Suomen Hammaslääkärilehti

Luun määrän lisääminen implanttihoidon yhteydessä

Suomen Hammaslääkärilehti
2010;(4):
Lars Sennerby, Stefan Lundgren ja Lars Rasmusson
Suukirurgia

LYHYESTI: Implanttihoidon mahdollistamiseksi monet potilaat tarvitsevat luusiirteitä riittämättömän luun määrän vuoksi. Tieteellisessä kirjallisuudessa on mainittu monia luusiirretekniikoita, mutta kirjallisuuskatsauksia, joissa hoitovaihtoehtoja olisi arvioitu satunnaistettujen kliinisten tutkimusten pohjalta, on vähän. Hampaattoman yläleuan hoito on hyvin dokumentoitu autologisella luusiirteellä, joka toteutetaan onlay- tai interpositiotekniikalla.

Osittain hampaattoman leuan hoidossa on käytetty monia tekniikoita, joilla on saatu yhtä hyviä tuloksia. Monissa tutkimuksissa on kuvattu poskiontelon pohjan nostoa, ns. sinusliftiä, jossa voidaan käyttää autologista luusiirrettä, luun korviketta tai näiden yhdistelmää. Sinuslifti voidaan tehdä myös ilman luusiirrettä. Hammasharjanteen ollessa ohut, voidaan käyttää split-tekniikkaa, jossa hammasharjanteen leveyden lisäämiseksi luu halkaistaan kahtia ja bukkaalinen luulevy siirretään osteotomeilla bukkaalisuuntaan. Distraktio on menetelmä, jossa uudisluu saadaan vähitellen lisääntymään siirtämällä luusegmenttiä luunpidennyslaitteella, distraktorilla. Tämä menetelmä mahdollistaa sekä luun että pehmytkudoksen siirtämisen ja sopii hyvin tilanteessa, jossa tarvitaan vertikaalisesti enemmän luuta esteettisesti vaativalla alueella. On tärkeää harkita myös vaihtoehtoisia tekniikoita, kuten lyhyitä implantteja ja viistoon suunnattuja implantteja, joilla on myös saatu hyviä kliinisiä tuloksia.

Yleistä

Hampaiden menetys johtaa eriasteiseen alveoliluukatoon ja poskionteloiden laskeutumiseen yläleuan takaosissa. Tämän vuoksi implanttien osseointegraatioon tarvittavaa luuta on vähemmän (1). Infektiot, kystiset muutokset, tuumorit, traumat, anatomiset poikkeavuudet ja synnynnäiset kudospuutokset ovat muita syitä, joiden vuoksi saatetaan joutua tilanteeseen, jossa sekä ylä- että alaleuassa on implanteille riittämätön määrä luuta. Sen vuoksi monet potilaat tarvitsevat luun määrää lisäävää hoitoa implanttihoidon mahdollistamiseksi.

Implanttihoidon ensisijaisena tavoitteena on korvata menetetyt hampaat ja saada aikaan hyvä ja toimiva purenta. Sen lisäksi tavoitteisiin vaikuttavat eriasteiset esteettiset seikat, joihin vaikuttavat potilaan toiveet, hoitavan hammaslääkärin hoitofilosofia ja koulutus sekä biologiset ja taloudelliset edellytykset vaatimusten toteuttamiseksi. Asteikon toinen ääripää voisi olla tilanne, jossa implantit asetetaan siltarakenteen ankkuroimiseksi kohtaan, jossa ei ole riittävästi luuta implantin asettamiseen ja osseointegraatioon. Esimerkki toisesta ääripäästä voisi olla tilanne, jossa käytetään kudosten määrää lisääviä tekniikoita palauttamaan alkuperäinen anatomia, vaikka tätä ei tarvitsisi tehdä osseointegraation vuoksi. Luun lisäämisen tarve vaihtelee riippuen siitä, missä kohdassa asteikkoa tavoitteet ovat. Yksi hammaslääkäri saattaa pitää jotakin hoitoa itsestään selvänä – ja toinen pitää sitä ylihoitamisena. Myös maantieteelliset eroavaisuudet ovat tavallisia: Pohjoismaissa olemme melko konservatiivisia, kun taas muualla maailmassa käytetään usein luun määrää lisääviä menetelmiä. Siksi on vaikeaa esittää suosituksia, milloin luun määrää tulisi lisätä implanttihoidon yhteydessä. Tieteellisessä kirjallisuudessa on niukasti systemaattisia katsauksia hoitovaihtoehdoista (Systematic reviews and Randomised Controlled Trials, RCT).

