Hammaskivun heijastuminen vaikeuttaa diagnostiikkaa

Yleistä

Hammaslääkärin kannalta oleellisimmat kiputilat suun ja kasvojen alueella ovat hammaskivut ja purentaelimistön dysfunktiokivut. Erilaisten kiputilojen diagnosoinnissa keskeistä on kivun alkuperän selvittäminen. Oleellista on erottaa kipukohta kivun lähdekohdasta. Kipukohta on kohta, jossa potilas kuvaa kivun tuntuvan, ja kivun lähdekohta taas kohta, josta kipu on peräisin. Yleisin kiputyyppi on primääri kipu, jolloin kipu tuntuu siellä, mistä se on lähtöisin. Pulpiittikipu voi tuntua laajaltikin suun ja kasvojen alueella, jolloin kipukohta ja kivun lähdekohta sijaitsevat eri paikoissa. Kyseessä on heterotooppinen kipu, jonka yksi alaryhmä on heijastekipu. Kivun heijastuminen johtuu hermoratojen konvergenssista tai sentraalisesta välineuronien herkistymisestä, ja suun alueella heijastumista esiintyy yleisesti dysfunktio- ja pulpiittikivuissa. Hammaskivun taustalla voi harvinaisissa tapauksissa olla myös systeeminen sairaus.

Jokaisen potilaan kipukokemus on erilainen. Koska kasvojen alueella on tiheä hermotus ja alueen hermojärjestelmän toiminta on monimuotoista, kipudiagnoosin teko ei aina ole

helppoa. Hermoston anatomian ja kivun fysiologian pääperiaatteiden ymmärtäminen auttavat ongelmallisissa tilanteissa. Tässä artikkelissa käsitellään hammasperäisiä heijastekipuja kasvokipujen erotusdiagnostiikassa.

Kivun jaottelua

Kipu voidaan jaotella monin tavoin keston, kipualueen, oletetun etiologian tai kipumekanismin mukaan. Nosiseptiivisen kivun syynä on kipureseptorien aktivoituminen fysikaalisen tai kemiallisen ärsykkeen, kuten trauman, lämmön tai inflammaation seurauksena. Neuropaattinen kipu syntyy kipuhermon, kipuradan tai sentraalisen kivunsäätelyjärjestelmän vaurioituessa (1). Idiopaattisesta kivusta puhutaan, kun kiputilan taustalla ei ole osoitettavissa kudosvauriota eikä kipujärjestelmän vauriota. Näissä tilanteissa psykososiaalisilla tekijöillä voi olla keskeinen osuus (2).

Heterotooppinen kipu

Heterotooppinen kipu on yleistermi kivulle, jonka sijainti on eri kuin kivun lähde. Se voidaan jakaa kolmeen ryhmään seuraavasti (3):

Nervus trigeminuksen hermoradat

Kasvojen alueen somatosensorisesta hermotuksesta huolehtii pääasiassa viides aivohermo, nervus trigeminus, jonka tumakkeet sijaitsevat aivorungon alueella. Kasvojen alueelta keskushermostoon päin impulsseja tuovat afferentit neuronit synapsoivat trigeminuksen tumakkeissa, jotka vastaavat anatomisesti ja toiminnallisesti selkäytimen takasarvea. Trigeminuksen tumakkeita ovat päätumake, nucleus principalis (esim. tarkat kosketustuntoaistimukset), keskiaivotumake, nucleus mesencephalicus (proprioseptio), laskeva tumake, nucleus spinalis (kipu, kylmä, lämpö) sekä motorinen tumake. Laskeva tumake jaetaan edelleen kolmeen osaan: subnucleus oralis, interpolaris ja caudalis. Kivun välityksessä näistä tärkein on subnucleus caudalis, mutta muutkin laskevan tumakkeen osat osallistuvat kivun välittymiseen (3,4).

