ICON-hoidontarveindeksin osa-asteikkojen käyttökelpoisuus terveyskeskuksissa

Oikomishoidon indeksit

Hampaiston oikomishoidon tarvetta mittaavia indeksejä käytetään julkisessa terveydenhuollossa silloin, kun käytettävissä olevat resurssit eivät riitä kaikkien hoitoa tarvitsevien potilaiden hoitamiseen. Tarkoituksena on ohjata hoitoon sitä eniten tarvitsevat (1). Danielsin ja Richmondin (2) kehittämä oikomishoidon tarvetta mittaava Index of Complexity, Outcome and Need (ICON) koostuu viidestä erillisestä osasta. Hampaiston vaikutukset kasvojen estetiikkaan pisteytetään Brookin ja Shaw'n (3) kehittämän Index of Orthodontic Treatment Need (IOTN) 10-portaisen esteettisen asteikon (AC) avulla (kuva «»1) ja neljä muuta (ylähammaskaaren ahtaus ja aukkoisuus, ristipurenta, etuhampaiden vertikaaliset purentasuhteet ja bukkaaliset antero-posterioriset purentasuhteet) voidaan yhdistää hampaiston rakenteellisia poikkeamia mittaavaksi asteikoksi (tässä tutkimuksessa HRP). AC-asteikon pistearvot painotetaan kertoimella 7 ja HRP-asteikon pistearvot kertoimilla 3–5 (taulukko «ICON-AC- ja ICON-HRP-asteikkojen pisteytys ja pisteiden painokertoimet.»1). Beglin ja hänen työryhmänsä (4) arvioivat AC-asteikon validiteetin (pätevyyden eli kyvyn mitata sitä, mitä halutaan mitata) kuvata hampaiston oikomishoidon tarvetta hyväksi, kun sen piste 5 valittiin optimaaliseksi kynnyspisteeksi eli sellaiseksi hoitoon otettavia potilaita valittaessa käytettäväksi indeksipisteeksi, jonka kohdalla indeksin kyky määritellä hoitoon otettavien ja hoitamatta jätettävien potilaiden osuudet sellaisiksi kliinisesti luokitelluista ovat mahdollisimman suuret. Sikäli kuin kirjoittajat tietävät, ICON-indeksin HRP-asteikon validiteettia ei ole aikaisemmin arvioitu.

Aikaisemmissa tutkimuksissamme (5, 6) ICON-indeksin validiteetti arvioitiin hyväksi, kun vertailukohteina käytettiin neljän oikomishoitoon perehtyneen peruskoulutetun hammaslääkärin ja viiden oikomishoidon erikoishammaslääkärin keskimääräisiä arvioita (gold standard) oikomishoidon tarpeesta. Silloin indeksin todettiin antavan noin 87,4 %:n (5) ja 84,6 %:n (6) todennäköisyyden siitä, että satunnainen hoitoa enemmän tarvitseva potilas tuli sijoitetuksi satunnaisen hoitoa vähemmän tarvitsevan potilaan edelle hoitoonottojärjestyksessä.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli arvioida, kuinka AC- ja HRP-asteikot vaikuttavat ICON-indeksin kokonaispistemäärän muodostumiseen, ja kuinka niiden avulla määritetyt hoitoon otettavien potilaiden valinnat vastaavat suomalaisen oikojahammaslääkärien ja oikomishoitoon perehtyneiden peruskoulutettujen hammaslääkärien käsityksiä hoitoon otettavien potilaiden valinnasta. Lisäksi tarkoituksena oli verrata tämän tutkimuksen tuloksia Svedström-Oriston ja hänen työryhmänsä (7) suosittamalle optimaaliselle kynnyspisteelle 3 tämän tutkimuksen aineistosta laskettavissa oleviin tuloksiin.

Kuva 1. IONT-indeksin (Index of Orthodontic Treatment Need) esteettinen asteikko (AC). Kuvat 1–4 = ei hoidon tarvetta, 5–7 = rajatapaukset, 8–10 = hoito välttämätön (3). Julkaistu Oxford University Press'in luvalla (Lisenssi Nro 2121770637667).