Ei ole täysin selvää, kuinka paljon luuta tarvitaan täydellisen tuloksen saavuttamiseksi. Lyhyimmät implantit ovat noin 7–8 mm pitkiä ja halkaisijaltaan 3,5–4 mm. Implantti voitaisiin kirurgiselta kannalta asettaa ilman kierteitä luuhun, jota on noin 5 x 7 mm. Proteettiselta kannalta se saattaa olla epätarkoituksenmukaista biomekaniikkaa ja estetiikkaa ajatellen. Lähinnä Brånemarkin konetyöstettyjen implanttien pitkäaikaisseurantaan perustuen vaikuttaisi siltä, että alle 10 mm implanttien ennuste on huonompi kuin pidempien, mikä on myös yleinen käsitys. Myöhemmissä seurantatutkimuksissa on todettu sekä lyhyiden että pitkien implanttien ennusteen olevan samankaltainen (2). Tämä voi johtua siitä, että kymmenisen vuotta on käytetty pintakarhennettuja implantteja, joilla on paremmat osseointegraatio-ominaisuudet, ja siitä, että kliinikot ovat yleisesti ottaen aiempaa enemmän perehtyneet biomekaniikkaan. Tosin kirjallisuus on ristiriitaista yläleuan taka-alueelle asetettujen lyhyiden implanttien säilymisen (survival) osalta. Potilaat, joiden leuka on resorboitunut ja implantointiin käytettävissä olevan luun määrä on vähemmän kuin 5 x7 mm, vaativat yhä useammin kiinteitä proteettisia ratkaisuja. Seuraavana on yleiskatsaus tavallisimmista hoitomenetelmistä, joilla luun määrää voidaan lisätä.

Luun määrää lisäävät hoitomenetelmät ja kliiniset tulokset

Autologinen luusiirre

Luusiirre voidaan ottaa joko intra- tai ekstraoraalisesti riippuen hoidettavan alueen laajuudesta. Pienimuotoisessa toimenpiteessä tarvittaessa luuta yhtä tai muutamaa implanttia varten, luusiirre otetaan fissuuraporalla tai luusahalla paikallispuudutuksessa tavallisesti mandibulan ramuksesta (kuva 1 «»1) tai mentalis-aukkojen väliseltä alueelta (kuva 2 «»2). Enimmäkseen kortikaalista luuta sisältävä luublokki voidaan käyttää joko sellaisenaan tai jauhaa ja pakata hammasharjanteelle, vauriokohtiin ja sinuksen pohjaan.

Morbiditeettitutkimuksissa on todettu, että potilailla on vähemmän jälkivaivoja käytettäessä ramuksesta otettua luusiirrettä verrattuna leuan kärjestä otettuun (1).

Muita vähemmän invasiivisia menetelmiä ovat luupurun kerääminen suodattimeen viereistä luuta porattaessa (kuva 3 «»3) tai raaputtamalla luun pintaa erityisillä luuhöylillä tai viiloilla.

Suuremmissa rekonstruoinneissa luuta otetaan lonkkaluusta (kuva 4 «»4). Menetelmästä riippuen saadaan luublokki, joka koostuu vaihtelevassa suhteessa sekä kortikaalisesta että hohkaluusta.

Kortikaalisen luun katsotaan olevan vastustuskykyisempää postoperatiivista resorptiota vastaan kuin pehmeän hohkaluun. Kortikaalista luuta käytetään luusiirteenä, ja pehmeää hohkaluuta käytetään luublokkien välien tiivistämiseen sekä poskiontelon ja nenän pohjan nostamiseen. Toimenpide tehdään yleensä yleisanestesiassa sairaalaolosuhteissa. Asianmukainen atraumaattinen luunsiirto ei nykyään yleensä johda postoperatiivisiin komplikaatioihin. On kuitenkin tärkeää, että kirurgi tuntee hyvin paikallisen anatomian, jotta alueen lihaskiinnikkeet ja hermotoiminta eivät häiriinny (1).

Muita kirjallisuudessa kuvattuja luunottopaikkoja ovat päälakiluu ja sääriluun proksimaalinen osa. Näitä ei kuitenkaan yleisesti käytetä Ruotsissa.

Luukorvike

Pienehköjen alueiden luumäärän kasvattamiseen käytetään nykyään tavallisesti erilaisia luunkorvikkeita, jolloin autologista luusiirrettä ei tarvitse ottaa (3). Korvikkeena käytetään tavallisesti kalsiumfosfaattipohjaista materiaalia, kuten biologisesti tai synteettisesti valmistettuja hydroksyyliapatiitteja ja trikalsiumfosfaatteja. Muita tähän tarkoitukseen käytettyjä aineita ovat kalsiumsulfaatit (kipsi) ja ns. biolasi, joka on yhdistelmä kalsiumia, fosfaattia ja silikonia. Näiden lisäksi käytetään kylmäkuivattua ja demineralisoitua allogeenista luuta, jonka katsotaan sisältävän kasvutekijöitä. Kirjallisuudessa on myös tutkimuksia, joissa tuoretta syväjäädytettyä allogeenista luuta on käytetty rekonstruktioihin implanttihoidon yhteydessä. Luukorvikkeilla on se etu, että ne yleensä resorboituvat vähemmän kuin autologiset luusiirteet, tosin niiden paranemisaika on pidempi ja kustannukset ovat korkeammat.

Kalvotekniikka

Kalvotekniikka kehitettiin 1980-luvulla parodontiitin vaurioittamien hampaiden juurisementin ja luun regeneraatioon hyödyntämällä ohjatun kudosregeneraation periaatetta. Ei-toivottu kudos erotetaan fyysisellä esteellä vauriokohdasta, jolloin toivottu kudos voi regeneroitua ja täyttää kudosdefektin. Tekniikkaa kehitettiin sittemmin implanttihoidossa käytettäväksi, ennen kaikkea luun regeneraatioon paljastuneiden implanttipintojen ympärillä. Teflonista tehdyt kalvot kollapsoituivat usein pehmytkudoksen paineesta, jolloin saatiin vain vähän uutta luuta. Ongelma ratkaistiin asettamalla luusiirrepuru tai luukorvike kalvon alle. Myös titaanivahvisteisia kalvoja kehitettiin, jolloin ne pystyivät vastustamaan pehmytkudosten aiheuttamaa painetta. Vaikka kalvoja käytetään nykyään myös ilman luusiirrettä, niin useimmiten niitä käytetään stabilisoimaan ja suojaamaan luupurua tai luukorviketta. Myös resorboituvia kalvoja on kehitetty (kuva 5 «»5).

