Teoria ja käytäntö eivät kohtaa vastaanoton hygieniassa

Aineisto ja menetelmät

Tutkimus toteutettiin internet-pohjaisena kyselytutkimuksena syksyllä 2007. Kysely lähetettiin sähköpostilla Suomessa asuville työikäisille hammashoitajille, lähihoitajille (suu- ja hammashoito), erikoishammashoitajille, hammashuoltajille, suuhygienisteille, hammaslääkäreille sekä erikoishammaslääkäreille, joiden sähköpostiosoitteet olivat Suun Terveydenhoidon ammattiliitto STAL ry:n tai Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n tiedossa (kuva «»1). Ammattihenkilöiden lukumääriin sisältyy myös ammattijärjestöjen jäseninä jatkaneita eläkeläisiä ja muita työelämän ulkopuolella olevia, koska heitä ei käytettävissä olevien tietojen perusteella voitu aineistosta tunnistaa. Erikoishammashoitajista, hammashuoltajista ja suuhygienisteistä käytetään tässä artikkelissa suuhygienisti (shg) -nimikettä sekä hammashoitajista ja lähihoitajista (suu- ja hammashoito) hammashoitaja (hh) -nimikettä. Koska erikoishammaslääkäreiden osuus oli muita ammattiryhmiä selvästi pienempi eivätkä hammaslääkäreiden ja erikoishammaslääkäreiden työnkuvat poikkea tutkimuksen aihepiirin suhteen olennaisesti toisistaan, näiden ryhmien tulokset yhdistettiin. Ryhmästä käytetään hammaslääkäri (hml) -nimikettä. Tässä artikkelissa käytetyistä infektion torjunnan käsitteistä "hygienia" on laajempi ja tarkoittaa terveydenhuollollista puhtautta ja "aseptiikka" tarkoittaa mikrobittomia menettelytapoja.

Kysely koostui kolmesta osiosta. Se sisälsi jäsenneltyjä ja puolijäsenneltyjä, 4-asteikollisia (Likert-asteikko: täysin samaa mieltä, samaa mieltä, eri mieltä, täysin eri mieltä) kysymyksiä sekä avoimia kysymyksiä. Kaikkiaan 68 kysymyksestä kymmenen käsitteli vastaajien taustatietoja, 15 hygieniaan liittyviä valmiuksia, kolme hygieniaan liittyvää koulutusta, kolme pisto- ja viiltotapaturmia, 15 käsihygieniaa, 17 tartuntatautipotilaiden hoitamista ja viisi yleisiä hygieniaan liittyviä mielipiteitä. Tässä artikkelissa käsitellään mm. vastaajien mielipiteitä hygieniaan liittyvien lakien, normien ja suositusten tuntemisesta ja mahdollisesta kuormittavuudesta, tyytyväisyyttä peruskoulutuksen tarjoamaan hygieniaopetukseen, hygieniaan liittyvään täydennyskoulutukseen osallistumista, mahdollisia vastaanotolla ilmenneitä hygieniaongelmia, työvaatehuollon järjestämistä työpaikalla sekä käsityksiä aseptisesta työvaatehuollosta.

Tilastolliset analyysit tehtiin SPSS-ohjelmalla (SPSS 14.0.1, SPSS Inc. Chicago, Ill. USA). Ryhmien välisten erojen analysointiin käytettiin Pearsonin Χ²–testiä. Tilastollisesti merkitsevän eron raja-arvoksi asetettiin p<0,001.

Kuva 1. Suun terveyden huollon ammattilaisten valikoituminen kyselyn vastaajiksi. Ammattihenkilöiden lukumääriin sisältyy myös järjestöjen jäseninä jatkaneita eläkeläisiä ja muita työelämän ulkopuolella olevia, koska heitä ei käytettävissä olevien tietojen perusteella voitu aineistosta tunnistaa. Kyselyyn vastanneista 42 (2 %) ei ilmoittanut ammattiaan.

