"Parantava hiekka" – Mineraalitrioksidiaggregaatti, MTA

Kudosystävällisyys ja kudosvaikutukset

Mineraalitrioksidiaggregaattia pidetään biologisesti reagoimattomana materiaalina, joka mahdollistaa normaalin fysiologisen solutoiminnan ja edistää hampaassa kovakudosmuodostusta. MTA:ta välittömässä kattamisessa käytettäessä kehittyvä dentiinisilta on paksumpi ja pulpa vähemmän hypereminen kuin kalsiumhydroksidia käytettäessä . Kalsiumhydroksidi on pitkään ollut yleisimmin käytetty lääkeaineemme endodontiassa, mutta kalsiumhydroksidilla indusoidun dentiinisillan tiedetään olevan epäsäännöllistä, huokoista ja sisältävän tunneleita . Niin pulpahaavan hoidossa kuin myös retrograadisena täytteenä käytetyn materiaalin tulee kiinnittyä hammaskudokseen, säilyä riittävän tiiviinä ja tilavuudeltaan stabiilina, olla resorboitumaton ja liukenematon kudosnesteisiin. Aineen tulee erottua röntgenkuvassa ja olla kudosystävällinen . Retrograadisena täyteaineena on käytetty lukuisia materiaaleja kuten amalgaamia, modifioituja sinkkioksidisementtejä (IRM, Super-EBA), yhdistelmämuovia ja lasi-ionomeerisementtejä. Mineraalitrioksidiaggregaatti on osoittautunut edellä mainittuja retrograadisia täyteaineita paremmaksi. Aine on hyvin emäksinen, sietää hyvin kosteutta ja on koostumukseltaan stabiili.

Sekä kalsiumhydroksidilla että MTA:lla on antibakteerista vaikutusta, vaikkakin MTA:n anaerobien mikrobien kasvua estävä vaikutus on heikko. Uusimpien tutkimusten mukaan MTA estää merkittävästi Candida albicansin kasvua , ja MTA:n ja dentiinin kombinaatiolla on hyvä antibakteerinen vaikutus Enterococcus faecalista vastaan in vitro. MTA:n kyky vastustaa bakteerien penetraatiota kokeellisessa juurenpääresektiossa on muita täyteaineita parempi. On tärkeää estää bakteerien pääsy hampaaseen retrograadisen täytesauman kautta, mutta vähintäänkin yhtä tärkeää on estää bakteerien pääsy hampaaseen koronaalisen täytesauman kautta. Valitettavasti, pitkälle kehitetyistä sidotusmenetelmistä huolimatta, bakteerien pääsy syvälle hampaan ja täytteen saumaan on edelleen selkeä ongelma korjaavassa hammashoidossa.

Kliiniset tutkimustulokset käyttöaiheittain

Mineraalitrioksidiaggregaatilla on useita kliinisiä käyttöalueita sekä pysyvien että maitohampaiden pulpan- ja juurenhoidossa. Tässä artikkelissa käsitellään MTA:n käyttöalueet taulukossa «PubMed-tietokannasta valikoituneiden mineraalitrioksidiaggregaattitutkimusten lukumäärä käyttöaiheiden mukaan. Katsausartikkelit sisältyvät "JULKAISUT" –sarakkeessa ilmoitettuihin lukuihin.»1 esitetyssä järjestyksessä. (Kuva «»1.)

Toistaiseksi on vain yksi kontrolloitu tutkimus MTA:n käytöstä maitohampaan välittömässä kattamisessa. Tämän puolisuutekniikalla tehdyn kaksivuotisen seurantatutkimuksen mukaan MTA ja kalsiumhydroksidi toimivat yhtä hyvin kattamismateriaalina maitohampaassa.

Mineraalitrioksidiaggregaattia on verrattu kalsiumhydroksidiin kokeellisen pulpaperforaation hoidossa Tutkimuksissa käytettiin terveitä viisaudenhampaita. Syntynyt kovakudossilta osoittautui MTA:ta käytettäessä paksummaksi ja vähemmän huokoiseksi kalsiumhydroksidiin ja kalsiumhydroksidipohjaiseen eristysaineeseen verrattuna. Kaikki tutkimukset eivät kuitenkaan ole vahvistaneet edellä kuvattua eroa MTA:n ja kalsiumhydroksidin välillä.