Onlay-tekniikka

Onlay-tekniikkaa käytetään lisäämään hammasharjanteen leveyttä ja joissain tapauksissa myös sen korkeutta (kuva 6 «»6) (1, 4). Menetelmää käytetään hampaattomilla potilailla, kun ei ole tarvetta korjata leukojen suhdetta toisiinsa. Tavallisin tapa on käyttää luusiirrettä yhtenä blokkina, joka kiinnitetään osteosynteesiruuveilla, mutta myös jauhettua luuta on käytetty (5). Luusiirre muotoillaan sopimaan vastaanottokohtaan, joka yleensä perforoidaan pienellä ruusuporalla vuodon ja parempien paranemisedellytysten aikaansaamiseksi. Osittain hampaattomilla potilailla toimenpide helpottuu, jos käytetään tulevien proteettisten kruunujen sijainnit näyttävää ohjainta. Kirurgi voi ohjaimen avulla optimoida luusiirteen muodon ja asemoinnin (kuva 7 «»7 ja 8 «»8). Luusiirre saa tavallisesti parantua 4–6 kuukautta ennen kuin kiinnitysruuvit poistetaan, ja implantit voidaan asettaa.

Autologisen luun ja resorboitumattoman kalvon yhdistelmää on käytetty, kun potilaalla on vajaa hampaisto. Kalvon käytön tarkoituksena on vähentää laajan resorption riskiä, jota on kuvattu muissa tutkimuksissa (6). Menetelmää käytetään myös yhdessä luukorvikkeen kanssa kristan leventämiseksi (kuva 9 «»9) (3).

Jos implantti asetetaan paikallisiin defekteihin tai ohuelle harjanteelle, ja se johtaa kierteiden paljastumiseen, voidaan käyttää autologista luuta, luukorviketta tai molempien yhdistelmää peittämään paljastuneet osat ja hammasharjanteen muotoilemiseen. Usein käytetään myös kalvoa stabilisoimaan luupartikkelit ja estämään pehmytkudoksen kasvaminen alueelle (kuva 5 «»5).

Hampaattoman leuan hoito luusiirteellä on melko hyvin dokumentoitu, ja useimmiten kyseessä on yläleuan rekonstruktio. Eräässä kirjallisuuskatsauksessa todettiin implanttien säilymisen olleen 86 %, kun hampaattomaan yläleukaan oli tehty luusiirre, ja seuranta oli kestänyt keskimäärin 22 kuukautta (4). Tutkimuksessa oli käytetty tekniikkaa, jossa implantti asetettiin yhtä aikaa luusiirteen kanssa, sekä tekniikkaa, jossa implantointi tapahtui kuuden kuukauden paranemisajan jälkeen. Katsauksessa todettiin, että implanttien säilyminen näytti lisääntyvän käytettäessä kaksivaiheista tekniikkaa. Uumajan yliopiston tutkijaryhmä raportoi 75–85 % säilymisen viiden vuoden seurannassa, kun implantti asetettiin yhtä aikaa luusiirteen kanssa. Säilyminen oli 90 % seuranta-ajan ollessa 9-14 vuotta, kun hoito tehtiin kahdessa vaiheessa, mikä tukee aiempaa havaintoa (7). Sen lisäksi, että implanttien säilyminen oli parempi, myös jokainen potilas, jolla oli käytetty kaksivaiheista tekniikkaa, menetti vähemmän implantteja verrattuna potilaisiin, joilla luusiirre ja implantit asetettiin yhtä aikaa. Tämä johti siihen, että implanttien menettämisen riski ei vaikuttanut mahdollisuuteen valmistaa kiinteä silta, ja kaikille 44 kaksivaiheisesti hoidetulle potilaalle pystyttiin valmistamaan silta, joka säilyi Uumajan yliopiston tutkimuksen ajan. Kliinisissä tutkimuksissa on todettu, että marginaalinen luu muokkautuu lähinnä kahden ensimmäisen vuoden aikana, mutta marginaalinen luutaso implantin ympärillä stabilisoituu. Mittaamalla luusiirteen muodonmuutoksia voidaan todeta resorption olevan noin 20 % siirteen korkeudesta ja 28 % sen leveydestä (8). Yllä mainituissa tutkimuksissa implantit ovat olleet sileäpintaisia konetyöstettyjä implantteja, mutta nykyään käytetään yksinomaan pintakarhennettuja implantteja, jotka osseointegroituvat paremmin ja nopeammin kuin vanhat konetyöstetyt implantit (ks. alla). Uumajan yliopiston tutkimusryhmä raportoi 100 % säilymisen yli kahden vuoden seurannassa, kun käytettiin pintakarhennettuja implantteja onlay-tekniikalla tehdyissä luusiirteissä (9). Tulos on yhteneväinen Thorin ja työtovereiden tutkimuksen kanssa: pintakarhennettujen implanttien raportoitu säilyminen oli 98,7 %, kun hampaattomaan yläleukaan oli tehty onlay-luusiirre (5).