Aineisto ja menetelmät

Tutkimuksen aineisto koostui 73 parista keskisuuren terveyskeskuksen eri toimipisteistä oikomishoitoon ohjattujen potilaiden kipsimalleja (5). Potilaiden ikä mallien ottohetkellä oli keskimäärin 10,3 vuotta (SD =1,3 vuotta). Mallit kuvasivat joko myöhäisessä vaihduntahampaistovaiheessa (N=58) tai nuoressa pysyvässä hampaistossa (N=15) esiintyviä eriasteisia purentavirheitä ennen oikomishoitoa. Ne täyttivät valintakriteerit, jos ne oli hiottu hammaskaarten keskinäistä suhdetta kuvaavan vahaindeksin mukaiseen purentaan ja jos tutkimuksessa tarpeellisten arviointien ja mittausten vaatimat hampaiston ja alveolaarialueen anatomiset piirteet olivat havaittavissa.

Käytetyt menetelmät on esitetty Beglinin ja hänen työryhmänsä (4) sekä Firestonen ja hänen työryhmänsä (8, 9) sekä osittain myös Louwersen ja hänen työryhmänsä (10) tutkimuksissa. Arviointiryhmä 1 koostui neljässä suuressa terveyskeskuksessa toimivasta viidestä oikomishoidon erikoishammaslääkäristä (oikojahammaslääkärit) (6) ja arviointiryhmä 2 neljästä keskisuuressa terveyskeskuksessa toimivasta oikomishoitoon perehtyneestä peruskoulutetusta hammaslääkäristä (peruskoulutetut hammaslääkärit) (5). Oikomishoidon tarve (OHT) arvioitiin malleilta tarkoitusta varten kehitetyllä 7-portaisella asteikolla (4, 5, 6, 8, 9), jossa pistearvo 1 vastaa virheetöntä hampaistoa tai erittäin pientä hoidon tarvetta ja pistearvo 7 erittäin suurta hoidon tarvetta. Pisteytys perustui jokaisen arvioijan omaan käsitykseen oikomishoidon tarpeesta. Arviointiryhmälle selitettiin ennen mittauksia asteikon käyttö. Arviointiryhmän jäsenet määrittivät asteikolta myös sen pistearvon (HT-piste), jonka kohdalla tai yläpuolella he katsoivat hoitoa tarvittavan.

Tiedot arviointiryhmien tekemistä hoidon tarpeen pisteytyksistä (OHT) ja määrittämistä HT-pisteistä saatiin aikaisemmista tutkimuksista (5, 6). Hoidon tarpeen raja-arvo määritettiin laskemalla arviointiryhmien antamien HT-pisteiden keskiarvot, minkä jälkeen arviointiryhmien malleille antamien OHT-pisteiden keskiarvoja verrattiin HT-pisteiden keskiarvoihin. Jos OHT-keskiarvo oli yhtä suuri tai suurempi kuin HT-keskiarvo, kyseinen potilas luokiteltiin hoidon tarpeessa olevaksi. Mikäli se oli pienempi kuin HT-pisteiden keskiarvo, tutkitun ei katsottu tarvitsevan hoitoa. Luokittelun katsottiin vastaavan arviointiryhmien käsityksiä (gold standard) oikomishoidon tarpeesta (4, 8, 9).

ICON-indeksin käyttöön käytännön työssä perehtyneen tutkijan (SJ) määrittämät AC- ja HRP- asteikkojen oikomishoidon tarvetta kuvaavat pistearvot (OHT-AC ja OHT-HRP) saatiin aikaisempia tutkimuksia (5, 6) varten tehdyistä mittauksista. Jokainen mittaustuloksena saatu OHT-AC- ja OHT-HRP-piste valittiin vuorollaan hoitoon ottamisen kynnysarvoksi. Potilaiden, joiden saama pistemäärä oli yhtä suuri tai suurempi kuin kulloinkin valittu kynnysarvo, katsottiin tarvitsevan hoitoa. Heidän lukumääriään verrattiin arviointiryhmien keskimääräisiin päätöksiin (gold standard) hoitoa tarvitsevien potilaiden määrästä (4, 8, 9). Tulosten perusteella laskettiin kullekin kynnysarvolle taulukossa «Kynnyspisteille laskettujen tunnuslukujen määritelmät.»2 esitetyt tunnusluvut. AC- ja HRP-asteikkojen keskinäinen painoarvo määritettiin niiden pistemäärien prosentuaalisena osuutena ICON-indeksin kokonaispistemäärästä.

