Ortognaattinen kirurgia huuli-suulakihalkiopotilailla – ortodontin näkökulma

Leukojen kasvun ennakointi

Leukojen kasvu vaihtelee halkiopotilailla yksilöllisesti. Pienen yläleuan syyksi on esitetty kudospuutosta, välttämättömän varhaiskirurgian aiheuttamaa arpea tai hoidon huonoa ajoitusta ( «Turvey TA, Vig KWL, Fonseca RJ (toim.). Facial clefts and craniosynostosis. Principles and management. WB Saunders Company; 1996.»4 «Yu J, Glover A, Levy-Bercowski, Deleon E. Cleftorthoghathic surgery. Kirjassa:. Guyuron B, Eriksson E, Persing JA, Chung KC, Disa J, Gosain A, Kinney B, Rubin JP (toim.). Plastic Surgery, Indications »5). Geneettisillä kasvutekijöillä lienee voimakas vaikutus yläleuan kasvuun ( «Rice D. Craniofacial genetics and dysmorphology. Kirjassa: Guyuron B, Eriksson A, Persing JA, Chung KC, Disa J, Gosain A, Kinney B, Rubin JP (toim.). Plastic Surgery, Indications and Practice. WB Saun»9). Leukojen rakenteen tutkiminen on antanut ennusmerkkejä leukojen kasvutavasta. Molemminpuolisissa huuli-suulakihalkioissa yläleuan keskiosa (premaksilla) on lapsuudessa yleensä selvästi edessä ja alhaalla ( «Semb G, Shaw W. Facial Growth in Orofacial Clefting Disorders. Kirjassa: Turvey TA, Vig KWL, Fonseca RJ (toim.). Facial clefts and craniosynostosis. Principles and Management. Philadelphia, USA: WB Sa»3). Kasvun myötä yläleuka jää kuitenkin luustollisessa profiililinjassa sisäänpäin painuneeksi. Toispuolisilla huuli-suulakihalkiopotilailla yläleuka on usein takana jo lähtökohtaisesti. Vaikeimmalla halkiotyypillä eli huuli-suulakihalkiopotilailla yläleuka ei kasva lähes ollenkaan 5–18 ikävuoden välillä ( «Semb G. A study of facial growth in patients with unilateral cleft lip and palate treated by the Oslo CLP Team. Cleft Palate Craniofac J 1991; 28: 1–21.»10). Myös suulakihalkiopotilailla yläleuka jää usein jälkeen alaleuan kasvuun nähden, mutta ei niin huomattavasti kuin huuli-suulakihalkiopotilailla. Yläleuan kasvuhäiriön voimistuminen iän myötä johtuu osittain myös alaleuan normaalisti kasvusta alas ja eteenpäin. Kasvojen sivukuvassa usein molemmat leuat ovat liian takana.

On tärkeää hahmottaa jo kasvun aikana leukojen lopullinen suhde toisiinsa ja mahdollinen kirurginen hoitoratkaisu, koska kirurgiseen hoitoon liittyvä oikomishoito poikkeaa tavanomaisesta oikomisesta. Husuken määräaikaistarkastuksissa seurataan halkiopotilaiden hampaiston, purennan ja kasvorakenteiden muutoksia lapsuudesta aikuisuuteen ( «Hukki J, Kalland M (toim.).. Avoin hymy. Halkiolapsen hoito vauvasta aikuisikään. Helsinki: Oy Edita Ab; 1998.»11) (kuva «»1). Arvio leukojen kasvusta suoritetaan röntgen-kefalometrisesti 10–12-vuotistarkastuksessa. Mikäli ylä- ja alaleuan suhdetta kuvaava ANB-kulma on jo silloin negatiivinen tai 0 astetta, on hoitoratkaisuna todennäköisesti leukakirurginen hoito. Negatiivinen ANB-kulma on joskus nähtävissä jo 6- tai 8-vuotistarkastuksessa.

