Suomen Hammaslääkärilehti

Implanttien ylläpitohoito ja peri-implanttisairaudet

Suomen Hammaslääkärilehti
2010;(4):
Anja Nieminen, Marjatta Jokela-Hietamäki ja Veli-Jukka Uitto
Parodontologia

LYHYESTI: Vaikka asianmukaisesti asetettujen hammasimplanttien voidaan odottaa säilyvän toiminnallisena pitkään, lähes 40 %:lla implanttipotilaista on osoitettu esiintyvän erilaisia komplikaatioita jo ensimmäisten viiden vuoden aikana. Peri-implanttikudosten terveyden säilyttämiseksi ja komplikaatioiden ehkäisemiseksi potilaskohtaiset riskitekijät tulee ottaa huomioon jo hoidon suunnitteluvaiheessa. Tulehdukselliset peri-implanttisairaudet ovat seurausta bakteeripeitteiden kertymisestä implanttirakenteiden pinnoille. Implanttien säilyminen onkin suuresti riippuvainen sekä potilaan ylläpitämästä riittävästä suuhygieniatasosta että säännöllisestä ylläpitohoidosta. Implanttien ylläpitohoidon ensisijaisena tarkoituksena on ehkäistä peri-implanttisairauksien kehittyminen tai hoitaa ne varhaisvaiheessa sekä korjata implanttirakenteissa ilmenneet tekniset viat. Vaikka implanttien optimaalisesta ylläpitohoidosta ei ole tutkimuksellista näyttöä, on syytä olettaa, että samat periaatteet, joita on saatu parodontiitin ylläpitohoidosta tehdyistä tutkimuksista, pätevät myös implanttien ylläpitohoitoon. Implanttirakenteiden pitkäaikaisennusteen takaamiseksi kaikille implanttipotilaille tulisi laatia yksilöllinen ylläpitohoito-ohjelma painottaen potilaan omaa vastuuta niin suuhygienian, tupakointitottumusten kuin ylläpitohoitoon hakeutumisen osalta.

Yleistä

Ylläpitohoito on ammattimaista hammaslääkärin ja/tai suuhygienistin antamaa hampaiden tai hammasimplanttien säilyttämistä ja niitä tukevien kudosten terveyttä ylläpitävää hoitoa. Luonnonhampaiden kyseessä ollen tarkoituksena on säilyttää aktiivihoidolla saavutettu tulos, estää tulehduksen uusiutuminen ja kudostuhon jatkuminen. Ylläpitohoito on oleellinen osa parodontologista hoitoa, ja sen merkitys on osoitettu useilla kliinisillä tutkimuksilla (1, 2, 3). Ylläpitohoitokäyntien tiheys määritetään yksilöllisesti ja se perustuu sairauden etenemisasteeseen, potilaan parodontiittialttiuteen ja hoitomyöntyvyyteen sekä hänelle tehtyyn riskimääritykseen (4, 5). Ylläpitohoitokäyntien yhteydessä potilaan suuhygieniatasoa kontrolloidaan ja tarvittaessa kohennetaan. Tulehduksen uusiutuessa tai kudostuhon jatkuessa käytetään ei-kirurgisia ja/tai kirurgisia hoitomenetelmiä tilanteen stabiloimiseksi. Näitä periaatteita noudatetaan myös hammasimplanttien ylläpitohoidossa, ainakin niin kauan kuin uudet tutkimustulokset antavat aihetta toisenlaisiin hoitomuotoihin.

Ensimmäisen osseointegroituneita, toiminnallisesti luutuneita implantteja koskevan kliinisen raportin ilmestymisen jälkeen 1970-luvun loppupuolella (6) implanteista on vähitellen tullut merkittävä osa hampaiston rekonstruktiivista hoitoa. Implantoinnin onnistumista on perinteisesti arvioitu lähinnä implanttien säilymisen (survival) perusteella. Luuhun kiinnittyneen, kliinisesti liikkumattoman implantin on katsottu olevan onnistunut hoitotulos. Tällä perusteella 5–10 vuoden seurannassa implanttien säilyminen on osoitettu erinomaiseksi, ollen yli 90 % (7, 8). Onnistuneen implanttihoidon kriteerit määriteltiin ensimmäisen kerran vuonna 1986 (9). Tällöin perinteisen konetyöstetyn (turned), sileäpintaisen, kaksivaiheisesti asetetun Brånemark-järjestelmän implantin yhteydessä hyväksyttäväksi luuresorption määräksi katsottiin 1–1,5 mm ensimmäisen kuormittamisen jälkeisen vuoden aikana (early crestal bone loss, remodeling) ja sen jälkeen alle 0,2 mm vuosittain. Kriteerit implantin ympärillä tapahtuvasta hyväksyttävästä luuresorption määrästä eivät kuitenkaan enää ole sovellettavissa nykyisin käytössä oleviin implanttirakenteisiin (10, 11). Niiden yhteydessä marginaalinen luu käyttäytyy eri tavalla ensimmäisen kuormitusvuoden aikana, eikä luuresorptiota ole jatkossa juuri odotettavissa, mikäli ympäröivät pehmytkudokset säilyvät terveinä. Implantoinnin pitkän aikavälin onnistumisesta raportoitaessa pehmytkudosliitoksen tai esteettisen hoitotuloksen säilymiseen ei tähän mennessä juuri ole kiinnitetty huomiota.

Vuosien kuluessa markkinoille on tullut lukuisilta eri valmistajilta suuri määrä erilaisia implantteja ja niiden komponentteja. Tänä päivänä kaikkien valmistajien implanttien pinta on karhennettu. Implantin pinnan topografia ja kemialliset ominaisuudet sen sijaan vaihtelevat implanttimerkistä riippuen. Titaanipinnan karhennuksen on todettu nopeuttavan itse osseointegraatiotapahtumaa, mutta paljastuessaan suuonteloon karhea pinta on sileää pintaa alttiimpi bakteerien tarttumiselle (12, 13). Pehmytkudosliitoksen suhteen yksikään implanttimerkki ei ole osoittautunut toistaan paremmaksi. Myöskään ei näytä olevan merkitystä sillä, onko implantti kaksi- vai yksiosainen, asetettu kaksi- vai yksivaiheisesti (submerged, non-submerged), eikä sillä, onko päällirakenne ruuvikiinnitteinen vai sementoitu (14). Pitkän aikavälin seurannassa kyseiset tiedot implantoinnista ovat kuitenkin tärkeitä mahdollisten myöhemmin esiintyvien komplikaatioiden syiden selvittämiseksi ja niiden hoitamiseksi.

Vaikka implanttien onnistumisprosentit niiden liikkumattomuuden perusteella arvioituna ovat korkeat, noin 40 %:lla implanttipotilaista ilmenee jo 5-vuotisseurannassa erilaisia biologisia (tulehdukselliset peri-implanttisairaudet) ja/tai mekaanisia komplikaatioita (late failures) (15, 16). Implantteihin liittyvät varhaismenetykset tai -komplikaatiot (early loss/failures) tapahtuvat jo ennen proteettisten rakenteiden välittämää kuormitusta tai implantin ensimmäisen käyttövuoden aikana. Myöhemmin tapahtuviin biologisiin komplikaatioihin on useimmiten syynä marginaalisesti alkava tulehdusprosessi, joka hoitamattomana saattaa johtaa implantin menetykseen. Mekaaniset komplikaatiot ovat implanttikantoisiin proteettisiin rakenteisiin liittyviä teknisiä ongelmia. Esimerkiksi purennallisen ylikuormituksen on huomattu aiheuttavan päällirakenteiden materiaalien murtumista, väliosaa tai kruunua kiinnittävän ruuvin löystymistä tai sen katkeamista (17). Implanttifikstuuran katkeaminenkin on mahdollista, mutta harvinaista. Tutkimustieto purentavoimien itse osseointegraatioon kohdistuvista vaikutuksista on ristiriitaista (18). Joissakin eläinkokeissa purennallisen ylikuormituksen on osoitettu aiheuttavan marginaalista luuresorptiota (19) tai lisäävän kudostuhon astetta erityisesti silloin, kun ylikuormitus yhdistyy implanttia ympäröivien kudosten tulehdukseen (20).

Vähitellen, kliinisen kokemuksen myötä, on opittu ymmärtämään implanttien ylläpitohoidon merkitys niitä ympäröivien pehmytkudosten terveyden ja osseointegraation säilymisen kannalta. Implanttien ylläpitohoidon pitkäaikaisvaikutuksista on muutamia tutkimuksia, mutta tutkimuksellinen näyttö esim. ylläpitohoitokäyntien tiheydestä tai implanttikantoisten rakenteiden puhdistamiseen sopivista suuhygieniatoimenpiteistä puuttuu vielä (21). Kaksi viimeaikaista ruotsalaistutkimusta osoittavat kuitenkin, että tulehduksellisia, plakkivälitteisiä komplikaatioita oli vähemmän niillä implanttipotilailla, jotka olivat käyneet säännöllisissä vuosittaisissa kontrolleissa kuin niillä, jotka olivat hakeutuneet hoitoon vasta komplikaatioiden ilmaannuttua (22, 23, 24, 25).

Implanttien yhteydessä ylläpitohoitovaiheen katsotaan varsinaisesti alkavan ensimmäisen vuoden jälkeen rakenteiden kuormittamisesta. Ylläpitohoidon tarkoituksena on pitkällä aikavälillä säilyttää 1) terve tilanne implanttia ympäröivissä pehmytkudoksissa, 2) osseointegraatio l. implanttia ympäröivä luutuki muuttumattomana, 3) tasapaino suun bakteerien ja isännänvasteen välillä sekä 4) esteettinen tilanne marginaalisen pehmytkudosreunan kulun suhteen. Implanttipotilaan ylläpitohoidon ensisijainen tavoite on biologisten ja mekaanisten myöhäiskomplikaatioiden ehkäiseminen tai niiden hoito mahdollisimman varhaisessa vaiheessa (26).

Implanttia ympäröivät pehmytkudokset

Pehmytkudosliitos

Implanttia ympäröivä pehmytkudosliitos on kriittisessä asemassa suojatessaan osseointegroituneen implantin luukiinnitystä suuontelon mikrobivaikutuksilta, mekaaniselta traumalta restoratiivisten toimenpiteiden yhteydessä sekä pureskeluun, purentavoimiin ja suuhygieniatoimenpiteisiin liittyviltä traumoilta. Tutkimusten perusteella implanttia ympäröivä pehmytkudossuoja, biologinen leveys (biological width), koostuu liitosepiteelistä (2 mm) ja sidekudosvyöhykkeestä (1–1,5 mm). Histologisesti määritelty biologinen leveys on korono-apikaalisessa suunnassa mitattuna yleensä 3–4 mm ja se pysyy varsin vakiona, kun ympäröivät kudokset säilyvät terveinä. (27, 28, 29). Liitosepiteeli on rakenteeltaan samanlainen kuin luonnonhampaassa, sen sijaan hammasta ja implanttia ympäröivät sidekudosrakenteet ovat erilaiset (kuva 1 «»1 ja 2 «»2). Parodontaaliligamentin ja supra-alveolaarisen säiekiinnityksen puuttuminen, sidekudossäikeiden vertikaalinen kulkusuunta, fibroblastien niukkuus ja verenkierron vähäisempi määrä hampaaseen verrattuna saattavat heikentää implanttia ympäröivän pehmytkudosliitoksen säilymistä tulehdusprosessin aikana (30).

Keratinisoitunut limakalvo

Implanttia ympäröivä keratinisoitunut limakalvo koostuu kiinnittymättömästä marginaalisesta ja luuhun kiinnittyneestä osasta ja on rinnastettavissa hammasta ympäröivään ikeneen. Vaikka keratinisoitunut kudosvyöhyke saattaa olla vähemmän altis mikrobiärsytykselle, sen puutteen tai kapeuden (alle 2 mm) ei ole kliinisen pitkittäistutkimuksen perusteella havaittu vaikuttavan implantin menestymiseen erityisesti silloin, kun pehmytkudokset pysyvät terveinä (31). Retrospektiivisen 3-vuotistutkimuksen mukaan kapea keratinisoituneen limakalvon vyöhyke ei korreloinut alveoliluun menetykseen, mutta siihen liittyi leveämpään (yli 2 mm) keratinisoituneeseen kudosvyöhykkeeseen verrattuna runsaampaa plakin retentoitumista ja pehmytkudostulehdusta etenkin taka-alueen implanttien ympärillä (32). Vaikka keratinisoituneen limakalvon merkityksestä implantin ympärillä ei ole tieteellistä näyttöä (33), asiantuntija-kliinikoiden kokemuksen mukaan sen olemassaolo olisi kuitenkin suotavaa. Implanttikirurgisissa hoidoissa käytetäänkin erilaisia tekniikoita kiinnittyneen keratinisoituneen limakalvon säilyttämiseksi ja luomiseksi (34).

Peri-implanttisairaudet

Implantit, kuten luonnonhampaatkin, ovat alttiita muodostuvan bakteeribiofilmin vaikutuksille. Syntyneet bakteeripeitteet muodostavat ajan myötä suuren riskin paitsi niitä ympäröivien pehmytkudosten terveydelle, myös koko implanttihoidon onnistumiselle.

Peri-implanttisairauksia ovat plakkivälitteiset peri-implanttimukosiitti ja peri-implantiitti. Peri-implanttimukosiitissa tulehdus rajoittuu peri-implanttipehmytkudoksiin ja on rinnastettavissa gingiviittiin. Peri-implantiitti vastaa parodontiittia, jolloin pehmytkudostulehduksen lisäksi toiminnassa olevan implantin ympärillä on tapahtunut myös alveoliluun resorboitumista eli osseointegraation menetystä (35). Peri-implantiittiin liittyvä luuresorptio ympäröi yleensä koko implanttia maljamaisesti, paitsi silloin, kun fakiaalinen ja/tai oraalinen luulamelli on alun perin ollut marginaalisesti ohut ja kokonaan resorboitunut (36). Kummassakin tilanteessa approksimaalipinnoilla on radiologisesti nähtävissä vastaavanlaiset angulaariset luudefektit.

Vasta-asetetun implantin pinnalta löydetään hyvin samanlaisia bakteerikasvustoja kuin ympäröiviltä suun limakalvoilta. Jos potilas on hampaaton, parodontiitin patogeenejä esiintyy vain harvoin implantin pinnalla ja mikrobifloora on pääasiassa ns. tervettä bakteeriflooraa. Sen sijaan, jos suussa on luonnonhampaita ja potilaalla on aiemmin hoidettu parodontiitti ja/tai parodontiittialttiutta, patogeenisten bakteerien siirtyminen ientaskuista ja kielen pinnalta implantin pinnalle on todennäköistä (37). Plakin määrän on osoitettu korreloivan positiivisesti peri-implanttimukosiittiin ja syventyneisiin peri-implanttitaskuihin (38), joten potilaan suuhygienialla on ratkaisevan suuri merkitys peri-implanttitulehduksen kehittymiselle (39).

Useimpien tutkimusten mukaan parodontiittipotilailla on jonkin verran suurempi riski saada peri-implantti-infektio kuin niillä, joilla ei ole ollut parodontiittia (40). Tupakoinnin ja/tai geneettisten tekijöiden vaikutuksesta johtuen pieni määrä ihmisistä reagoi huonosti asianmukaiseen parodontiitin hoitoon. Heillä on myös kohonnut riski sairastua peri-implantiittiin (41).

Terveen peri-implanttitaskun floora on niukka ja koostuu pääasiassa aerobisista bakteereista. Sen sijaan peri-implantiittitaskuissa on osoitettu olevan runsaasti anaerobisia parodontiitin patogeenejä, kuten spirokeettoja, fusobakteereita, Porphyromonas gingivalista ja Prevotella intermediaa. Joissakin tapauksissa peri-implantiitissa valtakasvustona on muita kuin parodontiittiin assosioituneita bakteereita, esim. suolistobakteereita, pseudomonas-lajeja ja Staphylococcus aureusta (42).

Vierasesineet peri-implanttialueella voivat myös aiheuttaa tulehdusreaktion, joko suoranaisesti ärsyttämällä kudosta tai toimimalla bakteeriretentiona. Sementtiylijäämät ja rispaantuneen hammaslangan kuidut ovat esimerkiksi tällaisia vierasesineitä.

Peri-implanttisairauksien esiintyvyys

Peri-implantiittia pidettiin pitkään melko epätavallisena komplikaationa sen esiintyvyyslukujen ollessa 0–14,4 % implanteista 5–10-vuoden seurannassa (8). Viimeaikaisten tutkimusten mukaan peri-implantiitin esiintymisluvut ovat huomattavasti korkeampia, 28 %–56 % implanttipotilaista, riippuen käytetyistä kriteereistä, joita ovat implanttia ympäröivän luumenetyksen määrä ja tulehdusmerkkien esiintyminen sekä aika, jonka implantti on ollut kuormitettuna. Peri-implanttimukosiitti on varsin yleinen. Sitä on osoitettu olevan noin 80 %:lla implanttipotilaista (24, 25).

Peri-implanttimukosiitti on hoidettavissa oleva, palautuva tila. Sen sijaan peri-implantiittiin liittyvä osseointegraation menetys on lähes aina pysyvä tila. Kun osseointegraatio on kokonaan menetetty, implantista tulee liikkuva ja se on poistettava.

Peri-implanttikudosten terveyden tarkastaminen

Ylläpitohoitokäynnillä tiedustellaan potilaan oma arvio implantin toimivuudesta ja tutkitaan sekä implanttia ympäröivien kudosten että muun hampaiston kunto, etenkin potilailla, joilla on aiemmin hoidettu parodontiitti. Terveyden toteamiseksi tai peri-implanttisairauden diagnosoimiseksi kiinnitetään huomio alla lueteltuihin seikkoihin ja kirjataan havaitut löydökset niistä (41, 43, 44, 45).

Potilaan kokemat oireet ja liikkuvuus

Kipu on harvoin krooniseen tulehdukseen liittyvä oire. Potilaan kokema epämukavuuden tunne tai epäily rakenteen liikkuvuudesta liittyy ensisijaisesti mekaaniseen ongelmaan. Väliosaa tai kruunua kiinnittävän ruuvin löystyminen, irtoaminen tai sen katkeaminen on yleisin implanttirakenteen liikkuvuuden syy. Kliinisenä merkkinä ruuviongelmasta nähdään usein pehmytkudosmuutos, esim. fisteli implantin ja päällirakenteen saumakohdan korkeudella. Erotusdiagnoosi puhtaasti plakkivälitteisten tulehdusmuutosten sekä löystyneiden tai irronneiden ruuvien, sementtiylijäämän, implanttikomponenttien keskinäisen sopimattomuuden tai vierasesineen aiheuttaman vastaavanlaisen kudosreaktion välillä on oleellisen tärkeää (kuva 3 «»3). Rakenteiden irrottaminen ja tarvittaessa alueen kirurginen avaaminen auttaa syyn selvittämisessä. Myös kiinteiden siltarakenteiden yhteydessä yksittäisen implantin liikkuvuuden toteaminen helpottuu, mikäli päällirakenteet voidaan irrottaa ja tilanne tutkia fikstuuratasolla. Irrotetut konstruktiot tulee aina huolellisesti puhdistaa ja desinfioida ennen niiden uudelleen kiinnittämistä. Tarpeetonta rakenteiden ja komponenttien irrottamista on kuitenkin vältettävä. Implanttihoidon onnistumisen kannalta liikkuvuus ei ole varhaisdiagnostinen merkki, sillä implantti on liikkuva vasta, kun koko osseointe-graatio on menetetty.

Suuhygieniataso

Jokaisella ylläpitohoitokäynnillä kontrolloidaan potilaan omahoidon taso ja sen toimivuus sekä rekisteröidään plakin ja mahdollisen hammaskiven paikantuminen ja määrä. Supragingivaalistyyppistä hammaskiveä esiintyy useimmiten alaetualueella. Jos omahoidon taso on riittämätön, tulee potilasta opastaa sen kohentamiseen ja korostaa suuhygienian merkitystä implantin pitkän ajan säilymisen kannalta (46). Koska implanttirakenteiden pinnat ovat kiiltävän sileitä, bakteeripeitteet ja hammaskivi eivät kiinnity niihin kovin lujasti ja ne ovat helposti poistettavissa.

Peri-implanttikudosten terveys

Tärkein peri-implanttikudosten terveydentilan arvioimisen toimenpide on pehmytkudosten visuaalinen tarkastelu. Terve peri-implanttimukoosa on väriltään vaalea ja se liittyy tiiviisti implantin pintaan. Marginaalisten tulehdusmuutosten näkyminen implanttia ympäröivissä pehmytkudoksissa (punotus, turvotus) on merkki peri-implanttisairaudesta (kuvat 1 «»1 ja 4 «»4). Potilaan tupakointi voi estää kyseisten muutosten havaitsemista. Myös limakalvon värinmuutos tai sen reunan vetäytyminen voi olla seurausta patologisesta prosessista luutasolla.

Peri-implanttitaskumittaus

Peri-implanttikudosten terveydentilan arviointi ja sen rekisteröiminen edellyttävät ientaskumittarin käyttöä jokaisella ylläpitohoitokäynnillä. Peri-implanttitaskusyvyydet (TS) mitataan 4 tai 6 pinnalta implantin ympäriltä. Toimenpide on herkempi käytetyn voiman suhteen kuin hampaiden yhteydessä. Eläinkokeiden perusteella käytettäväksi voimaksi suositellaan 20–30 g (0,2–0,3 N) (47, 48). Peri-implanttitaskusyvyyden mittaus kiinteästä referenssitasosta, esim. implanttikruunun reunasta eli kiinnitystason mittaaminen, edesauttaa luutasomuutosten toteamista jatkoseurannassa. Mittaus tavanomaisella ientaskumittarilla ei vahingoita pehmytkudosliitosta eikä titaanipintaa (49). Sen sijaan eri materiaaleista valmistettujen mittarien mahdollisista eroista mittaustuloksen suhteen ei ole tutkimuksia.

Terveessä tilanteessa peri-implanttitaskun syvyys on yleensä alle 4 mm. Terveet 4–5 mm syvät taskut, peri-implanttipseudotaskut, ovat myös mahdollisia. Ne voivat johtua joko fikstuuran ja päällirakenteiden submukoottisesta asetuksesta, esteettisistä syistä tehdystä pehmytkudoslisäyksestä tai kudoksen hyperplasiasta. 5 mm tai syvempi tasku luo kuitenkin otolliset olosuhteet bakteerien kolonisoitumiselle ja taskumittaukseen yhdistyvän verenvuodon kanssa se saattaa olla merkki alkavasta peri-implantiitista. Yhdeltäkin implanttipinnalta saatu poikkeava mittaustulos vaatii aina radiologisen vahvistuksen luureunan sijainnista. Päällirakenteiden muotoilu, ympäröivän limakalvon paksuus, fikstuuran malli tai sen kierteet voivat vaikeuttaa peri-implanttitaskumittauksen suorittamista suoralla ientaskumittarilla. Taskusyvyys voidaan silloin mitata furkaatiokoettimella.

Peri-implanttitaskumittaukseen yhdistyvä verenvuoto (BOP)

Luonnonhampaan yhteydessä BOP (bleeding on probing) on merkki tulehduksesta, mutta ei välttämättä parodontiittiin liittyvän kudostuhon etenemisestä (50). Verenvuodon puuttuminen puolestaan viittaa stabiiliin tilanteeseen (51). Implantin yhteydessä BOP sen sijaan ilmentää tulehduksen olemassaoloa (52) (kuva 5 «»5). Sillä on myös korkea ennustearvo kudostuhon etenemisen suhteen, etenkin yhdessä patogeenisen mikrobilöydöksen kanssa (53).

Märkävuoto

Märkävuoto, joko peri-implanttitaskumittauksen yhteydessä tai limakalvoa kevyesti painamalla, on implantin yhteydessä aina merkki aktiivisesta kudostuhosta ja hoidon tarpeesta (kuva 6 «»6). Märkävuotoa esiintyy usein etenkin tupakoitsijoilla.

Mikrobiologinen tutkimus

Mikrobiologinen määritys suositellaan tehtäväksi peri-implantiittiin viittaavien kliinisten ja radiologisten merkkien havaitsemisen jälkeen, jolloin testitulosta voidaan hyödyntää hoitosuunnitelmaa tehtäessä (54).

Radiologinen tutkimus

Radiologinen tutkimus tehdään luutasomuutosten havaitsemiseksi. Varhaiset luumuutokset eivät vielä näy röntgenkuvassa, siksi alkavan peri-implantiitin toteamiseksi kliininen tutkimus näkemällä ja ientaskumittarilla mittaamalla on tärkeää. Leukapanoraamakuva antaa yleiskuvan tilanteesta esim. silloin, kun suussa on useampia implantteja tai implanttikantoisia rakenteita. Oikean diagnoosin varmistamiseksi standardoidut paralleelitekniikalla otetut intraoraalikuvat ovat välttämättömiä. Marginaalisen luutilanteen tutkimiseksi apikaalialueiden näkyminen röntgenkuvassa ei ole oleellista. Tarvittaessa ne kuvataan erikseen, esim. sinus lifti-tapauksissa, muilla tekniikoilla. Seurantaröntgenkuvista luukorkeus määritetään mittaamalla etäisyys luureunaan aina samasta referenssipisteestä esim. implantin olkapäästä. Luutasossa tapahtuneen muutoksen toteamiseksi seurattavasta implantista voidaan myös laskea paljastuneiden implantin kierteiden lukumäärä (kuva 7 «»7). Jos erityisiä ongelmia ei kliinisesti ole nähtävissä, röntgenkuvaus on suositeltu tehtäväksi 1., 3. ja 5. vuoden kohdalla ja muulloin kliinisen tilanteen mukaan. Perinteisessä röntgenkuvassa näkyy vain approksimaalipintojen luuresorptio. Erityistapauksissa mikro-TT-kuvauksella on mahdollista selvittää implantin asema luussa kolmiulotteisesti ja saada informaatiota myös fakiaalisesta/oraalisesta luutilanteesta.

Purennan tutkiminen

Purennan tutkiminen kohdistetaan okklusaalisiin ja toiminnallisiin kontakteihin ja kiinnitetään huomio mahdollisesti muuttuneisiin kuormitusolosuhteisiin implanttirakenteissa. Kuormitusolosuhteet voivat muuttua esim. hampaiden poistojen ja/tai uusien proteettisten rakenteiden myötä. Mahdolliset esikontaktit tai interferenssit tulee diagnosoida ja eliminoida. Kulumisfasettien ilmaantuminen tai niiden lisääntyminen viittaa bruksismiin tai muuhun parafunktioon. Niiden haitallista vaikutusta voidaan yrittää hallita esim. purentakiskolla (kuva 8 «»8).

Peri-implanttisairauksien hoito

Peri-implanttikudosten terveyden ylläpidosta ja peri-implanttisairauksien hoidosta on vasta muutamia kontrolloituja tai vertailevia kliinisiä tutkimuksia (55), eikä näyttöön perustuvia hoitosuosituksia vielä ole (56). Peri-implantiitin hoidossa on käytetty erilaisia parodontologisen hoidon menetelmiä, mutta niiden indikaatioista ei ole selviä ohjeita (57, 58). Tohtori Niklaus P. Langin kumulatiivinen hoitokaavio, Cumulative Interceptive Supportive Therapy (CIST), on kirjallisuudessa usein esitetty malli ylläpitohoidon toteutuksesta (59, 60, 61, 62) (kuva 9 «»9). Sen avulla voidaan käytännön työssä valita eri hoitomuodot peri-implanttisairauden diagnoosista riippuen.

Peri-implanttimukosiitin hoito

Jos potilaalla ei ole tulehduksellisia sairauden merkkejä, taskusyvyydet ovat alle 4 mm ja plakkia on vain vähän, ylläpitohoitokäynnillä riittää pelkkä mekaaninen kumikupilla ja implanttipastalla tehty puhdistus. Myös jauhepuhdistuslaitteen (air powder system) käyttö on turvallinen ja tehokas tapa hajottaa bakteeribiofilmiä. Plakin ja erityisesti hammaskiven poistoon sopivat muovi-, teflon- tai hiilikuitukyretit, jotka eivät vahingoita herkkää titaanipintaa. Suuren kokonsa vuoksi ne tosin ovat kömpelöitä käyttää. Ultraäänilaitteiden implanttikärjet ovat myös turvallisia ja tehokkaita (63) (kuva 9A «»9). Tavanomaista teräskyrettiä tai ultraäänilaitteen kärkeä ei suositella käytettäväksi. Antiseptisen aineen, esim. klooriheksidiinin käytön, on osoitettu tehostavan mekaanisen instrumentoinnin hoitotulosta (64) (kuva 9B «»9). Tulehdusmerkkien läsnä ollessa suuhygienian tehostaminen on ensiarvoisen tärkeää. Päivittäiseen plakinpoistoon voidaan käyttää manuaalista tai sähköhammasharjaa. Vaikeasti puhdistettavien oraalipintojen puhdistukseen on tarjolla erikoisharjoja ja approksimaaliväleihin pehmeäharjaksisia, muovipäällysteisiä väliharjoja. Taipuisat harjatikut toimivat hyvin ahtaissa väleissä. Implanttilanka sopii erityisesti submukoottisten implanttipintojen plakin poistoon (65, 66). Päivittäisestä suuhuuhteen (Listerine®) käytöstä mekaanisen puhdistuksen lisänä voi olla hyötyä plakin määrän vähentämiseksi joillakin potilailla (67, 68). Kontrollikäynnillä havaittu peri-implanttitaskujen madaltuminen ja pehmytkudosten kiinteytyminen sekä verenvuodon ja märkävuodon loppuminen ovat merkkejä onnistuneesta peri-implanttisairauden hoidosta (kuva 5 «»5).

Peri-implantiitin ei-kirurginen hoito

Alkavan peri-implantiitin hoidossa noudatetaan ensin samoja periaatteita kuin peri-implanttimukosiitinkin hoidossa (59, 61). Kohtalaisesti edenneessä (TS 4–6 mm ja luukato alle 30 % implantin pituudesta) tai pitkälle edenneessä peri-implantiitissa (TS yli 6 mm ja luukato yli 30 %) ei-kirurginen hoito ei enää ole riittävän tehokasta. Klooriheksidiinin käytölläkin on ollut vain vähäistä lisävaikutusta kliinisiin ja mikrobiologisiin parametreihin. Sen sijaan mekaanisen hoidon lisänä käytetty joko toistetusti, paikallisesti applikoitu tai systeemisesti annosteltu mikrobilääke on johtanut verenvuodon vähenemiseen ja peri-implanttitaskujen madaltumiseen vuoden seuranta-ajalla (64, 69, 70) (kuva 9C «»9). Kaikki peri-implantiittileesiot eivät kuitenkaan parantuneet. Mikrobinäytteen otto ja saadun bakteeriviljelynäytevastauksen mukaan kohdennettu systeeminen mikrobilääkitys mekaanisen hoidon lisänä on osoitettu tehokkaaksi joissain peri-implantiittitapauksissa (54, 71). Laserin käytöstä ei ole osoitettu merkittävää lisähyötyä peri-implantiitin hoidossa anti-infektiiviseen hoitoon verrattuna (64).

Peri-implantiitin kirurginen hoito

Peri-implantiitin hoidossa kirurginen hoito (konservatiivinen access flap, regeneratiivinen tai resektiivinen kirurgia) on osoittautunut tehokkaammaksi kuin ei-kirurginen hoito (72) (kuva 9D «»9). 5-vuotisseurantatutkimuksen mukaan 58 % implanteista, joissa oli pitkälle edennyt peri-implantiitti, parani konservatiivisella kirurgialla (73). Huolellisen granulaatiokudoksen poiston lisäksi luusta paljastuneen, kontaminoituneen implanttipinnan infektion hoitaminen on edellytyksenä kirurgisen hoidon onnistumiselle. Implanttipinnan dekontaminointiin voidaan käyttää eri menetelmiä, kuten mekaanista puhdistusta ja kemiallisia aineita, kuten klooriheksidiinia, vetyperoksidia, keittosuolaa tai sitruunahappoa sekä ilma-abraasiota tai laseria. Menetelmien välillä ei ole havaittu selkeitä keskinäisiä eroja (74). Sen sijaan tupakoitsijat ovat riskipotilaita paitsi peri-implantiitin kehittymisen, myös sen paranemisen suhteen. Tutkimuksissa kirurgisen toimenpiteen yhteydessä on yleisesti käytetty systeemistä mikrobilääkitystä, mutta sen lisävaikutuksesta hoitoon ei ole tieteellistä näyttöä (71). Konservatiivinen kirurgia ilman systeemistä mikrobilääkitystä on myös osoitettu toimivaksi kolmen kuukauden seurantatutkimuksen perusteella (75).

Monet potilastapausselostukset ja potilassarjat ovat osoittaneet, että regeneratiivisella kirurgialla (kalvot, omaluusiirteen tai luuta korvaavien materiaalien käyttö, joko kalvon kanssa tai ilman) on potentiaalia peri-implantiitin hoitamiseksi joissakin tapauksissa. Tulokset regeneratiivisen kirurgian käytöstä ovat kuitenkin olleet vaihtelevia ja huonosti ennustettavissa. Todellista re-osseointegraatiota ei ole odotettavissa, mutta leesiot voivat jossain määrin täyttyä luulla riippuen vaurion koosta, sen morfologiasta sekä potilaan tupakointitottumuksista. Luun kasvusta huolimatta tulehdusta ei aina saada hoidettua ja kudostuho etenee ajan kuluessa (72, 76).

Tulehduksen hallitsemiseksi voidaan tehdä myös resektiivistä kirurgiaa muuttamalla anatomisia olosuhteita. Läppäkirurgisen toimenpiteen yhteydessä madalletaan sopivasti implanttia ympäröivän luudefektin reunoja ja asemoidaan läppä joko alkuperäiselle korkeudelle tai siirretään apikaalisesti. Taskujen madaltuessa anaerobiset olosuhteet eliminoituvat. Kovakudosmorfologian korjauksen yhteydessä tehtävästä implantin kierteiden hionnan (implantoplasty) hyödystä ei ole selkeää näyttöä (77, 78).

Implanttikantoisiin peittoproteeseihin usein liittyvän hyperplastisen limakalvon plastisointi plakkikontrollin helpottamiseksi on mahdollista, jos kiinnittynyttä keratinisoitunutta limakalvoa on riittävästi, muuten ei. Jos kudokset ovat terveet (ei verenvuotoa), pehmytkudosmorfologian korjaus ei aina ole välttämätöntä.

Jos läppäkirurginen toimenpide tehdään alueelle, josta puuttuu kiinnittynyt keratinisoitunut limakalvo, on sitä toimenpiteen yhteydessä pyrittävä luomaan (34).

Kirurgiseen toimenpiteeseen liittyy aina riski limakalvon vetäytymisestä, joka etenkin esteettisesti vaativalla yläetualueella on otettava huomioon, ja potilasta on informoitava siitä ennen toimenpidettä. Etenkin ohuen biotyypin omaava pehmytkudos vetäytyy helposti.

Ydinasiat komplikaatioiden ehkäisemiseksi:

  • Potilas on aktiivisesti mukana hoitotiimissä. Potilaalle on kerrottu jo etukäteen, millä tavoin hänelle suunnitellut implanttiproteettiset rakenteet eroavat luonnonhampaista tai perinteisistä proteeseista toiminnan ja ylläpitohoidon suhteen.
  • Implanttihoidon onnistumiseen vaikuttavat potilaskohtaiset riskitekijät ovat selvillä. Potilaalle on annettu tietoa hyvän suuhygienian merkityksestä implanttien ja koko hampaiston osalta. Hänelle on kerrottu tupakoinnin haittavaikutuksista ja hän on valmis lopettamaan tupakoinnin olosuhteiden niin vaatiessa (esim. siirreluun käyttö). Potilaan parodontaalisairaudet on huolellisesti hoidettu ennen implantointiin ryhtymistä.
  • Implantit on asetettu riittävään määrään ympäröivää luuta. Myös pehmytkudoksia tulee olla riittävästi joko alun perin tai rekonstruoituna mielellään siten, että implanttia ympäröisi kiinnittyneen keratinisoituneen limakalvon vyöhyke. Implantti on stabiili sekä esteettiset ja toiminnalliset vaatimukset täyttävä. Purennan tulee olla tasapainoinen. Siinä ei saa olla interferenssejä eikä haitallista lateraalista kuormitusta. Purupintojen tulee olla oikein mitoitetut ja implantteja riittävä määrä. Proteettiset rakenteet on muotoiltu niin, että niiden päivittäinen puhdistaminen on mahdollista ja vaivatonta kaikilta pinnoilta, etenkin approksimaaliväleistä. Potilasta on opastettu hänelle tarpeellisten puhdistusvälineiden käytössä.
  • Kliininen ja radiologinen tilanne on rekisteröity hetkellä, jolloin proteettiset rakenteet ovat valmiina paikoillaan ja implantti/implantit kuormitettu. Sekä pehmytkudos- että luutasomuutosten toteamiseksi jatkoseurannassa kuormitushetken dokumentaation tulisi sisältää seuraavat tiedot:
    • peri-implanttitaskujen syvyydet sekä kiinnitystason määrä kiinteästä referenssipisteestä mitattuna
    • paralleelitekniikalla otetut intraoraaliröntgenkuvat sekä kuormitustilanteessa että tapauskohtaisesti puolen vuoden tai vuoden kuluttua kuormituksesta
    • mahdolliset valokuvat pehmytkudostilanteesta ja limakalvoreunan kulusta
  • Asianmukainen dokumentaatio sekä kirurgisesta että proteettisesta toimenpiteestä on käytettävissä.
  • Potilasta on informoitu jatkuvan ylläpitohoidon tärkeydestä implanttien säilymisen kannalta. Hän hakeutuu säännöllisiin kontrolleihin hänelle yksilöllisesti laaditun ohjeistuksen mukaisesti, joko itsenäisesti tai hammashoitohenkilökunnan kutsumana.

Lopuksi

Implanttikantoisten rakenteiden menestymiseksi pitkällä aikavälillä terveen pehmytkudosliitoksen ylläpitäminen on yhtä tärkeää kuin osseointegraation säilyminenkin. Ennaltaehkäisevä hoito aloitetaan jo ennen implantointia arvioimalla potilaan omahoidon taso ja toimivuus. Potilaan motivaatio ja kyky päivittäiseen plakin poistoon on otettava huomioon myös implanttikantoisten rakenteiden suunnittelussa ja niiden toteutuksessa. Potilaan omaa vastuuta korostetaan paitsi suuhygienian, myös tupakointitottumusten ja ylläpitohoidon toimivuuden osalta.

Pehmytkudosten terveenä säilymiseksi on tärkeää luoda tehokas ylläpitohoito-ohjelma. Ylläpitohoitokäynnillä mitataan taskut, rekisteröidään taskumittaukseen yhdistyvä verenvuoto ja märkävuoto sekä verrataan löydöksiä aiempiin tietoihin. Kliinisen tarkastuksen lisäksi tehdään röntgenkuvaus, jotta mahdollisen peri-implanttisairauden diagnoosi voidaan varmistaa. Implanttien pitkän ajan ennuste riippuu säännöllisesti tapahtuvasta ammattimaisesta kontrollista ja tehokkaasta ennaltaehkäisevästä hoidosta.

Implanttipotilaan ylläpitohoitokäyntien tiheydestä ei ole vielä tutkimuksellista näyttöä, mutta parodontologisen ylläpitohoidon käytäntöjä noudattaen käyntitiheys on 6–12 kuukautta, riippuen potilaan riskikertymästä ja hampaiston yleistilanteesta. Ei-hoitomyönteisen tai riskipotilaan (tupakoitsija, parodontiittipotilas) ylläpitohoitoväli voi olla 3–6 kuukautta. Myös potilaat, joilla jo ensimmäisen vuoden aikana on esiintynyt komplikaatioita tai ne, jotka ovat menettäneet implantin/implantteja kuuluvat tähän ryhmään.

Ylläpitohoidon aikana syntyneiden komplikaatioiden hoitamiseksi oikean diagnoosin tekeminen on ensiarvoisen tärkeää. Koska peri-implantiitin hoitotulokset ovat epävarmoja, ennaltaehkäisy ja peri-implanttisairauden varhaisvaiheen hoito ovat ylläpitohoidon ensisijaisia tavoitteita. Näiden tavoitteiden toteutumiseksi yksilöllisesti laadittu, säännöllinen ylläpitohoito on kaikille implanttipotilaille välttämätöntä.

Supportive implant treatment and peri-implant diseases

Properly placed tooth implants can be expected to last functionally for a long time. However, research has shown that nearly 40% of implant patients have some sort of biological or mechanical complications already during the first five years. Inflammatory peri-implant diseases, peri-implant mucositis and peri-implantitis, result from the formation of bacterial deposits on implant structures. In peri-implant mucositis inflammation is restricted to soft tissues, while in peri-implantitis also the surrounding bone has been lost. Only recently we have learned that the preservation of implants depends greatly on both the appropriate oral hygiene of the patient and on regular maintenance care. According to recent studies, patients who have yearly control appointments have fewer inflammatory complications than those who have undergone treatment only after the occurrence of complications. The primary goals of maintenance treatment are prevention of the formation of peri-implant diseases or their treatment at early stages, as well as correction of technical flaws in the implants. Even though there is no scientific evidence for optimal peri-implant maintenance care, it can be assumed that the same principles that have been obtained from studies on periodontal maintenance care apply to implant maintenance as well. During each maintenance care appointment, the depth of peri-implant pockets and bleeding/suppuration on probing are measured and registered. If the pocket depth is increased compared to the previous appointment, the diagnosis has to be verified by radiographs. Depending on the extension of tissue destruction peri-implant diseases are treated by mechanical cleaning and local disinfection, and when required, by systemic antibiotic treatment and/or surgical therapy. In order to maintain peri-implant health and to prevent complications, the individual risk factors connected to implant therapy should be considered already when planning the treatment. To guarantee a long-term positive outcome for implant structures an individual maintenance program should be planned for all implant patients. This should stress the responsibility of the patient to keep up proper oral hygiene, attend maintenance appointments and to limit smoking.

Stödbehandling av tandimplantat och behandling av peri-implantat-sjukdomar

Trots att korrekt installerade tandimplantat förväntas bevara sin funktion länge, visar uppföljningsstudier att olika biologiska och/eller mekaniska komplikationer förekommer hos nästan 40 procent av patienterna redan under de fem första åren efter installationen. Den bakteriella kolonisationen av implantaten kan leda till peri-implantära inflammationer, peri-implantär mukosit och peri-implantit. Vid peri-implantär mukosit begränsas inflammationen till angränsande mjukvävnad, medan peri-implantit också orsakar benförlust runt implantaten. På senare tid har man börjat inse att implantatens överlevnad är i hög grad beroende av god munhygien och regelbunden stödbehandling. Enligt ny forskning förekommer biologiska, inflammatoriska komplikationer i mindre utsträckning hos sådana patienter som årligen gått på kontroll än hos sådana, som uppsökt vård först när komplikationer har uppstått. Det primära målet för stödbehandlingen av implantat är att förebygga peri-implantära sjukdomar, eller att behandla dem på ett tidigt stadium, samt att reparera tekniska fel, som uppstått i implantatkonstruktionerna. Trots att forskningen inte har presenterat data för hur optimal stödbehandling vid implantat ska genomföras, kan man förmoda att samma principer som gäller för stödbehandling vid parodontit också gäller här. Vid varje besök för stödbehandling av tandimplantat mäts djupet på implantatfickorna och förekomsten av eventuell blödning och/eller pus vid mätningen av fickdjupen registreras. Om fickorna har blivit djupare jämfört med föregående besök, är radiologisk verifiering av diagnosen indicerad. Beroende på vävnadsskadans stadium, behandlas peri-implantatsjukdomarna med mekanisk rengöring och lokal desinfektion, som vid behov kombineras med systemisk antibiotika och/eller kirurgiska åtgärder. Redan när ett implantatingrepp planeras och genomförs, bör alla riskfaktorer som gäller patienten beaktas med syfte att bevara vävnadernas hälsa och att undvika komplikationer. För att garantera en god långtidsprognos för implantatkonstruktionerna, bör alla implantatpatienter få ett individuellt, långsiktigt behandlingsprogram som betonar patientens eget ansvar för munhygien, rökvanor och stödbehandling.

Kuva 1. Kliininen näkymä terveestä pehmytkudostilanteesta implanttikruunujen ympärillä (A). Päällirakenteiden irrottamisen jälkeen näkyy kutakin implanttia ympäröivä terve epiteelipinta (B).
Kuva 2. Ensimmäisen kuormitusvuoden jälkeen otetut röntgenkuvat. Biologisen leveyden stabiloituessa pehmytkudosten ohella ympäröivä alveoliluu muotoutuu implanttityypin sekä anatomisten olosuhteiden mukaan. Kyseisellä aikavälillä Brånemark®-tyyppisen implantin kohdalla tapahtuu usein luun remodellaatiota ensimmäiseen kierteeseen asti (A). Vastaavasti Astra®- (B) ja Straumann®-implanttien (C) kohdalla marginaalisen luun muotoutuminen on tuskin havaittavaa. Marginaalisen luureunan kulku luonnonhampaan ja implantin välissä antaa usein vaikutelman vertikaalisesta luutaskusta, mutta kyseessä on täysin normaali näkymä (A, B, C).
Kuva 3. Sementoidun kruunun reunaan jääneen sementtiylijäämän (A) ja kruunun kiinnitysruuvin löystymisen (B) aiheuttamat tulehdusprosessit.
Kuva 4. Terve pehmytkudosvyöhyke implanttikantoisen siltaproteesin jatkeosan ympärillä tilanteessa, jossa kiinnittynyt keratinisoitunut limakalvo mitä ilmeisimmin puuttuu (A). 7-vuotisseurannassa pehmytkudosturvotus peittää jatkeosan kokonaan (B). On ajateltavissa, että anatominen tilanne on ajan mittaan vaikeuttanut potilaan kotihoitoa ja edesauttanut tulehduksen syntymistä.
Kuva 5. Peri-implanttitaskumittauksen yhteydessä havaitaan verenvuotoa (A), mutta röntgenkuvassa ei ole nähtävissä muutoksia luutasolla (B), joten diagnoosi on peri-implanttimukosiitti. Mekaanisen puhdistuksen ja kahden viikon klooriheksidiinin käytön jälkeen tulehdus on parantunut (C).
Kuva 6. 6-vuotisseurannassa havaitaan kliinisesti fisteli reg. d. 26 korvaavan implantin kohdalla. Furkaatiokoettimen käyttö mahdollisti taskumittauksen prominoivan kruununmuodon rajoittaessa suoran mittarin käyttöä (A). Mittauksen jälkeen nähdään märkävuotoa taskusta ja fistelistä (B). Röntgenkuvassa on todettavissa maljamainen luukato ulottuen 9. kierteeseen asti (C), joten diagnoosi on pitkälle edennyt peri-implantiitti.
Kuva 7. Samasta implantista eri projektioissa otetut röntgenkuvat. Käytettäessä paralleeliprojektiota luureuna ja implantin kierteet ovat selvästi nähtävissä (A). Vinossa projektiossa otetussa kuvassa kierteet eivät erotu kunnolla (B), jolloin kuvan tulkinta vaikeutuu ja vertailu eri käyntikerroilla otettujen röntgenkuvien välillä on epävarmaa.
Kuva 8. Implanttikantoisen sillan distaalisimman implantin (reg. d. 45) ympärillä havaittiin 3-vuotisseurannassa luuresorptiota l. osseointegraation menetystä (A). Mitattavissa olevaa syventynyttä taskua ei kuitenkaan todettu. Implanttia kuormittava purenta tasapainotettiin kruunuttamalla d. 47 sekä valmistamalla uusi yläleuan osaproteesi ja purentakisko. Vuoden kuluttua otetussa kontrollikuvassa luutilanne implantin ympärillä on normalisoitunut (B).
Kuva 9. Kumulatiivinen implanttien ylläpitohoitokaavio (CIST). Tilanteessa A potilaan omahoitoa pyritään kohentamaan ja implantin pinta puhdistetaan mekaanisesti esim. ei-metallisilla kyreteillä sekä kumikupilla ja implanttipastalla. Tilanteessa B mekaaniseen puhdistukseen liitetään kemiallinen plakkikontrolli, joka käsittää taskujen desinfektion klooriheksidiinigeelillä ja suun huuhtelun klooriheksidiiniliuoksella 2 kertaa päivässä, 3–4 viikon ajan. Tilanteessa C edellisten toimenpiteiden jälkeen aloitetaan mikrobilääkehoito radiologisen tutkimuksen ja bakteeriviljelynäytevastauksen perusteella. Jos A, B ja C hoidot eivät johda paranemiseen, harkitaan kirurgista hoitoa. Katso tarkemmin tekstistä. (Kuva ja kuvateksti ovat mukailtu vuonna 2004 julkaistusta konsensusraportista (61). TS= peri-implanttitaskun syvyys, BOP= bleeding on probing, verenvuoto taskumittauksen yhteydessä).

Ruotsinkielisen tiivistelmän tarkastus: EHL Lars Sjövall ja HLT, EHL Eva Grönblad-Saksela

Täydellisen kirjallisuusluettelon saa pyydettäessä Anja Niemiseltä (anja.nieminen@helsinki.fi).

Kirjallisuutta

  1. Ramfjord SP. Maintenance care for treated periodontitis patients. J Clin Periodontol 1987; 14: 433–7.
  2. Cohen RE; Research, science and therapy committee of the American Academy of Periodontology. Position paper – periodontal maintenance. J Periodontol 2003; 74: 1395–401.
  3. Berglundh T, Person L, Klinge B. A systematic review of the incidence of biological and technical complications in implant dentistry reported in prospective longitudinal studies of at least 5 years. J Clin Periodontol 2002; 29 (Suppl.3): 197–212.
  4. Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson AR. The long-term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants 1986; 1: 11–25.
  5. Schwartz-Arad D, Herzberg R, Levin L. Evaluation of long-term implant success. J Periodontol 2005; 76: 1623–8.
  6. Quirynen M, Bollen CML. The influence of surface roughness and surface-free energy on supra and subgingival plaque formation in man. A review of the literature. J Clin Periodontol 1995; 22: 1–14.
  7. Esposito M, Murray-Curtis L, Grusovin MG, Coulthard P, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: different types of dental implants. Cochrane Database Syst Rev 2007; 4.
  8. Pjetursson BE, Tan K, Lang NP, Brägger U, Egger M, Zwahlen M. A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years. Clin Oral Implants Res 2004; 15: 625–42.
  9. Isidor F. Influence of forces on peri-implant bone. Clin Oral Implants Res 2006; 17 (Suppl.2): 8–18.
  10. Kozlovsky A, Tal H, Laufer BZ, Leshem R, Rohrer MD, Weinreb M, Artzi Z. Impact of implant overloading on the peri-implant bone in inflamed and non-inflamed peri-implant mucosa. Clin Oral Implants Res 2007; 18: 601–10.
  11. Hultin M, Komiyama A, Klinge B. Supportive therapy and the longevity of dental implants: a systematic review of the literature. Clin Oral Implants Res 2007; 18 (Suppl.3): 50–62.
  12. Zitzmann NU, Berglundh T. Definition and prevalence of peri-implant diseases. J Clin Periodontol 2008; 35 (Suppl): 286–91.
  13. Iacono VJ; Committee on Research, Science and Therapy, the American Academy of Periodontology .Dental implants in periodontal therapy. J Periodontol 2000; 71: 1934–42.
  14. Hermann JS, Buser D, Schenk RK, Higginbottom FL, Cochran DL. Biologic width around titanium implants. A physiologically formed and stable dimension over time. Clin Oral Implants Res 2000; 11: 1–11.
  15. Esposito M, Grusovin MG, Maghaireh H, Coulthard P, Worthington HV. Interventions for replacing teeth: management of soft tissues for dental implants. Cochrane Database Syst Rev 2007 (3).
  16. Cairo F, Pagliaro U, Nieri M. Soft tissue management at implant sites. J Clin Periodontol 2008; 35 (Suppl): 163–7.
  17. Albrektsson T, Isidor F. Consensus report of session IV.Kirjassa: Lang NP, Karring T. (toim.) Proceedings of the 1st European Workshop on Periodontology. London: Quintessence Publishing Co. Ltd.; 1994. pp. 365–9.
  18. Quirynen M, De Soete M, van Steenberghe D. Infectious risks for oral implants: a review of the literature. Clin Oral Implants Res 2002; 13: 1–19.
  19. Ferreira SD, Silva GL, Cortelli JR, Costa JE, Costa FO. Prevalence and risk variables for peri-implant disease in Brazilian subjects. J Clin Periodontol 2006; 33: 929–35.
  20. Renvert S, Persson GR. Periodontitis as a potential risk factor for peri-implantitis. J Clin Periodontol 2009; 36 (Suppl.10): 9–14.
  21. Heitz-Mayfield LJ. Peri-implant diseases: diagnosis and risk indicators. J Clin Periodontol 2008; 35 (Suppl): 292–304.
  22. Mombelli A. Microbiology of the dental implant. Adv Dent Res 1993; 7: 202–6.
  23. Salvi GE, Lang NP. Diagnostic parameters for monitoring peri-implant conditions. Int J Oral Maxillofac Implants 2004; 19 (Suppl.): 116–27.
  24. Humphrey S. Implant maintenance. Dent Clin North Am 2006; 50: 463–78.
  25. Heitz-Mayfield LJ. Diagnosis and management of peri-implant diseases. Aust Dent J 2008; 53 (Suppl.1): 43–8.
  26. Luterbacher S, Mayfield L, Brägger U, Lang NP. Diagnostic characteristics of clinical and microbiological tests for monitoring periodontal and peri-implant mucosal tissue conditions during supportive periodontal therapy (SPT). Clin Oral Implants Res 2000; 11: 521-9.
  27. Mombelli A. Microbiology and antimicrobial therapy of peri-implantitis. Periodontol 2000 2002; 28: 177–89.
  28. Esposito M, Worthington HV, Coulthard P, Thomsen P. Maintaining and re-establishing health around osseointegrated oral implants. A Cochrane systematic review comparing the efficacy of various treatments. Periodontol 2000 2003; 33: 204–12.
  29. Lindhe J, Meyle J; Group D of European Workshop on Periodontology. Peri-implant diseases: Consensus Report of the Sixth European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol 2008; 35(Suppl): 282–5.
  30. Roos-Jansåker A-M, Renvert S, Egelberg J. eatment of peri-implant infections: a literature review. J Clin Periodontol 2003; 30: 467–85.
  31. Esposito M, Grusovin MG, Kakisis I, Coulthard P, Worthington HV. Interventions for replacing teeth: treatment of perimplantitis. Cochrane Database Syst Rev 2008 (2).
  32. Mombelli A, Lang NP. The diagnosis and treatment of peri-implantitis. Periodontol 2000 1998; 17: 63–76.
  33. Lang NP, Berglundh T, Heitz-Mayfield LJ, Pjetursson BE, Salvi GE, Sanz M. Consensus statement and recommended clinical procedures regarding implant survival and complications. Int J Oral Maxillofac Implants 2004; 19 (Suppl.): 150–4.
  34. Berglundh T, Lang NP, Lindhe J. Treatment of peri-implant lesions.Kirjassa: Lang NP, Lindhe J. (toim.) Clinical Periodontology and Implant Dentistry. Fifth Edition. Blackwell Munksgaard ; 2008. pp. 875–81.
  35. Renvert S, Roos-Jansåker A-M, Claffey N. Non-surgical treatment of peri-implant mucositis and peri-implantitis: a literature review. J Clin Periodontol 2008; 35(Suppl): 305–15.
  36. Silverstein LH, Kurtzman GM. Oral hygiene and maintenance of dental implants. Dent Today 2006; 25: 70–5.
  37. Grusovin MG, Coulthard P, Jourabchian E, Worthington HV, Esposito M. Interventions for replacing missing teeth: maintaining and recovering soft tissue health around dental implants. Cochrane Database of Syst Rev 2008; (1).
  38. Renvert S, Lessem J, Dahlén G, Lindahl C, Svensson M. Topical minocycline microspheres versus topical chlorhexidine gel as an adjunct to mechanical debridement of incipient peri-implant infections: a randomized clinical trial. J Clin Periodontol 2006; 33: 362–9.
  39. Renvert S, Lessem J, Dahlén G, Renvert H, Lindahl C. Mechanical and repeated antimicrobial therapy using a local drug delivery system in the treatment of peri-implantitis: a randomized clinical trial. J Periodontol 2008; 79: 836–44.
  40. Heitz-Mayfield LJA, Lang NP. Antimicrobial treatment of peri-implant diseases. Int J Oral Maxillofac Implants 2004; 19 (Suppl.): 128–39.
  41. Claffey N, Clarke E, Polyzois I, Renvert S. Surgical treatment of peri-implantitis. J Clin Periodontol 2008; 35 (Suppl): 316–32.
  42. Leonhardt Å, Dahlén G, Renvert S. Five-year clinical, microbiological, and radiological outcome following treatment of peri-implantitis in man. J Periodontol 2003; 74: 1415–22.
  43. Roos-Jansåker A-M, Renvert H, Lindahl C, Renvert S. Surgical treatment of peri-implantitis using a bone substitute with or without a resorbable membrane: a prospective cohort study. J Clin Periodontol 2007; 34: 625–32.
Anja Nieminen
HLT, EHL
Kliinisen hammashoidon erikoishammaslääkäri
(parodontologia)
Senioritutkija
Helsingin yliopisto, Hammaslääketieteen laitos
anja.nieminen@helsinki.fi
Marjatta Jokela-Hietamäki
EHL
Kliinisen hammashoidon erikoishammaslääkäri
(protetiikka ja purentafysiologia)
Yksityishammaslääkäri ja kouluttaja
Veli-Jukka Uitto
Suubiologian professori
Helsingin yliopisto,
Hammaslääketieteen laitos
HYKS Suu- ja leukasairauksien klinikka
Ylihammaslääkäri,
Helsingin yliopistollinen keskussairaala,
Suu- ja leukasairauksien klinikka