Svedström-Oriston ja hänen työryhmänsä (7) tutkimuksessa arviointiryhmään kuului alun perin 434 16–25 vuoden ikäistä nuorta ja nuorta aikuista, joista osa jouduttiin kuitenkin erilaisista syistä poistamaan aineistosta. Arviointiryhmän jäseniltä kysyttiin, olivatko he olleet oikomishoidossa, ja heidän tyytyväisyyttään hampaistonsa estetiikkaan, minkä lisäksi he arvioivat hampaistonsa ulkonäön "molemmista päistään AC-asteikkoon ankkuroidulta" 10-portaiselta valokuvasarjalta. Näitä arvioita verrattiin 1–2 oikojahammaslääkärin AC-asteikolta tekemiin arvioihin. Optimaalinen kynnyspiste määritettiin ROC (receiver operating characteristic)-käyrän avulla, mutta sen määrittämistapaa ja siihen liittyviä tunnuslukuja ei ilmoitettu. Tutkimuksen tulokset on esitetty taulukossa «Svedström-Oriston ja hänen työryhmänsä (7) tutkimuksen arviointiryhmät ja tulokset.»3.

Tilastomatemaattiset menetelmät

Indeksin validiteetti arvioitiin ROC (receiver operating characteristic)-käyrän avulla (11, 12). Kynnysarvoille lasketut funktiot sensitiviteetti (Y) ja 1-spesifiteetti (X) sijoitettiin koordinaatistolle, jolloin muodostuvan käyrän alapuolelle jäävä osuus koordinaatistolla olevan neliön pinta-alasta (sivun pituus = 1) esittää sitä todennäköisyyttä, jolla satunnainen hoitoa enemmän tarvitseva potilas tulee priorisoiduksi satunnaisen hoitoa vähemmän tarvitsevan potilaan edelle potilasvalintoja tehtäessä (11). Optimaaliset kynnysarvot (HT-AC ja HT-HRP) määritettiin Youdenin indeksin (J = sensitiviteetti + spesifiteetti -1) avulla (12). Optimaalinen kynnyspiste on se ROC-käyrän piste, jonka kohdalla Youdenin indeksi saa suurimman arvonsa.

Arvioitaessa OHT-ICON- (4, 5), OHT-AC- ja OHT-HRP-pisteiden yhdenmukaisuutta laskettiin Spearmanin järjestyskorrelaatio (rho). Keskiarvojen välisiä eroja verrattaessa käytettiin pareittaisten havaintojen t-testiä ja potilasmäärien jakautumien välisiä eroja arvioitaessa X2- testiä. Ero katsottiin tilastollisesti merkitseväksi, kun p:n arvo oli pienempi kuin 0,05.

Aineiston koostumisesta aiheutuva virhe

Koska oli mahdollista, että aineiston koostuminen kahdessa hampaistokehityksen vaiheessa olevista malleista saattoi aiheuttaa virheitä AC- ja HRP-pisteiden määrittämisessä, laskettiin molemmille asteikoille edellä mainitut tunnusluvut (taulukko «Kynnyspisteille laskettujen tunnuslukujen määritelmät.»2) ja niiden perusteella hoitoon otettavien potilaiden määrät erikseen eri kehitysvaiheessa olevista hampaistoista ja niitä verrattiin kokoaineistosta laskettuihin tunnuslukuihin ja potilasmääriin.

Mittausvirhe ja mittaajien väliset erot

Arviointiryhmien määrittämien OHT-pisteiden mittausvirheen arvioimiseksi kukin mittaaja rekisteröi hoidontarpeen uudelleen 20 satunnaisesti valitulta kipsimalliparilta vähintään yhden kuukauden kuluttua ensimmäisestä mittauskerrasta. Sen jälkeen laskettiin kaksoismittausten välinen luokansisäinen korrelaatiokerroin eli ICC (13). Korrelaatiot vaihtelivat erikoishammaslääkäreillä välillä 0,32–0,96 ja peruskoulutetuilla hammaslääkäreillä välillä 0,56–0,75. ICON-indeksin käyttöön perehtyneen tutkijan (SJ) kaikilta tutkimusaineiston kipsimallipareilta tekemien kaksoismittausten väliset korrelaatiot olivat ICC = 0,97 (OHT-ICON), ICC = 0,98 (OHT-AC) ja ICC = 0,97 (OHT-HRP).