Kuva 1. Poika, jolla on molemminpuoleinen huuli-suulakihalkiotausta. Kasvojen sivukuvassa nähdään 12-vuotiaana hyvä profiili (A). 16-vuotiaana (B) ja 18-vuotiaana (C) havaittavissa keskikasvojen lisääntyvä sisäänpäin painuminen. 19-vuotiaana on suoritettu yläleuan kirurginen siirto eteen ja alaspäin (Le Fort I -osteotomia) ja purentatason suoristamiseksi alaleuan sagittaalisplit-leikkaus. Kallon sivuröntgenkuvissa havaitaan leukojen suhdetta toisiinsa kuvaavan ANB-kulman pienenevän iän myötä. 12-vuotiaana ANB-kulma on 0 º (E), 16-vuotiaana -4 º (F), 18-vuotiaana -8 º (G) ja 19-vuotiaana ylä- ja alaleuan leikkauksen jälkeen 4 º (H).

Osteotomian suunnittelu

Osteotomian suunnittelu vaatii tiivistä yhteistyötä ortodontin ja kirurgin kesken. Joskus tarvitaan myös proteetikkoa ( «Baik, HS. Presurgical and postsurgical orthodontics in patients with cleft lip and palate. J Craniofac Surg 2009; 202:1771–5.»7). Puhetutkimuksessa arvioidaan leikkauksen vaikutus puheeseen ( «Haapanen ML, Kalland M, Heliövaara A, Hukki J, Ranta R. Velopharyngeal function in cleft patients undergoing maxillary advancement. Folia Phoniatr Logop 1997; 49: 42–7.»12). Kirurgialla pyritään leukojen toiminnan korjaamisen lisäksi saavuttamaan kasvoharmonia. Tavoitteeksi ei riitä purennan korjaaminen, vaan on myös huomioitava, missä kohtaa kasvoja purenta sijaitsee. Hoitosuunnittelussa käytetään erilaisia diagnostisia työkaluja (röntgenkuvat, valokuvat, hammasmallit, 3D-tietokonetomografiakuvat, puhetutkimus, valokuvapohjainen kasvorakenne-ennuste, akryylinen kallomalli). Hoito pohjautuu kuitenkin ensisijaisesti kirurgin ja oikojan yhteiseen ja tarkkaan kliiniseen tutkimukseen ja erityisosaamiseen.

Leikkausten ajankohta

Osteotomialeikkaus suoritetaan pääsääntöisesti kasvukauden päätyttyä, tytöillä 16–18-vuotiaana ja pojilla 17–19-vuotiaana. Joillakin potilailla kasvojen poikkeavat piirteet vaikeuttavat sosiaalista kanssakäymistä ja liittyvät alentuneeseen itsetuntoon sekä koulukiusaamiseen ( «Turner S, Thomas P, Dowell T, Rumsey N, Sandy J. Psychological outcomes amongst cleft patients and their families. Br J Plast Surg 1997; 50: 1–9.»13 «Marcusson A, Akerlind I, Paulin G. Quality of life in adults with repaired complete cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 2001; 38: 379–85.»14 «Strauss R, Ramsey B, Edwards T, Topolski T, Kapp-Simon K, Thomas C, Fenson C, Patrick D. Stigma experiences in youth with facial differences: a multi-site study of adolescents and their mothers. Ortho»15). Tällöin voidaan harkita varhaistettua osteotomiaa, joka suoritetaan jo ennen puberteettia. Hoito on kaksivaiheinen, sillä kasvukauden päätyttyä suoritetaan vielä toinen viimeistelyosteotomia. Kaksivaiheista osteotomiaa voidaan myös harkita, kun siirto on niin suuri, että se on teknisesti vaikea suorittaa kertakorjauksena. Varhaistetussa leikkauksessa on huomioitava yläkulmahampaiden ja -seiskojen juurien sijainti korkealla nenäpohjan alueella. Varhaisosteotomia suoritetaan tavallisesti distraktiohoitona. Distraktiossa luuston kirurginen viilto voidaan suorittaa korkeammalle kuin Le Fort –avauksessa, eikä tarvita luupintaa ruuveja tai levyjä varten.