Vaikka syvään kariekseen liittyvää välitöntä kattamista ei toistaiseksi voida suositella yleisesti, tuore kliininen tutkimus osoittaa, että reversiibelissä pulpiitissa välitön kattaminen MTA:ta käyttämällä johtaa positiiviseen paranemistulokseen 98 %:ssa tapauksista . Edellä kuvatussa työssä yksi endodontian erikoishammaslääkäri suoritti kaikki kattamistoimenpiteet paikallispuudutuksessa ja kofferdamsuojauksessa. Potilaat olivat enimmäkseen nuoria, joiden ikä oli keskimäärin 15 vuotta. Hoidetuista hampaista (49 kpl) valtaosa (46 kpl) oli poskihampaita. Pulpaaliseinämä puhdistettiin kontrolloidusti karies-indikaattoria käyttäen ja verenvuoto tyrehdytettiin 6 % natriumhypokloriitilla. Verenvuoto tyrehtyi täydellisesti yleensä 5–10 minuutin kuluessa, jonka jälkeen kaviteetti huuhdeltiin vedellä ja kuivattiin puustilla. Vastasekoitettu MTA kerrostettiin noin 1,5–3 mm paksuiseksi kerrokseksi pulpahaavan päälle ja perforaatiota reunustavalle dentiinille. Tärkeänä pidettiin, että MTA:n ympärille jäi paljasta dentiiniä, jolla pyrittiin varmistamaan mahdollisimman tiivis sidos dentiinin ja lopullisen täytteen välille. Ensimmäisellä käynnillä MTA-kerroksen päälle laitettiin kostea vanupallo ja kaviteetti suljettiin väliaikaisesti. Lopullinen paikkaus tehtiin viimeistään 10 vuorokauden kuluttua. Oireettomien, avojuuristen hampaiden kariesperäisen pulpaperforaation hoidossa on päästy hyviin hoitotuloksiin jo aikaisemminkin. Viime vuonna ilmestyneen tutkimuksen mukaan nuorten avojuuristen poskihampaiden hoidossa saatetaan päästä tyydyttävään hoitotulokseen myös yhdellä hoitokäynnillä. Tällöin pulpahaavan päälle kerrostetun MTA:n pinta tulee kuivata paperinastoilla ja pinta peittää ohuella flow-muovikerroksella. Kaviteetin voi täyttää valokovetteisella tai kemiallisesti kovettuvalla lasi-ionomeerilla. Hyvistä tuloksista innostuneena ja edellä kuvattuja periaatteita noudattaen annettiin hammaslääketieteen opiskelijoiden suorittaa välittömiä kattamisia. Tämä asetelma ei kuitenkaan johtanut edellä kuvattuihin hyviin tuloksiin, sillä onnistumisprosentit olivat ensimmäisenä vuonna 68 % ja toisena vuonna enää 56 %.

Kun syvälle karioituneen, avojuurisen poskihampaan kattaminen ei edellä esitetyllä tavalla tule enää kysymykseen, pulpan säilyminen elävänä osittaista pulpotomiaa ja kalsiumhydroksidia tai MTA:ta käyttäen näyttää joidenkin tutkimustulosten mukaan olevan mahdollista. On kuitenkin muistettava, että pitkäaikaisseurannat hoitomuodon onnistumisesta puuttuvat.

Tapaturmaisesti vaurioituneiden avojuuristen hampaiden hoidossa osittaista pulpotomiaa ja MTA:ta käyttämällä saadaan ilmeisen hyviä paranemistuloksia. Pulpan säilyminen elävänä takaa hampaan normaalin juurenkehityksen ja saattaa tehdä endodonttiset jatkotoimenpiteet tarpeettomiksi.