Oikojahammaslääkärien kaikille tutkimusaineiston malleille antamien potilaskohtaisten OHT-pisteiden yhdenmukaisuutta kuvaava korrelaatio oli ICC=0,66. Peruskoulutetuilla hammaslääkäreillä se oli ICC = 0,29.

Tulokset

HT-pisteiden keskiarvo oli 4,6 oikojahammaslääkäreillä ja 4,3 peruskoulutetuilla hammaslääkäreillä. Oikojahammaslääkärien määrittämien OHT-pisteiden keskiarvo oli 4,7 (SD = 1,2 ja vaihteluväli 1–7). Peruskoulutetuilla hammaslääkäreillä se oli 5,0 (SD = 1,1 ja vaihteluväli 1–7) (pareittaisten havaintojen t-testi p<0,001). ICON-indeksin kokonaispistemäärästä (keskiarvo = 57,4, SD = 22,0 ja vaihteluväli 19 -105) 69,5 % koostui OHT-AC-pisteistä ja 30,5 % OHT-HRP-pisteistä. Painotettujen OHT-AC-pisteiden keskiarvo oli 39,9 (SD = 17,7 ja vaihteluväli 14 –70). Painotettujen OHT-HRP-pisteiden keskiarvo oli 17,5 (SD = 7,5 ja vaihteluväli 3 - 40). ICON-indeksin, AC-asteikon ja HRP-asteikon pistemäärien väliset järjestyskorrelaatiot (rho) on nähtävissä taulukossa «ICON-indeksin, AC-asteikon ja HRP-asteikon pistemäärien väliset järjestyskorrelaatiot (Spearmanin rho).»4.

AC- asteikon optimaaliseksi kynnyspisteeksi (HT-AC) saatiin sekä oikojahammaslääkäreille että peruskoulutetuille hammaslääkäreille AC-piste 5. ROC-käyrän alapuolelle jäävän alueen osuus neliön pinta-alasta oli oikojahammaslääkäreillä 84,7 % (kuva «»2) ja peruskoulutetuilla hammaslääkäreillä 79,0 % (kuva «»3). HRP-asteikon optimaalinen kynnyspiste (HT-HRP) oli molemmilla ryhmillä piste 15. ROC-käyrän alapuolelle jäävän alueen osuus neliön pinta-alasta oli oikojahammaslääkäreillä 66,9 % ja peruskoulutetuilla hammaslääkäreillä 76,2 % (kuvat «»4 ja «»5). Näille pisteille, välttämättömän hoidon kynnyspisteeksi suositetulle pisteelle 8 (3) ja Svedström-Oriston ja hänen työryhmänsä (7) löytämälle optimaaliselle kynnyspisteelle 3, tämän tutkimuksen aineistosta lasketut tunnusluvut ja hoitoon otettavien potilaiden määrät on esitetty taulukossa «AC- ja HRP-asteikkojen ja ICON-indeksin optimaalisille kynnysarvoille laskettujen tunnuslukujen ja niiden hoitoon ohjaamien potilasmäärien vertailu.»5. Ero hoitoon otettavien potilaiden määrässä oli tilastollisesti merkitsevä kynnyspisteiden 3 ja 5 (X²- testi: p<0,00001) sekä pisteiden 5 ja 8 välillä (X²- testi: p<0,01).

Aikaisemmista tutkimuksista (5, 6) saaduissa ICON-indeksin optimaalisissa kynnyspisteissä (53 oikojahammaslääkärit ja 40 peruskoulutetut hammaslääkärit) ja nyt löydetyissä optimaalisissa kynnyspisteissä (AC = 5 ja HRP = 15) ICON53, ICON40 ja AC olivat hoitoon otettavien potilaiden valinnassa (hoitoon/ei hoitoa) yksimielisempiä kuin jokainen niistä ja HRP (taulukko «ICON-indeksin ja sen komponenttien (AC ja HRP) välinen yksimielisyys potilaita hoitoon valittaessa.»6).