Purennan oikomishoito erilaisissa leukasuhteissa

Halkiohoito on aina yksilöllistä, mutta siinä on selkeitä hoitolinjoja. Mikäli ylä- ja alaleuan välinen luustosuhde on hyvä, oikomishoito on hammaskaarien suhteuttamista toisiinsa. Halkiopotilailla erityispiirteenä voi esiintyä yläkaaren kapeus, hampaiden yli- tai alilukuisuus, puhkeamishäiriö, viivästynyt puhkeaminen ja moninaiset asentovirheet ( «Ranta R. A review of tooth formation in children with cleft lip/palate. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1986; 90: 11–8.»16 «Long R, Semb G, Shaw W. Orthodontic treatment of the patient with complete clefts of lip, alveolus, and palate: lessons of the past 60 years. Cleft Palate Craniofac J 2000; 37: 533–63.»17). Lievissä luustoepäsuhdissa voidaan hampaat oikoa kompensatorisesti suhteellisen hyvään purentaan puuttumatta leukojen väliseen epäsuhtaan. Oikomishoitona on usein yläkaaren levitys, hammaskaarien tasoitus ja joskus yläleuan kasvun stimulointi eli sijainnin korjaaminen kasvomaskin avulla. Halkiopotilailla ei vaikuta olevan samaa kasvupotentiaalia yläleuan asennon muuttamiseen kuin ei-halkiopotilailla, koska kasvomaskihoito halkiopotilailla johtaa usein alaleuan kiertymiseen taakse alas ( «Ranta R. Forward traction of the maxilla with cleft lip and palate in mixed and permanent denti-tions. J Craniomaxillofac Surg 1989; 17 (Suppl 1): 20–2.»18 «Tindlund R, Rygh P. Maxillary protraction: different effects on facial morphology in Uunilateral and bilateral cleft lip and palate patients. Cleft Palate-Craniofac J 1993; 30: 208–21.»19 «Buschang P, Porter C, Genecov E, Genecov D, Sayler KE. Face mask therapy of preadolescents with unilateral cleft lip and palate. Angle Orthod 1994; 64: 145–50.»20). Vaikka purenta korjaantuu, niin leuat jäävät sijaitsemaan takana. Kasvomaskipotilaat päätyvät usein kasvun päätyttyä leukakirurgiseen hoitoon ( «Ranta R. Forward traction of the maxilla with cleft lip and palate in mixed and permanent denti-tions. J Craniomaxillofac Surg 1989; 17 (Suppl 1): 20–2.»18). Uutena oikomishoitona on esitelty yläleuan luusaumojen löystyttämistä edestakaisella yläkaaren levityksellä ja kavennuksella ja samanaikaisella yläleuan vedolla eteenpäin ( «Vieira G, Menezes L, Lima E, Rizzatto S. Dentoskeletal effects of maxillary protraction in cleft patients with repetitive weekly protocol of alternate rapid maxillary expansions and constrictions. Cle»21). Tästä hoidosta ei ole vielä pitkäaikaisseurantaa. Toisena uutena hoitokeinona lievissä III-luokan rakenteissa voi olla luukiinnitteinen ankkurointi ja suun sisäinen pitkäaikainen III-luokan kumiveto ( «Heymann G, Cevidanes L, Cornelis M, De Clerck H, Tulloch J. Three-dimensional analysis of maxillary protraction with intermaxillary elastics to miniplates. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010; 137: 27»22).