Palautumattomasti tulehtunut, oireileva poskihammas on eräs tavanomaisimpia päivystyskäynnin aiheita. MTA:lla tehty pulpotomia poistaa oireet, mahdollistaa suojuuripulpan vitaalina säilymisen, ja kehittyvissä hampaissa juurenpään apeksifikaation. Maitohampaissa onnistunut MTA-pulpotomia mahdollistaa normaaliaikaisen fysiologisen resorption. Maitohampaan pulpanhoitoa koskevassa katsausartikkelissa MTA:ta verrattiin ferrisulfaattiin, formokresoliin ja kalsiumhydroksidiin. Vertailu osoitti, että MTA:lla saatiin parhaimmat paranemistulokset niin kliinisesti kuin röntgenologisestikin, mutta eroa MTA:n ja ferrisulfaatin välillä oli hyvin vähän. Kaikki tähänastinen tutkimusnäyttö puoltaa MTA:n käyttöä maitohampaiden pulpotomialääkkeenä. Käytännössä saattaa kuitenkin olla mielekkäämpää valita yhden istunnon ferrisulfaatti-pulpotomia kuin kaksi istuntoa vaativa MTA-pulpotomia.

Avojuuristen devitaalien hampaiden apeksifikaatiossa, ja jopa silloin kun tapaturmahampaaseen liittyy laaja apikaalinen parodontiitti, MTA saattaa olla hyvä vaihtoehto perinteiseen kalsiumhydroksidiin verrattuna. Tapaturmaisesti vaurioituneen kehittyvän hampaan juurenkehityksen varmistaminen ennen juuren lopullista täyttöä voi kalsiumhydroksiditekniikalla vaatia useita hoitokäyntejä röntgenkontrolleineen, kun taas MTA:n avulla samaan hoitotulokseen päästään kahdella käynnillä.

MTA:lla on saatu hyviä tuloksia kokeellisissa furkaatioperforaatioissa ja juuriperforaatioissa. MTA saattaa olla myös oikea aine juuriresorptioiden hoidossa, sillä kliiniset pitkäaikaisseurannat osoittavat, että juuren pinnan defektit voidaan MTA:lla hoitaa paremmin kuin aikaisemmin käytetyillä materiaaleilla. MTA mahdollistaa sementin ja parodontaalisäikeiden uudistumisen ja paranemisen (38). Retrograadisena täytteenä MTA on osoittautunut tiiviiksi, kudosystävälliseksi ja bakteerien kasvua estäväksi.

Kuva 1. Mineraalitrioksidiaggregaatin käyttöalueet.

Koostumus ja sekoitus

MTA on hydrofiilinen biomateriaali, joka kovettuu kosteissa olosuhteissa. Jauhe sekoitetaan pakkauksen mukana tulevaan steriiliin veteen 3:1, kunnes seos on kermamainen. Seos levitetään halutulle alueelle ilman painetta esimerkiksi metallisella eristysinstrumentilla. Materiaalia tulee levittää kapealle alueelle myös pulpahaavaa ympäröivälle dentiinille. Näin menetellen MTA:n ja dentiinin välille voidaan taata tiivis liitos. Kovettuminen kestää ProRootilla® (Dentsply, York, PA, USA) keskimäärin 3–4 tuntia ja MTA-Angeluksella ® (Angelus, Londrina, Brazil) 10–15 minuuttia. Pitkähkön kovettumisensa vuoksi materiaalin käyttö vaatii yleensä kaksi erillistä käyntiä, vaikka poikkeustapauksissa voidaan selvitä myös yhdellä käynnillä, kuten edellä kerrottiin. Hampaan korjaava hoito voidaan toteuttaa vasta toisella käynnillä, kun aine on lopullisesti kovettunut. MTA:n applikointi avojuurisen hampaan apikaalialueelle tapahtuu parhaiten ohutkärkisellä ruiskulla, jonka pääsy kohdealueelle varmistetaan röntgenkuvalla. Materiaali tiivistetään noin 5 mm paksuiseksi apikaaliseksi tulpaksi steriileillä paperinastoilla. Retrograadisen kaviteetin täyttäminen MTA:lla sujuu Leen kehittämällä tekniikalla paremmin kuin muilla aikaisemmin käytetyillä menetelmillä.