Peruskoulutetuilla hammaslääkäreillä optimaalinen kynnyspiste oli AC-piste 5 sekä myöhäisessä vaihduntahampaistovaiheessa että nuoressa pysyvässä hampaistossa. Oikojahammaslääkäreillä optimaalisiksi kynnyspisteiksi saatiin myöhäisessä vaihduntahampaistovaiheessa AC-piste 6 ja nuoressa pysyvässä hampaistossa AC-piste 5. Kun tunnusluvut laskettiin näitä kynnyspisteitä käyttäen hampaiston kehitysvaiheen mukaisesti eriteltyinä ja hoitoon otettavien/hoitamatta jätettävien potilaiden määriä verrattiin koko aineistosta (optimaalinen kynnyspiste 5) laskettuihin vastaaviin potilasmääriin, olivat tulokset yksimielisiä (hoitoon/ei hoitoa) 71 tapauksessa (97,3 %) ja erimielisiä kahdessa tapauksessa (2,7 %) eikä ero hoitoon otettavien määrässä ollut tilastollisesti merkitsevä (X²- testi: p>0,05). Youdenin indeksi suureni vain 0,005 yksikköä (taulukko «Yhdistetyistä osa-aineistoista (VH: myöhäinen vaihduntahampaistovaihe: N = 58 ja PH: nuori pysyvä hampaisto N = 15) oikojahammaslääkäreille määritetyille AC-asteikon optimaalisille kynnyspisteille (VH»7). Sekä oikojahammaslääkäreillä että peruskoulutetuilla hammaslääkäreillä HRP-asteikon optimaalinen kynnyspiste oli molemmissa hampaistokehityksen vaiheissa sama kuin koko aineistossa.

Kuva 2. AC- asteikon validiteettia kuvaava ROC (receiver operating characteristic)-käyrä peruskoulutetuille hammaslääkäreille, sen alapuolelle jäävä alue neliön pinta-alasta ja löydetty optimaalinen kynnyspiste 5 (♦).

Kuva 3. . AC- asteikon validiteettia kuvaava ROC (receiver operating characteristic)-käyrä oikojahammaslääkäreille, sen alapuolelle jäävä alue neliön pinta-alasta ja löydetty optimaalinen kynnyspiste 5 (♦).

Kuva 4. HRP-asteikon validiteettia kuvaava ROC (receiver operating characteristic)-käyrä, peruskoulutetuille hammaslääkäreille, sen alapuolelle jäävä alue neliön pinta-alasta ja löydetty optimaalinen kynnyspiste 15 (♦).

Kuva 5. HRP-asteikon validiteettia kuvaava ROC (receiver operating characteristic)-käyrä oikojahammaslääkäreille, sen alapuolelle jäävä alue neliön pinta-alasta ja löydetty optimaalinen kynnyspiste 15 (♦).

Pohdinta

Tutkimuksessa käytetty aineisto oli suhteellisen pieni eikä siihen kuulunut virheettömiä hampaistoja eikä erittäin pieniä purentavirheitä (5). Danielsin ja Richmondin (2) luokittelun mukaiset hoidollisesti melko helpot, vaikeat ja hyvin vaikeat purentavirheet olivat siinä yliedustettuina (5). Kun arviointiryhmät lisäksi olivat suhteellisen pieniä ja vain muutamaa terveyskeskusta edustavia, ovat tulokset vain varauksellisesti yleistettävissä. Oikojahammaslääkärien ja peruskoulutettujen hammaslääkärien mittaustarkkuudet vaihtelivat suuresti ja mittausten yhdenmukaisuus oli arviointiryhmien sisällä tyydyttävä/huono. Molemmat viimeksi mainitut seikat vähentävät indeksien käyttökelpoisuutta (14).