Vaikeimmissa kasvuhäiriöissä vain kirurginen hoito mahdollistaa harmoniset suhteet leukojen välille ja hyvän pohjan pehmytkudoksille. Kirurginen tai ei-kirurginen hoitolinja voi aiheuttaa päinvastaisia toimenpiteitä kasvun aikana tehtävään oikomishoitoon. Kirurgiaa edeltävässä oikomishoidossa vältetään kompensatorista oikomista eli hammaskaarien sopeuttamista leukojen väliseen epäsuhtaan ( «Baik, HS. Presurgical and postsurgical orthodontics in patients with cleft lip and palate. J Craniofac Surg 2009; 202:1771–5.»7). Hammaskaaret tasoitetaan, mutta kaarien välistä purentavirhettä eli etu- tai sivualueen ristipurentaa ei pyritä korjaamaan ennen kirurgista hoitoa. Hampaiden poistoja, etenkin alakaarelta, on vältettävä. On tärkeää tiedottaa potilaalle, vanhemmille ja kotipaikkakunnan oikojalle hoidossa olevasta ylimenokaudesta ja purennan ja leukasuhteen tulevasta korjaamisesta kirurgisesti kasvun päätyttyä.

Halkiopotilaan kirurgiaa edeltävän oikomishoidon erityispiirteet

Oikomishoito halkiopotilailla, joilla on luustollinen III-luokka, on erilaista kuin potilailla, joilla on III-luokan luustosuhde ilman halkiotaustaa ( «Baik, HS. Presurgical and postsurgical orthodontics in patients with cleft lip and palate. J Craniofac Surg 2009; 202:1771–5.»7). Kirurgiaa tarvitsevalle halkiopurennalle on ominaista etualueen ja/tai sivustan ristipurenta, pystyt etuhampaat, palatinaalisesti kallistuneet yläsivustan hampaat, V- tai omegan muotoinen yläkaari, hammaskaarien ahtaus ja puuttuvat hampaat, tappimaiset yläkakkoset sekä keskiviivan poikkeamat (kuva «»2). Kirurgiaa edeltävän oikomisen tarkoitus on muokata hammaskaaret leukojen optimaalisen siirron mahdollistamiseksi. Tavoitteena on hyvä purenta ja hampaiden oikea sekä stabiili asento kirurgisen siirron jälkeen.

Kuva 2. Suulakihalkiopotilaan ylähammaskaari, jossa monia halkioon liittyviä piirteitä: puuttuvat yläkakkoset ja viitoset, omegan muotoinen hammaskaari ja suulakiarpi.

Etuhampaiden kallistuskulma

Etuhampaiden oikea kallistuskulma on tärkeää hyvälle huulituelle ja kauniille hymylle. Halkiopotilailla on usein liian pystyt yläetuhampaat. Halkio-osteotomiassa yläleukaa kierretään usein edestä alaspäin yläleuan vertikaalisen vajavuuden korjaamiseksi. Tällöin ylähampaiden kallistuskulma profiiliin nähden yhä lisääntyy. Kirurgiaa edeltävässä oikomishoidossa hampaat oiotaan hammasharjanteelle hyvään asentoon ja kulmaukseen. Yläetuhampaita ei pyritä kallistamaan labiaalisuuntaan, koska se vähentäisi yläleuan siirtoa eteenpäin. Sen sijaan pystyjen yläetuhampaiden juuria painetaan palatinaalisesti juuritorquen avulla ja yläkaarta levitetään (kuva «»3). Alakaarella linguaalisesti painuneet ja ylipuhjenneet etuhampaat suoristetaan labiaalisuuntaan ja Speen kaarta tasoitetaan (kuva «»4). Ennen leikkausta purenta voi huonontua: esim. etualueelle voi muodostua ristipurenta. Vasta leukaleikkauksessa hammaskaaret sovitetaan toisiinsa niin, että muodostuu normaali horisontaalinen ja vertikaalinen ylipurenta (kuva «»5).

Kuva 3. Kasvojen röntgen-kefalometrinen sivukuva ennen hoitoa (A) ja oikomishoidon, alaleuan implanttiupotuksen ja yläleuan kirurgisen asennon korjauksen jälkeen (B). Halkiopotilaalle tyypilliset pystyt etuhampaat on oiottu hammasharjanteelle optimaaliseen kulmaukseen ennen yläleuan kirurgista siirtoa eteen- ja alaspäin. Yläleuan kirurginen siirto eteenpäin korjaa kasvojen mittasuhteita ja nenä näyttää pienemmältä.

