Parodontiittipotilaiden implanttihoito

Yleistä

Pohjoismaissa 10–15 % väestöstä sairastaa lievää parodontiittia ja 10–15 % vaikeaa parodontiittia. Muissa Euroopan maissa esiintyvyys on samansuuntaista (1). Ikääntymisen myötä parodontaalisairaudet yleistyvät. Lisäksi tupakointi lisää huomattavasti parodontiitin riskiä (2).

Taipumus sairastua parodontiittiin vaihtelee suuresti eri henkilöiden välillä, ja parodontiitti jaetaankin krooniseen ja aggressiiviseen muotoon (3). Hiljattain tehdyssä tanskalaisessa tutkimuksessa havaittiin selvä yhteys marginaalisen luutason ja hampaan menetyksen välillä sekä yksilö- että hammastasolla. Marginaalisen luun menetys oli yksi tärkeimmistä riskitekijöistä hampaiden menettämiselle (4). Hammaslääkärin vastaanotolle tulevista potilaista huomattava osa sairastaa parodontiittia, ja suuri osa näistä potilaista tarvitsee hampaiden korvaamista implanteilla.

Monissa kliinisissä tutkimuksissa on paneuduttu implanttikantoisen proteettisen hoidon tuloksiin potilailla, jotka ovat menettäneet hampaita parodontiitin vuoksi. Yleisesti ottaen sekä implanttien että päällirakenteiden kestävyystaso on hyvä, tosin sekä biologisia että teknisiä komplikaatioita saattaa esiintyä (5). Yksi biologisista komplikaatioista on bakteerien indusoima tulehdus implanttia ympäröivissä limakalvoissa. Tätä tilaa kutsutaan peri-implanttimukosiitiksi. Jos tulehdusprosessia ei hoideta, se johtaa eriasteiseen marginaalisen luun tuhoutumiseen. Tätä tilaa kutsutaan peri-implantiitiksi. Sairauden etenemisellä on useita etiopatogeneettisiä samankaltaisuuksia gingiviitin ja parodontiitin kanssa. Siksi on tarpeen arvioida, ovatko parodontiittipotilaat erityisen alttiita peri-implantiitille, ja vaikuttaako tämä tietyissä tapauksissa hoitoennusteeseen.

Viime aikoina on julkaistu useita systemaattisia yleiskatsausartikkeleita, joissa on arvioitu parodontiittipotilaiden implanttihoitoa. Näistä artikkeleista osan ovat laatineet pohjoismaiset tutkijat (5–7). Nämä artikkelit ovat olennaisilta osin perusteena tässä artikkelissa esiteltyihin hoitotuloksiin. Yleisesti ottaen voidaan päätellä, että parodontiittipotilaille asetettujen implanttien ja päällirakenteiden säilyminen (survival) on hyvä lyhyellä aikavälillä. On kuitenkin tilanteita, joissa vaaditaan erityistä huomiota pysyvän ja pitkäaikaisen hoitotuloksen ylläpitämiseksi.

Päällirakenteiden kestävyys

Päällirakenteet ovat pitkäikäisiä sekä potilailla, jotka ovat menettäneet hampaitaan parodontiitin vuoksi, kuten myös muiden syiden takia hampaitaan menettäneillä. Viiden vuoden säilyminen on siten 92– 100 %, eikä kyseisten kahden potilasryhmän välillä vaikuta olevan olennaista eroa (5, 6).

Implanttien kestävyys

Hammasimplanttien säilyminen sekä parodontiittipotilailla että potilailla, joilla ei ole parodontiittia, on yleisesti ottaen korkea: yli 90 % implanteista on suussa 10 vuoden kuluttua. Tilastollisesti merkittävää eroa ei tässäkään ole löydetty parontiittipotilaiden ja parodontiumiltaan terveiden potilaiden välillä. Vaikuttaisi myös siltä, että aggressiivista parodontiittia sairastavat potilaat eivät menetä enempää implantteja kuin kroonista parodontiittia sairastavat potilaat (5, 7).