Danielsin ja Richmondin (2) mukaan ICON soveltuu käytettäväksi myöhäisestä vaihduntahampaistovaiheesta alkaen, sillä sitä ennen hampaiston estetiikan arvioiminen on vaikeaa. Tässä tutkimuksessa aineisto koostui myöhäistä vaihduntahampaistoa ja nuorta pysyvää hampaistoa kuvaavista kipsimalleista. Oikojahammaslääkärit luokittelivat hoidontarvetta myöhäisessä vaihduntahampaistovaiheessa hieman kriittisemmin kuin pysyvässä hampaistossa, mutta sen johdosta AC-indeksin hoitoon otettaviksi luokittelemien potilaiden määrä väheni vain kahdella (2,7 % kokonaisaineistosta ja 3,4 % myöhäisessä vaihduntahampaistovaiheessa olevista). Virhe oli pieni, mitä osoittaa myös Youdenin indeksin vähäinen muutos. AC-asteikon käyttöön liittyy tiettyjen virheiden mahdollisuus, käytettiin sitä pysyvässä tai vaihduntahampaistossa. Freerin ja Freerin (15) mukaan AC-asteikko aliarvioi pysyvässä hampaistossa esiintyvää hoidon tarvetta potilailla, joilla ongelmana on suuri horisontaalinen ylipurenta ja hammasrivin ulkopuolelle puhjenneet kulmahampaat, mutta yliarvioi sitä niillä, joilla ongelmana on aukkoinen hampaisto ja syvä vertikaalinen ylipurenta. Toisaalta sen on havaittu ylikorostavan vaihduntahampaistovaiheessa esiintyvien ohimenevien kehitysvaiheiden merkitystä (16). HRP-asteikkoa käytettäessä ei edellä mainittua virhettä esiintynyt.

Oikomishoidon tarpeen määrittämisessä käytetty 7-portainen asteikko oli kehitetty ainoastaan eräitä hoidontarveindeksien validiteettia arvioivia tutkimuksia varten (4, 8, 9). Se ei perustunut mihinkään aikaisempaan hoidontarveindeksiin. Jokainen arviointiryhmän jäsen pisteytti hoidon tarpeen malleja tutkittuaan välille 1–7 oman arvionsa mukaisesti.

Löydetty molemmille arviointiryhmälle yhteinen AC-asteikon optimaalinen kynnyspiste oli sama kuin Beglinin ja hänen työryhmänsä (4) löytämä piste, mutta sitä vastaavat Youdenin indeksit samoin kuin alueet ROC-käyrän alapuolella olivat molemmilla arviointiryhmillä pienempiä kuin Beglinin ja hänen työryhmänsä (4) löytämistä tunnusluvuista (sensitiviteetti = 0,843, spesifiteetti = 0,903) laskettavissa oleva Youdenin indeksi (0,746) ja löytämä ROC-käyrän alapuolelle jäävän alueen osuus neliön pinta-alasta (0,948). Beglinin ja hänen työryhmänsä (4) aineisto oli edustavampi ja arviointiryhmän mittaustarkkuus oli parempi kuin tässä tutkimuksessa. Myös HRP-asteikon optimaalinen kynnyspiste 15 oli molemmille arviointiryhmille yhteinen, mutta ROC-käyrän alapuolelle jäävän alueen osuus neliön pinta-alasta oli oikojahammaslääkäreillä hieman pienempi kuin peruskoulutetulla hammaslääkäreillä. Syynä oli HRP-asteikon ja oikojahammaslääkärien tekemien ratkaisujen vertailussa esiintyvä väärien positiivisten tapausten suuri määrä. Asteikko luokitteli hoidon tarpeessa oleviksi 15 potilasta, jotka oikojahammaslääkärien mukaan eivät tarvinneet hoitoa. Kahdessatoista niistä kysymyksessä oli virheellinen molaarien sagittaalinen suhde, jonka määrittäminen on aikaisemminkin havaittu vaikeaksi (10).

ICON ja AC olivat yksimielisempiä potilaita hoitoon valittaessa kuin sekä ICON ja HRP että AC ja HRP, mikä johtui siitä, että noin 70 % ICON:in pistearvosta koostui AC-pisteistä. AC- ja HRP-asteikot on tarkoitettu täydentämään toisiaan, mistä syystä niiden pistemäärät koostuvat eri tavoilla.

Etualueen ristipurennat kasvattavat HRP-asteikon pistemäärää, mutta niin ei käy AC-asteikolla, sillä sen kuvissa ei ole tapauksia, joissa ainoa hoidon tarpeen synnyttävä tekijä olisi etuhampaan tai -hampaiden ristipurenta.