Tulokset

Kyselyn kohderyhmistä (n=5226) tavoitettiin yhteensä 4099 henkilöä. Kyselyyn vastasi 1881 henkilöä (46 %). Heistä 42 ilmoitti kuuluvansa otoksen ulkopuolelle mm. ulkomaille muuton tai alan vaihdon takia (kuva «»1). Vastaajista hieman yli puolet (55 %) oli hammaslääkäreitä, joista erikoishammaslääkäreitä oli 8 %. Hammashoitajia oli 29 % ja suuhygienistejä 16 %. Vastaajista 86 % oli naisia ja 14 % miehiä. Yli puolet työskenteli terveyskeskuksessa ja noin kolmannes yksityisvastaanotolla. Tyypillisimmin vastaajien työpaikka oli kooltaan 2–5 hoitohuoneen ryhmävastaanotto (taulukko «Hammashoitohenkilökunnan lukumäärä Suomessa sekä kyselyyn vastanneiden ammattilaisten lukumäärät sekä osuus ammattikunnasta ja kyselyyn vastanneista. Kyselyyn vastanneista 42 (2 %) ei ilmoittanut amma»1 ja «Kyselyyn vastanneiden taustatiedot (sukupuoli ja syntymäaika), työpaikan taustatiedot (sektori, jolla työskentelee, työpaikan sijainti ja koko) sekä jokaiseen kysymyksen kohdalla vastaamatta jättäneid»2). Kyselyyn vastanneista 21 % ilmoitti tekevänsä potilastyötä aina tai usein ilman avustavaa henkilöä. Hammashoitajista 12 %, suuhygienisteistä 93 % ja hammaslääkäreistä 4 % ilmoitti tekevänsä potilastyötä aina tai usein ilman avustavaa henkilöä.

Keskimääräinen vastausprosentti kuhunkin kysymykseen oli 96 %. Muista kysymyksistä poiketen hygieniaan liittyvään täydennyskoulutukseen osallistumiseen jätti vastaamatta noin kolminkertainen määrä ja markkinoilla olevien pintadesinfektioaineiden tehokkuuteen liittyvään kysymykseen noin kaksinkertainen määrä vastaajia verrattuna muihin kysymyksiin.

Mielipiteet

Lait, normit ja viranomaisohjeet

Vastanneista suurin osa (94 %) oli sitä mieltä, että oma työskentely edellyttää hygieenisiä toimintatapoja onnistuakseen. Ammattiryhmien välillä ei ollut eroa. 90 % (hammashoitajista 93 %, suuhygienisteistä 94 % ja hammaslääkäreistä 87 %) piti hygieenistä toimintaa yhtä tärkeänä hammashoidossa kuin muilla terveyden- tai sairaanhoidon osa-alueilla (p<0,001). 48 % (hammashoitajista 60 %, suuhygienisteistä 57 % ja hammaslääkäreistä 40 %) piti hammashoidon infektioriskejä todellisina (p<0,001).

Vastanneista 94 % ilmoitti tuntevansa hygieniaan liittyviä lakeja, normeja ja viranomaisohjeita. Ammattiryhmien välillä ei ollut eroa (kuva «»2). Puolet (hammashoitajista 58 %, suuhygienisteistä 62 % ja hammaslääkäreistä 41 %) kaikista vastanneista oli täysin samaa mieltä siitä, etteivät lait, normit ja viranomaisohjeet ole rasittavia ja kuormittavia (p<0,001) (kuva «»2). Kyselyyn vastanneista 44 % (suuhygienisteistä 48 %, hammashoitajista 53 % ja hammaslääkäreistä 39 %) ilmoitti noudattavansa aina hygieniaohjeita (p<0,001) (kuva «»2). Vastanneista 31 % oli sitä mieltä, ettei hygieeninen toiminta hidasta toimenpiteen kulkua (kuva «»2).

Kuva 2. Vastanneiden mielipiteet hygieniaan liittyvistä laista, normeista ja viranomaissuosituksista. *: tilastollisesti merkitsevä ero ryhmien välillä (p< 0,001).

