Hammaspuutoshoidon sietämätön vaikeus

Synnynnäisten hammaspuutosten hoidon erityispiirteitä

Synnynnäisten hammaspuutosten hoidon suunnittelua ja toteutusta hankaloittavat luu- ja pehmytkudospuutokset, pysyvien hampaiden vaihteleva koko, muoto ja sijainti hammaskaarella sekä riittävän vertikaalisen tilan puuttuminen. Potilailla voi olla hampaistopuutosten lisäksi ongelmia hammaskaarten välisissä suhteissa, tai itse hammaskaarella voi olla joko hampaiden rytmityksen kannalta liian vähän tai liian paljon tilaa. Synnynnäisten hammaspuutosten hoito on yhteistyötä hammaslääketieteen eri erikoisalojen kanssa. Hoitotiimiin kuuluu protetiikan erikoishammaslääkärin lisäksi ainakin ortodontti, radiologi, kirurgi sekä hammasteknikko.

Mikäli potilaalla on hammaspuutosten lisäksi hoitoa edellyttävä purentavirhe, aloitetaan hoito jo kasvun aikana luustosuhteiden ja virhepurennan korjaamiseksi. Tällöin myös alustavasti suunnitellaan puuttuvien hampaiden korvaaminen tai mahdollisesti aukkojen sulkeminen. Hammaskaarten oikomishoito sopivien implanttitilojen ja hampaiden rytmityksen järjestämiseksi tehdään ennen implantointia. Oligodontiapotilaiden oikomishoito on usein teknisesti haastavaa omien hampaiden vähäisen lukumäärän vuoksi, mutta omat hampaat voivat olla myös pienikokoisia. Uudet hoitomenetelmät, kuten skeletaalisten ankkureiden, miniruuvien tai mini-implanttien käyttö, auttavat hoidon toteuttamista.

Implanttiproteettisen hoidon suunnittelussa on otettava huomioon kasvu ja kehitys. Perusperiaatteena on siirtää lopullista hoitoa, kunnes kasvu on päättynyt. Aikaisemmin implantoinnin alaikärajana pidettiin tytöillä 16 ikävuotta ja pojilla 17 ikävuotta. Nykyisin implanttihoitoa suositellaan aloitettavaksi vasta 20 ikävuoden jälkeen «Fudalej P, Kokich VG, Leroux B. Determing the cessation of vertical growth of the craniofacial structures to facilitate placement of single-tooth implants. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007; 131 (Su»6 «Kokich VG. Maxillary lateral incisor implants: planning with the aid of orthodontics. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62 (Suppl 2): 48–56.»7. Kasvoluut kasvavat vielä muutaman vuoden yleisen pituuskasvun päättymisen jälkeen, ja varsinkin yläleuan etualueen yksittäiset implantit jäävät kasvussa jälkeen ja tilanne joudutaan korjaamaan myöhemmin. Mikäli leukaluiden kasvu on kesken, implantti pysäyttää luun kasvun implantin ympäriltä «Fudalej P, Kokich VG, Leroux B. Determing the cessation of vertical growth of the craniofacial structures to facilitate placement of single-tooth implants. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007; 131 (Su»6 «Heij DG, Opdebeeck H, van Steenberghe D, Kokich VG, Belser U, Quirynen M. Facial development, continuous tooth eruption, and mesial drift as compromising factors for implant placement. Int J Oral Maxi»8. Kasvun päättyminen arvioidaan yleensä kallolateraalikuvien avulla. Potilaan pituuskasvun päätyttyä otetaan kallolateraalikuva, ja uusintakuvaus tehdään 6–12 kk:n kuluttua. Tämän jälkeen kallolateraalikuvien päällekkäisen asettelun avulla analysoidaan mahdolliset kasvuun liittyvät muutokset.

Tilan säilyttämiseksi yritetään säilyttää potilaan maitohampaat siihen asti, kunnes kasvu on päättynyt. Tosin maitomolaarit vievät mesio-distaalisuunnassa enemmän tilaa kuin pysyvät premolaarit, mikä vaikuttaa taaempana olevien hampaiden asemaan hammaskaarella. Toisaalta maitomolaari voidaan hioa varhaisessa vaiheessa premolaarin kokoiseksi. Tällöin taaempana sijaitsevat hampaat pääsevät sijoittumaan hammaskaarella mesiaalisemmin ja implantti saadaan luonnollisempaan asentoon suhteessa muihin hampaisiin «Spear FM, Mathews DM, Kokich VG. Interdisciplinary management of single-tooth implants. Semin Orthod 1997; 3: 45–72.»9. Mikäli maitohammas joudutaan poistamaan tai se irtoaa, tilaa ylläpidetään aukonsäilyttäjällä.