Kuva 4. Kuva alahammaskaaresta ennen (A) ja jälkeen hoidon (B). Speen kaari on tasoitettu suoristamalla linguaalisesti painuneet ja ylipuhjenneet etuhampaat labiaalisuuntaan.

Kuva 5. Purenta ennen hoitoa (A). Kirurgiaa edeltävä oikominen on lisännyt etualueen ristipurentaa (B). Purenta yläleuan kirurgisen siirron jälkeen (C).

Yläkaaren levitys

Halkiopotilailla V- tai omegan muotoinen yläkaari ja palatinaalisesti kallistuneet yläsivustan hampaat johtavat usein leikkausta edeltävään yläkaaren levitykseen. Vauvavaiheessa suulakihalkio on suljettu pehmytkudoksella, mutta suulaessa ei ole luista holvikaarta. Tämän vuoksi suulaki leviää tavallista helpommin eikä halkiopotilailla suulaen kirurgista levitystä useinkaan tarvita. Jos suulaessa on oronasaalifisteli eli avoyhteys suusta nenäonteloon, niin kaaren levitystä on rajoitettava fistelin laajenemisen vuoksi. Usein fisteli pyritään sulkemaan kirurgisesti ennen osteotomiaa.

Halkiopotilailla yläkaaren levitys paikallistuu usein sivustoille, kulmahampaiden ja kuutosten väliselle alueelle. Seitsikot ovat usein tarpeeksi tai liian leveällä kaarella (kuva «»2). Hoidon tavoitteena on leveät ja tasaiset hammaskaaret, joista hymyiltäessä näkyy yläkaarta 8–10 hampaan leveydeltä (kuva «»6). Suulaen luisen holvikaaren puuttuminen ja arpi altistavat kaaren levityksen palautumiseen. Tämän vuoksi halkiopotilailla on tavallista pitkäaikaisempi ylläpitohoito. Kiinteänä retentiona voidaan käyttää kuutosten tai seiskojen renkaisiin kiinnitettyä ylähammaskaarta myötäilevää suulakikaarta (kuva «»7).

Kuva 6. Hammaskaaret ennen hoitoa (A) ja oikomishoidon ja yläleuan leukakirurgisen siirron jälkeen (B). Yläkaarta on levitetty oikomalla. Puuttuvien kakkosten paikalla sijaitsevat kulmahampaat on muotoiltu muistuttamaan kakkosia.

Kuva 7. Pitkäaikainen oikomishoidon ylläpitohoito: kulmahampaasta kulmahampaaseen on liimattu retentiolanka, ja seiskojen renkaisiin on kiinnitetty ylähammaskaarta myötäilevä ja suulaen poikki kulkeva suulakikaari.

Hymylinja

Viehättävässä hymyssä ylähampaiden kruunut paljastuvat kokonaan ja hieman ientäkin on näkyvissä. Halkiopotilaan hymyssä ylähampaat eivät usein paljastu kireän arpisen ylähuulen sekä kapean ja ylhäällä sijaitsevan yläleuan vuoksi. Halkio-osteotomiassa pyritään korjaamaan hampaiden näkyvyys hymyssä. Yläleuan alaspäin siirron määrittää hampaiden paljastuminen ylähuulen alta ja eteenpäin siirron määrittää leukojen sopusuhteinen asento ja hyvä pehmytkudospohja (kuva «»8). Ienrajan epätasaisuus tai ennakoitavat vaikeudet tulevassa ienrajaprotetiikassa rajoittavat yläleuan alaspäin siirtoa. Yläleuan kirurgiseen leikkaukseen liittyy lähes aina halkiopotilailla ylähuulen pidennys ja täyteläisyyden lisäys V-Y-plastialla.

Kuva 8. Suulakihalkiopotilaan hymy ennen hoitoa (A) ja oikomishoidon ja yläleuan kirurgisen siirron jälkeen (B). Hammaskaarien levitys ja tasoitus oikomalla ja yläleuan siirto alaspäin tuo huuliin ja kasvoihin täyteläisyyttä. Yläleuan siirrossa leuka ja hampaat pyritään sijoittamaan niin, että ylähampaat paljastuvat hymyssä kokonaan.