Hygieniakäytännöt vastaanotolla

Vastanneista 74 % ilmoitti, että hygieniaan liittyviä asioita on käsitelty työpaikalla viimeisen 12 kuukauden aikana (kuva «»3). Ammattiryhmien välillä ei ollut eroa. 93 % (suuhygienisteistä 97 %, hammashoitajista 94 % ja hammaslääkäreistä 90 %) tiesi, että jokaisella vastaanotolla on oltava kirjallinen, ajan tasalla oleva hygieniasuunnitelma (p<0,001). Vastanneista 74 % ilmoitti, että heidän työpaikallaan on kirjallinen hygieniasuunnitelma, ja 65 % ilmoitti, että hygieniasuunnitelmaa on päivitetty viimeisen kolmen vuoden aikana. Ammattiryhmien välillä ei ollut eroa (kuva «»3). 61 % (hammaslääkäreistä 66 %, suuhygienisteistä 60 % ja hammashoitajista 53 %) ilmoitti, että vastaanoton hygieniaan liittyvät asiat ovat nimetyn henkilön vastuulla (p<0,001) (kuva «»3).

Kuva 3. Hygieniakäytännöt vastanneiden työpaikalla. *: tilastollisesti merkitsevä ero ryhmien välillä (p< 0,001).

Hygieniaan liittyvä koulutus

Puolet vastanneista koki saaneensa peruskoulutuksessa riittävät valmiudet toimia hygieenisesti. Vastanneista 65 % oli käynyt hygieniaan liittyvässä täydennyskoulutuksessa ja heistä 81 % oli käynyt täydennyskoulutuksessa viiden viime vuoden aikana. Ammattiryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa (kuva «»4).

Kuva 4. Vastanneiden mielipiteet hygieniaan liittyvästä peruskoulutuksesta sekä täydennyskoulutukseen osallistuminen.

Johtopäätökset

Asenteet hammashoidon hygieniaa kohtaan olivat yleisesti ottaen positiivisia. Lähes jokainen vastaaja piti hammashoidon hygieniaa yhtä tai lähes yhtä merkityksellisenä muiden terveyden- tai sairaanhoidon osa-alueiden kanssa. Käytännön tasolla hygienian arvostus oli matalampi tai sitä ei sittenkään täysin mielletä olennaiseksi osaksi hammashoitotoimenpiteitä. Reilu kolmannes vastaajista oli sitä mieltä, että hygieeninen toiminta hidastaa toimenpiteen kulkua. Suun terveydenhoito on toimenpidekeskeistä, ja tuloksellisuutta arvioitaessa huomio kiinnittyy helposti suoritteiden määrään. Laatu, kuten hygienian korkea taso, on rahassa mitattuna tuottamatonta työtä, joka voidaan kokea sivuseikaksi. Hygieeninen toiminta pitäisi kuitenkin ymmärtää osaksi toimenpidettä eikä irralliseksi, työskentelyä haittaavaksi tai hidastavaksi osa-alueeksi.