Onlay-luusiirteiden kliininen tulos vaikuttaa olevan parempi osittain hampaallisessa leuassa (10,11). Syynä saattaa olla, että jäännöshampaat suojaavat aluetta epäsuotuisalta kuormitukselta paranemisvaiheen aikana ja toiminnassa. Toinen, todennäköisempi, syy saattaa olla, että luusiirrettä on käytetty esteettisistä syistä pehmytkudoksen tueksi ja että luun määrä on ollut riittävä implantin osseointegraatioon.

Interpositio-tekniikka

Interpositio-tekniikkaa käytetään lähinnä hampaattomassa, pitkälle resorboituneessa ja atrofioituneessa yläleuassa, kun leukojen kristasuhde on muuttunut käänteiseksi (1,4). Näissä tapauksissa maxilla ja sen hammasharjanne sahataan irti ja siirretään anteriorisesti. Sen jälkeen lonkasta otettu luusiirre asetetaan näiden väliin, ja maxilla kiinnitetään kasvoluustoon levyillä ja osteosynteesiruuveilla uuteen, anterioriseen asemaan (kuva 10 «»10). Kuuden kuukauden paranemisajan jälkeen voidaan levyt ja ruuvit poistaa ja asettaa implantit. Menetelmää on käytetty myös osittaisissa tilanteissa, joissa luusegmentti sahataan irti, ja väliin asetetaan luusiirre (segmentti "sandwich" osteotomia) (12).

Keskimääräinen implantin säilyminen interpositio-tekniikalla tehdyssä luusiirteessä oli kirjallisuuskatsauksen mukaan 86 %, perustuen tuloksiin seitsemästä eri potilasryhmästä, kun käytettiin konetyöstettyjä implantteja. Hiljattain julkaistussa pitkäaikaistutkimuksessa säilyminen oli 85 %, kun käytettiin kaksivaiheista tekniikkaa. Seuranta-aika oli 11–16 vuotta. Kaikille potilaille pystyttiin valmistamaan kiinteä siltä, joka säilyi seurannan ajan (13). Vertailevassa tutkimuksessa todettiin implanttien säilymisen olevan parempi pintakarhennetuilla implanteilla kuin sileäpintaisilla implanteilla, säilyvyys oli 94,5 % ensin mainituilla ja 87 % jälkimmäisillä viiden vuoden jälkeen (14).

Split-tekniikka

Split-tekniikka saattaa sopia tilanteisiin, joissa hammasharjanne on korkea ja kapea. Hammasharjanne jaetaan sahalla tai fissuuraporalla ja tehdään vertikaaliset osteotomiat, jota voidaan siirtää bukkaalinen segmentti osteotomeilla bukkaalisuuntaan (kuva 11 «»11). Segmenttien väli täytetään tavallisesti autologisella luulla tai luukorvikkeella. Implantti asetetaan yleensä 4–6 kuukauden paranemisvaiheen jälkeen, mutta implantteja on asetettu myös samassa yhteydessä.

Kliiniset seurantatutkimukset osoittavat, että tällä tekniikalla saadaan hammasharjanne tehokkaasti leveämmäksi ja hyvä kliininen hoitotulos: implanttien säilyminen oli 86,2–100 % (10, 11).

Sinus maxillariksen pohjan nosto, ns. sinus lifti

Hampaattoman yläleuan posteriorisella alueella sinus maxillaris täyttää suuren osan hammasharjanteen tilavuudesta. Tämä voi johtaa siihen, että poskiontelon alapuolella on vain muutama millimetri luuta, johon implantti asetettaisiin. Tavallinen menetelmä lisätä luuvolyymiä alueella on lisätä sitä poskiontelon pohjaan. Klassinen tapa on avata lateraalinen ikkuna poralla tai sahalla, varovaisesti dissekoida ja vapauttaa poskiontelon limakalvo ja lopuksi sulkea luuikkuna (kuva 12 «»12). Lopuksi tila täytetään autologisella, tavallisesti jauhetulla luulla, mutta myös kokonaista luublokkia on käytetty (1).

Tutkimukset ovat osoittaneet, että myös pelkästään nostamalla poskiontelon limakalvoa ja asettamalla samalla pintakarhennetut implantit, saadaan ennustettavalla tavalla uutta luuta, myös ilman luusiirrettä. Tällöin preparoidaan irrotettava luuikkuna lateraaliseen seinämään (15). Tämä tehdään sahalla kallistamalla sen terää ja tekemällä viilto vinosti ikkunaan nähden. Luuikkunan mediaalisen osan halkaisija on pienempi kuin lateraalisen osan, mikä stabilisoi sen asetettaessa luuikkuna takaisin paikoilleen. Poskiontelon limakalvo irrotetaan luun seinämistä ja implantti asetetaan poskionteloon telttakepin lailla, jonka jälkeen luuikkuna asetetaan takaisin. Tällä tavalla luodaan ontelo, joka rajoittuu nostettuun limakalvoon ja ympäröiviin luuseinämiin. Kokeelliset ja kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että tila täyttyy hyytymällä, joka luutuu ja implantti integroituu uudisluuhun (kuva 13 «»13). Kokeelliset tutkimukset osoittavat myös limakalvon luunmuodostuspotentiaalin. Kliinisissä seurantatutkimuksissa on todettu implanttien hyvä säilyminen, ja että luuta muodostuu poskiontelossa ennustettavasti. Edellytyksenä on, että saavutetaan hyvä implanttien stabiliteetti, joka vaatii 4–5 millimetrin luun poskiontelon alla.