Oligodontiapotilailta puuttuu usein myös runsaasti alveoliluuta ja pehmytkudosta. Nykyään pyritään implanteilla ja implantoinnin tukitoimenpiteillä, kuten luusiirteillä, hammasharjanteen levityksellä, distraktiohoidolla sekä pehmytkudossiirteillä (taulukko «Implantoinnin tukitoimenpiteet Suomessa vuosina 2003–2007 (lähde: Lääkelaitos 2008). Implantin oikean paikan ja suunnan mahdollistamiseksi voidaan tarvita tukitoimenpiteitä, jotta implantin ympärille »1) korvaamaan puuttuva alveoliluu pehmytkudoksineen «Lääkelaitos. The 2007 Dental implant yearbook. The Finnish dental implant register. Publications of the national agency for medicines 3/2008.»10. Tyypilliset ongelmat liittyvät tässä vaiheessa hammasharjanteen leveyden tai korkeuden kasvattamiseen sekä hoitoa hankaloittaviin yksilöllisiin kudosreaktioihin. Implanttiproteettisessa hoidossa on usein ongelmana vertikaalisen tilan puute, josta on seurauksena matalat proteettiset rakenteet. Aiemmin mainitun hampaiden rytmitysongelman lisäksi hypo- ja oligodontiapotilaiden erityisenä ongelmana implanttiprotetiikassa voitaneen pitää hammaspuutosten kohdalla olevan hammasharjanteen anatomiaa ja vertikaalista sijaintia suhteessa pysyviin hampaisiin ja niiden kiinnityskudoksiin. Hammaspuutosten kohdalla hammasharjanne sijaitsee usein viereisiin hampaisiin ja niiden ienrajan kulkuun nähden eri tasolla. Potilaan hymyillessä tämän voi useimmiten havaita joko laajoina kudospuutoksina tai liiallisena kiinnittyneen limakalvon näkymisenä hampaattomalla alueella. Jälkimmäisessä tapauksessa implantointeja tehtäessä tulee hammasharjanteen luuta poistaa riittävän paljon, jotta implanttikruunun kervikaalireuna saadaan asettumaan samalle tasolle luonnonhampaiden kanssa. Poskiontelon alueella tämä saattaa muodostua erityisen ongelmalliseksi. Hyvän esteettisen lopputuloksen aikaansaamiseksi on marginaalista luuta poistettava riittävän paljon, mutta samalla menetetään arvokasta omaa luuta ja joudutaan turvautumaan luusiirteisiin. Myös hammasharjanteen anatomia ja skeletaaliset suhteet apikaalialueella saattavat olla epäsuotuisia, vaikka luuta olisikin implantoinnille riittävästi. Tärkein asia on kuitenkin saavuttaa sekä riittävä luutuki implantille että hyvät biomekaaniset olosuhteet implanttiproteettisille rakenteille, sillä hoidon tavoitteena on stabiili fysiologinen tai terapeuttinen okkluusio.

Laajoissa pehmyt- ja kovakudospuutoksissa, riippuen yksilöllisistä tekijöistä, on haasteellista aikaansaada sekä toiminnallisesti että esteettisesti optimaalinen hoitotulos. Vaikeimmissa tilanteissa joudutaan joskus tyytymään esteettisiin ja toiminnallisiin kompromisseihin. Oligodontiapotilaan purennan kuntoutus suunnitellaan aina tapauskohtaisesti ja nämä haastavat implanttihoidot toteutetaan pääsääntöisesti erikoissairaanhoidossa. Huolimatta siitä, että implanttiproteettiset rakenteet ovat hoidollisesti useimmiten hyvin vaativia ja aikaa vieviä, ovat ne lähes täysin syrjäyttäneet perinteiset siltaproteettiset rakenteet hypo- ja oligodontiapotilaiden hoidossa. Tässä artikkelissa esittelemme potilastapauksen avulla oligodontiapotilaan hoitoon liittyviä haasteita.