Vaikka hammashoidon hygienia koettiin tärkeäksi, ei hygieniaan liittyviä tietoja aina toteuteta käytännössä. Suurin osa vastanneista tiesi, että vastaanotolla on oltava ajan tasalla oleva kirjallinen hygieniasuunnitelma. Silti noin neljännes ilmoitti, ettei heidän työpaikallaan ole tällaista. Suomessa tilanne on kuitenkin tältä osin parempi kuin Kanadassa (11). Hygieniasuunnitelma auttaa vastaanoton toiminnasta vastuussa olevia henkilöitä esimerkiksi vastaanoton infektioepäilyn selvittämisessä. Yksityisellä sektorilla työskentelevistä hammaslääkäreistä merkittävä osa on vastaanoton omistajia. Hammaslääkäreiden keskuudessa oli kuitenkin eniten niitä, joiden keskuudessa oli eniten vääriä ja "en tiedä"-vastauksia hygieniasuunnitelmaa kysyttäessä. Tätä voi selittää se, että sekä yksityis- että julkisella sektorilla työskentelee myös ns. keikkahammaslääkäreitä, joiden ei kuulukaan vastata vastaanoton ohjeistuksista. Hammaslääkäri on kuitenkin potilasta hoitaessaan vastuussa hoitotoimenpiteistä, mukaan lukien tarttuvien tautien leviämiseen liittyvät toimenpiteet, joten hygieniaan liittyvistä käytännöistä olisi hyvä olla selvillä. Monelta vastaanotolta puuttui päivitetty hygieniasuunnitelma, vaikka uudet infektiouhkat ja niiden myötä muuttuva tieto vaativat myös hygieniasuunnitelman päivittämistä. 79 % vastanneista ilmoitti noudattavansa aina hygieniaohjeita. Osa näin vastanneista oli todennäköisesti sellaisia, joiden tiedot hygieniasta eivät ole ajan tasalla. Näin ollen on mahdollista, että huomattava osa hammashoidon ammattilaisista ei aina toimi työssään tämänpäiväisten hygieniavaatimusten mukaisesti. Hammaslääkärit pitivät hygieniaan liittyviä lakeja, normeja ja viranomaisohjeita rasittavampina kuin hammashoitajat ja suuhygienistit. Tähän voivat vaikuttaa esimerkiksi laitehankinnoista ja laaduntarkkailusta aiheutuvat kustannukset, jotka kohdistuvat yksityisellä sektorilla omistajiin eli useimmiten hammaslääkäreihin. Hammaslääkäri on vastaanotolla usein esimiesasemassa ja voi myös kokea tästä aiheutuvan laaja-alaisen vastuun raskaana.

Kysely toi ilmi puutteita vastaajien hygieniaan liittyvissä tiedoissa, esimerkiksi vain 40 % vastaajista tiesi, että 60 °C on riittämätön työvaatteiden pesulämpötilaksi. Virheellisen käsityksen taustalla oli mahdollisesti se, että joidenkin työvaatteiden pesulämpötilaksi on ilmoitettu 60 °C. Liian alhaisen pesulämpötilan vaarana on bakteerikasvun kolonisoituminen pesukoneeseen, jolloin pesty pyykki saattaa kontaminoitua (13). Työvaatteita huolletaan usein pesulassa, mutta yhä myös vastaanotolla tai kotona. Vastaanotolla tai kotona tapahtuvan pesuprosessin laadunvalvonta on vaikeaa – toisaalta ulkopuolelta hankitun palvelun laadunvalvonta on käytännössä myös hyvin hankalaa (14). Toiminnan tai ulkopuolelta hankitun palvelun laatu tulisi huomioida työvaatehuoltoa suunniteltaessa, ja varsinaisen pesuprosessin lisäksi puhtaiden ja likaisten työvaatteiden käsittely ja kuljetus tulee tapahtua asianmukaisesti. Valitettavan usein työvaatehuollosta ei olla valmiita maksamaan, mikä saattaa johtaa laadun heikkenemiseen (14).

Tulostemme perusteella vaikuttaa selvältä, että hygieniakoulutuksen sisältöön tulee kiinnittää peruskoulutuksessa enemmän huomiota, jotta se palvelisi tulevia ammattilaisia hygieniaan liittyvien haasteiden ja infektiouhkien muuttuessa. Esimerkiksi metisilliinille resistentin Staphylococcus aureuksen (MRSA) ja muiden ongelmamikrobien määrä tulee mitä suurimmalla todennäköisyydellä kasvamaan myös avoterveydenhoidossa. Eri ammattiryhmille annettavassa hygieniaan liittyvässä peruskoulutuksessa on eroja. Lähihoitaja (suu- ja hammashoito)- ja suuhygienistiopiskelijoille opetetaan aseptiikkaa koko koulutuksen ajan muun opetuksen ohessa ja hygieniaan liittyvää opetusta on moninkertainen määrä hammaslääkärikoulutukseen verrattuna. Toisaalta myös hammaslääkäreiden peruskoulutuksessa annettava hygieniaopetus on nykyisin osa jokapäiväistä kliinistä työskentelyä ja opiskelijoiden kliinisen työn hygieniakäytäntöjä mm. arvioidaan aikaisempaa enemmän. Hygieniaan liittyvien käytännön taitojen testaaminen voisi olla vastaisuudessa osa arviointijärjestelmää. Hygieniaan liittyvien taitojen testaaminen esim. soveltuu erinomaisesti osaksi OSCE-arviointimenetelmää, jossa opiskelijan taitoja arvioidaan lavastetussa käytännön tilanteessa. Auditointi on järjestelmällinen ja puolueeton prosessi, jonka avulla voidaan selvittää esimerkiksi hygieniavaatimusten toteutumista vastaanotolla. Auditointeja tehdään valitettavan vähän, sillä ongelmana on pätevien auditoijien ja yhtenäisten standardien puute.