Purentataso

Jos alahammaskaari ei mahdu pienikokoisen ylähammaskaaren sisäpuolelle, voi alaleuan kasvu ohjautua sivulle tai purentataso vinoutua. Vinoutta on syytä arvioida kliinisen tarkastelun lisäksi PA-röntgenkuvan avulla (kuva «»9). Dentaalisesti aaltoilevaa purentatasoa voi rajoitetusti suoristaa oikomalla. Etualueella ienrajat pyritään suoristamaan ihanteellisiksi. Hampaan kärkien muotoilulla saadaan tasainen hymylinja. Mikäli purentatason vinous on luustollista, suoristus vaatii molempien leukojen leikkauksen.

Kuva 9. Toispuoleisen huuli-suulakihalkiopotilaan PA-röntgenkuvassa on todettavissa keskiviivapoikkeama. Anterior nasal spine (ANS) sijaitsee kasvojen oikealla puolella ja yläetuhampaat ovat vinoutuneet.

Ortodonttisen hoidon järjestäminen

Halkiopotilaiden ortognaattinen kirurgia ei ole keskitettyä. Halkiopotilaiden leikkaukset suoritetaan pääsääntöisesti Husukessa, mutta yliopisto- ja keskussairaaloissa tehdään myös ortognaattista kirurgiaa halkiopotilaille. Husukessa suoritettavaan osteotomiaan liittyvä oikomishoito suoritetaan Husukessa tai potilaan kotipaikkakunnalla, Husukessa tehtyjen yksityiskohtaisten oikomisohjeiden mukaisesti. Husuken ortodontti suorittaa kipsimallikirurgian kirurgin kanssa luodun suunnitelman mukaisesti, sovittaa ja kiinnittää splintin ja osallistuu leikkaukseen. Usein kotipaikkakunnan oikomishoitoja suorittava hammaslääkäri tulee seuraamaan potilaansa leikkausta. Ortognaattisten hoitojen jälkitarkastukset suoritetaan puolen vuoden ja vuoden kuluttua leikkauksesta ja mahdollisen kasvun loppuun asti.