Potilastapaus

Esitiedot, diagnoosi ja kliininen tilanne

Potilas on 41-vuotias terve nainen, joka tuli vuonna 2006 Helsingin yliopistollisen keskussairaalan Suu- ja leukasairauksien klinikkaan tutkimukseen ja jatkohoitoon region 13, 22 ja 23 epäedullisessa asennossa olevien implanttien johdosta. Implanttien yläreunat sijaitsivat huomattavasti vierushampaiden kiille-sementtirajaa korkeammalla (kuva «»2). Potilaalta puuttui 9 pysyvää hammasta. Vuonna 2006 hänelle oli asetettu 7 implanttia. Regioon 34, 35, 36 oli asetettu kolme implanttia ja ne oli kuormitettu siltarakenteella. Region 45 implantti oli kuormitettu kruunulla. Yläleuan implantteja regiossa 13, 22, 23 ei ollut kuormitettu niiden vaikeasta asemasta johtuen (kuva «»1). Implantointialueella hammasharjanne oli kapea, minkä johdosta implantit sijaitsivat korkeammalla verrattuna viereisten hampaiden kiille-sementtirajaan. Implantit kuulsivat apikaalisen limakalvon läpi (kuva «»2).

Kuva 1. Panoraamatomografia tulotilanteessa. Kaikki viisaudenhampaat, premolaarit ja hampaat 22, 36 puuttuvat. Yläkulmahampaat sijaitsevat hammaskaarella distaalisesti.

Kuva 2. Purenta edestä tulotilanteessa.

Hoitosuunnitelma ja hoidon toteutus

Hoitovaihtoehtoina harkittiin joko dd. 13, 22, 23 alueen implanttien blokkisiirtoa vierushampaiden kiille-sementtirajan korkeudelle tai implanttien poistoa ja hammasharjanteen muovaamista luusiirteellä. Koska implanttien ja niiden vierushampaiden välissä oli niukasti luuta, olisi blokkisiirrolla vaarannettu vierushampaiden vitaliteetti eikä esteettisestä lopputuloksesta ollut varmuutta. Siksi päädyttiin implanttien poistoon ja harjanteen muovaamiseen suoliluusta otetulla luusiirteellä. Leikkauksessa porattiin luuta implanttien labiaalipuolelta ja tämän jälkeen implantit poistettiin heebelillä vivuten. Alueille asemoitiin luusiirteet, jotka peitettiin kalvoilla (BioGide®) (kuvat «»3). Viisi kuukautta implanttien poisto- ja luusiirreleikkauksen jälkeen tehtiin leikkausalueiden kartiokeilatietokonetomografiatutkimus, jossa todettiin, että regiossa 13 oli yli 5 mm paksua luuta 18 mm ja vastaavasti regiossa 23 oli yli 5 mm paksua luuta 14,5 mm.

Potilaasta otettiin alginaattijäljennökset sekä teetettiin malleille kahdet vahaukset suunnittelua varten. Vahausten avulla pohdittiin, toteutettaisiinko vasemmanpuoleisen kulmahammasalueen implantointi yhdellä vai kahdella keinojuurella. Toinen pohdinnan aihe oli, toteutettaisiinko tuleva proteettinen rakenne yhdellä vai kahdella kliinisellä kruunulla (kuva «»4). Hoitosuunnitelmaksi päätettiin vasemmanpuoleisen puutosaukon korvaaminen yhdellä implantilla ja implanttikruunulla, jossa olisi ulokeosa mesiaalisesti.

Tämän jälkeen teetettiin vahausten mukainen kirurginen ohjauskisko. Potilaan toiveesta toimenpide tehtiin yleisanestesiassa ja implantoitiin regioon 13 ja regioon 23 yksi implantti (XIVE^®) (kuva «»5). Implantointien yhteydessä otettiin implanttitason jäljennös leikkaussalissa (kuva «»6) väliaikaisia implanttikruunuja varten. Kruunut kiinnitettiin viikon kuluttua implantointioperaatiosta. Alkuvuodesta 2008 tehtiin alaleuan implanttien alueelle ienplastiat, koska alaleuan huulipoimu todettiin matalaksi ja d. 45 ja dd. 34–36 alueiden implanttien ympäriltä puuttui kiinnittynyt limakalvo. Lopulliset implanttikruunut valmistettiin viiden kuukauden kuluttua implantoinnista (kuvat «»7). Potilas on ollut tyytyväinen sekä esteettiseen että toiminnalliseen hoitotulokseen (kuvat «»8).