Suun alueelta kipuärsyke leviää primääriä afferenttia neuronia pitkin trigeminuksen laskevaan tumakkeeseen, jossa se synapsoi toisen asteen neuronin kanssa. Primäärien afferenttien neuronien soomaosat sijaitsevat trigeminusgangliossa. Mikäli viesti tulee nopeasti välittävää alfa-säiettä pitkin, siirtävät toisen asteen neuronit viestin pitkin neospinotalaamista rataa talamukseen, josta viesti välitetään edelleen sensoriselle aivokuorelle tulkittavaksi. Kyseessä on nopea, yleensä mekaaninen tai termaalinen kipuaistimus. Kun nosiseptiivinen ärsyke tulee hitaasti välittävää C-säiettä pitkin, impulssin kulku jatkuu paleospinotalaamista rataa pitkin siirtyen retikulaarisen aktivaatiojärjestelmän (RAS) kautta talamukseen ja edelleen aivokuorelle. RAS:ssa impulssi kulkee monien väli- eli interneuronien kautta, jolloin kipu voi muokkaantua kiihdyttävien ja inhiboivien tumakkeiden välityksellä (2,3).

Heijastekivun mekanismit

Keskeinen heijastekipua selittävä ilmiö on perifeeristen hermojen konvergenssi eli läheneminen/yhdentyminen (3,5,6). Periferiasta keskushermostoon päin impulsseja tuovia afferentteja hermoja on enemmän kuin keskushermostosta korkeampiin kerroksiin vieviä hermoja. Esimerkiksi nervus trigeminuksen tumakkeissa 3–30 primääriä afferenttia hermosyytä synapsoi yhteen sekundaariseen neuroniin (5). Kun impulssi lähenee aivorunkoa ja aivokuorta, on konvergenssin vuoksi vaikea arvioida ärsykkeen tarkkaa lähdekohtaa. Konvergenssia esiintyy enemmän syvistä, kuten lihaksista, nivelistä ja hampaista, kuin pinnallisista rakenteista, kuten iholta ja ikeniltä tulevissa hermoissa. Tämä saattaa selittää sen, miksi syvältä tulevan kivun paikantaminen on usein vaikeaa (2,3). Jo akuutissa tilanteessa esimerkiksi C-säiekipu heijastuu runsaan konvergenssin vuoksi suhteellisen laajalle alueelle. A?-säikeissä konvergenssi on vähäisempää ja siksi kipu paikantuu tarkemmin.

Kipuärsyke voi myös aiheuttaa interneuronien kiihtymistä. Jos afferentti ärsyke on jatkuva tai pitkittynyt, se pommittaa taukoamatta interneuronia ja saa aikaan välittäjäaineen kumuloitumisen synapsiin. Mikäli välittäjäainetta kertyy paljon, se voi vuotaa lähellä olevaan interneuroniin ja saada aikaan sen kiihtymisen. Aivot aistivat molempien neuronien välittämän nosiseption. Alkuperäinen neuroni tuo viestiä todellisesta kivun lähteestä (primääri kipu), mutta toinen neuroni on vain sentraalisesti kiihtynyt (sentraalinen sensitisaatio) ja aistittu kipu on heterotooppista heijastekipua.

Kipujärjestelmän herkistymisessä yksi ratkaiseva tekijä on keskushermoston vastaanottavien neuronien solukalvoreseptoreissa tapahtuvat muutokset, joiden seurauksena tapahtuu näiden neuronien toiminnan kiihtyminen. Riittävän pitkäkestoinen ja voimakas C-syiden ärsytys aiheuttaa vähitellen postsynaptisten vasteiden ylikuumenemisen (wind-up). Tällöin tiettyjen trigeminuksen tumakkeiden neuronien vasteet kasvavat voimakkaasti, vaikka ärsyke pysyy vakiona (2).

Hampaan hermotus ja pulpiittikipu

Hammaspulpa on tiheästi hermotettu. Esimerkiksi yhteen ihmisen inkisiiviin voi mennä n. 2000 hermosyytä (7). Myeliinitupettomia C-säikeitä on 70–80 % ja loput myeliinitupellisia A?-syitä. A?-syyt huolehtivat pulpan perifeerisen osan hermotuksesta, kun taas C-syiden päätteet sijaitsevat pulpan sisemmissä osissa, usein verisuonten seinämien läheisyydessä. Pulpassa on ainoastaan kipureseptoreita, joten hammaspulpa aistii kaiken siihen kohdistuvan ärsytyksen kipuna, olipa kyseessä kosketus, lämpö, sähköinen tai kemiallinen ärsyke. Kivussa voidaan erottaa kaksi eri komponenttia: A-syiden kautta välittyy nopea, pistävä, vihlova kipu ja C-syiden kautta hidas, jomottava, ryömivä kipu (3,5,7).

Pulpiitti eli hammasytimen tulehdus voi alkuvaiheessa olla reversiibeli rajoittuen pienelle alueelle. Mikäli ärsykettä ei riittävän ajoissa poisteta, on seurauksena irreversiibeli tulehdus, jolloin hammas on juurihoidettava tai poistettava. Pulpakipu voi olla hyvin vaihtelevaa tulehduksen asteen mukaan, ja se saattaa muistuttaa monimuotoista kasvokipua, minkä vuoksi sen diagnosointi on vaikeaa. Usein pulpiitti on oireeton. Benderin (8) kliinisten havaintojen mukaan pulpatulehdus on oireeton 60 %:lla potilaista ja 40 %:lla se aiheuttaa eriasteista kipua. Yleensä vihlovat, lyhytkestoiset kivut viittaavat alkavaan, reversiibeliin tulehdukseen, kun taas jomottava, voimakas ja spontaani särky viittaa pitkälle edenneeseen pulpatulehdukseen. Tulehduksen edetessä periapikaalialueelle hampaan koputus- ja kosketusarkuus yleensä korostuu.

Heijastekipu purentaelimistön alueella

Purentaelimistön alueella heijastekivut liittyvät yleisesti lihaskipuihin tai pulpiitista johtuviin oireisiin. Heijastekipu noudattaa tiettyjä säännönmukaisuuksia, mikä helpottaa tunnistamaan kivun todellisen lähdekohdan (3).

Useimmiten heijastekipu syntyy yksittäisessä hermojuuressa, jossa kipu heijastuu saman päähermon hermohaarasta toiseen. Esimerkiksi alamolaarista kipu säteilee ylämolaariin, tällöin trigeminuksen mandibulaarihaarasta kipu heijastuu saman hermon maksillaarihaaraan. Siinäkin on tietty johdonmukaisuus: inkisiiveistä kipu heijastuu inkisiiveihin, premolaareista premolaareihin ja molaareista molaareihin samalla puolella suuta. Inkisiiveistä kipu ei siis heijastu molaareihin tai päinvastoin.

Jos kipu heijastuu saman hermohaaran alueelle, se seuraa dermatomia, yhden hermon sensorisesti hermottamaa ihoaluetta. Jokaisella hermolla on vastaava dermatominsa, mutta niissä on huomattavaa päällekkäisyyttä, mikä osaltaan selittää heijastekipua. Trigeminaaliset ihokerrostumat määräytyvät laskevaan tumakkeeseen (nucleus spinalis) tulevien primääriafferenttien neuronien mukaan. Kasvojen keskiviivan alueelta tulevat hermot päätyvät laskevan tumakkeen yläosaan ja lateraalisemmalta alueelta tulevat hermot tumakkeen alaosaan. Näiden väliin jäävän alueen hermot tulevat tumakkeen keskiosaan (3,9). Sipulinkuorimaiset ihokerrostumat kuvaavat heijastekipualueita kasvojen ja suun alueella (kuva 1 «»1).

Jos heijastekipu tuntuu hermon hermottaman alueen ulkopuolella, kipu tunnetaan yleensä ylempänä lähdekohtaansa nähden. Kolmoishermon hermottamalla alueella heijastekipu ei yleensä ylitä keskiviivaa, ellei kivun lähdekohta ole keskiviivan alueella. Esimerkiksi oikean puolen hammaskipu ei heijastu vasemmalle, ellei kivulias hammas ole lähellä keskiviivaa. Sen sijaan kaulan alueella tai alempana kipu voi heijastua yli keskiviivan, vaikka sielläkin kipu tavallisesti pysyy samalla puolella lähdekohtaa.

Hammasperäinen heijastekipu

Hammasperäinen heijastekipu on intensiivistä, jäytävää, jatkuvaa kipua, ja se liittyy yleisimmin osittaiseen, irreversiibeliin pulpiittiin (8). Pulpiittikipuoireiden heijastumista voi esiintyä erityisesti summaatioilmiön seurauksena, jos tulehtuneita hampaita on useita. Mitä voimakkaampaa kipu on, sitä enemmän kivun heijastumista tapahtuu (10). Heijastekipu syntyy useimmiten C-säikeisiin kohdistuvasta voimakkaasta ärsytyksestä. Heikko ärsyke ei saa aikaan heijastekipua, kohdistuipa se sitten A- tai C-säikeisiin. Kivun paikantaminen paranee vasta kun parodontiumin A?-säikeet herkistyvät, jolloin koputusarkuus korostuu. Voimakkaasta kivusta tai heijastekivusta kärsivät potilaat kertovat usein aikaisemmin esiintyneen lievää tai siedettävää kipua tietyssä hampaassa. Kun pulpatulehdus ja kipu voimistuvat, syyllisen hampaan paikallistaminen vaikeutuu. Siksi hampaan kipuhistorian tunteminen auttaa diagnostiikassa (8).

Hampaista kipu voi heijastua korvaan, silmiin ja nenänielun alueelle. Alamolaareista kipu heijastuu usein korvan alueelle (11). Heijastekipua ei yleensä esiinny, kun hampaassa on juurihoito meneillään, hammas on parodontiittinen, se fistelöi tai kun se on juurihoidettu. Etuhampaista heijastuva kipu on harvinaista (8). Myös impaktoituneissa viisaudenhampaissa neurologiset komplikaatiot ovat harvinaisia ja ne liittyvät yleensä perikoroniittiin (12).

Pulpaperäinen heijastekipu voi muistuttaa sijainniltaan ja olemukseltaan purentaelimistön toimintahäiriökipua. Hammasperäinen kipu voi aiheuttaa puremalihasten hyperaktiviteettia johtaen dysfunktiokipuun (3). Wright ja Gullicson (13) löysivät 3 %:lta purentafysiologiseen hoitoon lähetetyistä potilaista primäärisyyksi akuutin pulpiitin. Pulpaperäinen kipu heijastuu usein m. masseterin ja m. temporaliksen anterioriselle alueelle ja voi aiheuttaa kireyttä puremalihaksissa (3). Yleensä kipu tuntuu samalla puolella kuin tulehtunut hammas sijaitsee, mutta se voi olla myös bilateraalista (14).

Hampaan mikrofraktuurat voivat myös aiheuttaa vaikeasti paikallistettavaa heijastekipua. Tavallisesti mikrofraktuuroita esiintyy kuspien alla hampaissa, joissa on suuria paikkoja, mutta niitä voi olla myös täysin intakteissa hampaissa (15). Mikrofraktuurat voivat olla täysin oireettomia, mutta esimerkiksi purressa ne voivat aiheuttaa hyvin kovaa, hetkellistä kipua (16,17).

Hampaaseen heijastuva kipu – ei-hammasperäinen hammaskipu

Hampaassa tuntuva kipu voi olla peräisin muualta kuin hampaista. Heijastekipujen erotusdiagnostiikka onkin usein ongelmallista, minkä vuoksi yhteistyö lääketieteen eri erikoisalojen (neurologia, korva-, nenä- ja kurkkutaudit, psykiatria, hammaslääketiede jne.) kesken on tarpeen. Kiputilan pitkittyessä diagnostiikka ja hoito usein vaikeutuvat. Lisäksi tiettyjen sairaustilojen, ennen kaikkea maligniteettien, varhaisdiagnostiikka on ensiarvoisen tärkeää, mikä myös hammaslääkäreiden tulee huomioida.

Usein hammaskivun lähdekohtina ovat puremalihakset, etenkin m. temporalis, m. masseter ja m. digastricus anterior. Jokaisella näistä on spesifi heijastumiskohta: esimerkiksi m. temporaliksesta kipu voi heijastua kaikkiin yläleuan hampaisiin, m. masseterista pääasiassa ylä- ja alaleuan takahammasalueelle ja m. digastricuksen anteriorisesta osasta alaetualueelle (3,18,19).

Hampaiston ja leukojen alueella voi esiintyä myös vaskulaarisia kipuja, joista yleisin on migreeni. Vaskulaariset kivut ovat luonteeltaan jyskyttäviä ja pulsoivia, ja ne esiintyvät kohtauksittain. Migreenityyppisissä kivuissa oireilu on yleensä toispuoleista, ja siihen saattaa liittyä ennakoiva vaihe näköhäiriöineen. Sen jälkeen seuraa sykkivä kipu, joka paikallistuu tyypillisesti silmä-, otsa- ja ohimoalueille. Kipuvaiheen jälkeen saattaa esiintyä vielä pahoinvointia ja valoarkuutta.

Neuropaattiset kivut ovat luonteeltaan jatkuvia, polttavia, kihelmöiviä, tylppiä kipuja, joihin joskus liittyy sähköiskunomainen komponentti. Trigeminusneuralgia eli kolmoishermosärky on hyvin harvinainen kolmoishermon sairaus. Kasvojen keskiosassa, yleensä nenän, huulipoimun tai huulten alueella on trigger-pisteitä, joiden kevytkin koskettaminen laukaisee kivun. Kipu voi laueta myös syömisen tai puhumisen yhteydessä. Kipu on intensiteetiltään hyvin voimakas ja potilasta invalidisoiva. Kipu esiintyy yleisimmin trigeminuksen toisen ja kolmannen haaran alueella ylä- tai alaleuassa unilateraalisesti. Kipu voi paikallistua myös hampaiston alueelle (2,20).

Yläposkihampaisiin menevät hermohaarat kulkevat sinus maxillariksen seinämissä. Tästä syystä poskiontelotulehdukseen liittyvä kipu saattaa paikantua ylämolaareihin (6,20,21). Kipua voi esiintyä myös yläleuan tuberalueella ja bukkaalisessa sulkuksessa, ja siihen voi liittyä myös päänsärkyä ja korvakipua.

Fantom-kipu on itsepintaista, hampaissa tai suussa tuntuvaa jatkuvaa, syvää kipua, johon saattaa liittyä äkillisiä teräviä kiputuntemuksia. Se on harvinainen, mutta voi ilmaantua perifeeristen hermoratojen vaurioituessa esimerkiksi pulpaekstirpaation tai hampaan poiston jälkeen (3,22). Kivun kroonistuessa sen paikallistaminen vaikeutuu.

Erittäin harvinaisia, mutta mahdollisia ovat myös kasvainten tai vyöruusun aiheuttamat heijastekivut hampaisiin (20). Vaikkakin pahanlaatuisten kasvainten aiheuttama kipu purentaelimistön alueella on harvinaista, täytyy se aina epäselvissä tapauksissa muistaa erotusdiagnostiikassa. Myös akuutti sydäninfarkti voi ilmetä mm. akuuttina kipuna ikenissä, särkynä yläkulmahampaassa, nielemis- ja niskakipuna tai kipuna alaleuan alueella (20,23). Sydäniskemiasta johtuva kraniofakiaalinen kipu on yleensä bilateraalista toisin kuin hammasperäisessä heijastekivussa (19). Infarkti ilman rintakipua johtaa helposti väärään diagnoosiin. Siksi hammaslääkärin tietoisuus oireista voi olla ratkaiseva, jotta potilaan oireet tunnistetaan ja hoito voidaan aloittaa ajoissa.

Erotusdiagnostiikkaa

Heijastekivuissa erotusdiagnostisina keinoina voidaan käyttää diagnostista puudutusta tai hampaan vitaliteettitutkimusta mm. vitalometrilla tai kylmä-kuuma-testeillä. Seuraavat perussäännöt auttavat erottamaan primäärikivun heijastekivusta (19).

• Heijastekipukohdan paikallinen provokaatio ei lisää kipua.
• Heijastekivun lähdekohdan paikallinen provokaatio lisää kipua sekä lähde- että kipukohdassa.
• Heijastekipukohdan puudutus ei vähennä kipua.
• Heijastekivun lähdekohdan puuduttaminen vähentää kipua sekä kivun lähteessä että kipukohdassa.

Diagnostinen puudutus

Kipuoireiden esiintyessä hampaassa ilman selvää syytä on hampaan puuduttaminen yleensä helpoin tapa päästä selville kivun lähdekohdasta. Jos kipu on peräisin puudutetusta hampaasta, kipu häviää puutumisen myötä. Hammaskivun jatkuessa puudutuksesta huolimatta kipu voi olla heijastekipua. Heijastekivussa kivun lähdekohdan puuduttaminen poistaa oireet, koska tällöin estetään todellisesta kipulähteestä tuleva nosiseptiivinen ärsytys. Paikallinen infiltraatiopuudutus on yleensä informatiivisin. Johtopuudutus aiheuttaa sekaannusta varsinkin tilanteissa, joissa heijastekivun lähteenä ja kohteena oleva hammas puutuvat samanaikaisesti. Lihaksen trigger-kohdan puuduttamisesta on usein apua, kun epäillään myofaskiaalista trigger-kipua.

Vitaliteettitutkimukset

Vitaliteettitutkimuksia käytetään selvittämään hammaspulpan tilaa. Vitaliteettitutkimuksista yleisimmät ovat kylmä-kuumatestaus ja sähköinen vitaliteettimittaus. Joskus saatetaan lisäksi tehdä koeporaus. Pulpan verenkierron mittauksessa uusia menetelmiä ovat pulssioksimetri ja laser-Doppler-verenvirtausmittari, joiden osalta tekniset vaikeudet ovat estäneet niiden laajemman kliinisen käytön.

Sähköinen vitaliteettimittaus perustuu hermojen vasteeseen sähköärsytykselle. Positiivinen vaste saadaan A?-säikeistä. C-säikeisiin vitalometrillä ei ole vaikutusta (8). Mittauksissa on muistettava, ettei mittaustulos ole lineaarinen kuvaus hampaan tilasta. Hermosäikeet kuolevat usein viimeiseksi, ja vitaalilta tuntuva hammasydin voi olla jo pahoin vaurioitunut. Erityisesti trauman jälkeen tilanne voi olla toisin päin: hermotus on kärsinyt eikä reagoi sähköärsytykselle, vaikka verenkierto toimii normaalisti ja hammas on vitaali. Sähköisen vitaliteettitutkimuksen merkitys on lähinnä suuntaa antava, eikä sitä voida pitää luotettavana pulpan tilan mittarina.

Kylmätestaukseen voidaan käyttää monia apuvälineitä kuten pumpulipalloon suihkutettua kylmäsuihketta tai jääpuikkoa. Terveessä pulpassa A?-säikeet aktivoituvat dentiinitubulusten nestevirtauksen seurauksena. Kipu häviää ärsykkeen poiston jälkeen. Kylmä voi tosin helpottaa irreversiibelin pulpiitin oireita laskemalla pulpapainetta (16,17).

Kuumatestaukseen voidaan käyttää liekissä lämmitettyä guttaperkkaa tai laboratoriovahaa, joka painetaan instrumentin avulla hammasta vasten. Terveessä hampaassa kuumaärsyke saa yleensä aikaan A?-säikeiden aktivaation ja ohimenevän kipureaktion, mutta välttämättä kuumastimulaatiolla ei saada mitään vastetta. Kivun jatkuminen ärsykkeen poiston jälkeen on merkkinä C-säikeiden aktivaatiosta, jolloin on yleensä kyseessä irreversiibeli pulpiitti (16,17).

Epäselvissä tapauksissa voi tehdä koeporauksen, jolloin potilasta on informoitava toimenpiteen luonteesta ja syistä. Koeporauksen yhteydessä voi tehdä lisäksi vitaliteettitutkimuksen kaviteetin pohjaan (16).

Kuituvalo on hyvä apuväline mikrofraktuuroiden havaitsemiseksi, samoin paikkojen poisto ja suora tutkiminen erityisesti kuspien alla sekä hampaan kuspien selektiivinen purentatesti. Hampaan koputusarkuus tutkitaan koputtelemalla hampaan kruunua kevyesti esimerkiksi peilin varrella. Koputusarkuus kertoo pulpaperäisen prosessin etenemisestä periapikaalialueelle.

Johtopäätökset

Hammaslääkärin kyky diagnosoida erilaisia kiputiloja perustuu kivun fysiologian ja mahdollisten kivun heijastusmekanismien tuntemiseen. Purentaelimistön alueen kivut ovat yleensä hammas-, leukanivel- tai purentalihasperäisiä, mutta kipu voi olla alkuperältään myös systeemistä, kuten trigeminusneuralgia tai rintakivusta heijastuva hammaskipu. Kivun heijastuminen johtuu kipuratojen herkistymisestä ja konvergenssista, ja sitä esiintyy yleisesti dysfunktio- ja pulpiittikivuissa.

Avain onnistuneelle hoidolle on oikea diagnoosi. Tarkka anamneesi, systemaattisesti tehty hampaiston ja purentaelimistön kliininen tutkimus, joita tarvittaessa täydennetään röntgenkuvin ja muilla tutkimuksilla, auttavat oikean diagnoosin selvittämisessä. Epävarmoissa tilanteissa ei kannata aloittaa irreversiibeliä hoitoa. Joskus joudutaan odottamaan kivun paikallistumista. Mikäli kivulle ei löydy syytä eikä normaalia hoitovastetta saada, on aina muistettava kivun kroonistumisen mahdollisuus. Hammaslääketieteessä on aiheellista epäselvissä tapauksissa järjestää ainakin purentafysiologin ja/tai suu- ja leukakirurgin konsultaatio ennen potilaan lähettämistä neurologin, korva-nenä-kurkkutautilääkärin tai fysiatrin konsultaatioon muiden mahdollisten syiden poissulkemiseksi. Ellei mitään elimellistä syytä kipuun löydy, lähetetään potilas kivun hoitoon erikoistuneen hammaslääkärin tai lääkärin hoitoon.

Potilastapaus

Pohdintaa

Potilaalla oli voimakas hammasperäinen oikeasta ylämolaarista peräisin oleva pulpiittikipu, joka heijastui samalle puolelle päätä aiheuttaen erotusdiagnostisia ongelmia. Trigeminushermon alueella tuntuva kipu diagnosoidaan helposti neurologiseksi tai dysfunktiokivuksi. Kivun erityisen voimakkaan intensiteetin vuoksi heräsi alussa neuralgiaepäily. Myös traumatausta herätti epäilyn posttraumaattisesta kivusta. Toisaalta vasemman leukanivelen palpaatioarkuus sai harkitsemaan mahdollista leukanivelperäistä etiologiaa. Tässä tapauksessa olisi ollut mahdollista heti ensikäynnillä hammaslääkärissä erottaa hammasperäinen kipu neuralgiasta tai dysfunktiokivusta diagnostisella puudutuksella. Usein yksinkertaiset diagnostiset menetelmät, kuten puudutus, ovat hyviä hammasperäisten kipujen erotusdiagnostiikassa. Tällaisessa tilanteessa pelkkä anti-inflammatorinen lääke auttaa harvoin ja mikäli tilannetta ei päästä heti hoitamaan, voimakkaampi kipulääkitys, kuten opioidi,on indikoitua.

Referred pain in differential diagnosis of facial pain

In diagnosing pain conditions, it is important to differentiate between the site and the source of pain. The site of pain is where the patient describes feeling the sensation of pain. The source of pain is the location where the pain actually originates. Referred pain, a condition in which the site and the source of pain are different, is prevalent in the orofacial area, especially in the case of pulpitis and temporomandibular disorders.

Referred pain usually follows certain clinical rules, which facilitates localization of the actual source of pain. The symptoms are increased or decreased, respectively, by irritating or anaesthetizing the source of pain, whereas irritating or anaesthetizing the site of pain has no effect on the symptoms.

Orofacial pain, such as trigeminal neuralgia or cardiac pain that masquerades as dental-, mandibular, neck- or left arm pain, can be systemic. Effective treatment is based on correct diagnosis followed by treating the source of the pain. A thorough medical and dental history, systematic oral and stomatognathic examinations supplemented by radiological and other examinations help us to make the correct diagnosis. Irreversible treatment should not be started if a definitive diagnosis cannot be reached. In complicated or unspecific cases, it is necessary to refer the patient for further consultation.

Kuva 1. Laskevan tumakkeen (nucleus spinalis) ja sensorisen hermotuksen välinen yhteys. Kerrostumat kuvaavat heijastekipualueita suun ja kasvojen alueella.

Kuva 2. Potilaan piirtämä kipupiirros. Punainen alue kuvaa voimakasta kipua ja sininen alue kohtalaista tai lievää kipua.

Kuva 3. Potilaasta alkutilanteessa otettu panoraamakuva.