Näitä tuloksia ja päätelmiä on kuitenkin arvioitava hyvin maltillisesti. Kyseiseen tutkimukseen osallistuneiden potilaiden seuranta-aika oli lyhyt ja parodontiitin vuoksi hampaansa menettäneiden potilaiden määrä oli yleensä pieni. Lisäksi kyseiset potilaat olivat iäkkäitä ja he olivat menettäneet hampaita kroonisen parodontiitin eikä aggressivisen parodontiitin vuoksi. Sekä peri-implantiitti että parodontiitti ovat sairauksia, jotka kehittyvät useiden vuosien kuluessa, joten myös implantteja menetetään yleensä vasta vuosien kuluttua. Lisäksi peri-implantiitin esiintyminen yleistyy seuranta-ajan pidentyessä, joten pidempi seuranta lisää peri-implantiitista johtuvien implanttien menetysten määrää. Tämä on huomioitava nuorten ja nuorten aikuisten implanttihoidoissa, kun proteettisten rakenteiden täytyy toimia useita vuosia: todennäköisyys etenevän luukadon aiheuttamaan implanttien menetykseen kasvaa.

Implantteja ympäröivien kudosten terveys

Sekä parodontiitin että muiden syiden vuoksi hampaitaan menettäneillä potilailla on yleensä vain vähän plakkia ja tulehdusmuutoksia peri-implanttikudoksissa. Implanttia ympäröivien kudosten tulehdusten määrä ja vaikeusaste, kuten myös marginaalisen luun tuhoutuminen, lisääntyvät seurannan pidentyessä. Vähintään viiden vuoden käytön jälkeen 28 %:lla potilaista oli luuresorptiota yhden tai useamman implantin ympärillä (8). Toisessa tutkimuksessa 9–14 vuoden seurannassa 16 %:lla potilaista oli peri-implantiitin oireita ja 77 %:lla peri-implanttimukosiitin oireita (9). Peri-implantiitti on siis väestötasolla yhtä yleinen kuin parodontiitti.

Vaikuttaa siltä, että parodontiitin vuoksi hampaitaan menettäneillä potilailla on korkeampi riski sairastua peri-implantiittiin verrattuna potilaisiin, jotka ovat menettäneet hampaita muiden syiden vuoksi (5, 7). Tutkimukset osoittavat myös, että parodontiitin vuoksi hampaita menettäneillä potilailla esiintyy jonkin verran enemmän luukudoksen tuhoutumista implanttien ympärillä verrattuna potilaisiin, jotka ovat menettäneet hampaita muiden syiden vuoksi. Viiden vuoden kuluttua parodontiittipotilailla keskimääräinen marginaalisen luun resorptio oli 2,2 mm ja potilailla, jotka menettivät hampaita muista syistä resorptiota oli keskimäärin 1,7 mm. Ero on tilastollisesti merkittävä (10). Aggressiivisen parodontiitin vuoksi hampaita menettäneillä potilailla oli hieman kohonnut peri-implantiitin riski verrattuna parodontiumiltaan terveisiin tai potilaisiin, joilla hampaiden menetys johtui kroonisesta parodontiitista (11).

Parodontiitista johtuva hampaiden menetys lisää peri-implantiitin riskiä verrattuna potilaisiin, joiden hampaiden menetys johtuu muista syistä. Tämä vaikuttaa todennäköisesti implanttihoidon prognoosiin pitkällä aikavälillä. Tarvitaan pitkäseurantaisia lisätutkimuksia, jotta saataisiin lisätietoa parodontiittipotilaiden implanttien säilymisestä pitkällä aikavälillä.

Tupakoitsijat

Tupakoitsijoiden riski menettää implantteja verrattuna tupakoimattomiin, niin hoidon alkuvaiheessa (kudoksen paranemisvaiheessa ja vuoden kuluttua okklusaalisesta kuormituksesta), kuin myöhemminkin, on kohonnut (12, 13). Lisäksi tupakoitsijoilla on enemmän marginaalista luuresorptiota (14). Implanttihoidon yhteydessä riski luuresorptioon on suurempi tupakoivilla parodontiittipotilailla verrattuna parodontiumiltaan terveisiin tupakoitsijoihin. On myös osoitettu, että marginaalisen luun tuhoutuminen on laajempaa tupakoivilla parodontiitille altiilla potilailla kuin tupakoimattomilla parodontiittipotilailla (15).

On tunnettua, että tupakointi vaikuttaa parodontiitin esiintymiseen ja vaikeusasteeseen sekä lisää hampaiden menetyksen riskiä (2, 4). Myös parodontiitin hoitotulokset ovat huonommat tupakoitsijoilla kun tupakoimattomilla (16), ja tämä pätee todennäköisesti myös peri-implantiitin hoitotuloksiin. Parodontiitille – ja siis myös peri-implantiitille – alttiille potilaalle on erityisen tärkeää suositella tupakoinnin lopettamista ennen implanttihoitoa ja jopa ennen sitä edeltävää parodontaalista hoitoa. Epäilemättä tärkein tekijä implanttien säilymisessä on riittävä implanttihoitoa edeltävä infektiokontrolli, mahdollisimman hyvä suuhygienia ja nopea hoidon aloittaminen implantteja ympäröivien kudosten tulehdusmuutosten ilmaantuessa.

Peri-implantiitin ja parodontiitin mikrobiologia

Yksivaiheisen implantin asettamisen tai kaksivaiheisen implantin paljastustoimenpiteen jälkeen tapahtuu nopea bakteerien kolonisaatio (17). Implanttia kolonisoivat bakteerit ovat peräisin suuontelon normaalista mikrobifloorasta. Kuten plakki aiheuttaa gingiviittiä, aiheuttaa se myös peri-implanttimukosiitin kehittymisen (17). Parodontiitin ja peri-implantiitin bakteerit ovat suurelta osin samoja, joten peri-implantiitin osalta on nähtävissä Gram-negatiivisten anaerobisten sauvojen dominanssi. On myös pidetty mahdollisena, että marginaalisesta parodontiitista kärsivillä potilailla on patologisissa ientaskuissa bakteereita, jotka saattavat levitä implantteihin ja lisätä peri-implantiitin riskiä (18). Jos oletus on oikea, on tärkeää, että ennen implanttihoitoa saavutetaan terveet parodontaaliset olosuhteet. Immunologinen vaste peri-implantiitissa ja parodontiitissa bakteerien läsnäolo implantin pinnalla on edellytys tulehdusreaktion syntymiselle. Toisaalta isäntäorganismin bakteereihin suuntautuvalla immunologisella vasteella on suuri merkitys sairauden kehittymisessä.

Peri-implantiitin ja parodontiitin immunologisella vasteella on useita samankaltaisuuksia. Sytokiinien on osoitettu aktivoivan osteoklasteja sekä peri-implantiitissa että parodontiitissa. Tosin sytokiinityyppien dominanssi eroaa keskenään näissä sairauksissa (7, 19). Lisäksi molemmissa sairauksissa tulehdusinfiltraatti koostuu pääosin B-lymfosyyteistä. Kuitenkin useat tutkijaryhmät ovat osoittaneet merkittäviä eroavaisuuksia näiden kahden leesiotyypin välillä. Gualinin ja Berglundhin tutkimus (20) osoitti, että B-lymfosyyteistä ja elastaasia tuottavista soluista koostuvan infiltraatin määrä oli suurempi peri-implantiittileesiossa. Myös eläinkokeissa on todettu, että plakki aiheuttaa voimakkaamman tulehduksen ja kudostuhon implantin ympärillä kuin hampaan ympärillä (21, 22). Siksi on tärkeää, että ennen implanttihoitoa saadaan tulehdukselliset tilat hoidettua ja ylläpidetään hyvää suuhygieniaa.

Implantin pinnan merkitys peri-implantiitin kehittymisessä

Markkinoilla olevat hammasimplantit eroavat toisistaan sekä muotonsa että pintaominaisuuksiensa osalta. Implanteilla on nykyään yleensä kohtalainen karheusaste (14). Voidaan olettaa, että mikäli karheapintaisen implantin pinta paljastuu suuhun, se on vaikea pitää puhtaana verrattuna sileäpintaiseen implanttiin. Vaarana on luukudoksen

laajamittaisempi tuhoutuminen. Yksittäiset tutkimukset osoittavat, että peri-implantiitin yleisyys ja marginaalisen luun resorptio on yleisempää karheapintaisen implantin yhteydessä kuin sileäpintaisen (14, 23). Kirjallisuus ei kuitenkaan ole yksimielinen tässä asiassa (14), joten täydentävät tutkimukset ovat tarpeen. Parodontiitin vuoksi hampaita menettäneiden potilaiden hoidossa tulisi kuitenkin käyttää kohtalaisen karheita implantteja.

Edeltävä hoito ja infektiokontrolli

Tutkimukset ihmisillä ja eläimillä osoittavat, että peri-implanttikudosten tulehdus kehittyy, kun bakteerit kerääntyvät päällirakenteisiin tai implanttiin. Eläinkokeissa on myös osoitettu, että plakki aiheuttaa marginaalisen luun tuhoutumista. Samoin kliinisissä tutkimuksissa on osoitettu, että plakin määrä implanteissa ja marginaalisen luun resorptio ovat yhteydessä toisiinsa. Implantteihin kerääntynyt plakki voi siis johtaa marginaalisen luun resorptioon. Koska parodontiitin vuoksi hampaita menettäneillä potilailla mikrobifloora on samanlainen implanttien ympärillä ja hampaiden pinnoilla, voidaan olettaa, että parodontiittiperäiset mikro-organismit saattavat siirtyä hampaita ympäröivistä patologisista ientaskuista implantteihin, jolloin peri-implantiitin riski vuorostaan kasvaa entisestään.

On hyvin tärkeää hoitaa parodontaali-infektiot ennen kuin parodontiitin vuoksi hampaita menettäneelle potilaalle asetetaan implantteja. Infektiokontrolli sisältää toivottomien hampaiden poistot, suuhygieniaohjeet, depuraation ja tarvittaessa parodontaalikirurgian. Osana infektiokontrollia on poistettava hampaat, joiden parodontium ei edes riittävän parodontaalisen hoidon jälkeen ole parantunut infektiosta. Peri-implantiittia aiheuttavien patogeenisten bakteerien implantteihin siirtymisen riski saadaan näin minimoitua. Terveiden parodontaalisten olosuhteiden tärkeyttä tukevat tutkimustulokset, joiden mukaan hampaiden plakki ja ientaskujen mittauksen yhteydessä esiintyvä verenvuoto lisäsivät peri-implanttimukosiitin ja peri-implantiitin riskiä merkittävästi (24).

Hampaiden poiston tarve parodontaalisen infektiokontrollin yhteydessä vaihtelee suuresti potilaasta toiseen. Potilailta, joilla on aggressiivinen parodontiitti, voidaan joissakin tapauksissa joutua poistamaan useitakin hampaita, kun taas toisinaan muutaman hampaan poisto riittää (kuva 1 «»1).

Vaikka asianmukainen infektiokontrolli onkin välttämätöntä parodontiitille alttiiden potilaiden implanttihoidossa, on selvää, että hyvin toimivia hampaita ei poisteta ja korvata implanteilla. Hampaat säilyvät toimivina vuosikausia riittävän parodontaalisen hoidon jälkeen, eikä ole osoitettu, että implantti säilyisi paremmin kuin asianmukaisen parodontaalisen hoidon saaneet hampaat (25, 26).

Tarve hampaiden korvaamiseen

Vaikeaa parodontiittia sairastavien potilaiden hampaiden ennuste on usein huono. Tällöin saattaisi olla houkuttelevaa korvata hampaita vähitellen. On kuitenkin tärkeää, että jokaisen yksittäisen hampaan ennuste arvioidaan ennen implanttihoidon aloittamista. Lisäksi on oleellista, että ne hampaat, jotka kuitenkin muutaman vuoden kuluttua menetettäisiin, poistetaan ennen implanttihoidon aloittamista. Näin voidaan asettaa proteettiselta kannalta riittävä määrä implantteja optimaalisesti. "Ad hoc -implantointi " saattaa johtaa siihen, että implantteja asetetaan enemmän kuin on tarpeellista, ja implantit saattavat olla epätarkoituksenmukaisesti sijoitettuja. Tällainen menettelytapa ei ehkä myöskään täytä riittävän infektiokontrollin vaatimuksia ennen implanttihoitoa.

Vaikka puutteellinen purentatoiminta korreloikin jäännöshampaiston määrään, puuttuvat hampaat tuottavat harvoin ongelmia, mikäli jäljellä on enemmän kuin 20 hammasta (27). Molemminpuolinen premolaarituki (viitosesta viitoseen) antaa monille potilaille tyydyttävän alaleuan stabiliteetin ilman olennaisesti alentunutta purentatoimintaa verrattuna lyhentyneeseen hammaskaareen (shortened dental arch concept) (28). Yksilölliset erot ovat kuitenkin suuria. Sen vuoksi parodontiitille alttiilla potilailla ei – niin kuin ei muillakaan potilailla – ole subjektiivista tai objektiivista tarvetta kaikkien puuttuvien hampaiden korvaamiseen. Proteettisen hoidon laajuus on arvioitava tarkasti jokaisen potilaan kohdalla erikseen. Useiden hampaiden menetyksestä huolimatta voidaan saavuttaa tyydyttävä hoitotulos käyttämällä vain muutamaa implanttia ja päällirakennetta (kuva 2 «»2).

Kuten aiemmin on todettu, biofilmi saattaa aiheuttaa voimakkaan infektion ja kudostuhon peri-implanttikudoksessa. Siksi on tärkeää, että parodontiittipotilaiden implanttihoidossa päällirakenteet muotoillaan niin, että ne voidaan pitää puhtaana mahdollisimman tarkasti. Tämä saattaa kuitenkin johtaa huonoon esteettiseen tulokseen. Tämä ei kuitenkaan useinkaan vaivaa potilaita, koska myös hampaiden puuttuminen on huono esteettinen tulos. Erityisen tärkeää potilaille on hampaiden hyvä toimivuus implanttihoidon jälkeen.

Hoidon jälkeiset kontrollit ja ylläpitohoito

Parodontiitille alttiilla potilailla on asianmukaisen hoidonkin jälkeen suuri vaara sairauden uusiutumiseen. Samoin hampaita menettäneillä parodontiittipotilailla on kohonnut riski saada peri-implantiitti implanttihoidon jälkeen. Riittävä puhdistus kotona ja ammattihenkilön suorittamana on hyvin tärkeää, jotta saavutettaisiin hyvä ennuste heidän implanttihoidossaan (23). Ylläpitohoito ja kontrollivaihe muistuttavat monessa suhteessa vaikean parodontiitin jälkeistä ylläpitohoitoa ja kontrollivaihetta.

Potilaan on tarpeen käydä usein toistuvissa kontrolleissa ja ylläpitohoito pitää aloittaa mahdollisimman aikaisessa vaiheessa, jos peri-implanttimukosiitin tai peri-implantiitin merkkejä on havaittavissa. Kontrollikäyntien tiheys tulee arvioida yksilöllisesti, mutta käyntien väli ei saisi olla koskaan enempää kuin yksi vuosi. Patologisen muutosten yhteydessä käyntivälin tulisi olla kolme kuukautta tai vähemmän.

Implanttien asettamisen yhteydessä pitää muistaa, että parodontiittipotilaiden hammasharjanne on sekä madaltunut että kaventunut. Luukudoksen lisääminen saattaa olla tarpeellista kirurgisen toimenpiteen yhteydessä tai ennen sitä. Tärkeää on myös huomioida, että implanttien ympäriltä tuhoutuva luukudos jo ennestään redusoidun hammasharjanteen vuoksi vaikeuttaa muuta proteettista hoitoa, jos implanttikantoinen korvaava rakenne menetetään.

Päätelmä

Tietomme parodontiitille alttiiden potilaiden implanttihoidosta on rajallista. Vain muutama tutkimus on julkaistu, ja nämä perustuvat rajalliseen määrään hammasimplantein hoidettuja parodontiitille alttiita potilaita. Potilaat, joita seurattiin rajallisella aikavälillä, olivat yleensä iäkkäitä.

Alla mainittuja päätelmiä voidaan siksi soveltaa hyvin maltillisesti:

• Implanttihoito parodontiitille alttiille potilaalle ei ole kontraindisoitu.
• Parodontiitille alttiille potilaille asetettujen implanttien ja niiden päällirakenteiden säilyminen on korkea lyhyellä aikavälillä.
• Parodontiitille alttiilla potilailla esiintyy enemmän peri-implantiittia verrattuna muista syistä hampaansa menettäneisiin.
• Parodontiitille alttiilla potilailla marginaalinen luukudos resorboituu keskimäärin hieman enemmän verrattuna parodontiumiltaan terveisiin.
• Suurempi peri-implantiitin esiintyvyys huonontaa todennäköisesti parodontiitille alttiiden potilaiden implanttihoidon pitkäaikaisennustetta.
• Parodontiitille alttiiden potilaiden implanttihoitoon pitää sisällyttää riittävä infektiokontrolli ennen implanttihoitoa, hoidon jälkeinen yksilöllinen ylläpitohoito ja mahdollisimman hyvä suuhygienia.

Kliiniset suositukset

Oheisena implanttihoidon suositukset parodontiitille alttiille potilaille. Suositusten perusteena olevat tieteelliset todisteet ovat vaihtelevia, mutta ne ovat johdonmukaisia nykyisen saatavilla olevan tiedon perusteella:

• Infektiokontrolli, toisin sanoen riittävä parodontaalinen hoito on tehtävä ennen implanttihoitoa.
• Hampaat, joiden parodontiitti ei ole hoidettavissa tai joilla muutoin on huono ennuste, tulee poistaa ennen implanttihoitoa.
• Optimaalinen suuhygienia on tärkeää pysyvän hoitotuloksen saavuttamiseksi pitkällä aikavälillä.
• Potilasta on painokkaasti motivoitava tupakoinnin lopettamiseen ennen parodontaalista ja implanttihoitoa.
• Proteettisen hoidon laajuus on arvioitava yksilöllisesti jokaisen potilaan kohdalla.
• Yksityiskohtainen hoitosuunnitelma on laadittava koko hampaiston osalta ennen hoidon aloittamista.
• Potilaalle on laadittava yksilöllinen ylläpitohoito-ohjelma hoidon jälkeen.
• Parodontiitille alttiita potilaita on informoitava ennen implanttihoitoa sen ennusteesta, esimerkiksi tässä tapauksessa kohonneesta peri-implantiitin riskistä.

Implant treatment in periodontitis-susceptible patients

Implant treatment is not contra-indicated in patients with a history of treated periodontitis. In the short-term, the survival of both suprastructures and implants has been found to be high. On the other hand, patients with periodontitis-associated tooth loss have an increased risk of peri-implantitis as compared to non-periodontitis patients. Furthermore, the former are probably also at higher risk of implant loss in the long-term. There are many similarities between the microflora associated with periodontitis and peri-implantitis. Furthermore, studies have shown that there likewise are many similarities between the immunological response to periodontitis and peri-implantitis. It is important to establish healthy periodontal conditions before implants are placed in periodontitis-susceptible patients. Teeth should be extracted as part of infection control, if periodontal health cannot be achieved after adequate periodontal treatment. The risk of smoking in relation to implant treatment may be greater for patients with a history of periodontitis. Therefore, periodontitis-susceptible patients should be strongly encouraged to quit smoking both during and after active treatment. After treatment, a systematic regime of recalls and supportive therapy, similar to the regime after treatment of patients with advanced periodontitis, must be implemented. Special attention is important for patients with tooth loss due to aggressive periodontitis. In order to simplify the treatment, it should be appreciated that patients with a history of periodontitis as well as other patients do not necessarily have a subjective or objective need for replacement of all missing teeth.

Implantatbehandling av parodontitisbenägna patienter

Patienter med tandförluster associerade med parodontit har en ökad risk för att utveckla peri-implantit och därmed även på sikt sannolikt en ökad risk för implantatförlust. En god parodontalhälsa är därför viktig inför implantatbehandling, samt att tänder där detta inte kan uppnås, extraheras för att förbättra infektionskontrollen. Implantatbehandling av

parodontitisbenägna patienter skall därför omfatta en tillräcklig infektionskontroll före själva behandlingen och en god, systematisk uppföljning med efterbehandling är viktig för att uppnå bra långtidsresultat.

Kuva 1. Aggressiivista parodontiittia sairastavan 45-vuotiaan naisen implanttihoito. A: Ennen infektiokontrollia. Kuvassa näkyy useita säilytettäväksi kelpaamattomia hampaita. Infektiokontrollin yhteydessä poistettiin dd. 17, 16, 12, 22– 25, 27, 36, 47. B: Infektiohoidon jälkeen. C: Implanttihoidon jälkeinen tilanne. Hammasharjanne rekonstruoitiin uudelleen ja asetettiin 11 implanttia.

Kuva 2. Aggressiivista parodontiittia sairastavan 42-vuotiaan miehen implanttihoito. A: Ennen infektiokontrollia. Vaikka potilaalta puuttui useita hampaita, vastasi sekä subjektiivinen että objektiivinen implanttihoidon tarve yksinomaan regiota dd. 24–25. B: Implanttihoidon jälkeinen tilanne. Hammasharjanne on rekonstruoitu lateraalisesti ja sinusta nostettu autologisella luusiirteellä. Toimenpiteen jälkeen alueelle asetettiin kaksi implanttia.

Suomennos: Laura Koskela, Runord

Käännöksen tarkastus: HLT, EHL Birgitta von Troil