Kuva 3. 3A, 3B, 3C. Kahden implantin operatiivinen poisto ja kalvoterapia asetettujen luusiirteiden päälle.

Kuva 4. Vahaukset tehtyinä kipsimalleille implanttisuunnittelua varten.

Kuva 5. Implanttileikkauksessa käytettiin ohjauskiskoa.

Kuva 6. Suunnittelumalleille asemoidut implanttien sijoituspaikat ja toteutuneet sijoituskohdat työmallilla.

Kuva 7. 7A, 7B, 7C, 7D. Purenta oikealta ja vasemmalta alku- ja lopputilanteessa.

Kuva 8. 8A ja 8B. Hymy oikealta ja vasemmalta 6 kk:n kontrollikäynnillä.

Yhteenveto

Synnynnäisten hammaspuutosten hoito tapahtuu yhteistyössä hammaslääketieteen eri erikoisalojen kesken. Kirurginen ja proteettinen hoito ovat olennainen osa kokonaishoitoa. Hoitotiimiin kuuluvat proteetikon ja kirurgin lisäksi ainakin ortodontti, radiologi ja hammasteknikko. Parodontologin tietotaitoa tarvitaan ienplastioiden ja sidekudossiirteiden yhteydessä sekä poikkeuksetta ylläpitohoidon aikana. Purennan kuntoutus synnynnäisissä hammaspuutostapauksissa on keskitetty keskussairaaloiden hammas- ja suusairauksien klinikoihin silloin, kun kyseessä on laaja, monta erikoisalaa vaativa hoito «Nordblad A, Palo K, Happonen R-P, Hausen H, Helminen S, Holming H, Huhtala S et al. Hammas- ja muiden kudospuutosten korvaaminen ja muu korjaava kiireetön proteettinen hoito erikoissairaanhoidossa. Te»11. Hammasimplantit ovat vakiinnuttaneet paikkansa näiden potilaiden purennan kuntoutuksessa pysyvänä proteettisena hoitomuotona. Esitetyssä potilastapauksessa tehdyn purennan kuntoutuksen ennuste on hyvä.

Congenital Lack of Teeth is Accompanied by Lack of Bone

Congenital lack of one or more teeth is one of the most common developmental disorders. In over 20 % of the population the wisdom teeth are congenitally missing, while one or more permanent teeth are missing from less than 10 % of individuals. Wide defects are rare: six or more teeth missing (oligodontia) exist only in 1–2 ‰ of the population.

Bone and soft tissue defects, differing size of the permanent teeth, form and location of teeth on the dental arches, differences in relations between dental arches, and lack of vertical space complicate the planning and execution of treatment.

If, in addition to lack of teeth, the patient has malocclusion that needs treatment, the treatment will be started already during growth in order to fix bony relations and malocclusion. Preliminary planning of replacement of missing teeth should be done already during childhood. Patients with oligodontia lack not only teeth but also alveolar bone and soft tissue. The aim of treatment is to replace bone and tissue by implant and supporting procedures.

This article contains a case report of a patient with oligodontia. Her occlusion was replaced by bone transplants and implants at the clinic of the Oral and Maxillofacial Hospital in Helsinki.

Increasing the volume of alveolar bone and individual tissue reactions constitute typical problems in the treatment of patients with congenitally missing teeth. Dental implants have established their place in the treatment of these patients. The most important complicating factor in treating functional disorders and placing esthetic dental implants is tissue defects related to congenitally missing teeth.

Kiitämme lämpimästi kollegoita, jotka ovat osallistuneet potilaan hoitoon: EHL Sam Häyry, professori Mauno Könönen, EHL, MSc Hellevi Ruokonen ja EHL Laura Tarkkila. Erityiskiitokset laadukkaista laboratoriotöistä: HT Jukka Wichmann (Dentec).

Valokuvat: valokuvaaja Mikko Hinkkanen ja valokuvaaja Ari Laine