Kliiniseen käyttöön tarkoitettuja ennusteita voidaan pitää käyttökelpoisina, jos sekä sensitiviteetti että spesifiteetti ovat vähintään 0,80, jolloin Youdenin indeksi saa vähintään arvon 0,6 (12). Tässä tutkimuksessa AC-asteikko täytti nämä edellytykset oikojahammaslääkärien osalta. Väärien negatiivisten osuus (12,5 %) kertoi, että viisi oikojahammaslääkärien hoitoa tarvitseviksi luokittelemaa potilasta tuli virheellisesti sijoitetuksi luokkaan "ei hoitoa". Virheet ovat kuitenkin korjattavissa, sillä terveyskeskuksissa potilaan hoidon tarve voidaan tilanteen niin vaatiessa määrittää myöhemmin uudelleen. HRP-asteikko ei täyttänyt edellä mainittuja edellytyksiä. AC- ja HRP-asteikot täydentävät kuitenkin toisiaan ICON:in kokonaisuudessa (5,6).

Tutkiessaan 16–25-vuotiaiden suomalaisten käsityksiä hampaiston estetiikasta ja oikomishoidon tarpeesta Svedström-Oristo ja hänen työryhmänsä (7) päätyivät sijoittamaan pisteen 3 AC-asteikon optimaaliseksi kynnyspisteeksi. Tätä kynnyspistettä käytettäessä tämän tutkimuksen aineistosta laskettu Youdenin indeksi jäi alle vaadittavan vähimmäisarvon ja väärien positiivisten osuus oli 42,4 %. Green ja O'Brien (17) kertoivat IOTN-indeksiä (3) käyttäessään väärien positiivisten osuuden lisääntyneen, kun "rajatapaukset" luokiteltiin hoitoon otettaviksi. Lasten, heidän vanhempiensa ja/tai yliopisto-opiskelijoiden hampaistonsa estetiikkaa koskevia mielipiteitä kartoittavissa tutkimuksissa kynnyspisteiksi ovat osoittautuneet AC-asteikon pisteet 4–6 (18–20). Myös välttämättömän hoidon kynnyspisteeksi esitetyn AC-pisteen 8 (3) kohdalla Youdenin indeksi jäi alle vaadittavan vähimmäisarvon.

Oikomishoidon tarvetta mittaavan indeksin avulla tulisi olla mahdollista seuloa suuresta hoitoa tarvitsevien joukosta hoitoon otettavaksi niin monta sitä eniten tarvitsevaa, kuin hoidon järjestäjän mahdollisuudet sallivat (21). Jotta se olisi mahdollista, on indeksin asteikon oltava riittävän laaja (1). Kymmenportainen AC-asteikko ei tätä vaatimusta täytä.

Johtopäätökset

IOTN- ja ICON-indeksien esteettinen asteikko (AC) täytti hoidontarveindeksin kliiniselle käytölle asetettavat tilastomatemaattiset vaatimukset vain oikojahammaslääkärien tekemiin potilasvalintoihin verrattuna. Sen suppea kymmenportainen asteikko on kuitenkin sen käyttöarvoa alentava tekijä.

ICON-indeksin hampaiston rakenteellisia poikkeamia mittaava HRP-asteikko ei erillisenä indeksinä sovellu kliiniseen käyttöön. ICON-indeksi jakamattomana kokonaisuutena on käyttökelpoinen mittari terveyskeskuksissa hoitoon otettavia potilaita valittaessa.

Suomalaisten 16–25-vuotiaiden nuorten ja nuorten aikuisten arvioon perustuvan optimaalisen kynnyspisteen AC=3 käyttö nostaisi hoitoon otettavien potilaiden määrän yli 1,5 kertaa terveyskeskuksissa toimivien oikojahammaslääkärien ja oikomishoitoon perehtyneiden peruskoulutettujen hammaslääkärien arviota suuremmaksi.

Validity of the Aesthetic (AC) and Dental Health (HRP) Components of the Index of Complexity, Outcome and Need (ICON) in Public Dental Care.

The aim of this study was to evaluate how the Aesthetic (AC) and the Dental Health (HRP in this study) Components of the Index of Complexity, Outcome and Need (ICON) reflect the opinion of a panel of Finnish orthodontists and a panel of Finnish general dentists with experience in orthodontics concerning the need for orthodontic treatment. Seventy-three study casts were scored for orthodontic treatment by an examiner familiar with the ICON, and the results were compared with the decisions of the panels. An AC score of 5 was found to be the optimal cutoff point for the orthodontists, but the HRP-component was not valid for general use.