MTA:n haittapuolina kalsiumhydroksidiin verrattuna mainittakoon kallis hinta ja herkkyys kuivumiselle. Parhaan hoitotuloksen takaamiseksi MTA:n tulee kovettua hitaasti ja kosteissa olosuhteissa. Jos seoksen pinta pääsee kuivumaan ennenaikaisesti, tiivistä liitosta dentiiniin ei synny. Muista haittapuolista mainittakoon, että harmaa MTA saattaa johtaa hampaan tummumiseen. Etualueen toimenpiteissä kannattaakin käyttää valkoista MTA:ta, jolla ei mainittua haitallista ominaisuutta ole. Syvälle karioituneen pysyvän hampaan välittömään kattamiseen liitetään yleisesti riski pulpakaavumin ja juurikanavien hallitsemattomasta ahtautumisesta. MTA:ta käyttäen mainittu vaara on lähes olematon.

MTA on tavallista rakennussementtiä, niin sanottua Portlandin sementtiä (75 %), joka sisältää trikalsiumsilikaattia, dikalsiumsilikaattia, kipsijauhetta ja trikalsiumaluminaattia. Röntgenkontrastin vuoksi materiaaliin lisätään 20 % vismuttioksidia ja 5 % kalsiumsulfidia. MTA ja Portlandin sementti ovat kemiallisilta, biologisilta ja mikrobiologisilta ominaisuuksiltaan samanlaiset, mutta teollisesti valmistetulla Portlandin sementillä ei ole FDA:n kliiniseen käyttöön oikeuttavaa hyväksyntää ja aineen kudosystävällisyydestä tarvitaan lisää näyttöä.

Yhteenveto

Vakuuttavaa näyttöä MTAn kudosystävällisyydestä ja soveltuvuudesta löytyy niin pysyvien kuin maitohampaidenkin hoitoon liittyen. Positiivisten tulosten myötä lasten hammashoidon ja endodontian erikoishammaslääkärit ovat pääsemässä yhteisymmärrykseen MTA:n soveltuvuudesta niin maitohampaiden kuin avojuuristen pysyvien hampaiden vitaaliterapiaan. Nuorilla paras hoitotulos saavutetaankin avojuurisissa hampaissa, joissa pulpan säilyminen elävänä takaa hampaan normaalin juurenkehityksen ja tekee endodonttiset jatkotoimenpiteet tarpeettomiksi. Retrograadisena täytteenä MTA on suojuuripulpan sitelluin ja maailmalla eniten käytetty. Aine saattaa tulevaisuudessa osoittautua hyväksi vaihtoehdoksi myös päivystystoimenpiteenä tehdyissä pulpotomioissa. Ensiavuksi tarkoitettua pulpotomiaa ei ehkä aina tarvitsisikaan jatkaa täysimittaiseen juurihoitoon. Tämä edellyttäisi kuitenkin nykyistä tarkempaa päivystysdiagnostiikkaa ja potilasvalintaa. Asiasta tarvitaan lisää näyttöä ja pitkäaikaisia kliinisiä seurantatutkimuksia.

Lopuksi todettakoon, että "parantava hiekka" sopii mineraalitrioksidiaggregaatille lempinimeksi erinomaisesti yhtäältä hyvien paranemistulosten ja toisaalta rakeisen hiekankaltaisen, ulkonäkönsä vuoksi.

"Healing Sand" – Mineral Trioxide Aggregate, MTA

Mineral trioxide aggregate (MTA) is a biomaterial that has been studied as root end-filling material and as pulp-capping material since the early 1990s. The first scientific article on MTA was published in 1993, and the material was given approval for endodontic use by the U.S. Food and Drug Administration in 1998. Currently available commercial products are ProRoot® and MTA Angelus®. A literature search of the PubMed database performed in March 2010 resulted in 339 publications, excluding case reports. Among these, 38 review articles were identified. The available research shows that MTA is an excellent material for vital pulp therapy like pulp-capping, partial pulpotomy, pulpotomy, apexogenesis and apexification in children and adolescents with open root apices. In addition, this material is the best available for root end filling. The scientific evidence for the biocompatibility of MTA and its feasibility for vital pulp therapy in both primary and permanent teeth is convincing.

Täydellisen kirjallisuusluettelon saa pyydettäessä Sára Karjalaiselta (sara.karjalainen@utu.fi.).