Vähemmän invasiivinen menetelmä poskiontelon luunmuodostuksen stimuloimiseksi on käyttää ns. osteotomi- tai transalveolaaritekniikkaa. Tällöin preparoidaan aukko poskiontelon pohjaan, aina poskionteloon saakka, vähitellen laajentaen sen halkaisijaa osteotomeilla (kuva 14 «»14). Näin voidaan asettaa pidempi implantti kuin jäännöskristan korkeus ennen toimenpidettä olisi sallinut. Myös luupartikkeleita tai luukorviketta voidaan lisätä poskionteloon aukon kautta ennen implantin asettamista. Kliinisissä tutkimuksissa on todettu hyvä uudisluun muodostuminen ja remodellaatio implantin kärjen ympärillä (16).

Luun lisääminen poskiontelon pohjaan ennen implanttihoitoa on eniten dokumentoitu menetelmä. Kirjallisuuskatsauksissa todetaan, että perinteisen sinus liftin, jossa avataan lateraalinen ikkuna, yhteydessä tavataan vain vähän komplikaatioita, ja implanttien säilyminen on hyvä, tavallisesti yli 90 % riippumatta, onko käytetty autologista luuta, luukorviketta tai näiden yhdistelmää (10, 17).

Kirjallisuudessa todetaan myös, että kliiniset tulokset ovat paremmat pintakarhennetuilla implanteilla kuin sileäpintaisilla, ja myös lateraalisen luuikkunan peittäminen kalvolla parantaa tulosta (17).

Tutkimuksissa on todettu, että limakalvoa nostamalla saadaan poskiontelon pohjaan ennustettavissa oleva luunmuodostus ilman luusiirrettä tai luukorviketta (15). Thor työtovereineen raportoi 97,7 % säilymisen 20 potilaan ryhmässä vuoden kuormituksen jälkeen (18).

Transalveolaaritekniikalla on todettu päästävän korkeaan implanttien säilymisfrekvenssiin ja komplikaatioiden määrä on vähäinen. Kirjallisuuskatsauksessa, joka käsitti 19 tutkimusta, todettiin implanttien säilymisen olevan 92,8 % kolmen vuoden seurannan jälkeen (16).

Distraktio

Distraktiotekniikka kehitettiin ortopedian alalla putkiluiden pidentämiseksi. Periaatteena on, että kahta luusegmenttiä siirretään asteittain, jolloin niiden välinen rako täyttyy granulaatiokudoksella ja uudisluulla. Leukakirurgian alueella tätä tekniikkaa on käytetty anomaliakirurgiassa, esimerkiksi siirrettäessä ylä- ja alaleukaa eteenpäin. Se on myös käyttökelpoinen implanttihoidon mahdollistamisessa. Yksi mahdollinen käyttöaihe on yläleuan etualueen trauman jälkeen, kun hampaiden ja luun menetys johtaa sekä luun että limakalvon vertikaaliseen defektiin, jota on vaikea hoitaa luusiirteellä (kuva 15 «»15). Tällöin viereisten hampaiden välinen hammasharjanne sahataan irti yläleuasta. Distraktori kiinnitetään yläleukaan ja luusegmenttiin. Limakalvon paranemisen jälkeen potilas voi itse päivittäin siirtää luusegmenttiä vertikaalisesti noin 0,5–1 mm ruuvaamalla distraktoria. Tekniikan etuna on, että pehmytkudos seuraa luusegmentin mukana ja voidaan saada leveä keratinisoitunut limakalvo implantin ympärille.

Kolmessa distraktiotutkimuksessa, joissa oli yhteensä 256 implanttia, todettiin implanttien säilymisen olevan 94,7 % seurannassa, joka kesti 5–60 kuukautta (10).