Hygieniaan liittyvää täydennyskoulutusta on tarjolla, mutta se kohdistuu epätasaisesti. Usein kohderyhmäksi katsotaan ainoastaan hoitohenkilökunta, ja hammaslääkärit jäävät koulutuksen ulkopuolelle. Tämän kyselytutkimuksen nojalla suomalaisen hammashoitohenkilökunnan hygieniaan liittyvään täydennyskoulutukseen osallistuminen on huomattavan vähäistä verrattuna yhdysvaltalaisiin hammaslääkäreihin (12). Marylandin osavaltiossa ainoastaan 4 % hammaslääkäreistä ei ollut osallistunut hygieniaan liittyvään täydennyskoulutukseen viimeisen vuoden aikana, kun taas aineistomme suomalaisesta hammashoitohenkilökunnasta 35 % ei ollut osallistunut täydennyskoulutukseen viiden viime vuoden aikana. Myös kanadalaiset hammaslääkärit osallistuvat täydennyskoulutukseen suomalaista hammashoitohenkilökuntaa aktiivisemmin (11). Irlantilaisten hammaslääkäreiden osallistuminen hygieniaan liittyvään täydennyskoulutukseen ei poikennut tämän tutkimuksen tuloksista (9). Lääkelaitos on laatinut hammashoidon hygieniaan liittyvän suosituksen, joka on hyvänä apuna vastaanoton hygieniakysymyksiä pohdittaessa (4). Maksuttoman oppaan voi tilata Lääkelaitokselta ja se löytyy internetistä (www.nam.fi/julkaisut/laitteet/hammashuolto). Saamiemme vastausten perusteella nousee kuitenkin esiin selkeä tarve ajantasaiselle ja laajemmalle internet-pohjaiselle hammasvastaanoton hygieniasivustolle. Se voisi palvella ammattilaisia esimerkiksi hygieniasuunnitelman laatimisessa ja päivittämisessä sekä hygieniaan liittyvien kysymysten ratkomisessa. Internetsivuilla voisi olla myös eri ammattiryhmille suunniteltuja hammashoidon hygieniaan liittyviä oppimispolkuja.

