaatio implantin asettamiselle, jos diabetes on hyvin hallinnassa (1, 2, 39). Tätä tukee myös hiljattain tehty 45 potilaan prospektiivinen tutkimus, jossa potilaiden keskimääräinen glykosyloitunut hemoglobiiniarvo ("pitkäaikaissokeri", HbA1c) oli 7,2 % implantin asetuksen aikaan. Nämä potilaat eivät menettäneet enempää implantteja perinteisessä kuin laajemmassakaan hoidossa vastaavaan kontrolliryhmään verrattuna (45). Asetettavan implantin sijainnilla voi kuitenkin olla merkitystä, koska hiljattain tehdyssä 32 diabetespotilaan prospektiivisessa tutkimuksessa havaittiin merkittävä yhteys HbA1c-arvon ja paranemisvaiheessa olevien implanttien stabiliteetin välillä (44). Samassa tutkimuksessa todettiin myös diabeetikoilla olevan suurempi riski peri-implantiittiin. Tämä todettiin myös retrospektiivisessä poikkileikkaustutkimuksessa, jossa diabetespotilailla todettiin merkittävästi suurempi riski peri-implantiittiin terveisiin potilaisiin verrattuna (46). Tutkimukseen osallistui 212 brasilialaista potilasta, jotka olivat saaneet implanttihoitoa keskimäärin 3,5 vuotta aikaisemmin. Heistä 29 oli diabeetikkoja, ja heillä peri-implantiitin esiintyvyys oli 24,1 %, kun taas vastaavasti terveistä 6,6 %:lla oli peri-implantiitti (46). Voidaan siis todeta, että diabetespotilaiden implanttihoidon pitkäaikaisennuste ei ole yhtä hyvä kuin potilaiden, jotka eivät sairasta diabetesta (40). Myöskään tästä ei ole tehty kontrolloituja, prospektiivisia tutkimuksia.

Muut sairaudet ja oireyhtymät

Julkaistujen systemaattisten yleiskatsausartikkeleiden (1, 2) mukaan varsinaisia kontrolloituja tutkimuksia ei ole sellaisista sairauksista kuten skleroderma, Parkinsonin tauti, Sjögrenin syndrooma, HIV, pemphigus vulgaris, Crohnin tauti eikä immunosuppressiivisen hoidon vaikutuksesta elinsiirron jälkeen. Näistä on kuitenkin saatavilla muutamia artikkeleita, potilastapausraportteja ja -sarjoja.

Yllä mainittujen yleiskatsausartikkelien julkaisemisen jälkeen on julkaistu myös kaksi retrospektiivistä tutkimusta, joihin kuului suuri määrä perättäisesti valittuja implanttipotilaita. Ensimmäisessä ryhmässä oli 2004 ja toisessa 283 potilasta ja implantteja asetettiin yhteensä 7666 kappaletta. Analyysi tehtiin arvioimalla paikalliset ja systeemiset tekijät ja niiden vaikutus varhaiseen implanttien menettämiseen. Tutkimuksessa arvioitiin implanttihoidon varhaisen epäonnistumisen yleisyyttä verrattuna erilaisiin sairauksiin ja lääketieteellisiin riskitekijöihin, kuten verenpainetautiin, antikoagulanttihoitoon, osteoporoosiin, kilpirauhasen vajaatoimintaan, kilpirauhasen liikatoimintaan, tyypin 1 ja 2 diabetekseen, Crohnin tautiin, ruuansulatuselimistön ongelmiin, nivelreumaan, radikaaliin kohdunpoistoon, sädehoitoon, hyperkolesterolemiaan, steroidilääkitykseen, mielialalääkitykseen, tupakointiin ja muihin paikallisiin tekijöihin (3, 4). Regressioanalyysissa havaittiin, että Crohnin tautia ja osteoporoosia sairastavilla osseointegraatio tapahtui merkittävästi huonoimmin.

Kanadalaisessa kontrolloidussa retrospektiivisessä tutkimuksessa ei löydetty eroa 27 kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavan ja siihen lääkitystä saavan potilaan ja kontrolliryhmän implanttien säilymisen välillä (41).

Toinen sairaus, jonka osalta ei ole tehty kliinisiä tutkimuksia, on Sjögrenin syndrooma. Sjögrenin syndroomaa sairastavat hyötyisivät implanttihoidosta, koska heillä on usein vaikeuksia käyttää irtoproteesia. Århusin yliopiston hammaslääketieteen laitoksella tehdyssä tutkimuksessa kahdeksan hampaatonta Sjögrenin syndroomaa sairastavaa potilasta raportoi olevansa selkeästi tyytyväisempiä implanttikantoisen rekonstruktion myötä. Seitsemällä näistä potilaista oli myös diagnosoitu nivelreuma ja yhdellä oli skleroderma (47). Menetettyjen implanttien määrä tässä pienessä ryhmässä oli normaalia suurempi ensimmäisen vuoden aikana (16 %). Tämän ei kuitenkaan pidä estää hammaslääkäreitä suosittelemasta implanttihoitoa Sjögrenin syndroomaa sairastaville potilaille, koska myös hyviä tuloksia on saatu (48, 49), ja koska hoito tulee aina arvioida suhteessa muihin hoitomahdollisuuksiin. Tämän artikkelin kahdella kirjoittajalla on myös hyviä kokemuksia Sjögrenin syndroomaa sairastavien potilaiden implanttikantoisista rekonstruktioista. Kuten useimpien muidenkin yllä mainittujen lääketieteellisten riskitekijöiden osalta, ei tästäkään ole saatavilla kontrolloituja, prospektiivisia tutkimuksia.

Päätelmät:

• Osteoporoosipotilaita voidaan hoitaa implantein, jos potilaalla ei ole yleissairauksia, jotka estävät hoidon toteuttamisen. On tutkimuksia, jotka antavat viitteitä siitä, että osteoporoosipotilaiden implanttihoidon ennuste on huonompi tietyillä leuan alueilla, mutta näyttö on puutteellista.
• Suun kautta annettavaa bisfosfonaattihoitoa saaneita potilaita voidaan hoitaa implantein ja ennuste on hyvä, jos bisfosfonaattihoito on kestänyt vähemmän kuin viisi vuotta.
• Bisfosfonaattihoitoa saaneiden potilaiden implanttihoito on kontraindikoitu. Ei ole näyttöä, koheneeko ennuste tai väheneekö osteonekroosin riski, jos bisfosfonaattihoito keskeytetään.
• Implanttien asettaminen sädehoidettuun tai rekonstruoituun leukaan on usein indisoitua, mutta implanttien ennuste on huonompi verrattuna potilaisiin, jotka eivät ole saaneet sädehoitoa.
• Pään ja kaulan alueelle sädehoitoa saaneiden potilaiden implanttihoito on erikoishammaslääkärin (tai erikoislääkärin) tehtävä.
• Implanttihoito on kontraindikoitua kemoterapiahoidon aikana. Kun potilas on parantunut syövästä ja kemoterapiahoidon sivuvaikutukset korjaantuneet, voidaan implanttihoito toteuttaa.
• Antikoagulanttihoidon keskeyttämistä ei suositella implantoinnin yhteydessä. Jos tarvitaan laajoja luusiirteitä tai limakalvoavauksia, tai jos riskinä on, että osteotomia ulottuu hammasharjanteen ulkopuolelle, tai jos INR-arvo on yli 3,5, tulee antikoagulanttihoito ja sen mahdollinen keskeyttäminen suunnitella yhdessä hoitavan lääkärin kanssa.
• Implanttihoitoa voidaan antaa potilaille, joiden diabetes on hallinnassa, mutta diabeetikkojen suuremmasta peri-implantiitin riskistä verrattuna terveisiin potilaisiin on raportoitu.
• Tutkimustietoa puuttuu monien yleissairauksien vaikutuksista implanttien paranemiseen ja pitkäaikaisennusteeseen.

Implant treatment in the medically compromised patient

The literature contains numerous observations on the importance of systemic disorders and medication as a contraindication for implant treatment. However, evidence concerning implant efficacy in medically compromised patients is quite rare.

The aim of this review was to describe selected systemic disorders and medications which may influence implant treatment and to suggest clinical recommendations. The present review was based on recently published systematic reviews and studies evaluating implant treatment in the medically compromised patient.

Although there is no evidence that osteoporosis is a contraindication for implant treatment, there is evidence that high doses of bisphosphonate therapy may be a contraindication. Patients in anticoagulation therapy with high INR-value should not have implant therapy before an adjustment is made. Implant treatment of patients in chemo- or radiotherapy is contraindicated, and they should afterwards only be rehabilitated with implants by specialists. Patients should be informed that with these types of therapy the rate of implant failure is increased. There is no evidence that diabetes mellitus is a contraindication for implant treatment, but patients with diabetes seem to be more prone to develop peri-implantitis than do patients without diabetes.

Implantatbehandling av den medicinskt komprometterade patienten

Kan vi utföra implantatbehandling på en patient, som antingen genom medicinering eller allmänsjukdom har en förändrad läkningsförmåga eller metabolism i benvävnad? En literatursökning ger inte alltid entydiga svar, men vi avråder dock implantatbehandling av patienter med högdos IV -bisfosfonatbehandling, pågående kemoterapi eller höga INR-värden. Strålbehandlade patienter bör enbart behandlas av specialister samt bör informeras om den ökade risken för implantatförlust. Patienter med välkontrollerad diabetes kan väl behandlas, men bör även varnas för en ökad risk för peri-implantit.

Kuva 1. Kanin reisiluusta tuli "pehmeä" ja taipuisa kanin saatua suuria annoksia prednisolonia (tutkijakoulutettava Tore Lefolii 2007–2008, julkaisematon tieto).

Kuva 2. 59-vuotiaalla naisella on multippeli myelooma ja diabetes mellitus. Hampaan poiston jälkeen hänelle kehittyi osteonekroosi regioon d.16.

Kuva 3. A. Potilaan mandibula on rekonstruoitu mandibulan oikeanpuoleisen resektion jälkeen (kirurgi Thomas Koefoed, Rigshospitalet, Kööpenhamina). B. Implanttikantoiset kruunut on kiinnitetty kolmeen implanttiin alueelle dd. 44, 45 ja 46 (proteetikko Trondur Joensen, Kööpenhaminan yliopiston hammaslääketieteen laitos).

Käännös: Laura Koskela, Runord

Käännöksen tarkastus: EHL Marina Kuhlefelt

Ruotsinkielinen abstrakti: HLL Kaj Karlsson