Pohdinta

Implanttihoito on nykyisin itsestään selvä hoitomuoto korvata menetettyjä hampaita. Monesti potilailla on implantoinnin kannalta hankalat suun olosuhteet: suunnitellulla implantointialueella on riittämätön määrä luuta, mikä vaikeuttaa implanttihoitoa tai tekee sen mahdottomaksi. Kuten tässä artikkelissa on kuvattu, käytettävissä on nykyisin monia eri menetelmiä osittain tai täysin hampaattoman leuan rekonstruktioon. Kuvatut tekniikat ovat hyvin dokumentoituja, ja siksi niitä voidaan pitää ennustettavissa olevina hoitomenetelminä, joilla on hyvä prognoosi. Vaikeasti resorboituneessa, hampaattomassa yläleuassa autologinen luusiirre on itsestään selvä hoitomuoto. Eri menetelmien kliiniset tulokset hoidettaessa vajaata hampaistoa ovat yhtä hyviä, kun tarkastellaan implanttien säilymistä. Vertailevien tutkimusten puuttuessa on vaikea osoittaa yhden menetelmän olevan toista parempi. Jos huomioidaan myös aika, resurssit ja riskit, voidaan puoltaa myös vähemmän aikaa vievien ja edullisempien hoitomuotojen käyttöä. On tärkeää huomioida myös paljon resursseja vaativien rekonstruktiohoitojen vaihtoehdot. Kirjallisuuskatsauksessa todettiin sekä lyhyiden että pitkien implanttien yhtä hyvä säilyminen (2). Puhtaasti kirurgis-teknisesti on mahdollista asettaa implantit viistoon käytettävissä olevaan luuhun (19). Tätä tekniikkaa voidaan käyttää yläleuan taka-alueella, jossa implantti voidaan suunnata viistoon sekä poskiontelon edessä että takana, sekä myös palatinaaliseen kompaktaan. Proteettisesti voidaan käyttää taivutettuja distansseja, joilla korvataan ja vältetään esimerkiksi bukkaalinen ruuvikiinnitys. Biomekaaniset tutkimukset ovat osoittaneet, että niin kauan kuin implantin pää on asetettu okklusaalipinnan alapuolelle, viistoon suunnattu implantti ei johda epäedulliseen kuormitukseen (20). Sen sijaan on vaikea proteettisesti muotoilla silta, joka potilaan olisi helppo puhdistaa, jos implantit on suunnattu eri suuntiin. Viistoon suunnattujen implanttien äärimmäinen versio on zygomaimplantti (21). Se asetetaan yleensä hammasharjanteen palatinaalipuolelle, premolaarialueelle. Implantti viedään poskiontelon läpi ja kiinnitetään lopulta poskiluuhun. Sitä voidaan yhdessä perinteisten yläleuan anterioristen implanttien kanssa käyttää retentiona niin koko leuan kuin lyhyemmällekin sillalle. Kliinisten seurantatutkimusten tulokset ovat osoittautuneet hyviksi, vaikka hoidosta onkin seurannut komplikaatioita, ennen kaikkea oroantraalifistelin muodossa. Yhteys suu- ja poskionteloiden välillä lisää riskiä krooniseen sinuiittiin (21). Alaleuan taka-alueella nervus mandibulariksen transpositio saattaa olla vaihtoehto luun tilavuuden lisäämiselle. Tällöin luu preparoidaan mandibulaarikanavan bukkaalipuolelta, minkä jälkeen hermoa siirretään posteriorisuuntaan (22). Tämän menetelmän vaarana on pysyvän tuntohäiriön ja -puutoksen riski. Viimeinen vaihtoehto on, että implanttihoitoa ei tehdä hinnalla millä hyvänsä, vaan potilas voi hyvin käyttää irtoproteesia tai selvitä vajaalla hampaistolla, vaikka nykyään ollaankin taipuvaisia välttämään tätä vaihtoehtoa.

Suositukset

  • Satunnaistettuihin, kontrolloituihin tutkimuksiin ja järjestelmällisiin kirjallisuuskatsauksiin perustuvat suositukset luunsiirtotekniikoiden valinnasta ja käytöstä ovat puutteellisia.
  • Voimakkaasti resorboitunut yläleuka tulisi nykytietämyksen mukaan hoitaa kahdessa vaiheessa autologisella luusiirteellä ja implanteilla.
  • Kirjallisuuden mukaan yhtäläiset kliiniset tulokset erilaisia luuta lisääviä menetelmiä käytettäessä saadaan myös, kun hoidettavassa leuassa on jäännöshampaisto.
  • Vaihtoehtona voidaan harkita myös muita tekniikoita, kuten lyhyitä tai viistoon suunnattuja implantteja. Tosin kirjallisuus on ristiriitaista lyhyiden implanttien säilymisen osalta yläleuan taka-alueella.

Augmentation procedures and implant treatment

Today the use of dental implants for prosthetic rehabilitation of edentulous patients is a self-evident treatment modality. In many patients, to enable implant placement, there is a need for augmentation procedures. The reason for this may be loss of teeth, infection, cysts, tumors, trauma, anatomy or congenital lack of tissue. Many different techniques have been reported in the literature, although few systematic reviews based on randomized clinical trials have been published. Treatment of a severely resorbed maxilla with autogenous bone as onlays or interpositional grafts in a two-stage procedure with 6 months of healing before implant placement results in good clinical results. Different techniques have been used in partially dentate patients with similar good clinical outcomes. Many studies have described augmentation of the maxillary sinus floor with inlays of autogenous bone, bone substitutes, mixtures of the two or no inlays.

In cases where the alveolar crest is thin, a split technique can be used to move the buccal plate with osteotomes in order to increase the width. Osteodistraction is a technique in which a segment of the alveolar crest is moved with a distractor for continuous filling of the gap with new bone. The technique allows for movement of both bone and soft tissue and is useful in cases of vertical augmentation with high esthetic demands. Finally, alternative techniques, such as the use of short and angulated implants, should be considered.