Kyselyyn vastanneista ainoastaan 30 % työskenteli yksityisellä sektorilla. On mahdoton sanoa, johtuiko alhainen vastausprosentti puutteellisista tai vanhentuneista yhteystiedoista vai huonommasta vastausprosentista, koska jäsenten työpaikat eivät ole ammattijärjestöjen tiedossa. Yksityissektorin alhainen vastausprosentti selittynee osittain sillä, että kysely oli varsin laaja, ja siihen vastaaminen vei aikaa. Yksityisellä sektorilla suurin osa työajasta saattaa olla kliinistä työaikaa, jolloin näin laajaan kyselyyn vastaaminen työajalla voi olla vaikeaa. Lisäksi julkisella sektorilla työskentelevät saattoivat kokea kyselyyn vastaamisen helpommaksi runsaamman hygieniaan liittyvän täydennyskoulutuksen vuoksi. Aseptiikkaa mielestään hallitsevat ovat todennäköisesti aineistossa yliedustettuina aiheen vieraammaksi kokeneiden jätettyä vastaamatta kyselyyn. Kyselyyn vastanneiden hammashoitajien osuus ammattikunnasta oli alhainen. Tämä selittynee osittain sillä, että ammattikunnan keski-ikä on alhainen, ja moni saattaa olla esimerkiksi äitiysloman tai hoitovapaan vuoksi työelämän ulkopuolella. Lähihoitajakoulutus antaa myös mahdollisuuden toimia muissakin kuin hammashoitajan tehtävissä, joten hammashoitajien keskuudessa saattaa olla muita ammattiryhmiä enemmän niitä, jotka jättivät vastaamatta kyselyyn katsottuaan kuuluvansa kyselyn kohderyhmän ulkopuolelle esimerkiksi alan vaihdon takia. Hammashoitajien vähäinen vastausprosentti saattaa johtua myös muihin ammattikuntiin verrattuna vähäisemmästä tietokoneen käytöstä sekä alhaisemmasta kiinnostuksesta vastata internetpohjaisiin kyselyihin. Hammashoitajat ja suuhygienisttit ovat hammaslääkäreitä harvemmin ammattijärjestöjen jäseniä ja jäivät siten tavoittamatta tämän kyselyn avulla. Kyselyn toteuttaminen internetpohjaisena kyselynä todennäköisesti laski vastaajien keski-ikää. Nuoremmilla vastaajilla on todennäköisesti paremmat tiedot hygieniasta, sillä peruskoulutukseen liittyvää aseptiikan opetusta on lisätty vuosien kuluessa. Kirjallisen kyselyn avulla olisi todennäköisesti tavoitettu suurempi osa kohderyhmään kuuluvista, mutta vastausprosentti olisi saattanut jäädä alhaisemmaksi.

Näin laajaa, koko hammashoitohenkilökunnalle suunnattua tutkimusta hygieniaan liittyvistä mielipiteistä, asenteista ja käytännöistä ei ole aiemmin Suomessa tehty. Hygienian osalta systemaattista valvontaa tai täydennyskoulutusvelvoitetta ei ole. Siten tietoa esimerkiksi hygieniaan liittyvistä tiedoista, käytännön suoriutumisesta tai koetusta koulutustarpeesta ei ole maassamme ollut saatavilla. Kyselyn vastausprosentti (46 %) jäi alhaiseksi johtuen osittain siitä, ettei järjestöillä ollut tiedossa kaikkien jäsentensä sähköpostiosoitetta. Kysely tavoitti hammaslääkärijäsenistä 57 %, mutta hammashoitajista ja suuhygienisteistä vain 22 %. Kaiken kaikkiaan vastaajien määrä oli kuitenkin suuri, ja vastaajakunta edustaa kattavasti maamme suun terveydenhoitohenkilökunnan jakaumaa niin iän kuin sukupuolenkin mukaan. Siten tuloksia voidaan pitää edustavina ja yleistettävinä näihin ammattiryhmiin. Lisäksi ne ovat käyttökelpoisia esim. täydennyskoulutusta tai ohjeistuksia suunniteltaessa.

Attitudes and Competency in Infection Control among Finnish Dental Staff: Results of a National Survey

Practices used for infection control take into consideration and adapt to changes in infection epidemiology and to new infectious agents. To meet the challenges of today, it is important to update our knowledge regularly. The aim of this study was to evaluate the attitude of Finnish dental staffs concerning infection control in dentistry, their competency to adhere to guidelines for infection control and their participation in continuing programmes of professional development. The opinions and understanding of infection control were solicited in an internet-based questionnaire sent to 3152 dentists and 2074 dental hygienists and dental nurses. Of the recipients (n=4099), 46% completed the questionnaire. Most respondents claimed that hygiene is important in dentistry. Although they are familiar with the rules, regulations and guidelines, some admitted not adhering to them. About half of the respondents considered that they had received adequate education in infection control during their undergraduate training, but only 65% had participated in continuing programmes of professional development in infection control. In conclusion, the attitudes towards infection control in dentistry were positive; and it was considered to be important. Deficiencies in respondents' knowledge and adherence to guidelines were noted. Obviously, it is essential to re-evaluate the contents of both undergraduate education and programmes of continuing professional development. An internet-based portal for control of infection in dental practise would be useful and should be developed.