Kysy NIOMilta - Adhesiivisissa juuritäytteissä riittää tutkittavaa

Yleistä

Adhesiivisia aineita ja sidostamista käytetään nykyään myös juurikanavassa. Markkinoilla on kaksi valmistetta, joiden laatu ja teho perustuvat pääasiassa siihen, että aineet sitoutuvat kemiallisesti dentiiniin. Kyseessä ovat EndoRez ja Epiphany/Resilon. Näistä etenkin Epiphany (jota myydään myös nimellä RealSeal) tunnetaan ja on käytössä Pohjoismaissa, myös Norjassa. Mitä tämäntyyppisiltä materiaaleilta voidaan odottaa? Onko niillä tehoa parantavia erityisominaisuuksia ja ovatko tavanomaisemmat valmisteet jo taakse jäänyttä elämää?

Taustaa

Muutamia juuritäytemateriaalien ominaisuuksia on aina pidetty tärkeinä juuritäytteen toimivuuden kannalta. Näitä ovat mm. antibakteerisuus, kudosyhteensopivuus, juoksevuus ja röntgenpositiivisuus. Kymmenen viime vuoden aikana pääpaino on ollut lähes yksinomaan juuritäytteen sulkuominaisuuksilla. Juuritäytteen vuotaminen voi mahdollistaa bakteerien pääsyn juurikanavaan ja kasvun siellä. Tämän taas tiedetään olevan hoidon epäonnistumisen tärkein syy: se voi johtaa apikaaliseen parodontiittiin tai ylläpitää sitä. Tältä pohjalta onkin loogista ajatella, että adhesiivisella täytemateriaalilla juurikanava pystytään ehkä sulkemaan tiiviimmin kuin muita materiaaleja käytettäessä. On myös ajateltu, että lateraalikondensaatiotekniikalla valmistetussa guttaperkkatäytteessä saattaa nastojen välissä olla rakoja, jotka muodostavat kanavia bakteereiden leviämiselle.

Millaisia adhesiiviset juuritäytemateriaalit ovat?

EndoRez-järjestelmään kuuluu sealerina toimiva monometakrylaattipohjainen, itse-etsautuva komposiittisementti sekä guttaperkkanastoja, jotka valmistaja on päällystänyt ohuella muovikerroksella. Adhesiivinen sealeri kiinnittää juuritäytteen juurikanavan seinämiin, sitoutumalla kemiallisesti sekä juurikanavan seinämiin että guttaperkan pinnalla olevaan muoviin.

Myös Epiphany/Resilon-valmisteessa käytetään itse-etsautuvaa multimetakrylaatti-sealeriä [Epiphany (Pentron) tai RealSeal (Kerr)]. Guttaperkan sijasta käytetään muovipohjaisia Resilon-nastoja, joihin sealeri sitoutuu. Tällöin muovinen juuritäyte sitoutuu joka puolelta kemiallisesti dentiiniin, ja tulos on samaa luokkaa tai vieläkin tasalaatuisempi kuin muovipäällysteisiä guttaperkkanastoja käytettäessä.

Kaikkia adhesiivisia täytemateriaaleja käytettäessä smear layer -kerroksen huolellinen poistaminen dentiinin pinnalta on hyvin tärkeää. Tähän käytetään juurikanavan alueella rutiininomaisesti EDTA-käsittelyä. Näin sealeri ja puhdistettu dentiini pääsevät tiiviisti kosketuksiin ja niiden välille muodostuu voimakkaampi kemiallinen sidos (kuva 1 «»1). On kuitenkin epäselvää, voidaanko juurikanavan alueella saavuttaa tällaiset sidostumistulokset.

Mikä on näiden ja muiden materiaalien sulkukyky?

Epiphany/Resilon-materiaalia on tutkittu selvästi enemmän kuin muita adhesiivisia juuritäytemateriaaleja, joten on tarkoituksenmukaista keskittyä tähän valmisteeseen. Sulkukykyä tutkitaan lähes yksinomaan laboratorio-oloissa, ja tiiviyden mittarina käytetään nesteen tai bakteerien kykyä läpäistä sulku. Sulkukykyä koskevissa laboratoriotutkimuksissa saatiin aluksi todella hyviä tuloksia (1), ja sama linja on pääosin säilynyt myös monissa myöhemmissä tutkimuksissa. Tutkittaessa asiaa enemmän, on kuitenkin saatu tuloksia, jotka eivät ole olleet yksinomaan positiivisia (2). Sidoksella voi esimerkiksi olla taipumusta hajota ajan mittaan, vaikka tulokset tässä suhteessa vaihtelevatkin (3–6). Juurikanavan muoto on myös erittäin epäsuotuisa materiaaleille, jotka kutistuvat jähmettyessään. Muodostuvien jännitteiden on päästävä purkautumaan tai siirryttävä ympäröiviin materiaaleihin. Jos materiaali irtoaa dentiiniseinämästä, saattaa muodostua rakoja, ja jos se taas ei irtoa, tuloksena voi olla halkeamia.

Miten hyvin materiaali tarttuu dentiiniin?

On selvää, että adhesiiviset sealerit pystyvät sitoutumaan dentiiniin ja juuritäytteen ydinmateriaaliin. Optimioloissa sidoksen lujuus voi olla varsin suuri. Useimmiten sidoksen lujuus on kuitenkin samaa luokkaa tai pienempi kuin resiinityyppisiä sealereita (AH Plus) käytettäessä (kuva 2 «»2) (7). Saavutettavat sidoslujuudet eivät ole lähelläkään tavanomaisten komposiittitäytteiden ja dentiinin välille muodostuvien sidosten lujuutta. Resiinisealereitä ei markkinoida niiden adheesio-ominaisuuksilla, vaan nämä ominaisuudet ovat niissä lähinnä lisänä. On myös tärkeää pitää mielessä, että on teknisesti vaikeaa, ja usein ehkä mahdotontakin aina varmistaa sealerin pääsy kosketuksiin puhtaan dentiinin kanssa. Teoriassa mahdollisten hyvien adheesio-ominaisuuksien saavuttaminen kliinisessä työssä voi olla vaikeaa tai mahdotonta. Myös dentiinin esikäsittely voi vaikuttaa sidokseen. Etenkin jodipitoisten valmisteiden käyttö voi olla haitallista (8). Kemialliset adheesiosidokset saattavat myös hajota hydrolysoitumalla (9), mikä on juurikanavankin olosuhteissa täysin mahdollista.

Millaisia ovat kudosyhteensopivuus ja kliiniset tulokset?

Kaikki muovimateriaalit ovat juuri sekoitettuina jossain määrin sytotoksisia. Tämä koskee myös EndoRez- ja Epiphany-valmisteita (10). Tutkimusasetelma voi vaikuttaa tuloksiin huomattavasti, eikä muovisealereiden kudosyhteensopivuutta kannata sen paremmin ylistää kuin kritisoidakaan.

Mitään näistä materiaaleista ei ole vertailtu tavanomaisempiin materiaaleihin pitkäaikaisissa seurantatutkimuksissa. Vuonna 2005 julkaistussa abstraktissa esitellyt tulokset olivat verrattavissa guttaperkkajuuritäytteisiin (11). Debelian (valmisteluvaiheessa 2010) raportoi erittäin hyviä tuloksia 1–2 vuoden kuluttua apikaalisen parodontiitin hoidosta, kun hoidossa oli käytetty klooriheksidiiniä ja Epiphany/Resilon-täytteitä. Myös EndoRezin ja tavanomaisen guttaperkkatäytteen käytöstä on saatu hyviä kliinisiä tuloksia (12), mutta vertailuja muiden materiaalien kanssa ei ole tehty.

Yhteenveto

Adhesiivisten juuritäytemateriaalien kiinnostavuus perustuu ennen kaikkea siihen, että niiden väitetään ehkäisevän juuritäytteen vuotoja. Niiden suurimpana etuna olisi siis sekundaari-infektioiden ehkäiseminen esimerkiksi vitaaliekstirpaation jälkeen. On kuitenkin hyvä pitää mielessä, että tavanomaisilla materiaaleilla päästään tällaisissa tapauksissa selvästi yli 90 prosentin onnistumislukuihin (13), ja tilannetta on vaikeaa parantaa selvästi entisestään. Jos potilaalla on apikaalinen parodontiitti, juurihoidon tulokset ovat huonommat, mutta tällöin syynä on lähinnä pitkäaikainen infektio eikä adhesiivisilla materiaaleilla voida ehkä olettaakaan olevan erityisiä etuja näissä tapauksissa.

Adhesiiviset juuritäytemateriaalit edustavat uutta ajattelua ja saattavat parantaa käytössämme olevaa hoitovalikoimaa. Oikein toteutettuina niillä saadaan teknisesti korkealaatuisia juuritäytteitä, joilla on hyvä röntgenkontrasti (kuva 4 «»4), ja hoidon kliiniset ja radiologiset tulokset ovat hyvät.

Täydellisen adheesion ja tiiviiden juuritäytteiden saavuttamisesta kaikissa tilanteissa ei kuitenkaan ole varmuutta, ja on myös epäselvää, miten pitkään alkuvaiheessa muodostuva sidos kestää. Useimmissa tapauksissa sealerin ja dentiinin tai sealerin ja täytemateriaalin väliin jää edelleen pieniä rakoja, joita saattaa olla useitakin. Muovipohjaisten juuritäytemateriaalien käytöllä päästään siis käytännössä samoihin tuloksiin kuin tavanomaisemmillakin materiaaliyhdistelmillä. Siksi ei kannatakaan vielä kiirehtiä hylkäämään vakiintuneita tekniikoita ja materiaaleja, joiden ominaisuudet on dokumentoitu laboratoriokokeissa ja kliinisissä tutkimuksissa.n

Kysy NIOMilta materiaaleista

Neljän Pohjoismaan hammaslääkärilehdet julkaisevat Kysy NIOMilta -otsikon alla hammashoidon materiaaleja kliiniseltä kannalta käsitteleviä artikkeleita. Artikkelit julkaistaan myös Tanskan Tandlægebladetissa, Ruotsin Tandläkartidningenissä sekä Norjan Tannlegeforenings Tidendessä. Koska kaikki hammashoidon tuotteet on CE-merkitty vuonna 1998 säädetyn direktiivin mukaan, on NIOM (Nordisk Institutt for Odontologisk Materialprøvning) lopettanut hyväksyttyjen tuotteiden listan julkaisemisen. Siksi NIOM on nykyään vähemmän näkyvä vastaanottotyötä tekevälle hammaslääkärille.

NIOMissa tehdään työtä mm. vapaaehtoisen laatumerkinnän käyttöönottamiseksi, koska CE-merkintä ei takaa, että tuotteet ovat kliinisesti testattuja ennen markkinoille tuloa.

Lukijat voivat lähettää NIOMiin materiaaleja koskevia kysymyksiä. Näin saadaan aikaan vuoropuhelu kliinistä työtä tekevien hammaslääkäreiden ja NIOMin välillä.

Ruotsin- tai englanninkieliset kysymykset voi lähettää osoitteeseen: instituttsjef, prof. Stig Karlsson, NIOM (Nordisk Institutt for Odontologisk Materialprøving), Kirkeveien 71 B, P.O. Box 70, N-1305 Haslum, Norge.

Kuva 1. Epiphany-sealeri (kuvan alaosassa) sitoutuu dentiiniin, jonka smear layer -kerros on poistettu (yläosa). (Kuva: M. Trope.)

Kuva 2. Juuritäytemateriaalien ja dentiinin välisen adheesion lujuus: EDTA – dentiini esikäsitelty EDTA:lla; kontrolli – käsittelemätön dentiini (ehjä smear layer -kerros). Lähde: (7).

Kuva 3. Epiphany-valmisteen (kuvassa MS) ja dentiinin välisen sidoksen lujuus, kun dentiini on esikäsitelty fysiologisella suolaliuoksella (vaaleanpunainen viiva), EDTA:lla (sininen viiva) tai jodi-jodikaliumvalmisteella (IKI, keltainen viiva). Kuva osoittaa, että juuritäytteen irtoamiseen dentiinistä vaaditaan huomattavasti vähemmän voimaa, jos dentiini on esikäsitelty jodilla. Lähde: (8).

Kuva 4. D. 45, juuritäytteenä Epiphany/Resilon (kuva: M. Kleivmyr).