Benuppbyggnadstekniker i samband med implantatbehandling

Implantatbehandling är idag en självklar protetisk terapi för att ersätta förlorade tänder. I många patienter finns det ett behov att benuppbyggande tekniker för att möjliggöra implantatbehandling p.g.a. små benvolymer. Orsaken till detta kan vara atrofi efter tandförlust, infektioner, cystiska förändringar, tumörer, trauma, anatomiska varianter och kongenital avsaknad av vävnad. I den vetenskapliga litteraturen finns det ett flertal olika tekniker för benuppbyggnad beskrivna även om systematiska genomgångar av behandlingsalternativen baserat på randomiserade kliniska studier är få. Behandling av den helt tandlösa överkäken är väldokumenterad där användandet av autologt ben som onlay eller som interpositionellt transplantat i ett tvåstegsförfarande med 6 månaders inläkning innan implantatoperation leder till goda kliniska resultat. I den partiellt tandlösa käken har många tekniker används med liknande goda resultat. Många studier har beskrivit augmentation av käkhålans golv med s.k. sinus lyft med inlägg av autologt ben, bensubstitut, blandningar av dessa eller utan inlägg. I fall av tunt alveolarutskott kan en splitt teknik användas där benet delas och den buckala benplattan flyttas buckalt med osteotomer för att öka bredden på alveolarutskottet. Osteodistraktion är en metod där ett bensegment flyttas med en osteodistraktor för successiv benutfyllnad i spalten. Denna teknik tillåter förflyttning av både ben och mjukvävnad och är väl lämpad i situation där en vertikal augmentation behövs i kombination med höga estetiska krav. Det är också viktigt att överväga alternativa tekniker såsom korta implantat och vinklade implantat som också visat på goda kliniska resultat.

Kuva 1. Luusiirteen otto mandibulan ramuksesta. a) Ramuksen paljastaminen. b) Siirteen irrottamisen jälkeen. c) Irrotettu luublokki, joka voidaan käyttää kokonaisena tai jauhettuna.
Kuva 2. Luusiirteen otto mandibulan symfyysis-alueelta. a) Paljastaminen. b) Luublokin irrottaminen
Kuva 3. a) Luupurun kerääminen luunkerääjällä implantoinnin yhteydessä. b) Kerätty luumateriaali.
Kuva 4. a) Luusiirteen otto lonkkaluusta. b) Luublokki, joka voidaan käyttää osina tai jauhettuna.
Kuva 5. Paljastuneiden kierteiden peittäminen luupurulla ja resorboituvalla kalvolla. a) Paljastuneet kierteet implantoinnin jälkeen. b) Peittäminen luupurulla. c) Peittäminen resorboituvalla kalvolla. d) Tulos kuuden kuukauden paranemisajan jälkeen.
Kuva 6. Onlay-luusiirre koko yläleuassa. a) Autologinen luusiirre lonkkaluusta kiinnitettynä. b) Tulos kuuden kuukauden paranemisajan jälkeen, jolloin implantit on asetettu. c) Väliaikainen silta.
Kuva 7. Onlay-luusiirre yläleuan yksittäistä implanttia varten. a) Alue on paljastettu. b) Ramuksesta otettu luusiirre kiinnitettynä. c) Paranemisen jälkeen. d) Implantin asettamisen jälkeen.
Kuva 8. Ramuksesta otettu onlay-luusiirre osittain hampaattomassa yläleuassa.
Kuva 9. Luun lisääminen luukorvikkeella ja kalvolla. a) Paljastaminen. b) Defektin täyttäminen biologisella hydroksyyliapatiitilla. c) Resorboituvan kalvon kiinnitys. d) Kuuden kuukauden paranemisen jälkeen. e) Implantin asetus.
Kuva 10. Koko yläleuan luusiirre on toteutettu interpositio-tekniikalla. a) Maxillan ja hammasharjanteen sahaamisen ja irrottamisen jälkeen. Luublokki on asetettu nenä- ja poskionteloiden pohjaan. b) Hammasharjanne on siirretty eteenpäin ja kiinnitetty maxillaan. c) Kuuden kuukauden paranemisen jälkeen. d) Kaaviokuva.
Kuva 11. Split-tekniikka alaleuassa. a) Ohuen kristan preparointi. b) Osteotomian, luusegmentin bukkaalisen siirtämisen ja implantoinnin jälkeen. c) Täyttäminen biologisella hydroksyyliapatiitilla. d) Kuuden kuukauden paranemisen jälkeen.
Kuva 12. Sinusliftitekniikka. a) Lateraalisen luuikkunan preparointi. b) Luuikkuna asetetaan poskionteloon limakalvon irrottamisen jälkeen. c) Poskiontelon luuseinämä täytetään jauhetulla autologisella luulla. d) Postoperatiivinen röntgenkuva kuusi kuukautta myöhemmin, jolloin on asetettu kolme implanttia.
Kuva 13. Sinuksen limakalvon nosto. a) Luuikkuna on irrotettu poskiontelon lateraaliseinämästä, minkä jälkeen limakalvo nostetaan ja asetetaan implantti. b) Luuikkuna asetetaan takaisin. c) Kaaviokuva. d) Röntgenkuvasta nähdään luun muodostuminen implantin ympärille. e) Kaaviokuva.
Kuva 14. Transalveolaaritekniikka. a) Preoperatiivinen röntgenkuva, josta nähdään poskiontelon pohjan alla olevan luuta 5–6 mm. b) Implantointialueen preparoiminen osteotomilla. c) Postoperatiivinen röntgenkuva. d) Neljä kuukautta operaation jälkeen. e) Kuusi kuukautta operaation jälkeen.
Kuva 15. Distraktio. a) Maxillan etualueen trauman jälkeinen defekti. b) Distraktorin kiinnitys maxillaan ja irrotettuihin luusegmentteihin. c) Postoperatiivinen panoraamatomografia. d) 14 päivää myöhemmin. e) Kliininen tulos kolmen kuukauden uudisluun konsolidaation jälkeen. f) Proteettinen tulos.