Osteotomioiden määrä

Osteotomioiden tulevaa tarvetta on vaikea arvioida. Husukessa Le Fort I -osteotomioita on tehty vuodesta 1981 ja yläleuan distraktiota vuodesta 1998 ( «Hurmerinta K, Hukki J. Distraktio - uusi hoitomuoto merkittäviin kasvojen luupuutoksiin. Suom Lääkäril 2000; 55: 4393–7.»23 «Hurmerinta K, Hukki J, Rautio J, Heliövaara A. Yläleuan osteotomia osana halkiopotilaan ulkonäön ja purennan korjausta Huuli- ja suulakihalkiokeskuksessa. Suom Hammaslääkäril 2003; 13: 668–75.»24 «Gürsoy S, Hukki J, Hurmerinta K. Five years follow-up of maxillary distraction osteogenesis on the dentofacial structures of children with cleft lip and palate. J Oral Maxillofac Surgery (painossa 201»25) (kuva «»10). Halkio-osteotomioita on tehty noin 500, tällä hetkellä leikataan noin 30 vuosittain. Tietoa muualla kuin Husukessa tehdyistä halkio-osteotomioiden määrästä ei ole olemassa. Halkiorekisterin avulla on voitu laskea, että 1960–1986 syntyneille suoritettiin Husukessa Le Fort- osteotomioita 23 % molemmin- ja 21 % toispuoleisille huuli-suulakihalkiopotilaille, 10–15 % yhdistetyssä pehmeän suulaen ja huulen halkioissa, 3 % suulakihalkiopotilaille ja 1 % huuli- tai piilosuulakihalkiopotilaille ( «Numminen L. Halkiopotilaiden käynnit Husuken 8-vuotistarkastuksissa ja eri halkiotyypeille tehdyt Le Fort I –osteotomiat. Syventävät opinnot, Helsingin yliopisto, Hammaslääketieteen laitos 2008.»26). Tämä vastaa kansainvälistä 1980- ja 1990-luvun arvioita Le Fort I -osteotomian tarpeesta ( «Ross RB. Treatment variables affecting facial growth in complete unilateral cleft lip and palate. Cleft Palate J 1987; 24: 71–77.»27). Leikkaushoidon tarpeen on ajateltu laskevan parantuneen varhaiskirurgian ja ortodonttisten hoitokeinojen takia, mutta viimeisemmässä kansainvälisessä arviossa osteotomian tarve on noussut 30–40 %:iin ( «Salyer KE, Xu H, Portnof JE, Yamada A, Chong DK, Genecov ER. Skeletal facial balance and harmony in the cleft patient: Principles and techniques in orthognathic surgery. Indian J Plast Surg 2009; 42: »28). Tämän kasvun on ajateltu johtuvan lisääntyneestä halusta saavuttaa viimeistellympi kasvojen harmonia ja mittasuhteet sekä hyvä purenta. Osa potilaista on tiedostanut yhteiskunnan lisääntyneen kasvoestetiikan arvostuksen sekä nykykirurgian keinot harmonian saavuttamisessa. Tällä hetkellä on hoidossa aikuisia halkiopotilaita, jotka ovat aikoinaan jääneet vaille ortognaattista kirurgiaa. Silloisten hoitolinjojen mukaisesti luustollinen epäsuhta on jätetty korjaamatta ja purenta on kompensoitu oikomishoidolla tai protetiikalla tai hoitoketju on katkennut. Osa halkiopotilaista on sopeutunut kasvorakenteisiinsa eikä tunne hoidontarvetta.

Husukessa ja ulkomailla noudatetaan yleistyvästi hoitolinjaa, jossa potilas, jonka luustollinen virhepurenta olisi aiemmin hoidettu oikomalla tai jätetty hoitamatta, hoidetaan nykyään korjaamalla luustopohja kirurgisesti. Nykykäytännön mukaan noin puolet tois- tai molemminpuolisista huuli-suulakihalkiopotilaista tarvitsee osteotomiahoidon. Leikkauksien suurin suhteellinen osuus suoritetaan 16–25-vuotiaille. 2000-luvun uusi suuntaus on suorittaa Le Fort -osteotomioita myös alle 15-vuotiaille ( «Numminen L. Halkiopotilaiden käynnit Husuken 8-vuotistarkastuksissa ja eri halkiotyypeille tehdyt Le Fort I –osteotomiat. Syventävät opinnot, Helsingin yliopisto, Hammaslääketieteen laitos 2008.»26).

Yläleuan osteotomioiden hoitotuloksia on tutkittu halkiopotilailla ( «Posnick JC, Ewing MP. Skeletal stability after Le Fort I maxillary advancement in patients with unilateral cleft lip and palate. Plast Reconstr Surg 1990; 85: 706–10.»29 «Ayliffe PR, Banks P, Martin IC. Stability of Le Fort I osteotomy in patients with cleft lip and palate. Int J Oral Maxillofac Surg 1995; 24: 201–7.»30). Myös Husuke on arvioinut Le Fort -leikkausten hoitotulosta ja pysyvyyttä. Tulosten mukaan yhden vuoden seurannassa luustollinen palautuminen on keskimäärin 1 mm ( «Heliövaara A, Ranta R, Hukki J, Rintala A. Skeletal stability of Le Fort l osteotomy in patients with unilateral cleft lip and palate. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2001; 35: 43–9.»31 «Heliövaara A, Ranta R, Hukki J, Rintala A. Skeletal stability of Le Fort I osteotomy in patients with isolated cleft palate and bilateral cleft lip and palate. Int J Oral Maxillofac Surg 2002; 31: 358»32 «Einblau R, Heliövaara, A, Hurmerinta K. Skeletal stability of Le Fort I osteotomy in patients with unilateral cleft lip and palate. European orthodontic society, Helsinki 2009; 11–2.»33). Hoito on kansainvälisesti hyvää tasoa ja pysyvyys hyvin ennustettavissa. Noin 13 % tarvitsee osteotomian jälkeen puheenparannusleikkauksen ( «Heliövaara A, Ranta R, Hukki J, Haapanen ML. Cephalometric pharyngeal changes after Le Fort I osteotomy in patients with unilateral cleft lip and palate. Acta Odontol Scand 2002; 60: 141–5.»34).

Kuva 10. 13-vuotias toispuoleinen huuli-suulakihalkiopoika, jonka pienikokoinen yläleuka on siirretty eteenpäin intraoraalidistraktorin avulla. Ennen hoitoa (A) ja hoidon päätyttyä (B).

Lopuksi

Onnistunut ortognaattinen hoito vaatii onnistuneen oikomishoidon. Onnistunut halkiohoito pohjautuu erityistietämykseen ja kokemukseen sekä kirurgian ja oikomishoidon osalta ( «Rautio J, Hurmerinta K. Sairaanhoitopiiri, huuli- ja suulakihalkiopotilaille riittävän kokoinen hoitoyksikkö? Suomen Hammaslääkäril 2000; 7: 378–82.»35 «Rautio J, Somer M, Pettay M, Klockars T, Elfving-Little U, Hölttä E, Heliövaara A. Huuli- ja suulakihalkiohoidon suuntaviivoja. Duodecim 2010; 126: 1286–94.»36). Halkiohoitomenetelmät ja ajoitus ovat vuosien varrella muuttuneet. Käytettyjen menetelmien kehittäminen edellyttää jatkossakin halkiohoitojen keskittämistä, tiivistä yhteistyötä kirurgin ja ortodontin kesken sekä hoitotulosten kansainvälistä arviointia ja tutkimusta.

Orthognathic surgery in patients with cleft lip and palate: an orthodontic point of view

Successful orthodontics is a prerequisite for successful orthognathic surgery. Orthodontics in patients with cleft lip and palate requires understanding of the skeletal and dental problems associated with these deformities. Interdisciplinary cooperation between the orthodontist and surgeon, and occasionally with the prosthodontist and the speech pathologist, begins at the start of osteotomy planning. Various types of documents are used to help treatment planning. However, the final decision is based on careful clinical examination and on the expertise of the surgeon and orthodontist. During maxillofacial reconstruction, the main emphasis is on function and facial aesthetics. Treatment planning is not primarily occlusion-driven.

Surgical orthodontic treatment is a process that enables the teeth to occlude in the most attractive and stable position after surgery. The objective of presurgical orthodontics is to move the teeth to their own supporting bone without concern for the presurgical occlusion. In fact, the occlusion may temporally worsen during presurgical orthodontics. The final correction of occlusion will occur with surgery. The aim of orthodontic preparation is to allow maximal freedom for surgical jaw movement. The overerupted teeth are levelled and the upper arch is frequently expanded. The lower incisors are tilted labially, and the palatally tilted upper incisors are uprighted. During the advancement of the maxilla, its downward rotation is determined by the optimal amount of dental show. The goals of orthodontic treatment are broad dental arches and well-aligned teeth showing the upper six to eight teeth when smiling. The proper inclination of the incisors is essential for good lip support and smile. In facial midline deviation the anterior nasal spine is centralised to the facial midline during maxillary osteotomy. The upper incisors are orthodontically straightened under the anterior nasal spine perpendicular to the occlusal plane.

The role of the cleft orthodontist is to monitor 1) growth longitudinally from childhood to adulthood and 2) postoperative treatment changes. Orthodontics is performed either at the cleft treatment centre or locally in the patient's home district according to detailed instructions of the cleft orthodontist. To control the orthodontic treatment, outpatient check-ups are performed regularly.

Exchange of knowledge and experience among the various disciplines, especially among orthodontics and surgery, is essential for successful orthognatic treatment.