Suomalainen asiantuntija: EHL, HLT, M. Sc. Hellevi Ruokonen

Suomennos: Laura Koskela, Runord

Käännöksen tarkastus: HLL Carola Nyman

Kirjallisuutta

  1. Lundgren S, Sennerby L. Bone reformation: Contemporary bone augmentation procedures in oral and maxillofacial implant surgery. London, Quintessence, 2008.
  2. Renouard F, Nisand D. Impact of implant length and diameter on survival rates. Clin Oral Implants Res 2006; 17 (Suppl 2): 35–51.
  3. Hallman M, Thor A. Bone substitutes and growth factors as an alternative/complement to autogenous bone for grafting in implant dentistry. Periodontol 2000 2008; 47: 172–92.
  4. Lundgren S, Sjöström M, Nyström E, Sennerby L. Strategies in reconstruction of the atrophic maxilla with autogenous bone grafts and endosseous implants. Periodontol 2000. 2008; 47: 143–61.
  5. Thor A, Wannfors K, Sennerby L, Rasmusson L. Reconstruction of the severely resorbed maxilla with autogenous bone, platelet-rich plasma, and implants: 1-year results of a controlled prospective5-year study. Clin Implant Dent Relat Res 2005; 7: 209–20.
  6. Jemt T, Lekholm U. Single implants and buccal bone grafts in the anterior maxilla: measurements of buccal crestal contours in a 6-year prospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2005; 7: 127–35.
  7. Nyström E, Nilson H, Gunne J, Lundgren S. A 9-14 year follow-up of onlay bone grafting in the atrophic maxilla. Int J Oral Maxillofac Surg. 2009; 38: 111–6.
  8. Nyström E, Ahlqvist J, Legrell PE, Kahnberg KE. Bone graft remodelling and implant success rate in the treatment of the severely resorbed maxilla: a 5-year longitudinal study. Int J Oral Maxillofac Surg 2002; 31: 158–64.
  9. Brechter M, Nilson H, Lundgren S. Oxidized titanium implants in reconstructive jaw surgery. Clin Implant Dent Relat Res 2005; 7 (Suppl 1): S83–7.
  10. Aghaloo TL, Moy PK. Which hard tissue augmentation techniques are the most successful in furnishing bony support for implant placement? Int J Oral Maxillofac Implants 2007; 22 (Suppl): 49–70
  11. Donos N, Mardas N, Chadha V. Clinical outcomes of implants following lateral bone augmentation: systematic assessment of available options (barrier membranes, bone grafts, split osteotomy). J Clin Periodontol 2008; 35 (Suppl): 173–202.
  12. Jensen OT. Alveolar segmental "sandwich" osteotomies for posterior edentulous mandibular sites for dental implants. J Oral Maxillofac Surg 2006; 64: 471–5.
  13. Nyström E, Nilson H, Gunne J, Lundgren S. Reconstruction of the atrophic maxilla with interpositional bone grafting/Le Fort I osteotomy and endosteal implants: a 11-16 year follow-up. Int J Oral Maxillofac Surg 2009; 38: 1–6.
  14. Hallman M, Mordenfeld A, Strandkvist T. A retrospective 5-year follow-up study of two different titanium implant surfacesused after interpositional bone grafting for reconstruction of the atrophicedentulous maxilla. Clin Implant Dent Relat Res 2005; 7: 121–6.
  15. Lundgren S, Cricchio G, Palma VC, Salata LA, Sennerby L. Sinus membrane elevation and simultaneous insertion of dental implants: a new surgical technique in maxillary sinus floor augmentation. Periodontol 2000 2008; 47: 193–205.
  16. Tan WC, Lang NP, Zwahlen M, Pjetursson BE. A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation. Part II: Transalveolar technique. J Clin Periodontol 2008; 35 (Suppl): 241–54.
  17. Pjetursson BE, Tan WC, Zwahlen M, Lang NP. A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation. J Clin Periodontol 2008; 35 (Suppl): 216–40.
  18. Thor A, Sennerby L, Hirsch JM, Rasmusson L. Bone formation at the maxillary sinus floor following simultaneous elevation of the mucosal lining and implant installation without graft material: an evaluation of 20 patients treated with 44 Astra Tech implants. J Oral Maxillofac Surg. 2007; 65 (Suppl1): 64–72.
  19. Aparicio C, Perales P, Rangert B. Tilted implants as an alternative to maxillary sinus grafting: a clinical, radiologic, and periotest study. Clin Implant Dent Relat Res 2001; 3: 39–49.
  20. Zampelis A, Rangert B, Heijl L. Tilting of splinted implants for improved prosthodontic support: a two-dimensional finite element analysis. J Prosthet Dent 2007; 97 (Suppl): S35–43.
  21. Aparicio C, Ouazzani W, Hatano N. The use of zygomatic implants for prosthetic rehabilitation of the severely resorbed maxilla. Periodontol 2000 2008; 47: 162–71.
  22. Rosenquist B. Fixture placement posterior to the mental foramen with transpositioning of the inferior alveolar nerve. Int J Oral Maxillofac Implants 1992; 7: 45–50.
Lars Sennerby
odont dr, professor
Avdelningen för biomaterialvetenskap,
Institutionen för kliniska vetenskaper,
Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet
lars.sennerby@gu.se
Stefan Lundgren
odont dr, professor
Käkkirurgiska kliniken, Odontologiska
institutionen, Medicinska fakulteten,
Umeå universitet
Lars Rasmusson
med dr, professor
Avd för oral & maxillofacial kirurgi,
Institutionen för odontologi,
Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet